Hemorragia del tracto digestivo superior no visceral

1. HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
STEPHANIE CALVETE
MEDICINA
VI SEMESTRE

2. Definición
Se define como aquella que se origina en algún
punto entre el EES y el ángulo de Treitz.
 Corresponde al sangrado del esófago,
estómago y duodeno.
 ES UNA URGENCIA GRAVE.

3. Formas de presentación
 HEMATEMESIS:
Sangre fresca rutilante
rojo oscuro o en “poso de café”
 MELENA: deposición de color negro brillante, pegajosas,
pastosa y mal oliente. Sangrado mínimo 50-100ml y
permanencia en TGI > 8hs (por oxidación)
 HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs).
Generalmente indica HDB

4. Etiología
 Úlcera péptica
Duodenal (+ frecuente – 70%)
Gástrica
 Várices esofágicas (+ grave)
 Lesiones agudas de la mucosa GD
 Esofagitis erosiva
 Sme. de Mallory-Weiss
 Neoplasias
 Angiodisplasias

5. Historia clínica
 Ant. Úlcera péptica
 60% sangran del mismo sitio
 Ingesta previa de aines (1mes)
 Vómito previo (Mallory Weiss)
 Alcoholismo
 Hematemesis (30%) Melenas (20%) Ambos (50%) Hematoquezia (5-
10%)
 Examen físico
CONTINUIDAD DEL SANGRADO, DEPENDE:
 Calibre del vaso
 pH Esofágico: 4
 pH Gástrico: 2
 Capacidad coagulación
Optimizar pH

6. Factores Pronósticos
 CLINICOS
 Edad > 55 años
 Forma de presentación
 Enfermedades asociadas
 Hb < 8gr/dl
 Sangre transfundida, 5U en
las primeras 24hs
 Recidivas
 ENDOSCOPICOS
 Signos de hemorragia
(Forrest)
 Localización de la lesión
 Tamaño de la úlcera

7. Manejo inicial
 Acceso intravenoso (Vías gruesa. Calibre 18)
 Líquidos intravenosos (1-2lt) Harman
 Pruebas sanguíneas: Hb, Hcto, recuento plaquetario, BUN,
Creatinina, TP
 Reserva de sangre y hemoclasificación
 Monitoreo hemodinámico y duresis (0,5-1cc/Kg)
 Sonda nasogástrica: aspiración de contenido gástrico
-Negativo: 16-50% con úlcera duodenal

8. Alto riesgo pre-egd
 Edad
 Presion sistólica <100mmHg
 Comorbilidad
 Hb <10g/l
 Coagulopatía
 Rectorragia
 Hematemesis
 Sangre en aspirado nasogástrico

9. Dx endoscópico
 ECG detecta causa 90-95%
 Establece pronóstico, riesgo y tratamiento
 20-30% de úlceras requieren tratamiento egd
CONTRAINDICACIONES
Dolor abdominal
Sospecha de perforación de vísceras hueca
Coagulopatía severa
IAM o angina inestable no controlada
Falla respiratoria
Vómitos fecaloide

10. Clasificación de Forrest
CLASIFICACIÓCLASIFICACIÓ
NN
VISIÓNVISIÓN
ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICA
RECIDIVARECIDIVA
RIESGO DERIESGO DE
RESANGRADRESANGRAD
OO
HEMORRAGIA
ACTIVA
Ia
Hemorragia en
chorro (arterial)
55% 67-95%
Ib
Hemorragia en
babeo (venoso)
HEMORRAGIA
RECIENTE
IIa Vaso visible 42% 25-55%
IIb Coágulo adherido 22% 15-30%
IIc Hematina 7% 4-7%
AUSENCIA DE
SANGRADO
III
Base limpia de
2% 0-5%

12. Índices Pronósticos
SCORE DE ROCKALL
 Tiene en cuenta:
 3 variables clínicas
(edad - estado
circulatorio -
comorbilidades)
 2 variables
endoscópicas
( diagnóstico –
estigmas de
sangrado
reciente)
SCORE DE
BLATCHFORD
 Identifica pacientes que
requieren admisión para
tratamiento:
 Transfusión
 Intervención
(endoscopía-
Qx)

13. SCORE
DE
ROCKALL

14. SCORE DE
BLATCHFORD

15. Endoscópico
 Termocoagulación:
 Láser
 Argon plasma
 Coagulación bipolar
 Métodos Mecánicos:
 Hemoclips
 Ligadura con bandas
 Métodos de inyección
(esclerosante):
Adrenalina 1/1000
Polidocanol 1%
Trombina – Fibrina glue

16. Tratamiento especifico
HDA VARICEAL
 Farmacológico
 Endoscopía
 Taponamiento esofágico
 Ligadura con bandas
elásticas
 Profiláctico
 Específico
A. Encefalopatía
B. Corrección de las
coagulopatías
HDA NO VARICEAL
 Endoscópico
 Farmacológico
 Balón
 Tips
 Cirugía
 Específico
A. Úlcera péptica
B. Lesión de Dieaulofoy
C. Sme. de Mallory Weiss
D. Angiodisplasia
E. Hemobilia

17. Farmacológico - específico
A.A. ÚLCERA PÉPTICA:ÚLCERA PÉPTICA:
Omeprazol:
 Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)
 Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF
en 24hs (8mg/h)

18. B.B. ENF. DE DIEULAFOY:ENF. DE DIEULAFOY:
Endoscopía (térmico, electrocoagulación
bipolar, argón gas)
Presencia de arteria anómala
de calibre grueso que
atraviesa la submucosa del
estómago y discurre en
contacto con la mucosa:
o Erosiona la arteria y produce
hemorragia masiva
o En fundus o cuerpo

19. C.C. SME. DE MALLORY WEISS:SME. DE MALLORY WEISS:
Endoscopía
Cirugía (poco frecuente)
 Laceraciones
longitudinales en la unión
esófago-gástrico.
 Clínicamente se manifiesta
por hematemesis de sangre
fresca.

20. D.D. ANGIODISPLASIAS:ANGIODISPLASIAS:
 Endoscópico (Térmico)
 Arteriografía (Dx y TTO)
 Cirugía (cuando no se logra controlar).
 Son vasos dilatados y tortuosos
en la mucosa y submucosa
digestiva, probablemente de
origen adquirido.
 Es más frecuente en ancianos y
en colon.
 Endoscópicamente: manchas
color rojo cereza, arboriformes,
superficiales, únicas o múltiples.

21. E.E. HEMOBILIA:HEMOBILIA:
 Arteriografía (embolización selectiva de
la arteria afectada)
 Salida de sangre a través de
la papila de Vater ocasionada
a veces por la realización de
una biopsia hepática que ah
provocado una comunicación
bilio-arterial.

22. Balón: Taponamiento Mecánico
tips
cirugía

23. H. pylori
1. Claritromicina 500mg/12hrs x 10-14 días
2. Amoxacilina 1gr/12hrs x 10-14 días
3. IBP: 40mg x 10-14 días
20 mg x dia hasta completar el mes
TERAPIA DE RESCATE
Se cambia claritromicina por levofloxacina 500mg dpia x 10-14 días
Si es alérgico a amoxacilina se cambia por tetraciclina 500mg/6hrs
x 10-14 días

24. Para saber si se erradicó…
 Antígenos fecales
 Test de aliento
 Endoscopia
 CICATRIZACIÓN
-Ulcera gástrica: (6-8 semanas) Debe biopsiarse
-Úlcera duodenal (4-6 semanas)

25. GRACIAS