El sangrado del tubo digestivo alto se produce proximal al ángulo de Treitz y puede involucrar el duodeno, estómago o esófago. Los factores de riesgo incluyen infección por H. pylori, úlcera gástrica, tabaquismo, alcoholismo y enfermedad hepática. El objetivo del manejo en urgencias es evaluar el estado hemodinámico del paciente, determinar el origen del sangrado y proveer tratamiento e ingreso hospitalario.
2. DEFINICION
El Sangrado del tubo digestivo alto se produce proximal al Angulo de treitz
puede involucras, duodeno, estomago o esófago.
3. FACTORES DE RIESGO
Infección por H. Pylori.
Ulcera gástrica.
Tabaquismo.
Alcoholismo
Enfermedad Hepática.
4. ETIOLOGIA DEL SANGRADO DEL TUBO
DIGESTIVO ALTO.
Actualmente se esta observando un descenso en la etiología de la ulcera duodenal y aumento
de las varices esofágicas como causa de sangrado de tubo digestivo alto.
5. CUADRO CLINICO
El cuadro clínico es dado principalmente por los siguientes signos y síntomas:
Hematemesis: vómito con sangre que puede adoptar una coloración negruzca (aspecto
de “pozos de café”) o rojo brillante (sangre fresca), dependiendo que haya sido
alterada o no por la secreción gástrica.
Melena: evacuaciones con heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y
de consistencia pastosa. Para que ésta se produzca es preciso un sangrado lo
suficientemente lento como para que la sangre permanezca en el tubo digestivo
durante al menos ocho horas y tenga lugar la oxidación de la hemoglobina con
formación de hematina, se necesita al menos 50 ml de sangrado.
Hematoquecia: emisión de sangre mezclada con las heces; suele ser indicativa de
hemorragia digestiva baja, aunque en ocasiones es una forma de manifestación de la
hemorragia del tubo digestivo alto. Sobreviene ante el tránsito acelerado por la
abundante y rápida cantidad de sangre en el tubo digestivo, y para que esto suceda, la
hemorragia debe ser mayor de 1,000 ml
6. MANEJO Y OBJETIVO EN URGENCIAS
1.- Evaluar el estado hemodinámico del paciente.
2.- Determinar el origen del sangrado.
3.- Tratamiento e ingreso.
7. VALORACION DEL ESTADO
HEMODINAMICO
Se evaluara la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
En clasificación grave y masiva se deben usar soluciones cristaloides.
8. EVALUACION
INTERROGATORIO: edad, antecedentes de sangrado, cirugías previas,
comorbilidades, uso de AINES, dolor abdominal, cambios de hábitos
intestinales, perdida de peso.
EXPLORACION: Signos vitales, Exploración abdominal y estigmas de
hepatopatía.
LABORATORIO: se solicita Hemoglobina, Hematocrito, plaquetas, leucocitos,
tiempos de coagulación, pruebas de función hepática, creatinina y nitrógeno
ureico.
9. DETERMINACION DE SANGRADO
La Relación BUN/Cr mayor de 36:1 sugiere HTDA aunque es poco especifico.
El Aspirado por sonda nasogástrica en paciente hemodinamicamente estable ayuda a
determinar si el sangrado es activo o inactivo o si la hemorragia es alta o baja del tubo
digestivo.
La endoscopia se considera el primer procedimiento diagnostico una vez cumplido los
objetivos de la reanimación
10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE HTDA
NO VARICOSA.
Los inhibidores de la bomba de protones se usan en especial en ulcera péptica
y problemas de erosión gástrica, favorecen la activación de las vías de
coagulación, la agregación plaquetaria y la inactivación de la fibrinólisis
El régimen usual es :Omeprazol 80mg IV en bolo seguido de infusión continua
a 8 mg/hr por 72 horas.
11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE HTDA
VARICOSA
Se usan agentes vasoactivos como octreotido y terlipresina.
Octreotido: Su perfil de seguridad es amplio pero tiene efectos adversos como
hiperglucemia y dolor abdominal.
Se administra bolo inicial de 100microgramos y se continua en infusión a 50
microgramos /hr, por 2 a 5 días.
Terlipresina: Tiene menos efectos adversos y una vida media mas larga, reduce la
mortalidad al 90%
La dosis inicial es de 2 mg cada 4 a 6 hrs por 48 hrs seguidos de 1 mg cada 6 hrs por
tres días mas
12. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO:
indicaciones
Procedimiento diagnostico y terapéutico de elección.
Se debe realizar 12 a 24 hrs previas a la estabilización del paciente.
La terapia endoscópica esta indicada en los pacientes con hemorragia activa, vaso
arterial con sangrado o vaso visible no sangrante en una ulcera o en todos los casos de
HTDA con varices.
13. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Procedimientos
FARMACOLOGICO: Se realiza inyección con 1 ml de epinefrina a dilución 1: 10 000 alrededor
del sitio de la hemorragia, también se usan esclerosantes como etanol, polidocanol, que
promueven la trombosis del vaso. Encaso de hemorragias por varices se usa N-butil-2-
cianoacrilato. También se utilizan sondas para terapia térmica.
TERAPIA MECÁNICA: la ligadura con banda es de elección para la HTDA varicosa.
14. OTROS TRATAMIENTOS
Sondas de balones: Se cuentan con las sondas Sengstaken - Blakemore y
Minesota, su uso es indicado cuando no se tiene acceso inmediato a
tratamiento con agentes vasoactivos o endoscópico en la HTDA varicosa,
produce hemostasia hasta en el 90% pero hay riesgo de recidiva tras su
retirada.
Sonda de Sengstake - Blakemore Sonda de Minesota
17. Bibliografía
Manual de terapéutica medica y procedimientos de urgencias Salvador
Zubiran, Gulias Herrera Alfonso, Mc Graw Hill, Sexta edición, 2011, pag 207-
221.
Presentación sindrómatica del sangrado digestivo alto variceal y no variceal
en el servicio de Urgencias de un hospital público de segundo nivel del estado
de Chiapas. Análisis descriptivo y comparativo con la prevalencia nacional. de
la Cruz Guillen Alex. Revista de medicina interna en México Vol 29, año 2013,
Pag 449- 457.