Describe el tratamiento multidiciplinario de los pacientes con SIRA esta es una adaptación tomando en cuenta la nueva evidencia recopilada.

1. Ponente: Guillermo Beltrán Ríos Especialista en
Medicina del enfermo en estado critico y terapia
intensiva.

2. La definición de Berlín publicada en
el 2012, remplazo la previa definición
realizada por el consenso Europeo-
Americano publicada en 1994, sin
embargo toda la evidencia del
tratamiento se realizo utilizando la
definición antigua.

3.  TRATAMIENTO VENTILATORIO.
 SOPORTE DEL PACIENTE CON SIRA.
 OTRAS TERAPEUTICAS.

4. Se le llama también ventilación de
protección pulmonar, la base de este
tratamiento es que los volúmenes
corrientes bajos tienen menor
propensión a causar sobredistención
alveolar la cual es el mecanismo
principal la lesión pulmonar asociada
a ventilación mecánica. (1)

5. BENEFICIO: La gran mayoría de
evidencia demuestra que la
ventilación con volúmenes bajos
mejora la supervivencia de pacientes
con SIRA:
 El ensayo ARMA fue el primero en
demostrar su utilidad (1).
 En un metanalisis la ventilación
con volúmenes bajos mejoraron la
mortalidad a 28 días y la
mortalidad hospitalaria. (2).
 En el 2013 un nuevo metaanalisis
de 6 ensayos en el cual de 1297
pacientes se encontró que la
ventilación con volúmenes bajos
mejoró a los 28 días . (3)

6. DAÑO: La ventilación con volúmenes
bajos es adecuadamente tolerada sin
embargo se ha asociado con las
siguientes alteraciones fisiológicas:
 Acidosis respiratoria: es esperable
y usualmente bien tolerada. (1).
 AutoPEEP: En teoría las
frecuencias respiratorias altas
podrían ocasionarlo, sin embargo
en el ensayo ARMA se encontraron
niveles bajos de auto PEEP. (1).
 Sedación: Los pacientes tienen
aumentado el trabajo respiratoria,
por lo cual se podría necesitar
niveles altos de esto. En un ensayo
pos hoc del ARMA no encontró
diferencia. (3).

7. APLICACIÓN: Se inicia aplicando
inicialmente un volumen tidal de
8ml/kg de peso ideal y una frecuencia
respiratoria que mantenga el volumen
minuto necesario.
 En la siguientes 1 a 3hrs se reducirá
el volumen tidal a 7ml/kg y
posteriormente se reducirá a 6ml/kg.
 La frecuencia se irá incrementando
hasta un máximo de 35rpm.
 Los siguientes ajustes del volumen
tidal se dan en base de la presión
plateau, si esta es >30cm de agua se
reduce el volumen tidal 1ml/kg.
 El PEEP y la FIO2 se ajustaran para
conseguir PaO2 de 55 a 80 y una
SaO2 de 88 a 95%.
 Peso ideal formula:
mujeres 45.5 + 0.91* (Altura – 152.4)
Hombres 50 +0.91* (Altura – 152.4)
(1)

8. FiO2 PEEP
0.3 5
0.4 5 a 8
0.5 8 a 10
0.6 10
0.7 10 a 14
0.8 14
0.9 14 a 18
1 18 a 24

10. Es una estrategia ventilatoria la cual
combina la ventilación con
volúmenes bajos y un PEEP
suficientemente alto, esto para las
atelectasias cíclicas.

11. BENEFICIO: Algunos estudios ha
encontrado que esta estrategia
disminuye la mortalidad y otros que
mejora el desenlace, sin embargo la
mayoría de estos estudios tienen
demasiados sesgos.
 En un estudio multicentrico en
Brasil se encontró que el open lung
mejora la mortalidad en SIRA, sin
embargo en este estudio la
mortalidad en el grupo control fue
desproporcionadamente alta. (4).
 Otro estudio multicentrico
encontró que la mortalidad en UCI
era menor y los días libres
ventilador era mayor en pacientes
con SIRA tratados con open lung.
(5).

12. DAÑO: La ventilación open lung ha
sido bien tolerada, a pesar del
incremento marcado del PEEP no se
ha relacionado con aumento del
barotrauma, lo que si se vio es que el
nivel de acidosis respiratoria es mas
marcada en pacientes con
ventilación open lung. (4, 5)

13. APLICACIÓN:
 No existe un protocolo aceptado
para establecimiento de la
ventilación open lung, el volumen
tidal bajo se puede establecer
como se describe en el ensayo
ARMA y el PEEP se ajusta 2cm de
agua arriba de la inflexión inferior
de una curva presión volumen, en
caso que no se cuente con la esa
curva el PEEP se dejará
arbitrariamente en 16 cm de agua.
(4, 5)
 Una forma alternativa es posterior
a una maniobra de reclutamiento
alveolar se irá disminuyendo el
PEEP hasta que la compliancia
pulmonar estática y la saturación
de oxihemoglobina caiga 2%, el
PEEP se dejará 2cm de agua arriba
de este nivel. (32)

15. Es una estrategia ventilatoria
derivada de la ventilación open lung,
la cual no requiere que exista una
curva presión volumen. Estos es una
ventaja debido a que estas curvas
son difíciles de calcular y requieren
bloqueo neuromuscular.

16. BENEFICIO: Se ha comprobado el
beneficio del High PEEP en múltiples
estudios, sin embargo un beneficio
claro en mortalidad no se ha
establecido:
 Una revisión sistemática de
pacientes en UCI encontró una
mortalidad menor en UCI, 28.5 vs
32.8% , en pacientes tratados con
PEEP alto (6).
 En el mismo estudio se vio que
pacientes se beneficiaban mas con
ventilación High PEEP era los que
tenían un cociente PaO2/FiO2 <200.
(6).
 En un metaanalisis del 2013 se
compararon el High PEEP vs Low
PEEP en este se encontró
disminución de la mortalidad en
pacientes con un PaO2/FiO2 <200.
(33)

17. DAÑO: La utilización de la
ventilación High PEEP se ha asociado
con aumento de la presión plateau,
así como barotrauma, lesión
pulmonar aguda asociada a
ventilación mecánica, esto depende
la cantidad de pulmón “reclutable”
que tenga el paciente. (7).

18. APLICACIÓN: Actualmente una
forma de aplicación universalmente
aceptada para este tipo de
ventilación:
 Se utiliza las tablas de FIO2/PEEP
propuestas en el ensayo ALVEOLI
en su rama de High PEEP, en otros
estudios se aumenta el PEEP hasta
que la presión plateau este entre
28 a 30 cm de agua. (8).
 En este estudio se continua con la
estrategia de ventilación
volúmenes bajos. (8).

20. Es una breve aumento del PEEP para
reclutar áreas alveolares colapsadas.
No hay consenso sobre el nivel de PEEP
aplicado ni la duración de la maniobra.
(10)
Se recomienda su uso en pacientes con
altos niveles PEEP que sufrieron
desconexión temporal del ventilador.
(11)
La maniobra de reclutamiento mas
utilizada es elevación del PEEP de 30 a
40 cm de agua durante 40 segundos.
(10)
Estas no afectan la mortalidad, estancia
intrahospitalaria, incidencia de
barotrauma a pesar de mejorar la
oxigenación. (34)

22. La ventilación mecánica no invasiva
únicamente debe considerarse en
pacientes con SIRA leve, que se
encuentre hemodinámicamente
estables, que toleren la mascarilla
facial, y que puedan mantener una
vía aérea permeable. (12)

23. La mayor parte de los estudios para
protección pulmonar se han
realizado con volumen.
Sin embargo siempre que se
cumplan los volumenes tidales y las
presiones plateau se puede utilizar el
que sea.

24. La finalidad de aplicar PEEP en
pacientes con SIRA es aumentar el
reclutamiento alveolar y disminuir
las atelectasias cíclicas, no se ha
encontrado una estrategia adecuada.
El calculo es teórico y no se ha
probado su beneficio. (13)

25. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ESOFAGICA.
Utilizando un balón esofágico se puede
medir la presión la cual se toma como
la presión pleural.
Presión transpulmonar= Presión de la
via aerea (PEEP) - presión pleural.
Mantener una presión transpulmonar
espiratoria entre 0 y 10 cm de agua
reduce la atelectasia cíclica y si se
mantiene <25 cm de agua se reduce la
distención alveolar. (14).

26. CURVAS PRESION VOLUMEN
ESTATICAS.
Estas se han utilizado para mantener a
los alveolos abiertos y evitar su
colapso, existen dos métodos para el
calculo del PEEP con una curva:
 Se coloca el PEEP ligeramente por
arriba del punto de inflexión inferior
de la curva PV. (4, 5)
 El otro se usa el PEEP a nivel de la
compliancia pulmonar, la compliancia
pulmonar se calcula de la siguiente
manera (34):
VT/ (Ppl – PEEP)

28. En pacientes con SIRA se recomienda
utilizar sedación y conjunto con la
sedación agregar analgesia con algún
opioide, no se ha visto ventajas a
nivel ventilatorio con el uso
particular de algún tipo de sedante.
(16).
Se recomienda que pacientes con
SIRA leve se pueden manejar con un
RASS 0 a -1, sin embargo para formas
mas graves se recomienda una
sedación mas profunda.

29. Se recomienda utilización de
bloqueo neuromuscular a un
máximo de 48hrs, en pacientes con
SIRA moderado y severo (PaO2/FiO2
<200).
En un estudio multicentrico de
pacientes con SIRA el uso de besilato
de cisatracurio se relacionó con
disminución de la mortalidad, mayor
días libres de la ventilación
mecánica. (17).

30. El monitoreo hemodinámico de los
pacientes ha sido comparado con
CVC y catéter de flotación de la
arteria pulmonar.
No hubo diferencia en la mortalidad,
disfunciones orgánicas, días libres de
ventilador, asi como el uso de
vasopresores y los pacientes con el
catéter de flotación tuvieron mas
complicaciones inherentes a la
colocación.
No se debe utilizar de manera
rutinaria catéter de flotación de la
arteria pulmonar en pacientes con
SIRA. (18)

31. Los pacientes con SIRA son pacientes
hipercatabolicos y se benefician de
soporte nutricional. Si el sistema
gastrointestinal se encuentra viable
se debe utilizar.
No se debe sobre alimentar a los
pacientes por que se aumenta la tasa
metabólica de producción de CO2.
Siempre que se de nutrición enteral
a los pacientes se debe tener la
cabeza a 30°
Las formulas especiales para
protección pulmonar no ha
demostrado tener ventajas sobre la
dieta polimérica estándar. (19).

32. Los pacientes con SIRA son pacientes
hipercatabolicos y se benefician de
soporte nutricional. Si el sistema
gastrointestinal se encuentra viable
se debe utilizar.
No se debe sobre alimentar a los
pacientes por que se aumenta la tasa
metabólica de producción de CO2.
Siempre que se de nutrición enteral
a los pacientes se debe tener la
cabeza a 30°
Las formulas especiales para
protección pulmonar no ha
demostrado tener ventajas sobre la
dieta polimérica estándar. (19).

33. MANEJO VENTILATORIO:
 Aumentar conjuntamente el PEEP y
la FiO2.
 Inversión de la relación I:E

34. MANEJO DE LIQUIDOS:
En pacientes con SIRA se recomienda
siempre y cuando la hipotensión y la
hipoperfusión se puedan evitar,
utiliar PVC de 4mm de Hg. PEP de
8mm de Hg. (20)
Se recomienda en pacientes con SIRA
que no tengan un balance
acumulado <10% de peso corporal.
(21).
El uso de furosemida con albumina
se ha relacionado con mejoría en la
oxigenación de pacientes con lesión
pulmonar aguda. (22)

35. METODOS AUXILIARES:
 Posición prona: Mejora la
oxigenación en pacientes con SIRA,
sin embargo en estudios indivuales
no ha mejorado mortalidad, sin
embargo un metanalisis mostro
una tendencia a aumentar
supervivencia en pacientes con
SIRA severo. (23).
 Disminuir el consumo de oxigeno:
con control de fiebre, dolor y
asincrónica. (24).

37. El surfactante pulmonar no se utiliza en
pacientes con SIRA por que no ha
demostrado una mejoría en este tipo de
pacientes. (25)

38. El uso del acido graso Omega 3 y el uso
de acido gamma linoleico, no esta
recomendado como uso rutinario en
pacientes con SIRA por lo que los
estudios han dado resultados
inconsistentes. (26).

39. Esta terapéutica tampoco se utiliza de
forma rutinaria en pacientes con SIRA
por que en los estudios a pesar que ha
demostrado menos mortalidad, menos
disfunción orgánica pero ninguno de
estos fue estadísticamente significativo.
(27).

40. El oxido nítrico no se ha integrado como
terapéutica estándar por que a pesar
que mejora oxigenación no mejora
mortalidad. (28)

41. El uso de glucocorticoides ha sido
motivo de controversia en pacientes
con SIRA, en 1 metaanalisis se
reporta mejoría y en 3 la mejoría no
llego a ser estadísticamente
significativa.
Existen dos formas de aplicar los
esteroides:
 Temprana: paciente <72hrs de
SIRA se les da 1mg/kg de
metilprednisolona . (29).
 Tardía: paciente con SIRA de 7 a 28
días de diagnostico se les
metilprednisolona. (30).

42.  N- acetilcisteina.
 Procisteina.
 Lisofilina.
 Prostaglandina E1 intravenosa.
 Inhibidor de la elastasa de
neutrofilos.
 Ibuprofeno.
 Ketoconazol.

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