Este documento resume el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Describe los síntomas más comunes, las clasificaciones de la NYHA y OMS, y los diferentes tipos de tratamiento disponibles como prostanoides, antagonistas de los receptores de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y más. El diagnóstico puede ser complicado y requerir hasta 2 años, confirmándose mediante ecocardiograma al medir una presión arterial pulmonar media mayor a 25 mmHg en reposo o 35 mmHg con ejercicio.

1. HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN PULMONARN PULMONAR
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Dulce Guerra Estévez
FIR 1 – Abril 2013
Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar

2. HipertensiHipertensióón pulmonarn pulmonar
Diagnóstico diferencial complicado, pudiendo transcurrir
hasta 2 años desde la aparición de éstos hasta el diagnóstico
definitivo.
Síntomas más frecuentes: fatigabilidad y disnea de
esfuerzo, síncope o presíncope, edema de las extermidades
inferiores, dolor de tipo anginoso, palpitaciones y ronquera.
Ante la sospecha clínica de HP por anamnesis,
electrocardiograma y radiografía de tórax, se confirma el
diagnóstico mediante electrocardiograma.
Presión arterial pulmonar media >25 mmHg en
reposo o >35 mmHg con ejercicio

4. ClasificaciClasificacióón de lan de la NewNew YorkYork HeartHeart
AssociationAssociation (NYHA) y la OMS(NYHA) y la OMS
Clase I: actividad física ordinaria no causa fatiga ni
disnea. Sin limitación en la actividad física.
Clase II: síntomas con actividad ordinaria. Leve
limitación de la actividad física.
Clase III: Síntomas con actividad mínima, menor a la
ordinaria. Marcada limitación de la actividad física.
◦ Clase IIIa: sin disnea en reposo.
◦ Clase IIIb: disnea en reposo.
Clase IV: síntomas en reposo.

5. HipertensiHipertensióón pulmonarn pulmonar
http://www.plusesmas.com/videos/hipertension_pulmonar/165.html

6. Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar

7. Medidas generalesMedidas generales
Dieta hiposódica.
Evitar sobreesfuerzos y grandes altitudes.
Empleo de diuréticos, digitálicos o inotropos durante las
fases de descompensación.
Empleo de oxigenoterapia cuando sea necesario.
Vacunaciones.
Control de factores agravantes como la anemia, las
infecciones respiratorias o el hipertiroidismo.
El embarazo debe evitarse por la alta tasa de
morbimortalidad que conlleva.

8. AnticoagulaciAnticoagulacióónn
El uso de ACO se relaciona con un aumento de la
supervivencia, así como con una disminución de la trombosis
venosa profunda y la embolia pulmonar.
El tratamiento con ACO mejora la supervivencia,
especialmente en los pacientes «no respondedores» en el
test agudo de vasorreactividad.
RESPONDEDORES
Aquellos pacientes a los que el test de vasoldilatación induce un descenso de la
PAP ≥ 10 mmHg y que alcanza un valor absoluto ≤ 40 mmHg con conservación
del GC.

9. Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar

10. Test deTest de vasorreactividadvasorreactividad
Fármaco Vía Dosis inicial Incremento Estadio Dosis máxima
Epoprostenol IV 2 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10 minutos 16 ng/kg/min
Adenosina IV 0,001
mg/kg/min
0,01-0,02
mg/kg/min
10 minutos 0,05 mg/kg/min
Óxido Nítrico Inhalado 10 ppm 20 ppm 15 minutos 80 ppm
Se considera que un test de vasorreactividad es positivo si se verifica que se
dan las siguientes condiciones :
- Descenso de PAPm de al menos 10 mmHg quedando la PAPm por debajo
de 40 mmHg.
- Gasto cardiaco sistémico mantenido o que experimenta un aumento.

11. Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar

12. Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio
Bloqueo de la entrada de calcio
↓ la contractibilidad
↓resistencias vasculares
periféricas

13. Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio
De elección en pacientes respondedores (10-15%) clase I-II.
Se emplean a dosis altas:
Diltiazem (120-900 mg/día) Nifedipino (120-240 mg/día)
Inconvenientes:
◦ Escaso número de pacientes candidatos.
◦ Efectos adversos del tratamiento a largo plazo
Hipotensión sistémica, disminución de la contractilidad miocárdica, edema

14. Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar

15. ProstanoidesProstanoides
La prostaciclina es un potente vasodilatador y antiagregante
derivado del ácido araquidónico que se produce en el
endotelio.
Parece tener también efectos citoprotectores y
antiproliferativos.
Los derivados sintéticos de la prostaciclina utilizables en
clínica son epoprostenol (EPP), iloprost (IP), treprostinil
(TRP) y beraprost.
Comparten las mismas propiedades farmacodinámicas,
aunque difieren en su farmacocinética.

16. EpoprostenolEpoprostenol
Indicado en pacientes con HAP en clase funcional IV.
Inestable a temperatura ambiente (8 horas) y sensible a la luz.
Debe ser preparado justo antes de realizarse la infusión
intravenosa ya que tras su preparación pierde progresivamente
sus propiedades.
Su vida media es de unos 3 minutos y la duración de sus efectos
inferior a 30 minutos.
Administrarlo mediante bombas de infusión
continua conectadas con una vía central.
Dosis inicial de 2 ng/kg/minuto con incrementos progresivos, hasta
lograr el efecto óptimo sin que aparezcan efectos indeseables.
D. max: 16 ng/kg/minuto
dolor mandibular, enrojecimiento,
náuseas, cefalea, diarrea, hipotensión,
dolor abdominal y en los miembros y,
raramente, hipotensión

17. IloprostIloprost
Análogo de la prostaciclina químicamente estable que no se
degrada a temperatura ambiente ni es sensible a la luz, por lo que
no es necesaria su preparación inmediata ni su refrigeración.
Indicado en paciente con HP clase III-IV.
Los efectos secundarios no difieren de los del EPP.
Ventajas frente a EPP:
◦ Su vida media en plasma, de 15 a 30 minutos, es sensiblemente más
prolongada.
◦ Su potencia vasodilatadora, con la misma dosis, es aproximadamente
el doble .
◦ Menor desarrollo de la taquifilaxia.
Dosificación habitual:
◦ Vía intravenosa : 1-10 ng/kg/minuto.
◦ Vía inhalatoria: 30-200 mcg/día, administrados mediante un
dispositivo especial en 6 o 9 sesiones.

18. TreprostinilTreprostinil
Análogo estable a temperatura ambiente de la prostaciclina de larga
acción (vida media de 2-4 horas).
Se absorbe rápidamente tras la infusión subcutánea, con una
biodisponibilidad del 100%, y alcanza niveles plasmáticos estables en
aproximadamente 10 horas, lo que ha permitido su utilización preferente
por esta vía.
Dosis inicial: 1,25 ng/kg/min, que va aumentando no más de 1,25 ng/kg/min
las primeras 4 semanas y 2,5 ng/kg/min después hasta la situación de
mantenimiento, con una dosis máxima de 40 ng/kg/min.
Un problema inherente es la alta tasa de abandono debida a efectos
secundarios (principalmente dolor en la zona de inyección en el 10-23%).
La utilización de TRP subcutáneo está aprobada en Europa para pacientes
en clase III-IV.

19. BeraprostBeraprost
Análogo de la prostaciclina utilizable por vía oral, con una
vida media de 35 a 40 minutos.
Autorizado únicamente en Japón desde 1995 para uso
clínico.
Sólo ha resultado útil a corto plazo ya que sus beneficios no
se mantienen a los 9 ni a los 12 meses de tratamiento.

20. Antagonistas de los receptores de laAntagonistas de los receptores de la
endotelinaendotelina
La endotelina-1 (ET-1), producida por el endotelio, es un potente
vasoconstrictor.
Efectos de la ET-1:
◦ Incrementa los niveles de calcio intracelular y potencia la contracción
del músculo liso.
◦ Induce la remodelación vascular, la proliferación de fibroblastos, la
hipertrofia de la media y la producción de citocinas inflamatorias.
Tipos de receptores ET:
◦ ET-A → en células musculares lisas → VC y proliferación.
◦ ET-B → en células musculares lisas → VC y proliferación.
en la célula endotelial → activa la síntesis de óxido nítrico (NO)
y de prostaciclina → VD
SITAXSENTÁN
AMBRISENTÁN
BOSENTÁN

21. BosentBosentáánn
Ha sido el primer fármaco oral aprobado para el tratamiento de la
HAP en clase III-IV.
Dosis inicial de 62,5 mg/12h durante 4 semanas para después alcanzar
la dosis máxima de mantenimiento de 125mg/12h.
Farmacocinética:
◦ Se metaboliza en el hígado a través del citocromo P450 y las isoenzimas
CYP2C9 y CYP3A4.
◦ Puede reducir la eficacia de anticonceptivos hormonales y elevar la
toxicidad de la glibenclamida o la ciclosporina.
◦ Interracciona con warfarina y sildenafilo
Efectos secundarios:
◦ hepatotoxicidad (elevación de transaminasas en 5-10% de los pacientes;
de carácter reversible, no se han comunicado casos de fallo hepático
fatal) relacionada con la dosis.
◦ anemia, edemas, cefalea y disnea no relacionadas con la HAP.
Teratogenia.
Monitorizar función hepática

22. SitaxsentSitaxsentáánn
Es 6.500 veces más afín para el receptor ET-A que para el
ET-B y su vida media es de 5 a 7 horas.
Farmacocinética:
◦ Metabolismo hepático, fundamentalmente por la vía citocromo
P-450 y la isoenzima CYP2C9.
◦ Interacciona con la warfarina (eleva su concentración) de forma
dosis-dependiente.
La dosis recomendada para pacientes en clase III es de 100
mg al día VO.
Dado de baja en Enero de 2011 por haber provocado casos
de daño hepático con desenlace mortal.

23. AmbrisentAmbrisentáánn
Tiene una una vida media de 9 a 15 horas y una afinidad
aproximadamente 260 veces mayor para el receptor ET-A que
para el receptor ET-B.
A diferencia de otros fármacos de este grupo, el AST no
interfiere con la warfarina.
Indicado para el tratamiento de pacientes con HAP clasificados
como clase funcional II y III, para mejorar su capacidad para realizar
ejercicio.
Dosis habitual: 5-10mg/día VO.

24. Inhibidores de la fosfodiesterasaInhibidores de la fosfodiesterasa--5:5:
SildenafiloSildenafilo
Inhibidor potente de la fosfodiesterasa tipo 5 presente en los
pulmones, donde aumenta el efecto del óxido nítrico mediante el
aumento del GMPcíclico, mensajero intracelular
efecto vasodilatador selectivo en el pulmón.
Indicado en el tratamiento de pacientes adultos con HAP clase II y III
de la OMS, para mejorar la capacidad de ejercicio.
Dosis: 20mg/8h.
Efectos adversos: diarrea, dispepsia y alteración de la visión de
colores.
Farmacocinética:
◦ BST reduce en un 50% los niveles plasmáticos de SDF, mientras que SST
los aumenta muy ligeramente.
◦ Potencia los efectos secundarios de nitratos y de warfarina .

25. Manejo de la HipertensiManejo de la Hipertensióón pulmonarn pulmonar