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Tratamiento del dolor y
     la inflamaciòn
Histamina
• Es un mediador de la
  respuesta inflamatoria
  que se encuentra en los
  grànulos de los
  mastocitos y basòfilos.
• Sus acciones atraen
  màs molèculas al sitio
  de la lesiòn para
  controlar la acciòn de
  los gèrmenes.
Histamina
• Abre los poros
  capilares, lo que
  permite que las
  proteìnas plasmàticas
  abandonen el lecho
  vascular, produciendo
  edema local.
• Ademàs produce
  vasodilataciòn
  aumentando el flujo de
  sangre hacia la lesiòn.
Histamina
• El resultado de la
  liberaciòn de
  histamina es un
  àrea tumefacta, roja
  y caliente alrededor
  de una herida o sitio
  de infecciòn.
Histamina
• La desgranulaciòn de
  los mastocitos es
  disparada por varias
  citocinas.
• Los mastocitos estàn
  concentrados por
  debajo de las mucosa
  respiratoria y digestivas
  y en la piel, donde
  entran en contacto con
  los antìgenos.
Histamina
• El sitio de
  depósito de la
  histamina en los
  tejidos es la
  célula cebada y
  en la sangre, el
  basófilo. Estas
  células sintetizan
  la histamina y la
  guardan en sus
  gránulos
  secretores.
Histamina
• La interacción del
  antígeno con el
  anticuerpo IgE en la
  superficie de las
  células cebadas,
  hace que se
  descarguen los
  gránulos y se libere
  la histamina
Receptores histamínicos
• H1
• Músculo liso, células
  endoteliales, SNC.
• H2
• Células parietales del
  estómago, miocardio,
  células cebadas, SNC.
• H3
• SNC, plexo mientérico.
• H4
• Células de origen
  hematopoyético.
Efectos
• Sistema
  cardiovascular
• Vasodilatación.
• Aumento de la
  permeabilidad
  capilar.
• El broncoespasmo
  inducido por
  histamina es bien
  conocido.
Efectos
• La histamina junto
  con otros
  mediadores de la
  respuesta
  inflamatoria
  produce la
  broncoconstricciòn
  y la hipotensiòn en
  el shock
  anafilàctico.
Antagonistas de los receptores H1
• Son inhibidores
  competitivos
  reversibles de los
  receptores H1.
• Músculo liso bronquial
• Inhiben la
  broncoconstricción
  mediada por histamina.
• Músculo liso vascular
• Inhibe los efectos
  vasodilatadores de la
  histamina.
Antagonistas de los receptores H1
• Permeabilidad capilar
• Bloquean el incremento
  de la permeabilidad
  capilar y la formación
  de edema y pápulas
  mediada por la
  histamina.
• Hipersensibilidad
  inmediata: Anafilaxia y
  alergia:
• Disminuyen el edema y
  el prurito.
Antagonistas de los receptores H1
• Sistema nervioso
  central
• La primera generación
  de estos medicamentos
  deprime el SNC.
• A veces con dosis
  habituales surge
  estimulación en
  sujetos, con aparición
  de inquietud,
  nerviosismo e
  inhabilidad para
  conciliar el sueño. En
  lactantes pueden
  producir convulsiones.
Antagonistas de los receptores H1
• La depresión del
  SNC es habitual con
  los anti H1 de
  primera generación.
  Hay embotamiento
  del estado de alerta,
  tiempo lento de
  reacción y
  somnolencia.
• La difenhidramina
  produce mucha
  sedación.
Antagonistas de los receptores
              H1
• Los anti H1 de 2
  generación como
  loratadina, cetirizina
  y fexofenadina no
  cruzan en grado
  apreciable la barrera
  hemato-encefálica
Antagonistas de los receptores H1
• Tienen efecto anti
  -cinetósico el
  dimenhidrinato y la
  difenhidramina.
• La prometazina tiene
  acción anticolinérgica.
• Los de segunda
  generación no tienen
  esta acción.
Absorción y metabolismo
• Se absorben
  adecuadamente por vía
  GI.
• A las 2 a 3 horas
  alcanzan
  concentraciones
  plasmáticas máximas y
  sus efectos duran hasta
  6 horas pero algunos
  tienen acción más
  duradera.
• Se eliminan por el riñón
  en forma de
  metabolitos.
Absorción y metabolismo
• La loratadina es
  metabolizada por el
  sist. Citocromo
  P450.
• El astemizol y la
  terfenadina se
  retiraron del
  mercado por
  producir taquicardia
  ventricular
  polimórfica.
Efectos adversos
• Comunes
• El más común es
  la sedación. Este
  efecto puede ser
  aditivo con el
  alcohol u otros
  depresores del
  SNC.
Efectos adversos
• Pueden producir
  mareo, lasitud,
  visión borrosa,
  diplopía y
  temblores.
• Aumentan el apetito
  y pueden producir
  aumento de peso.
• Anorexia, vómito y
  estreñimiento.
Efectos adversos
• No se deben utilizar en
  el embarazo pues
  pueden ser
  teratogénicos ni en la
  lactancia porque
  pueden producir en el
  bebé irritabilidad,
  somnolencia o
  depresión respiratoria.
Aplicaciones terapéuticas
• Enfermedades
  alérgicas
• Utiles en la rinitis,
  urticaria y conjuntivitis.
  En el asma bronquial
  son poco útiles.
• En la urticaria aguda
  son útiles para
  disminuir el prurito. En
  las formas crónicas
  sólo son útiles
  mezclados con
  antagonistas H2.
Aplicaciones terapéuticas
• Resfriado común
• No se deben utilizar en
  esta indicación pues
  pueden secar las
  secreciones.
• Cinetosis, vértigo y
  sedación
• El dimenhidrinato y la
  meclizina son útiles en
  el vértigo La hidroxicina
  y la difenhidramina
  pueden utilizarse como
  hipnóticos y sedantes
Antihistamínicos de 1
          generación
• Clorhidrato de difenhidramina
  (Benadryl)
• Caps de 50 mgs. Jbe de 12.5 mgs por 5
  cc y Amp de 50 mgs.
• Dosis de 25 a 50 mgs dosis cada 8
  horas. En niños de 1 a 2 mgs kg dosis.
• Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax)
• Comp de 25 mgs jbe al 0.25% y amp de
  100 mgs
2 generación
• Cetirizina (Zyrtec)
• Tabs de 10 mgs, gotas 1 gota trae 0.5 mgs. Jbe 1cc
  trae 1 mg
• Dosis de 0.25 mgs/kg 2 veces al día.
• Loratadina (Clarytine)
• Tabs de 10 mgs. Jbe de 5cc con 5 mgs.
• Dosis: 0.2 ml/kg/día.
• Fexofenadina ( Allegra)
• Tabs de 120 y 180 mgs.
• Dosis: 1 tab por día.
3 Generación
•   Desloratadina (Deslorán)
•   Tabs de 5 mgs y jarabe 5cc:2.5 mgs
•   Dosis de 2.5 a 5 mgas por día.
•   Levocetirizina (Antiss)
•   Tabs de 5 mgs y jbe 5cc:2.5 mgs.
•   Dosis igual al anterior.
Cascada del àcido
           araquidònico
• El àcido
  araquidònico, se
  produce a partir de
  los fosfolipidos de
  la membrana
  celular, por acciòn
  de una enzima: La
  fosfolipasa A2
  (PLA2).
Figure 6-16
Cascada del àcido araquidònico
• El àcido
  araquidònico puede
  actuar como 2
  mensajero,
  modificando la
  acciòn de canales
  iònicos y enzimas
  intracelulares.
Figure 6-16
Cascada del àcido araquidònico
• Puede convertirse
  en una molècula
  eicosanoide
  paracrina.
• Estas molèculas
  pueden difundir
  fuera de la cèlula y
  combinarse con
  receptores de
  cèlulas vecinas.
Figure 6-16
Cascada del àcido araquidònico
• Existen 2 grupos
  principales de
  molèculas
  paracrinas
  derivadas del àcido
  araquidònico:
• Los leucotrienos
• Los prostanoides
Figure 6-16
Leucotrienos
• Son molèculas
  producidas por acciòn
  de la enzima
  lipooxigenasa sobre el
  àcido araquidònico.
• Son secretados por
  ciertos tipos de
  leucocitos.
• Papel importante en el
  asma y en la anafilaxia.
Prostanoides
• Son molèculas
  producidas cuando
  la enzima
  ciclooxigenasa
  (COX),
• Actùa sobre el àcido
  araquidònico.
• Los prostanoides
  son:
• Las prostaglandinas
  y los tromboxanos.
Prostanoides
• Estos eicosanoides
  actùan sobre muchos
  tejidos del organismo,
  entre ellos el mùsculo
  liso de varios òrganos,
  las plaquetas, el riñòn y
  el hueso.
• Las prostaglandinas
  participan en el sueño,
• Inflamaciòn, dolor y
  fiebre.
Prostanoides
• Los AINES, ayudan
  a atenuar la
  inflamaciòn
  inhibiendo las
  enzimas COX y
  disminuyendo la
  sìntesis de
  prostaglandinas.
Prostanoides
• El descubrimiento
  de 2 isoenzimas la
  COX1 y la COX2
  permitiò el
  desarrollo de
  medicamentos que
  actùen sobre la
  forma isomorfa
  deseada.
Prostanoides
• Al inhibir
  especìficamente la
  COX2 se obtendrìan
  efectos anti-
  inflamatorios, sin
  inhibir las
  prostaglandinas
  protectoras del
  estòmago.
Prostanoides
• Sin embargo
  estudios recientes
  demostraron que
  los pacientes que
  tomaban inhibidores
  de la COX2 durante
  perìodos largos,
  tenìan riesgo
  aumentado de
  padecer ataque
  cardiacos.
Analgésicos, antiinflamatorios y
         antipiréticos
• La inhibición de la
  cicloxigenasa 2
  (Cox.2) media la
  acción antipirética y
  antiinflamatoria de
  los Aines. La
  inhibición de la
  COX-1 explicaría los
  efectos adversos GI
  de los AINES.
Inflamación
• Es la reacción a un
  estímulo nocivo.
• Puede ser
  desencadenado por
  agentes infecciosos,
  anticuerpos o lesiones
  físicas.
• La reacción inflamatoria
  clásica consiste en
  calor, rubor, dolor y
  tumefacción.
Fases
•   Una fase aguda que se
    caracteriza por
    vasodilatación local
    transitoria y mayor
    permeabilidad capilar.
•   Una fase subaguda tardía
    caracterizada por infiltración
    de leucocitos y células
    fagocíticas.
•   Una fase proliferativa
    crónica en que hay
    degeneración y fibrosis
    hísticas.
Fases
• En el proceso
  intervienen moléculas
  de adhesión intercelular
  como las selectinas E,
  P y L, la molécula de
  adherencia intercelular
  1, la molécula de
  adherencia de células
  vasculares 1
Fases
• Las integrinas
  leucocitarias, las
  cuales participan en
  la adherencia de
  leucocitos y
  plaquetas a los
  sitios de
  inflamación.
Fases
• Además intervienen
  mediadores de la
  inflamación solubles
  como el factor C5a del
  complemento, el factor
  activador plaquetario, el
  leucotrieno B4.
• Además intervienen la
  interleucina 1 y el TNF.
• También intervienen la
  histamina y las
  protaglandinas.
Antiinflamatorios no esteroideos
            (AINES)
•   Comprenden un grupo
    heterogéneo de sustancias,
    a menudo sin relación
    química alguna, pero que
    comparten efectos adversos
    y terapéuticos.
•   El ácido acetil salicílico y el
    acetaminofen comparten
    algunas acciones pero
    también tienen grandes
    diferencias.
Inhibición de la síntesis de
        prostaglandinas
• Es el principal efecto
  terapéutico de los
  AINES.
• La primera enzima en la
  vía de síntesis de estos
  intermediarios es la
  cicloxigenasa o COX 1.
Inhibición de la síntesis de
          prostaglandinas
• Enzima que transforma
  el ácido araquidónico
  que culmina en la
  producción de
  tromboxano A2 y
  diversas
  prostaglandinas.
Dolor
• Son analgésicos leves.
• Son eficaces cuando la
  inflamación ha
  sensibilizado los
  receptores del dolor a
  estímulos mecánicos o
  químicos que
  normalmente no son
  dolorosos.
Dolor
• Es probable que el
  dolor originado por
  lesión hística se
  deba a estimulación
  local de fibras del
  dolor.
Fiebre
• Al inhibir la
  síntesis de
  prostaglandinas
  hacen que el
  termostato
  hipotalámico
  retorne a lo
  normal
Efectos terapéuticos
• Todos son
  antipiréticos,
  analgésicos y
  antiinflamatorios, con
  excepción del
  acetaminofen el cual no
  es antiinflamatorio.
• Son útiles en el dolor
  leve a moderado pero
  su acción analgésica es
  mucho menor que los
  opiodes.
Efectos terapéuticos
• Son eficaces
  también en la
  dismenorrea por
  inhibición de la
  síntesis de
  prostaglandinas
Efectos terapéuticos
• El ASA está
  contraindicado en
  personas menores de
  20 años con fiebre por
  enf virales.
• Pueden producir sind.
  De Reye el cual se
  caracteriza por
  encefalopatía de
  comienzo rápido,
  disfunción hepática e
  infiltración grasa del
  hígado.
Efectos terapéuticos
• Son muy útiles en el
  tratamiento de la artritis
  reumatoidea y en la
  osteoartrosis,
  produciendo alivio
  sintomático del dolor y
  la inflamación pero sin
  modificar el curso
  natural de la
  enfermedad.
Otros usos clínicos
•   Mastocitosis generalizada
•   Hay un exceso de células
    cebadas en la médula ósea,
    sist gastro intestinal, huesos
    y piel.
•   Liberan PGD D2 la cual
    genera vasodilatación e
    hipotensión.
•   Prevención del Ca de Colon
•   Especialmente el ASA
Efectos adversos
•   Sist, GI
•   Dolor abdominal, náusea,
    anorexia, erosiones o
    úlceras gástricas, anemia,
    hemorragias, perforación,
    diarrea.
•   Son más frecuentes en
    personas de mayor edad.
•   Los inhibidores de la COX2
    los presentan con menos
    frecuencia.
Efectos adversos
•   Riñones
•   Retención de sodio y agua.
•   Edema y empeoramiento de
    la función renal en pacientes
    con nefropatía, cardiopatía y
    cirrosis.
•   Disminución de la eficacia
    de los antihipertensivos.
•   Disminución de la excreción
    de ac. Úrico especialmente
    con el ASA.
Efectos adversos
• SNC
• Cefalalgia,
  vértigo, mareos,
  confusión,
  depresión,
  convulsiones,
  hiperventilación
  especialmente
  con el ASA.
Efectos adversos
• Inhibición de la
  activación de las
  plaquetas.
• Propensión a los
  hematomas y
  hemorragias.
• No se presentan con
  los inhibidores de la
  COX2.
Efectos adversos
• Utero
• Prolongación de la
  gestación al inhibir el
  trabajo de parto
• Hipersensibilidad
• Rinitis vasomotora,
  edema angioneurótico,
  asma, urticaria, choque
• Vasos
• Cierre del conducto
  arterioso.
Interacciones
           medicamentosas
• Al combinarse con
  dosis pequeñas de ASA
  pueden aumentar los
  efectos adversos GI.
• Los inhibidores de la
  ECA evitan la
  degradación de cininas
  que estimulan la
  producción de
  prostaglandinas.
Interacciones medicamentosas
• Los AINES
  disminuyen la
  eficacia de los
  IECAS al bloquear la
  producción de PGD
  vasodilatadoras y
  natriuréticas.
Interacciones medicamentosas
• Como los AINES
  producen hiperkalemia,
  la combinación con los
  IECAS puede originar
  bradicardia con síncope
  en ancianos,
  hipertensos y
  diabéticos.
• Al combinarse con
  corticoesteroides o
  warfarina aumentan el
  riesgo de hemorragia
  GI.
Interacciones medicamentosas
• No utilizarlos con
  warfarina porque
  la desplazan de
  su unión con las
  proteínas
  plasmáticas y por
  la supresión de la
  función
  plaquetaria
  normal
Farmacocinética
•   Se absorben rápida y
    completamente por vía GI
    alcanzando concentraciones
    plasmáticas máximas en 1 a
    4 horas.
•   Los alimentos demoran su
    absorción.
•   Se ligan extensamente a las
    proteínas plsmáticas, se
    metabolizan en el hígado y
    se excretan por el riñón.
Uso racional
• Es razonable utilizar un
  fármaco por 1 a 2
  semanas a manera de
  lapso de prueba
  terapéutico y
  continuarlo si la
  respuesta es
  satisfactoria.
• Es necesario descartar
  reacciones de
  hipersensibilidad
  anteriores por estos
  medicamentos.
Uso racional
•   No se deben combinar pues
    aumentan sus efectos
    adversos.
•   Los inhibidores selectivos
    de la COX2 aumentan el
    riesgo de IM del miocardio y
    de ACV.
•   La causa, es un aumento en
    el riego de aterogénesis.
•   Se pueden utilizar a dosis
    bajas y por períodos cortos.
AINES
•   Derivados del ácido propiónico
•   Ibuprofeno (Motrín)
•   Caps de 200, 400 y 600 mgs. Jbe 5cc por 100 mgs
•   Dosis: 5 -10 mgs/kg cada 8 horas.
•   Naproxeno ( Naprosyn)
•   Caps de 250-500mgs
•   Igual dosis
•   Derivados del ácido acético
•   Diclofenaco sódico (Voltarén)
•   Grag de 25, 50 y 100 mgs Amp de 3cc/75 mgs
•   Dosis de 1 a 2 mgs/kg día, 2 veces al día
AINES
• Derivados del ácido enólico
 Piroxicam (Feldene)
Caps de 20 mgs y amp de 40 mgs
Dosis de 20 a 40 mgs por día
Meloxicam ( Mobic)
Tab de 7.5 y 15 mgs Amp por 15 mgs
Dosis de 7.5 a 15 mgs por día.
Inhibidores selectivos de la
                COX 2
•   Celecoxib ( Celebrex)
•   Caps de 100 y 200 mgs
•   Dosis de 200 mgs cada 12 horas.
•   Etoricoxib (Arcoxia)
•   Tabs de 60, 90 y 120 mgs
•   Dosis de 60 a 120 mgs por día
Salicilatos
El ácido acetil salicílico
  es un derivado del
  ácido salicílico cuya
  única utilidad a nivel
  clínico es en el uso
  tópico.
Es el analgésico casero
  de uso más común pero
  es causa de
  intoxicación letal
  especialmente en
  niños.
Propiedades farmacológicas
• Analgesia
• Util en dolores de poca
  intensidad en
  estructuras
  integumentarias y no en
  las vísceras.
• Su acción es en los
  tejidos periféricos
  aunque también parece
  tener acción central.
Propiedades farmacológicas
• Antipiresis
• Contrarestan con
  rapidez y eficacia la
  fiebre, pero también
  incrementan el
  consumo de O2 y el
  metabolismo. En dosis
  tóxicas puede producir
  fiebre y severa
  sudoración.
Propiedades farmacológicas
• Respiración
• Incrementan el
  consumo de O2 y la
  producción de CO2, por
  desacoplamiento de la
  fosforilación oxidativa.
• Aumenta la profundidad
  de la respiración.
Propiedades farmacológicas
•   Equilibrio ácido-básico
•   Produce acidosis
    metabòlica, retención de
    sodio y agua, y disminución
    de la función renal
    especialmente en pacientes
    con ICC, nefropatía o
    hipovolemia.
•   La ingestión crónica puede
    producir necrosis papilar y
    nefritis intersticial.
Propiedades farmacológicas
• Aparato cardiovascular
• A dosis pequeñas,
  menores de 100 mgs
  por día es
  cardioprotector.
• A dosis mayores de 3
  gms por día puede
  producir retención de
  sodio y agua, ICC y
  edema pulmonar.
Propiedades farmacológicas
• Efectos GI:
• Molestia epigástricas,
  náusea y vómitos. Enf.
  Ácido-péptica y
  hemorragias GI.
• La ingestión crónica y a
  dosis altas de ASA
  puede producir
  sangrado oculto GI que
  llevará a una anemia
  ferropénica
Propiedades farmacológicas
• Hígado
• Común en pacientes
  con colagenosis.
  Después de varios
  meses de tratamiento
  aparece aumento de las
  transaminasas. Casi
  nunca hay ictericia.
• Estos cambios son
  reversibles después de
  suspender el
  tratamiento.
Propiedades farmacológicas
• Efectos
  uricosúricos
• Este efecto sólo
  aparece con dosis
  altas (5 gm por día).
• Dosis bajas
  aumentan los
  niveles sanguíneos
  de ac úrico
Propiedades farmacológicas
• Sangre
• Produce acetilación
  irreversible de la
  cicloxigenasa
  plaquetaria con
  disminución dela
  formación de
  tromboxano A2.
Propiedades farmacológicas
• No deben consumir
  ASA personas con
  daño hepático
  grave,
  hipoprotrombinemia
  , deficiencia de vit.
  K o hemofilia.
Propiedades farmacológicas
• Antes de cualquier
  intervención
  quirúrgica debe
  interrumpirse por lo
  menos 1 semana
  antes.
Propiedades farmacológicas
• Util en la enf
  tromboembólica y
  se puede combinar
  con anticoagulantes
  orales en pacientes
  con prótesis
  valvulares
  cardiacas.
Propiedades farmacológicas
• Tejido conectivo
• Suprimen los signos
  clínicos en la fiebre
  reumática pero no
  modifica las lesiones
  tisulares.
• Puede suprimir las
  reacciones antígeno-
  anticuerpo.
Propiedades farmacológicas
•   Embarazo
•   Los hijos de damas que
    recibieron salicilatos por
    largo tiempo presentan bajo
    peso al nacer.
•   En el 3 trimestre del
    embarazo puede producir
    anemia, hemorragia y
    prolongación de la
    gestación.
•   Cierre prematuro del
    conducto arterioso.
Farmacocinética
• Se absorben con
  rapidez en el estómago
  y en el duodeno.
• La cifra plasmática
  máxima se alcanza en 1
  hora.
• Su biotransformación
  ocurre en el hígado y en
  el tejido retículo
  endotelial.
• Se excreta por la orina.
Interacciones
         medicamentosas
• Antagoniza la
  natriuresis
  inducida por
  espironolactona.
• No se debe
  utilizar con otros
  AINES, warfarina,
  sulfonilureas y
  metotrexate.
Intoxicación por salicilatos
• Puede ser fatal en
  niños.
• Hay que pensar en esta
  intoxicación en todo
  niño de corta edad
  quién presente: coma,
  convulsiones o choque.
• La dosis mortal en
  adultos es de 10 a 30
  gms día
Salicilismo
• Es la intoxicación
  crónica y leve por
  salicilatos.
• Produce cefalea,
  mareos, tinitus,
  hipoacusia, visión
  borrosa, somnolencia,
  hiperhidrosis, sed,
  hiperventilación y
  diarrea.
Acetaminofén
• Es el metabolito
  activo de la
  fenacetina, el
  analgésico derivado
  del alquitrán.
• Buen analgésico y
  antipirético pero no
  antiinflamatorio.
Acetaminofén
• Util en osteoartritis
  no inflamatoria pero
  no en la artritis
  reumatoidea.
• Las dosis excesivas
  pueden causar daño
  hepático
Acetaminofén
• El uso de paracetamol
  como antipirético se
  incrementó cuando la
  fenacetina fue sacada
  del mercado y más
  recientemente cuando
  se aceptó ampliamente
  a la aspirina como
  agente etiológico del
  síndrome de Reye
Acetaminofén
• Lo cual hizo que
  este agente (la
  aspirina) se restrinja
  en su utilización en
  niños sobre todo en
  fiebre y
  enfermedades
  virales.
Acetaminofén
• Es un agente con
  pocos efectos
  colaterales, pero
  también pobres
  efectos
  antiinflamatorios y
  efectos analgésicos
  y antipiréticos
  semejantes a la
  aspirina.
Acetaminofén
• Por ser bien tolerado y
  carecer de muchos de
  los efectos colaterales
  de la aspirina ha
  ganado un lugar como
  analgésico casero,
  aunque las sobredosis
  agudas de este agente
  pueden causar daño
  hepático fatal, en los
  últimos años ha
  aumentado el número
  de intoxicaciones por
  automedicación
Acetaminofén
• La dosis de 1 gm al día
  inhibe el 50% de la
  COX1 y la COX2, esta
  inhibición es muy fuerte
  en el cerebro por lo
  cual produce su efecto
  antipirético.
• A los 60 min. Alcanza la
  dosis terapéutica
  máxima y tiene una
  semivida de 2 horas.
Acetaminofén
• Se conjuga en el hígado
  con el ácido
  glucurónico y se
  elimina por el riñón.
• Es útil como analgésico
  y antipirético en las
  personas en quienes
  está contraindicados el
  ASA y los AINES.
Acetaminofén
• La dosis usual es de
  1 gm por día, siendo
  la dosis máxima de
  4 gms por día.
• En niños 10 mgs kg
  dosis cada 4 horas.
Efectos adversos
• Respiratorios
• El paracetamol puede
  agravar el
  broncoespasmo en
  pacientes sensibles a la
  aspirina y otros
  analgésicos. En
  intoxicaciones severas
  con paracetamol se
  puede producir
  depresión respiratoria
  central
Efectos adversos
• Endócrinos
• Se ha comunicado
  hipoglucemia
  especialmente en
  niños.
• Hematológicos
• Se ha comunicado
  trombocitopenia
  asociada con
  anticuerpos circulantes,
  es muy ocasional pero
  está bien documentada
  en los reportes.
Efectos adversos
• Hígado
• Induce daño
  hepático por la
  acumulación de N-
  acetil
  benzoquinonimina,
  un metabolito
  normal producido
  por la
  biotransformación
  del glutatión.
Efectos adversos
• Existe un relativo
  margen entre la dosis
  máxima recomendada
  de 4 g y la dosis mínima
  tóxica de 6 g. En casos
  de sobredosis la
  insuficiencia hepática
  puede continuar hacia
  la necrosis hepática,
  temprana, y aguda.
Efectos adversos
• Si no se instituye
  rápidamente el
  tratamiento
  específico, en un
  corto intervalo de
  tiempo de la
  ingestión de la
  droga, los daños
  son irreversibles y
  la tasa de
  mortalidad es alta.
Efectos adversos
• Los niños parecen
  tener una relativa
  resistencia hacia la
  hepatotoxicidad del
  paracetamol,
  aunque pueden
  sufrir cambios
  enzimáticos y
  metabólicos
  reversibles
Efectos adversos
• Gastrointestinales
• A dosis normales, el
  paracetamol, a
  diferencia de
  aspirina y otros
  AINEs, es bien
  tolerado a nivel
  gastrointestinal
Efectos adversos
• Sistema urinario
• La necrosis tubular
  renal es generalmente
  asociada a la toxicidad
  hepática, aunque puede
  ocurrir sin daño
  hepático manifiesto.
• Se ha comunicado
  nefropatía similar a la
  de la fenacetina con el
  uso prolongado de
  paracetamol.
Sobredosis
• Hay un estrecho
  margen entre la dosis
  diaria máxima normal y
  la que puede producir
  daño hepático e
  insuficiencia hepática
  aguda.
• Indudablemente existen
  personas más
  susceptibles que otras
  a la toxicidad del
  paracetamol.
Sobredosis
• Síntomas y
  diagnósticos: Mientras
  el daño hepático ocurre
  en horas después de la
  ingestión, las
  manifestaciones
  clínicas aparecen en
  24-48 hs.
Sobredosis
• Cuando aparecen
  los signos
  primarios, ya está
  instalada la lesión
  hepática, por
  ejemplo tensión y
  dolor abdominal,
  seguidos por
  ictericia.
Sobredosis
• El daño tubular
  renal ocurre junto al
  daño hepático, la
  hiperkalemia y la
  necrosis muscular.
  La necrosis
  muscular se ha
  demostrado en
  autopsias en casos
  fatales.
Tratamiento
• Debido a que el
  mecanismo del daño
  parece ser por
  depleción de grupos
  sulfidrilos del glutatión,
  el tratamiento consiste
  en el reemplazo
  temprano de estos
  grupos administrando
  metionina o mejor
  acetilcisteína, por vía
  oral o i.v..
Tratamiento
• Es más efectivo si se
  administra entre las
  8-12 horas después de
  la ingestión de la
  sobredosis. La única
  alternativa, es la
  administración de
  carbón activado y
  diálisis renal, que
  puede ser efectiva
  después de las 18 hs de
  la ingestión.
Efectos tóxicos
• El efecto adverso
  más grave es la
  necrosis hepática
  que puede ser fatal.
• También se aprecia
  necrosis tubular
  aguda y coma
  hipoglicémico.
Efectos tóxicos
• La lesión hepática
  aparece con dosis
  de 10 a 15 gms por
  día y se manifiesta
  por dolor en HD,
  hepatomegalia
  dolorosa, ictericia y
  alteraciones de la
  coagulación.
Tratamiento de la
               sobredosis
• Es más común en
  pacientes alcohólicos o
  desnutridos.
• Se maneja con carbón
  activado para disminuir
  su absorción y N acetil
  cisteína que aumenta
  su depuración hepática.
Tratamiento de la sobredosis
• Se administra por
  vía oral con una
  dosis de 140
  mgs/kg, seguida de
  70 mgs/kg cada 4
  horas hasta un total
  de 17 dosis
Embarazo
• El paracetamol
  cruza la placenta.
  No se han publicado
  evidencias de
  efectos
  teratogénicos,
  cuando se
  administra durante
  el embarazo.
Riesgo
• No se recomienda el
  uso de paracetamol en
  pacientes con
  disfunción hepática
  severa, en alcohólicos
  crónicos y en caquexia.
  La enfermedad hepática
  crónica estable, no es
  una contraindicación.
Acetaminofén
• ( Dólex)
• Tabs de 500 mgs, jbe 5cc por 150 mgs
  Gotas 30 gotas/100mgs.
• Dosis: 10 mgs kg toma cada 4 horas.
DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
          DIPIRONA
• La aminopirina e
  incluso la dipirona o
  metamizol se han
  retirado del
  mercado en
  numerosos países,
  debido al riesgo de
  agranulocitosis y
  anemia aplásica que
  presentan estos
  agentes.
DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
          DIPIRONA
• Ejerce potente efecto
  analgésico en dolor
  agudo, traumático o de
  otro origen. El perfil de
  seguridad de la
  dipirona es diferente al
  de otros AINEs. Sus
  principales problemas
  son la agranulocitosis y
  la anafilaxia aguda.
DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
          DIPIRONA
• La incidencia de
  agranulocitosis
  sería de un caso
  cada 3000 usuarios.
  Se calcula que en
  todo el mundo
  pueden producirse
  7000 casos por año
  de agranulocitosis.
DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
          DIPIRONA
• La anafilaxia aguda
  grave por dipirona,
  shock anafiláctico o
  broncoespasmo
  grave, tiene una
  incidencia de
  aproximadamente 1
  cada 5000 usuarios.
DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
          DIPIRONA
• El cuadro clínico de
  agranulocitosis
  comienza con fiebre y
  escalofrios. Si el
  paciente no muere por
  una infección y se
  suspende rápidamente
  la dipirona, el cuadro
  hematológico se
  revierte en
  aproximadamente una
  semana, pero el
  paciente queda
  sensibilizado.
Aplicaciones clínicas
• La dipirona es un
  analgésico,
  antipirético y
  antiinflamatorio. Sin
  embargo, no se
  recomienda como
  analgésico por el
  riesgo de efectos
  adversos graves,
  principalmente
  agranulocitosis.
Aplicaciones clínicas
• Su indicación es
  solamente en el
  tratamiento de la fiebre
  severa o fiebre grave no
  controlada por otras
  medidas. Debe
  administrarse por
  cortos períodos de
  tiempo.
Aplicaciones clínicas
• La dosis oral efectiva
  en pacientes con fiebre
  es de 0.5 a 1 gr 3-4
  veces al día con un
  máximo de dosis de 3 a
  4 gramos diarios.
• La dipirona no está
  indicada en el
  tratamiento del dolor,
  no ofrece ventajas con
  otros analgésicos.
Aplicaciones clínicas
• Se puede administrar
  por vía i.m., s.c. o i.v.
  en aquellos pacientes
  que no toleran la vía
  oral. Las dosis de 0.5 a
  1 g.
• En niños se han usado
  20 mg/k 4 veces al día
  cuando la fiebre pone
  en riesgo la vida del
  niño,
Contraindicaciones
• Hipersensibilidad.
  Historia de discrasias o
  presencia de depresión
  medular.
• Se debe tener
  precaución en
  pacientes con anemia,
  asma, insuficiencia
  hepática o renal,
  hipertensión o
  insuficiencia cardíaca,
  úlcera péptica, porfiria.
Contraindicaciones
• Dipirona fue retirada
  de USA en el año
  1979 debido a su
  toxicidad.
Analgésicos opiodes
• Han sido la piedra
  angular para el
  tratamiento del
  dolor durante miles
  de años.
• El termino opiode se
  refiere al opio
  derivado de la
  amapola de opio
  (papaver
  somniferun).
Analgésicos opiodes
• Los péptidos
  opiodes
  endógenos son
  los ligandos
  naturales de los
  receptores
  opiodes.
Analgésicos opiodes
• El termino endorfina
  se utiliza como
  sinónimo de los
  anteriores pero
  también para
  referirse a un
  opiode endógeno
  específico la
  endorfina beta.
Analgésicos opiodes
• El término narcótico
  se derivó de la
  palabra griega para
  el estupor. Se utiliza
  en el contexto legal
  para referirse a las
  drogas con
  potencial de abuso.
Historia
• La primera
  referencia se
  encuentra en los
  escritos de
  Teofrasto en el siglo
  III antes de C.
• Los médicos árabes
  lo utilizaron
  bastante.
Historia
• En 1806, Serturner
  informó el
  aislamiento de una
  sustancia pura del
  opio, la morfina en
  honor a Morfeo el
  diós griego de los
  sueños.
• En 1970 se
  descubrió el
  sistema de opiodes
  endógeno
Sistema opiode
• El sistema opiode
  está compuesto por
  péptidos opiodes
  endógenos y
  receptores opiodes.
• Su función más
  importante es la
  modulación
  inhibitoria
  nociceptiva.
Sistema opiode
• Se ha identificado
  en otros tejidos
  como el sistema
  inmune, las células
  enterocromafines y
  en el tejido
  reproductivo.
Péptidos opiodes
          endógenos
Se han distinguido 3
familias:
encefalinas,
endorfinas y
dinorfinas.Sus
precursores están
codificados por 3
genes diferentes.
Péptidos opiodes endógenos
• Existe un precursor
  común para la
  hormona de estrés
  ACTH y el péptido
  opiode endorfina
  beta. Por lo tanto
  existe una estrecha
  relación entre el eje
  del estrés y el
  sistema opiode.
Receptores de opiodes
• Existe 4
  receptores
  identificados: Mu,
  delta,kappa y
  N/OFQ llamado
  también receptor
  opiode huérfano.
Receptores de opiodes
• Los receptores
  opiodes se
  encuentran en el
  SNC a nivel pre y
  postsináptico, en la
  médula suprarrenal
  y en la médula
  espinal.
Receptores de opiodes
• El principal efecto
  de los opiodes es la
  disminución del
  componente
  sensorial y de la
  respuesta afectiva al
  dolor.
• El efecto analgésico
  ocurre por 2
  mecanismos:
Receptores de opiodes
• A) Bloqueo de la
  transmisión
  sináptica:
• Inhiben la liberación
  presináptica de
  neurotransmisores
  excitatorios como la
  sustancia P.
Receptores de opiodes
• B) Estabilización de las
  membranas:
• Estabilizan las
  membranas neuronales
  causando
  hiperpolarización
  neuronal, modulando la
  entrada de calcio y
  potasio a la célula lo
  que desensibiliza la
  membrana
  postsináptica a la
  acción de la sustancia
  P.
Receptores de opiodes
• Los receptores
  opiodes son
  proteínas que se
  encuentran en las
  superficies
  celulares y que
  atraviesan la
  membrana celular,
  conectando con
  otras moléculas del
  interior de la célula.
Receptores de opiodes
• Afinidad del opiode por
  el receptor:
• Es la capacidad de
  unión del opiode con su
  receptor como una llave
  se acopla con su
  cerradura.
• Actividad intrínseca:
• El efecto
  desencadenado por la
  unión de un agonista
  con su receptor.
Receptores de opiodes
• Agonista opiode:
• Es una molécula
  que tiene afinidad
  por su receptor y
  también actividad
  intrínseca. Por ej, la
  morfina y la
  meperidina.
Receptores de opiodes
• Antagonista opiode:
• Tiene afinidad por el
  receptor pero no
  muestra actividad
  intrínseca. Bloquea
  el efecto del
  agonista porque
  ocupa su lugar en el
  receptor. Por ej la
  naloxona.
Receptores de opiodes
• Agonista parcial:
• Tienen afinidad por
  el receptor y se
  unen a él, pero
  muestran una
  actividad intrínseca
  menor que el
  agonista puro. Por
  ej la bupremorfina.
Receptores de opiodes
• Agonistas-
  antagonistas:
• Son agonistas en un
  receptor y
  antagonistas en
  otro.Por ej el
  butorfanol.
Receptores de opiodes
• Opiodes atípicos
• Actúan sobre
  receptores opiodes
  y sobre el sistema
  monoaminérgico
• Por ej el tramadol.
Clasificación de los opiodes
      según su potencia
• Escalera de la OMS
• Analgésicos de
  segundo paso
• Se prescriben a
  dosis bajas en el
  dolor moderado y a
  dosis plena en el
  dolor severo.
• Ej codeína y
  tramadol.
Clasificación de los opiodes
        según su potencia
• Analgésicos de 3
  paso:
• Para el manejo del
  dolor severo.
• Ej morfina,
  metadona,
  oxicodona y
  fentanilo
Efectos clínicos
• La morfina y casi todos
  los agonistas utilizados
  en la clínica actúan
  sobre los receptores
  Mu.
• Producen analgesia,
  influyen sobre el estado
  de ánimo y el
  comportamiento de
  recompensa .
Efectos clínicos
• Alteran las
  funciones
  respiratoria,
  cardiovascular,
  gastrointestinal y
  neuro endocrina.
  Los receptores delta
  y k se han estudiado
  especialmente en
  animales.
Analgesia
• Los fármacos tipo
  morfina producen
  analgesia, somnolencia,
   cambios en el estado
  de ánimo y
  embotamiento mental.
  La analgesia ocurre sin
  que se pierda el
  conocimiento.
Analgesia
• Cuando se
  administra a dosis
  terapéuticas la
  morfina, el dolor
  disminuye de
  intensidad, les
  molesta menos o ha
  desaparecido por
  completo y
  sobreviene
  somnolencia.
Analgesia
• La euforia es
  frecuente.
• Si se administra a
  una persona libre de
  dolor la experiencia
  puede ser
  desagradable. Son
  frecuentes la
  náusea y el vómito.
• Somnolencia,
  dificultad para
  pensar, apatía y
  disminución de la
  actividad física.
• A dosis más altas
  pueden producir
  depresión
  respiratoria.
Analgesia
• Los pacientes se
  siente más
  cómodos con el
  dolor.
• El dolor sordo y
  contínuo se alivia
  mejor que el dolor
  intermitente y
  agudo.
Analgesia
• Los efectos
  analgésicos surgen al
  inhibir la transmisión
  ascendente nociceptiva
  desde el asta dorsal de
  la médula espinal y al
  activar vías reguladoras
  del dolor que
  descienden por el
  tronco encefálico hasta
  las astas dorsales de la
  médula espinal.
Alteraciones del estado de
            ánimo
• Producen euforia,
  tranquilidad y
  gratificación.
• Al parecer ocurren por
  activación de vías
  dopaminérgicas.
• Producen miosis por
  estimulación del
  parasimpático.
Alteraciones del estado de
              ánimo
• En dosis altas
  pueden producir
  convulsiones y
  depresión del centro
  respiratorio.
• Deprimen el reflejo
  de la tos por acción
  en el centro bulbar
  de esta.
Efectos adversos
• Producen
  náuseas y vómito
  al estimular el
  área postrema del
  bulbo.
Efectos adversos
• Las dosis terapéuticas
  producen
  vasodilatación
  perférica, reducción de
  la resistencia periférica
  e inhibición de los
  reflejos
  barorreceptores,
  produciendo
  hipotensión postural.
Efectos adversos
• Aumentan la
  secreción de HCl.
• Aumentan el tiempo
  de vaciamento
  gástrico por lo que
  pueden producir
  RGE.
Efectos adversos
• Disminuye las
  secreciones
  pancreáticas,
  biliares e
  intestinales y
  retrasa la digestión
  de los nutrientes en
  el intestino delgado.
Efectos adversos
• Abolición del
  peristaltismo en el
  intestino grueso, los
  cual puede llevar a
  estreñimiento.
• Contracción del
  esfinter de Oddi, lo
  cual puede producir
  cólico biliar.
Efectos adversos
• Puede inhibir el
  reflejo de la micción
  produciendo
  retención urinaria
  aguda.
• Ante la hipertonía
  uterina pueden
  producir
  normalización del
  tono muscular.
Efectos adversos
• Las dosis terapéuticas
  de morfina producen
  dilatación de los vasos
  sanguíneos cutáneos lo
  cual produce
  enrojecimiento de la
  mitad superior del
  cuerpo. Aumenta la
  liberación de histamina
  produciendo prurito.
Tolerancia y dependencia
             fìsica
• Con su uso repetido
  todos los opiodes
  las producen.
• Tolerancia significa
  que con el tiempo
  pierde su eficacia y
  requiere una dosis
  mayor para
  conseguir el mismo
  efecto terapèutico.
Tolerancia y dependencia fìsica
• Dependencia se
  refiere a una
  disfunciòn en la
  homeostasia si se
  suspende el
  medicamento.
Tolerancia y dependencia fìsica
• Esta alteraciòn
  queda de manifiesto
  si se suspende
  bruscamente un
  opiode
  producièndose un
  sindrome de
  abstinencia.
Tolerancia y dependencia fìsica
• La adicciòn se
  refiere al consumo
  compulsivo del
  fàrmaco.
• En pacientes con
  dolor con càncer
  aparece tolerancia y
  dependencia pero
  no adicciòn.
Tolerancia y dependencia fìsica
• El temor de que pueda
  aparecer dependencia o
  tolerancia no debe
  impedir la prescripciòn
  de opiàceos.
• Es funciòn ètica del
  mèdico suprimir el
  dolor.
• La dosis se puede
  disminuir un 10% cada
  2 dìas y a la postre
  suspenderla.
Morfina y otros agonistas
             opiodes
• Se obtiene de las
  semillas no
  maduras de la
  adormidera papaver
  somnìferum.
• Solo 3 alcaloides de
  este grupo tienen
  importancia clìnica.
  Morfina, papaverina
  y codeìna.
Morfina y otros agonistas
             opiodes
• Se absorben con
  facilidad por el tubo
  digestivo al igual
  que por inyecciòn
  subcutànea e
  intramuscular. Por
  vìa endovenosa
  actùan de
  inmediato.
Morfina y otros agonistas opiodes
• En el hìgado se
  conjugan con àcido
  glucurònico y se
  elimina en 24 horas
  por vìa renal.
Codeìna
• Tiene menos
  eficacia analgèsica
  que la morfina.
• Su eficacia
  analgèsica se debe
  a la conversiòn a
  morfina.
• Hay diferencias
  ètnicas en esta
  conversiòn.
Tramadol
• Es un anàlogo sintètico
  de la codeìna que actùa
  sobre los receptores
  opiodes Mu.
• Es ùtil en dolores leves
  a moderados y es tan
  eficaz como la
  meperidina para el
  dolor en el trabajo de
  parto.
• Produce menos
  depresiòn respiratoria y
  estreñimiento que los
  anteriores.
Heroìna
• Se hidroliza en
  morfina y entra
  con gran facilidad
  en el cerebro.
• Se excreta por la
  orina.
Efectos adversos y precauciones
• El paciente con
  dolor intenso tolera
  dosis mayores de
  morfina.
• En niños debido a la
  inmadurez de la
  barrera hemato
  encefàlica se
  produce con
  facilidad depresiòn
  respiratoria.
Efectos adversos y
            precauciones
• La duraciòn de la
  analgesia aumenta
  con la edad.
• En pacientes con
  hepatopatìa o
  nefropatìa las dosis
  se deben espaciar.
Efectos adversos y precauciones
• Deben
  administrarse con
  precauciòn en
  pacientes con EPOC
  y Cor pulmonale
  pues incluso dosis
  terapèuticas pueden
  producir depresiòn
  respiratoria.
Efectos adversos y
           precauciones
• La morfina causa
  liberaciòn de
  histamina que
  puede provocar
  broncoespasmo y
  vasodilataciòn.
Efectos adversos y precauciones
• No se deben utilizar en
  pacientes con asma ni
  con hipotensiòn de
  cualquier origen.
• Las fenotiazinas, los
  inhibidores de la MAO y
  los antidepresivos
  tricìclicos pueden
  intensificar los efectos
  depresivos de los
  opiodes.
Otros agonistas de los
            receptores Mu
• Meperidina y
  congèneres
• Ejerce sus efectos
  sobre el SNC y el
  mùsculo liso. No se
  recomienda para el
  tratamiento del dolor
  crònico.El inicio del
  efecto analgèsico es
  ràpido en 15 minutos y
  su màxima acciòn se
  alcanza en 2 horas.
Otros agonistas de los receptores
                Mu
• En dosis
  equianalgèsicas causa
  los mismos efectos
  adversos que la
  morfina.
• Causa menos
  estreñimiento que la
  morfina e incrementa la
  duraciòn de las
  contracciones uterinas.
• Produce menos
  retenciòn urinaria.
Metadona
• Agonista de los
  receptores Mu de
  acciòn prolongada.
• Tiene buena actividad
  analgèsica y acciòn
  prolongada por vìa oral
• Es ùtil en el tratamiento
  de sìndrome de
  abstinencia por
  opiodes.
Intoxicaciòn aguda por opiodes
• Los opiodes pueden
  causar intoxicaciòn
  aguda por una
  sobredosificaciòn
  clìnica,
  sobredosificaciòn
  accidental o intento
  de suicidio.
Intoxicaciòn aguda por opiodes
• En pacientes con piel
  muy frìa o en
  hipotensiòn y choque
  al reanudarse la
  circulaciòn puede
  coincidir con una
  nueva dosis del
  opiàceo y causar
  intoxicaciòn aguda.
Intoxicaciòn aguda por opiodes
• La dosis tòxica de la
  morfina se considera en
  30 mgs por vìa parenteral
  y 120 mgs por vìa oral.
• Puede estar en estupor o
  coma profundo. Su
  frecuencia respiratoria es
  baja y puede haber
  apnea o cianosis.
Intoxicaciòn aguda por
             opiodes
• Hay hipotensiòn
  arterial, hipoxemia y
  las pupilas son
  simètricas y
  puntiformes.
• La piel està frìa y
  hùmeda y en niños
  puede haber
  convulsiones.
Intoxicaciòn aguda por opiodes
• La muerte ocurre por
  paro respiratorio.
• La trìada de pupilas
  miòticas, coma y
  depresiòn respiratoria
  sugiere intoxicaciòn
  por opiodes.
• El descubrimiento de
  pinchazos en la piel
  apoya el diagnòstico
Intoxicaciòn aguda por opiodes
• El tratamiento consiste
  en establecer la vìa
  respiratoria y ventilar al
  paciente.
• Se administra el
  antagonista de los
  receptores opiodes, la
  naloxona a dosis de 0.4
  mgs diluida por vìa IV
  muy lenta para evitar el
  sind de abstinencia por
  opiodes.
Opiàceos
• Morfina
• Morfina clorhidrato
• Sol oral al 3% y amp de 10 mg/ml
• Dosis: 0.05 mgs por Kg IV para pasar en 10
  minutos o divididos en 3 dosis vìa sc cada 10
  minutos en 3 dosis.
• Meperidina
• Amp de 100 mgs/2ml Dosis de 1 a 2
  mgs/kg/dosis
Opiàceos
• Metadona
• Tab de 10 y 40 mgs. Dosis 10 mgs cada
  6 horas.
• Tramadol (Tramal)
• Caps de 50 mgs. Gotas 1 gota:2.5 mgs
• Amp 1cc trae 50 mgs
• Dosis de 50 a 100 mgs cada 8 horas
Opiàceos
• Codeìna (Winadeine F)
• Tabs de 30 mgs de codeìna con 500
  mgs de acetaminofèn.
• Dosis de 1 a 2 tabs cada 6 horas.
• Hidrocodona ( Sinalgèn)
• Tabs 5 mgs de hidrocodona con 500
  mgs de acetaminofèn.
• Dosis 1 tableta cada 6 horas.

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Antihistamínicos

  • 1. Tratamiento del dolor y la inflamaciòn
  • 2.
  • 3.
  • 4. Histamina • Es un mediador de la respuesta inflamatoria que se encuentra en los grànulos de los mastocitos y basòfilos. • Sus acciones atraen màs molèculas al sitio de la lesiòn para controlar la acciòn de los gèrmenes.
  • 5. Histamina • Abre los poros capilares, lo que permite que las proteìnas plasmàticas abandonen el lecho vascular, produciendo edema local. • Ademàs produce vasodilataciòn aumentando el flujo de sangre hacia la lesiòn.
  • 6. Histamina • El resultado de la liberaciòn de histamina es un àrea tumefacta, roja y caliente alrededor de una herida o sitio de infecciòn.
  • 7. Histamina • La desgranulaciòn de los mastocitos es disparada por varias citocinas. • Los mastocitos estàn concentrados por debajo de las mucosa respiratoria y digestivas y en la piel, donde entran en contacto con los antìgenos.
  • 8. Histamina • El sitio de depósito de la histamina en los tejidos es la célula cebada y en la sangre, el basófilo. Estas células sintetizan la histamina y la guardan en sus gránulos secretores.
  • 9. Histamina • La interacción del antígeno con el anticuerpo IgE en la superficie de las células cebadas, hace que se descarguen los gránulos y se libere la histamina
  • 10. Receptores histamínicos • H1 • Músculo liso, células endoteliales, SNC. • H2 • Células parietales del estómago, miocardio, células cebadas, SNC. • H3 • SNC, plexo mientérico. • H4 • Células de origen hematopoyético.
  • 11. Efectos • Sistema cardiovascular • Vasodilatación. • Aumento de la permeabilidad capilar. • El broncoespasmo inducido por histamina es bien conocido.
  • 12. Efectos • La histamina junto con otros mediadores de la respuesta inflamatoria produce la broncoconstricciòn y la hipotensiòn en el shock anafilàctico.
  • 13. Antagonistas de los receptores H1 • Son inhibidores competitivos reversibles de los receptores H1. • Músculo liso bronquial • Inhiben la broncoconstricción mediada por histamina. • Músculo liso vascular • Inhibe los efectos vasodilatadores de la histamina.
  • 14. Antagonistas de los receptores H1 • Permeabilidad capilar • Bloquean el incremento de la permeabilidad capilar y la formación de edema y pápulas mediada por la histamina. • Hipersensibilidad inmediata: Anafilaxia y alergia: • Disminuyen el edema y el prurito.
  • 15. Antagonistas de los receptores H1 • Sistema nervioso central • La primera generación de estos medicamentos deprime el SNC. • A veces con dosis habituales surge estimulación en sujetos, con aparición de inquietud, nerviosismo e inhabilidad para conciliar el sueño. En lactantes pueden producir convulsiones.
  • 16. Antagonistas de los receptores H1 • La depresión del SNC es habitual con los anti H1 de primera generación. Hay embotamiento del estado de alerta, tiempo lento de reacción y somnolencia. • La difenhidramina produce mucha sedación.
  • 17. Antagonistas de los receptores H1 • Los anti H1 de 2 generación como loratadina, cetirizina y fexofenadina no cruzan en grado apreciable la barrera hemato-encefálica
  • 18. Antagonistas de los receptores H1 • Tienen efecto anti -cinetósico el dimenhidrinato y la difenhidramina. • La prometazina tiene acción anticolinérgica. • Los de segunda generación no tienen esta acción.
  • 19. Absorción y metabolismo • Se absorben adecuadamente por vía GI. • A las 2 a 3 horas alcanzan concentraciones plasmáticas máximas y sus efectos duran hasta 6 horas pero algunos tienen acción más duradera. • Se eliminan por el riñón en forma de metabolitos.
  • 20. Absorción y metabolismo • La loratadina es metabolizada por el sist. Citocromo P450. • El astemizol y la terfenadina se retiraron del mercado por producir taquicardia ventricular polimórfica.
  • 21. Efectos adversos • Comunes • El más común es la sedación. Este efecto puede ser aditivo con el alcohol u otros depresores del SNC.
  • 22. Efectos adversos • Pueden producir mareo, lasitud, visión borrosa, diplopía y temblores. • Aumentan el apetito y pueden producir aumento de peso. • Anorexia, vómito y estreñimiento.
  • 23. Efectos adversos • No se deben utilizar en el embarazo pues pueden ser teratogénicos ni en la lactancia porque pueden producir en el bebé irritabilidad, somnolencia o depresión respiratoria.
  • 24. Aplicaciones terapéuticas • Enfermedades alérgicas • Utiles en la rinitis, urticaria y conjuntivitis. En el asma bronquial son poco útiles. • En la urticaria aguda son útiles para disminuir el prurito. En las formas crónicas sólo son útiles mezclados con antagonistas H2.
  • 25. Aplicaciones terapéuticas • Resfriado común • No se deben utilizar en esta indicación pues pueden secar las secreciones. • Cinetosis, vértigo y sedación • El dimenhidrinato y la meclizina son útiles en el vértigo La hidroxicina y la difenhidramina pueden utilizarse como hipnóticos y sedantes
  • 26. Antihistamínicos de 1 generación • Clorhidrato de difenhidramina (Benadryl) • Caps de 50 mgs. Jbe de 12.5 mgs por 5 cc y Amp de 50 mgs. • Dosis de 25 a 50 mgs dosis cada 8 horas. En niños de 1 a 2 mgs kg dosis. • Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax) • Comp de 25 mgs jbe al 0.25% y amp de 100 mgs
  • 27. 2 generación • Cetirizina (Zyrtec) • Tabs de 10 mgs, gotas 1 gota trae 0.5 mgs. Jbe 1cc trae 1 mg • Dosis de 0.25 mgs/kg 2 veces al día. • Loratadina (Clarytine) • Tabs de 10 mgs. Jbe de 5cc con 5 mgs. • Dosis: 0.2 ml/kg/día. • Fexofenadina ( Allegra) • Tabs de 120 y 180 mgs. • Dosis: 1 tab por día.
  • 28. 3 Generación • Desloratadina (Deslorán) • Tabs de 5 mgs y jarabe 5cc:2.5 mgs • Dosis de 2.5 a 5 mgas por día. • Levocetirizina (Antiss) • Tabs de 5 mgs y jbe 5cc:2.5 mgs. • Dosis igual al anterior.
  • 29. Cascada del àcido araquidònico • El àcido araquidònico, se produce a partir de los fosfolipidos de la membrana celular, por acciòn de una enzima: La fosfolipasa A2 (PLA2).
  • 31. Cascada del àcido araquidònico • El àcido araquidònico puede actuar como 2 mensajero, modificando la acciòn de canales iònicos y enzimas intracelulares.
  • 33. Cascada del àcido araquidònico • Puede convertirse en una molècula eicosanoide paracrina. • Estas molèculas pueden difundir fuera de la cèlula y combinarse con receptores de cèlulas vecinas.
  • 35. Cascada del àcido araquidònico • Existen 2 grupos principales de molèculas paracrinas derivadas del àcido araquidònico: • Los leucotrienos • Los prostanoides
  • 37. Leucotrienos • Son molèculas producidas por acciòn de la enzima lipooxigenasa sobre el àcido araquidònico. • Son secretados por ciertos tipos de leucocitos. • Papel importante en el asma y en la anafilaxia.
  • 38. Prostanoides • Son molèculas producidas cuando la enzima ciclooxigenasa (COX), • Actùa sobre el àcido araquidònico. • Los prostanoides son: • Las prostaglandinas y los tromboxanos.
  • 39. Prostanoides • Estos eicosanoides actùan sobre muchos tejidos del organismo, entre ellos el mùsculo liso de varios òrganos, las plaquetas, el riñòn y el hueso. • Las prostaglandinas participan en el sueño, • Inflamaciòn, dolor y fiebre.
  • 40. Prostanoides • Los AINES, ayudan a atenuar la inflamaciòn inhibiendo las enzimas COX y disminuyendo la sìntesis de prostaglandinas.
  • 41. Prostanoides • El descubrimiento de 2 isoenzimas la COX1 y la COX2 permitiò el desarrollo de medicamentos que actùen sobre la forma isomorfa deseada.
  • 42.
  • 43. Prostanoides • Al inhibir especìficamente la COX2 se obtendrìan efectos anti- inflamatorios, sin inhibir las prostaglandinas protectoras del estòmago.
  • 44. Prostanoides • Sin embargo estudios recientes demostraron que los pacientes que tomaban inhibidores de la COX2 durante perìodos largos, tenìan riesgo aumentado de padecer ataque cardiacos.
  • 45. Analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos • La inhibición de la cicloxigenasa 2 (Cox.2) media la acción antipirética y antiinflamatoria de los Aines. La inhibición de la COX-1 explicaría los efectos adversos GI de los AINES.
  • 46. Inflamación • Es la reacción a un estímulo nocivo. • Puede ser desencadenado por agentes infecciosos, anticuerpos o lesiones físicas. • La reacción inflamatoria clásica consiste en calor, rubor, dolor y tumefacción.
  • 47. Fases • Una fase aguda que se caracteriza por vasodilatación local transitoria y mayor permeabilidad capilar. • Una fase subaguda tardía caracterizada por infiltración de leucocitos y células fagocíticas. • Una fase proliferativa crónica en que hay degeneración y fibrosis hísticas.
  • 48. Fases • En el proceso intervienen moléculas de adhesión intercelular como las selectinas E, P y L, la molécula de adherencia intercelular 1, la molécula de adherencia de células vasculares 1
  • 49. Fases • Las integrinas leucocitarias, las cuales participan en la adherencia de leucocitos y plaquetas a los sitios de inflamación.
  • 50. Fases • Además intervienen mediadores de la inflamación solubles como el factor C5a del complemento, el factor activador plaquetario, el leucotrieno B4. • Además intervienen la interleucina 1 y el TNF. • También intervienen la histamina y las protaglandinas.
  • 51. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) • Comprenden un grupo heterogéneo de sustancias, a menudo sin relación química alguna, pero que comparten efectos adversos y terapéuticos. • El ácido acetil salicílico y el acetaminofen comparten algunas acciones pero también tienen grandes diferencias.
  • 52. Inhibición de la síntesis de prostaglandinas • Es el principal efecto terapéutico de los AINES. • La primera enzima en la vía de síntesis de estos intermediarios es la cicloxigenasa o COX 1.
  • 53. Inhibición de la síntesis de prostaglandinas • Enzima que transforma el ácido araquidónico que culmina en la producción de tromboxano A2 y diversas prostaglandinas.
  • 54. Dolor • Son analgésicos leves. • Son eficaces cuando la inflamación ha sensibilizado los receptores del dolor a estímulos mecánicos o químicos que normalmente no son dolorosos.
  • 55. Dolor • Es probable que el dolor originado por lesión hística se deba a estimulación local de fibras del dolor.
  • 56. Fiebre • Al inhibir la síntesis de prostaglandinas hacen que el termostato hipotalámico retorne a lo normal
  • 57. Efectos terapéuticos • Todos son antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios, con excepción del acetaminofen el cual no es antiinflamatorio. • Son útiles en el dolor leve a moderado pero su acción analgésica es mucho menor que los opiodes.
  • 58. Efectos terapéuticos • Son eficaces también en la dismenorrea por inhibición de la síntesis de prostaglandinas
  • 59. Efectos terapéuticos • El ASA está contraindicado en personas menores de 20 años con fiebre por enf virales. • Pueden producir sind. De Reye el cual se caracteriza por encefalopatía de comienzo rápido, disfunción hepática e infiltración grasa del hígado.
  • 60. Efectos terapéuticos • Son muy útiles en el tratamiento de la artritis reumatoidea y en la osteoartrosis, produciendo alivio sintomático del dolor y la inflamación pero sin modificar el curso natural de la enfermedad.
  • 61. Otros usos clínicos • Mastocitosis generalizada • Hay un exceso de células cebadas en la médula ósea, sist gastro intestinal, huesos y piel. • Liberan PGD D2 la cual genera vasodilatación e hipotensión. • Prevención del Ca de Colon • Especialmente el ASA
  • 62. Efectos adversos • Sist, GI • Dolor abdominal, náusea, anorexia, erosiones o úlceras gástricas, anemia, hemorragias, perforación, diarrea. • Son más frecuentes en personas de mayor edad. • Los inhibidores de la COX2 los presentan con menos frecuencia.
  • 63. Efectos adversos • Riñones • Retención de sodio y agua. • Edema y empeoramiento de la función renal en pacientes con nefropatía, cardiopatía y cirrosis. • Disminución de la eficacia de los antihipertensivos. • Disminución de la excreción de ac. Úrico especialmente con el ASA.
  • 64. Efectos adversos • SNC • Cefalalgia, vértigo, mareos, confusión, depresión, convulsiones, hiperventilación especialmente con el ASA.
  • 65. Efectos adversos • Inhibición de la activación de las plaquetas. • Propensión a los hematomas y hemorragias. • No se presentan con los inhibidores de la COX2.
  • 66. Efectos adversos • Utero • Prolongación de la gestación al inhibir el trabajo de parto • Hipersensibilidad • Rinitis vasomotora, edema angioneurótico, asma, urticaria, choque • Vasos • Cierre del conducto arterioso.
  • 67. Interacciones medicamentosas • Al combinarse con dosis pequeñas de ASA pueden aumentar los efectos adversos GI. • Los inhibidores de la ECA evitan la degradación de cininas que estimulan la producción de prostaglandinas.
  • 68. Interacciones medicamentosas • Los AINES disminuyen la eficacia de los IECAS al bloquear la producción de PGD vasodilatadoras y natriuréticas.
  • 69. Interacciones medicamentosas • Como los AINES producen hiperkalemia, la combinación con los IECAS puede originar bradicardia con síncope en ancianos, hipertensos y diabéticos. • Al combinarse con corticoesteroides o warfarina aumentan el riesgo de hemorragia GI.
  • 70. Interacciones medicamentosas • No utilizarlos con warfarina porque la desplazan de su unión con las proteínas plasmáticas y por la supresión de la función plaquetaria normal
  • 71. Farmacocinética • Se absorben rápida y completamente por vía GI alcanzando concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 4 horas. • Los alimentos demoran su absorción. • Se ligan extensamente a las proteínas plsmáticas, se metabolizan en el hígado y se excretan por el riñón.
  • 72. Uso racional • Es razonable utilizar un fármaco por 1 a 2 semanas a manera de lapso de prueba terapéutico y continuarlo si la respuesta es satisfactoria. • Es necesario descartar reacciones de hipersensibilidad anteriores por estos medicamentos.
  • 73. Uso racional • No se deben combinar pues aumentan sus efectos adversos. • Los inhibidores selectivos de la COX2 aumentan el riesgo de IM del miocardio y de ACV. • La causa, es un aumento en el riego de aterogénesis. • Se pueden utilizar a dosis bajas y por períodos cortos.
  • 74. AINES • Derivados del ácido propiónico • Ibuprofeno (Motrín) • Caps de 200, 400 y 600 mgs. Jbe 5cc por 100 mgs • Dosis: 5 -10 mgs/kg cada 8 horas. • Naproxeno ( Naprosyn) • Caps de 250-500mgs • Igual dosis • Derivados del ácido acético • Diclofenaco sódico (Voltarén) • Grag de 25, 50 y 100 mgs Amp de 3cc/75 mgs • Dosis de 1 a 2 mgs/kg día, 2 veces al día
  • 75. AINES • Derivados del ácido enólico Piroxicam (Feldene) Caps de 20 mgs y amp de 40 mgs Dosis de 20 a 40 mgs por día Meloxicam ( Mobic) Tab de 7.5 y 15 mgs Amp por 15 mgs Dosis de 7.5 a 15 mgs por día.
  • 76. Inhibidores selectivos de la COX 2 • Celecoxib ( Celebrex) • Caps de 100 y 200 mgs • Dosis de 200 mgs cada 12 horas. • Etoricoxib (Arcoxia) • Tabs de 60, 90 y 120 mgs • Dosis de 60 a 120 mgs por día
  • 77. Salicilatos El ácido acetil salicílico es un derivado del ácido salicílico cuya única utilidad a nivel clínico es en el uso tópico. Es el analgésico casero de uso más común pero es causa de intoxicación letal especialmente en niños.
  • 78. Propiedades farmacológicas • Analgesia • Util en dolores de poca intensidad en estructuras integumentarias y no en las vísceras. • Su acción es en los tejidos periféricos aunque también parece tener acción central.
  • 79. Propiedades farmacológicas • Antipiresis • Contrarestan con rapidez y eficacia la fiebre, pero también incrementan el consumo de O2 y el metabolismo. En dosis tóxicas puede producir fiebre y severa sudoración.
  • 80. Propiedades farmacológicas • Respiración • Incrementan el consumo de O2 y la producción de CO2, por desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. • Aumenta la profundidad de la respiración.
  • 81. Propiedades farmacológicas • Equilibrio ácido-básico • Produce acidosis metabòlica, retención de sodio y agua, y disminución de la función renal especialmente en pacientes con ICC, nefropatía o hipovolemia. • La ingestión crónica puede producir necrosis papilar y nefritis intersticial.
  • 82. Propiedades farmacológicas • Aparato cardiovascular • A dosis pequeñas, menores de 100 mgs por día es cardioprotector. • A dosis mayores de 3 gms por día puede producir retención de sodio y agua, ICC y edema pulmonar.
  • 83. Propiedades farmacológicas • Efectos GI: • Molestia epigástricas, náusea y vómitos. Enf. Ácido-péptica y hemorragias GI. • La ingestión crónica y a dosis altas de ASA puede producir sangrado oculto GI que llevará a una anemia ferropénica
  • 84. Propiedades farmacológicas • Hígado • Común en pacientes con colagenosis. Después de varios meses de tratamiento aparece aumento de las transaminasas. Casi nunca hay ictericia. • Estos cambios son reversibles después de suspender el tratamiento.
  • 85. Propiedades farmacológicas • Efectos uricosúricos • Este efecto sólo aparece con dosis altas (5 gm por día). • Dosis bajas aumentan los niveles sanguíneos de ac úrico
  • 86. Propiedades farmacológicas • Sangre • Produce acetilación irreversible de la cicloxigenasa plaquetaria con disminución dela formación de tromboxano A2.
  • 87. Propiedades farmacológicas • No deben consumir ASA personas con daño hepático grave, hipoprotrombinemia , deficiencia de vit. K o hemofilia.
  • 88. Propiedades farmacológicas • Antes de cualquier intervención quirúrgica debe interrumpirse por lo menos 1 semana antes.
  • 89. Propiedades farmacológicas • Util en la enf tromboembólica y se puede combinar con anticoagulantes orales en pacientes con prótesis valvulares cardiacas.
  • 90. Propiedades farmacológicas • Tejido conectivo • Suprimen los signos clínicos en la fiebre reumática pero no modifica las lesiones tisulares. • Puede suprimir las reacciones antígeno- anticuerpo.
  • 91. Propiedades farmacológicas • Embarazo • Los hijos de damas que recibieron salicilatos por largo tiempo presentan bajo peso al nacer. • En el 3 trimestre del embarazo puede producir anemia, hemorragia y prolongación de la gestación. • Cierre prematuro del conducto arterioso.
  • 92. Farmacocinética • Se absorben con rapidez en el estómago y en el duodeno. • La cifra plasmática máxima se alcanza en 1 hora. • Su biotransformación ocurre en el hígado y en el tejido retículo endotelial. • Se excreta por la orina.
  • 93. Interacciones medicamentosas • Antagoniza la natriuresis inducida por espironolactona. • No se debe utilizar con otros AINES, warfarina, sulfonilureas y metotrexate.
  • 94. Intoxicación por salicilatos • Puede ser fatal en niños. • Hay que pensar en esta intoxicación en todo niño de corta edad quién presente: coma, convulsiones o choque. • La dosis mortal en adultos es de 10 a 30 gms día
  • 95. Salicilismo • Es la intoxicación crónica y leve por salicilatos. • Produce cefalea, mareos, tinitus, hipoacusia, visión borrosa, somnolencia, hiperhidrosis, sed, hiperventilación y diarrea.
  • 96. Acetaminofén • Es el metabolito activo de la fenacetina, el analgésico derivado del alquitrán. • Buen analgésico y antipirético pero no antiinflamatorio.
  • 97. Acetaminofén • Util en osteoartritis no inflamatoria pero no en la artritis reumatoidea. • Las dosis excesivas pueden causar daño hepático
  • 98. Acetaminofén • El uso de paracetamol como antipirético se incrementó cuando la fenacetina fue sacada del mercado y más recientemente cuando se aceptó ampliamente a la aspirina como agente etiológico del síndrome de Reye
  • 99. Acetaminofén • Lo cual hizo que este agente (la aspirina) se restrinja en su utilización en niños sobre todo en fiebre y enfermedades virales.
  • 100. Acetaminofén • Es un agente con pocos efectos colaterales, pero también pobres efectos antiinflamatorios y efectos analgésicos y antipiréticos semejantes a la aspirina.
  • 101. Acetaminofén • Por ser bien tolerado y carecer de muchos de los efectos colaterales de la aspirina ha ganado un lugar como analgésico casero, aunque las sobredosis agudas de este agente pueden causar daño hepático fatal, en los últimos años ha aumentado el número de intoxicaciones por automedicación
  • 102. Acetaminofén • La dosis de 1 gm al día inhibe el 50% de la COX1 y la COX2, esta inhibición es muy fuerte en el cerebro por lo cual produce su efecto antipirético. • A los 60 min. Alcanza la dosis terapéutica máxima y tiene una semivida de 2 horas.
  • 103. Acetaminofén • Se conjuga en el hígado con el ácido glucurónico y se elimina por el riñón. • Es útil como analgésico y antipirético en las personas en quienes está contraindicados el ASA y los AINES.
  • 104. Acetaminofén • La dosis usual es de 1 gm por día, siendo la dosis máxima de 4 gms por día. • En niños 10 mgs kg dosis cada 4 horas.
  • 105. Efectos adversos • Respiratorios • El paracetamol puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros analgésicos. En intoxicaciones severas con paracetamol se puede producir depresión respiratoria central
  • 106. Efectos adversos • Endócrinos • Se ha comunicado hipoglucemia especialmente en niños. • Hematológicos • Se ha comunicado trombocitopenia asociada con anticuerpos circulantes, es muy ocasional pero está bien documentada en los reportes.
  • 107. Efectos adversos • Hígado • Induce daño hepático por la acumulación de N- acetil benzoquinonimina, un metabolito normal producido por la biotransformación del glutatión.
  • 108. Efectos adversos • Existe un relativo margen entre la dosis máxima recomendada de 4 g y la dosis mínima tóxica de 6 g. En casos de sobredosis la insuficiencia hepática puede continuar hacia la necrosis hepática, temprana, y aguda.
  • 109. Efectos adversos • Si no se instituye rápidamente el tratamiento específico, en un corto intervalo de tiempo de la ingestión de la droga, los daños son irreversibles y la tasa de mortalidad es alta.
  • 110. Efectos adversos • Los niños parecen tener una relativa resistencia hacia la hepatotoxicidad del paracetamol, aunque pueden sufrir cambios enzimáticos y metabólicos reversibles
  • 111. Efectos adversos • Gastrointestinales • A dosis normales, el paracetamol, a diferencia de aspirina y otros AINEs, es bien tolerado a nivel gastrointestinal
  • 112. Efectos adversos • Sistema urinario • La necrosis tubular renal es generalmente asociada a la toxicidad hepática, aunque puede ocurrir sin daño hepático manifiesto. • Se ha comunicado nefropatía similar a la de la fenacetina con el uso prolongado de paracetamol.
  • 113. Sobredosis • Hay un estrecho margen entre la dosis diaria máxima normal y la que puede producir daño hepático e insuficiencia hepática aguda. • Indudablemente existen personas más susceptibles que otras a la toxicidad del paracetamol.
  • 114. Sobredosis • Síntomas y diagnósticos: Mientras el daño hepático ocurre en horas después de la ingestión, las manifestaciones clínicas aparecen en 24-48 hs.
  • 115. Sobredosis • Cuando aparecen los signos primarios, ya está instalada la lesión hepática, por ejemplo tensión y dolor abdominal, seguidos por ictericia.
  • 116. Sobredosis • El daño tubular renal ocurre junto al daño hepático, la hiperkalemia y la necrosis muscular. La necrosis muscular se ha demostrado en autopsias en casos fatales.
  • 117. Tratamiento • Debido a que el mecanismo del daño parece ser por depleción de grupos sulfidrilos del glutatión, el tratamiento consiste en el reemplazo temprano de estos grupos administrando metionina o mejor acetilcisteína, por vía oral o i.v..
  • 118. Tratamiento • Es más efectivo si se administra entre las 8-12 horas después de la ingestión de la sobredosis. La única alternativa, es la administración de carbón activado y diálisis renal, que puede ser efectiva después de las 18 hs de la ingestión.
  • 119. Efectos tóxicos • El efecto adverso más grave es la necrosis hepática que puede ser fatal. • También se aprecia necrosis tubular aguda y coma hipoglicémico.
  • 120. Efectos tóxicos • La lesión hepática aparece con dosis de 10 a 15 gms por día y se manifiesta por dolor en HD, hepatomegalia dolorosa, ictericia y alteraciones de la coagulación.
  • 121. Tratamiento de la sobredosis • Es más común en pacientes alcohólicos o desnutridos. • Se maneja con carbón activado para disminuir su absorción y N acetil cisteína que aumenta su depuración hepática.
  • 122. Tratamiento de la sobredosis • Se administra por vía oral con una dosis de 140 mgs/kg, seguida de 70 mgs/kg cada 4 horas hasta un total de 17 dosis
  • 123. Embarazo • El paracetamol cruza la placenta. No se han publicado evidencias de efectos teratogénicos, cuando se administra durante el embarazo.
  • 124. Riesgo • No se recomienda el uso de paracetamol en pacientes con disfunción hepática severa, en alcohólicos crónicos y en caquexia. La enfermedad hepática crónica estable, no es una contraindicación.
  • 125. Acetaminofén • ( Dólex) • Tabs de 500 mgs, jbe 5cc por 150 mgs Gotas 30 gotas/100mgs. • Dosis: 10 mgs kg toma cada 4 horas.
  • 126. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA • La aminopirina e incluso la dipirona o metamizol se han retirado del mercado en numerosos países, debido al riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica que presentan estos agentes.
  • 127. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA • Ejerce potente efecto analgésico en dolor agudo, traumático o de otro origen. El perfil de seguridad de la dipirona es diferente al de otros AINEs. Sus principales problemas son la agranulocitosis y la anafilaxia aguda.
  • 128. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA • La incidencia de agranulocitosis sería de un caso cada 3000 usuarios. Se calcula que en todo el mundo pueden producirse 7000 casos por año de agranulocitosis.
  • 129. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA • La anafilaxia aguda grave por dipirona, shock anafiláctico o broncoespasmo grave, tiene una incidencia de aproximadamente 1 cada 5000 usuarios.
  • 130. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA • El cuadro clínico de agranulocitosis comienza con fiebre y escalofrios. Si el paciente no muere por una infección y se suspende rápidamente la dipirona, el cuadro hematológico se revierte en aproximadamente una semana, pero el paciente queda sensibilizado.
  • 131. Aplicaciones clínicas • La dipirona es un analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Sin embargo, no se recomienda como analgésico por el riesgo de efectos adversos graves, principalmente agranulocitosis.
  • 132. Aplicaciones clínicas • Su indicación es solamente en el tratamiento de la fiebre severa o fiebre grave no controlada por otras medidas. Debe administrarse por cortos períodos de tiempo.
  • 133. Aplicaciones clínicas • La dosis oral efectiva en pacientes con fiebre es de 0.5 a 1 gr 3-4 veces al día con un máximo de dosis de 3 a 4 gramos diarios. • La dipirona no está indicada en el tratamiento del dolor, no ofrece ventajas con otros analgésicos.
  • 134. Aplicaciones clínicas • Se puede administrar por vía i.m., s.c. o i.v. en aquellos pacientes que no toleran la vía oral. Las dosis de 0.5 a 1 g. • En niños se han usado 20 mg/k 4 veces al día cuando la fiebre pone en riesgo la vida del niño,
  • 135. Contraindicaciones • Hipersensibilidad. Historia de discrasias o presencia de depresión medular. • Se debe tener precaución en pacientes con anemia, asma, insuficiencia hepática o renal, hipertensión o insuficiencia cardíaca, úlcera péptica, porfiria.
  • 136. Contraindicaciones • Dipirona fue retirada de USA en el año 1979 debido a su toxicidad.
  • 137. Analgésicos opiodes • Han sido la piedra angular para el tratamiento del dolor durante miles de años. • El termino opiode se refiere al opio derivado de la amapola de opio (papaver somniferun).
  • 138. Analgésicos opiodes • Los péptidos opiodes endógenos son los ligandos naturales de los receptores opiodes.
  • 139. Analgésicos opiodes • El termino endorfina se utiliza como sinónimo de los anteriores pero también para referirse a un opiode endógeno específico la endorfina beta.
  • 140. Analgésicos opiodes • El término narcótico se derivó de la palabra griega para el estupor. Se utiliza en el contexto legal para referirse a las drogas con potencial de abuso.
  • 141. Historia • La primera referencia se encuentra en los escritos de Teofrasto en el siglo III antes de C. • Los médicos árabes lo utilizaron bastante.
  • 142. Historia • En 1806, Serturner informó el aislamiento de una sustancia pura del opio, la morfina en honor a Morfeo el diós griego de los sueños. • En 1970 se descubrió el sistema de opiodes endógeno
  • 143. Sistema opiode • El sistema opiode está compuesto por péptidos opiodes endógenos y receptores opiodes. • Su función más importante es la modulación inhibitoria nociceptiva.
  • 144. Sistema opiode • Se ha identificado en otros tejidos como el sistema inmune, las células enterocromafines y en el tejido reproductivo.
  • 145. Péptidos opiodes endógenos Se han distinguido 3 familias: encefalinas, endorfinas y dinorfinas.Sus precursores están codificados por 3 genes diferentes.
  • 146. Péptidos opiodes endógenos • Existe un precursor común para la hormona de estrés ACTH y el péptido opiode endorfina beta. Por lo tanto existe una estrecha relación entre el eje del estrés y el sistema opiode.
  • 147. Receptores de opiodes • Existe 4 receptores identificados: Mu, delta,kappa y N/OFQ llamado también receptor opiode huérfano.
  • 148. Receptores de opiodes • Los receptores opiodes se encuentran en el SNC a nivel pre y postsináptico, en la médula suprarrenal y en la médula espinal.
  • 149. Receptores de opiodes • El principal efecto de los opiodes es la disminución del componente sensorial y de la respuesta afectiva al dolor. • El efecto analgésico ocurre por 2 mecanismos:
  • 150. Receptores de opiodes • A) Bloqueo de la transmisión sináptica: • Inhiben la liberación presináptica de neurotransmisores excitatorios como la sustancia P.
  • 151. Receptores de opiodes • B) Estabilización de las membranas: • Estabilizan las membranas neuronales causando hiperpolarización neuronal, modulando la entrada de calcio y potasio a la célula lo que desensibiliza la membrana postsináptica a la acción de la sustancia P.
  • 152. Receptores de opiodes • Los receptores opiodes son proteínas que se encuentran en las superficies celulares y que atraviesan la membrana celular, conectando con otras moléculas del interior de la célula.
  • 153. Receptores de opiodes • Afinidad del opiode por el receptor: • Es la capacidad de unión del opiode con su receptor como una llave se acopla con su cerradura. • Actividad intrínseca: • El efecto desencadenado por la unión de un agonista con su receptor.
  • 154. Receptores de opiodes • Agonista opiode: • Es una molécula que tiene afinidad por su receptor y también actividad intrínseca. Por ej, la morfina y la meperidina.
  • 155. Receptores de opiodes • Antagonista opiode: • Tiene afinidad por el receptor pero no muestra actividad intrínseca. Bloquea el efecto del agonista porque ocupa su lugar en el receptor. Por ej la naloxona.
  • 156. Receptores de opiodes • Agonista parcial: • Tienen afinidad por el receptor y se unen a él, pero muestran una actividad intrínseca menor que el agonista puro. Por ej la bupremorfina.
  • 157. Receptores de opiodes • Agonistas- antagonistas: • Son agonistas en un receptor y antagonistas en otro.Por ej el butorfanol.
  • 158. Receptores de opiodes • Opiodes atípicos • Actúan sobre receptores opiodes y sobre el sistema monoaminérgico • Por ej el tramadol.
  • 159. Clasificación de los opiodes según su potencia • Escalera de la OMS • Analgésicos de segundo paso • Se prescriben a dosis bajas en el dolor moderado y a dosis plena en el dolor severo. • Ej codeína y tramadol.
  • 160. Clasificación de los opiodes según su potencia • Analgésicos de 3 paso: • Para el manejo del dolor severo. • Ej morfina, metadona, oxicodona y fentanilo
  • 161. Efectos clínicos • La morfina y casi todos los agonistas utilizados en la clínica actúan sobre los receptores Mu. • Producen analgesia, influyen sobre el estado de ánimo y el comportamiento de recompensa .
  • 162. Efectos clínicos • Alteran las funciones respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y neuro endocrina. Los receptores delta y k se han estudiado especialmente en animales.
  • 163. Analgesia • Los fármacos tipo morfina producen analgesia, somnolencia, cambios en el estado de ánimo y embotamiento mental. La analgesia ocurre sin que se pierda el conocimiento.
  • 164. Analgesia • Cuando se administra a dosis terapéuticas la morfina, el dolor disminuye de intensidad, les molesta menos o ha desaparecido por completo y sobreviene somnolencia.
  • 165. Analgesia • La euforia es frecuente. • Si se administra a una persona libre de dolor la experiencia puede ser desagradable. Son frecuentes la náusea y el vómito.
  • 166. • Somnolencia, dificultad para pensar, apatía y disminución de la actividad física. • A dosis más altas pueden producir depresión respiratoria.
  • 167. Analgesia • Los pacientes se siente más cómodos con el dolor. • El dolor sordo y contínuo se alivia mejor que el dolor intermitente y agudo.
  • 168. Analgesia • Los efectos analgésicos surgen al inhibir la transmisión ascendente nociceptiva desde el asta dorsal de la médula espinal y al activar vías reguladoras del dolor que descienden por el tronco encefálico hasta las astas dorsales de la médula espinal.
  • 169. Alteraciones del estado de ánimo • Producen euforia, tranquilidad y gratificación. • Al parecer ocurren por activación de vías dopaminérgicas. • Producen miosis por estimulación del parasimpático.
  • 170. Alteraciones del estado de ánimo • En dosis altas pueden producir convulsiones y depresión del centro respiratorio. • Deprimen el reflejo de la tos por acción en el centro bulbar de esta.
  • 171. Efectos adversos • Producen náuseas y vómito al estimular el área postrema del bulbo.
  • 172. Efectos adversos • Las dosis terapéuticas producen vasodilatación perférica, reducción de la resistencia periférica e inhibición de los reflejos barorreceptores, produciendo hipotensión postural.
  • 173. Efectos adversos • Aumentan la secreción de HCl. • Aumentan el tiempo de vaciamento gástrico por lo que pueden producir RGE.
  • 174. Efectos adversos • Disminuye las secreciones pancreáticas, biliares e intestinales y retrasa la digestión de los nutrientes en el intestino delgado.
  • 175. Efectos adversos • Abolición del peristaltismo en el intestino grueso, los cual puede llevar a estreñimiento. • Contracción del esfinter de Oddi, lo cual puede producir cólico biliar.
  • 176. Efectos adversos • Puede inhibir el reflejo de la micción produciendo retención urinaria aguda. • Ante la hipertonía uterina pueden producir normalización del tono muscular.
  • 177. Efectos adversos • Las dosis terapéuticas de morfina producen dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos lo cual produce enrojecimiento de la mitad superior del cuerpo. Aumenta la liberación de histamina produciendo prurito.
  • 178. Tolerancia y dependencia fìsica • Con su uso repetido todos los opiodes las producen. • Tolerancia significa que con el tiempo pierde su eficacia y requiere una dosis mayor para conseguir el mismo efecto terapèutico.
  • 179. Tolerancia y dependencia fìsica • Dependencia se refiere a una disfunciòn en la homeostasia si se suspende el medicamento.
  • 180. Tolerancia y dependencia fìsica • Esta alteraciòn queda de manifiesto si se suspende bruscamente un opiode producièndose un sindrome de abstinencia.
  • 181. Tolerancia y dependencia fìsica • La adicciòn se refiere al consumo compulsivo del fàrmaco. • En pacientes con dolor con càncer aparece tolerancia y dependencia pero no adicciòn.
  • 182. Tolerancia y dependencia fìsica • El temor de que pueda aparecer dependencia o tolerancia no debe impedir la prescripciòn de opiàceos. • Es funciòn ètica del mèdico suprimir el dolor. • La dosis se puede disminuir un 10% cada 2 dìas y a la postre suspenderla.
  • 183. Morfina y otros agonistas opiodes • Se obtiene de las semillas no maduras de la adormidera papaver somnìferum. • Solo 3 alcaloides de este grupo tienen importancia clìnica. Morfina, papaverina y codeìna.
  • 184. Morfina y otros agonistas opiodes • Se absorben con facilidad por el tubo digestivo al igual que por inyecciòn subcutànea e intramuscular. Por vìa endovenosa actùan de inmediato.
  • 185. Morfina y otros agonistas opiodes • En el hìgado se conjugan con àcido glucurònico y se elimina en 24 horas por vìa renal.
  • 186. Codeìna • Tiene menos eficacia analgèsica que la morfina. • Su eficacia analgèsica se debe a la conversiòn a morfina. • Hay diferencias ètnicas en esta conversiòn.
  • 187. Tramadol • Es un anàlogo sintètico de la codeìna que actùa sobre los receptores opiodes Mu. • Es ùtil en dolores leves a moderados y es tan eficaz como la meperidina para el dolor en el trabajo de parto. • Produce menos depresiòn respiratoria y estreñimiento que los anteriores.
  • 188. Heroìna • Se hidroliza en morfina y entra con gran facilidad en el cerebro. • Se excreta por la orina.
  • 189. Efectos adversos y precauciones • El paciente con dolor intenso tolera dosis mayores de morfina. • En niños debido a la inmadurez de la barrera hemato encefàlica se produce con facilidad depresiòn respiratoria.
  • 190. Efectos adversos y precauciones • La duraciòn de la analgesia aumenta con la edad. • En pacientes con hepatopatìa o nefropatìa las dosis se deben espaciar.
  • 191. Efectos adversos y precauciones • Deben administrarse con precauciòn en pacientes con EPOC y Cor pulmonale pues incluso dosis terapèuticas pueden producir depresiòn respiratoria.
  • 192. Efectos adversos y precauciones • La morfina causa liberaciòn de histamina que puede provocar broncoespasmo y vasodilataciòn.
  • 193. Efectos adversos y precauciones • No se deben utilizar en pacientes con asma ni con hipotensiòn de cualquier origen. • Las fenotiazinas, los inhibidores de la MAO y los antidepresivos tricìclicos pueden intensificar los efectos depresivos de los opiodes.
  • 194. Otros agonistas de los receptores Mu • Meperidina y congèneres • Ejerce sus efectos sobre el SNC y el mùsculo liso. No se recomienda para el tratamiento del dolor crònico.El inicio del efecto analgèsico es ràpido en 15 minutos y su màxima acciòn se alcanza en 2 horas.
  • 195. Otros agonistas de los receptores Mu • En dosis equianalgèsicas causa los mismos efectos adversos que la morfina. • Causa menos estreñimiento que la morfina e incrementa la duraciòn de las contracciones uterinas. • Produce menos retenciòn urinaria.
  • 196. Metadona • Agonista de los receptores Mu de acciòn prolongada. • Tiene buena actividad analgèsica y acciòn prolongada por vìa oral • Es ùtil en el tratamiento de sìndrome de abstinencia por opiodes.
  • 197. Intoxicaciòn aguda por opiodes • Los opiodes pueden causar intoxicaciòn aguda por una sobredosificaciòn clìnica, sobredosificaciòn accidental o intento de suicidio.
  • 198. Intoxicaciòn aguda por opiodes • En pacientes con piel muy frìa o en hipotensiòn y choque al reanudarse la circulaciòn puede coincidir con una nueva dosis del opiàceo y causar intoxicaciòn aguda.
  • 199. Intoxicaciòn aguda por opiodes • La dosis tòxica de la morfina se considera en 30 mgs por vìa parenteral y 120 mgs por vìa oral. • Puede estar en estupor o coma profundo. Su frecuencia respiratoria es baja y puede haber apnea o cianosis.
  • 200. Intoxicaciòn aguda por opiodes • Hay hipotensiòn arterial, hipoxemia y las pupilas son simètricas y puntiformes. • La piel està frìa y hùmeda y en niños puede haber convulsiones.
  • 201. Intoxicaciòn aguda por opiodes • La muerte ocurre por paro respiratorio. • La trìada de pupilas miòticas, coma y depresiòn respiratoria sugiere intoxicaciòn por opiodes. • El descubrimiento de pinchazos en la piel apoya el diagnòstico
  • 202. Intoxicaciòn aguda por opiodes • El tratamiento consiste en establecer la vìa respiratoria y ventilar al paciente. • Se administra el antagonista de los receptores opiodes, la naloxona a dosis de 0.4 mgs diluida por vìa IV muy lenta para evitar el sind de abstinencia por opiodes.
  • 203. Opiàceos • Morfina • Morfina clorhidrato • Sol oral al 3% y amp de 10 mg/ml • Dosis: 0.05 mgs por Kg IV para pasar en 10 minutos o divididos en 3 dosis vìa sc cada 10 minutos en 3 dosis. • Meperidina • Amp de 100 mgs/2ml Dosis de 1 a 2 mgs/kg/dosis
  • 204. Opiàceos • Metadona • Tab de 10 y 40 mgs. Dosis 10 mgs cada 6 horas. • Tramadol (Tramal) • Caps de 50 mgs. Gotas 1 gota:2.5 mgs • Amp 1cc trae 50 mgs • Dosis de 50 a 100 mgs cada 8 horas
  • 205. Opiàceos • Codeìna (Winadeine F) • Tabs de 30 mgs de codeìna con 500 mgs de acetaminofèn. • Dosis de 1 a 2 tabs cada 6 horas. • Hidrocodona ( Sinalgèn) • Tabs 5 mgs de hidrocodona con 500 mgs de acetaminofèn. • Dosis 1 tableta cada 6 horas.