1. Tratamiento del dolor y
la inflamaciòn

4. Histamina
• Es un mediador de la
respuesta inflamatoria
que se encuentra en los
grànulos de los
mastocitos y basòfilos.
• Sus acciones atraen
màs molèculas al sitio
de la lesiòn para
controlar la acciòn de
los gèrmenes.

5. Histamina
• Abre los poros
capilares, lo que
permite que las
proteìnas plasmàticas
abandonen el lecho
vascular, produciendo
edema local.
• Ademàs produce
vasodilataciòn
aumentando el flujo de
sangre hacia la lesiòn.

6. Histamina
• El resultado de la
liberaciòn de
histamina es un
àrea tumefacta, roja
y caliente alrededor
de una herida o sitio
de infecciòn.

7. Histamina
• La desgranulaciòn de
los mastocitos es
disparada por varias
citocinas.
• Los mastocitos estàn
concentrados por
debajo de las mucosa
respiratoria y digestivas
y en la piel, donde
entran en contacto con
los antìgenos.

8. Histamina
• El sitio de
depósito de la
histamina en los
tejidos es la
célula cebada y
en la sangre, el
basófilo. Estas
células sintetizan
la histamina y la
guardan en sus
gránulos
secretores.

9. Histamina
• La interacción del
antígeno con el
anticuerpo IgE en la
superficie de las
células cebadas,
hace que se
descarguen los
gránulos y se libere
la histamina

10. Receptores histamínicos
• H1
• Músculo liso, células
endoteliales, SNC.
• H2
• Células parietales del
estómago, miocardio,
células cebadas, SNC.
• H3
• SNC, plexo mientérico.
• H4
• Células de origen
hematopoyético.

11. Efectos
• Sistema
cardiovascular
• Vasodilatación.
• Aumento de la
permeabilidad
capilar.
• El broncoespasmo
inducido por
histamina es bien
conocido.

12. Efectos
• La histamina junto
con otros
mediadores de la
respuesta
inflamatoria
produce la
broncoconstricciòn
y la hipotensiòn en
el shock
anafilàctico.

13. Antagonistas de los receptores H1
• Son inhibidores
competitivos
reversibles de los
receptores H1.
• Músculo liso bronquial
• Inhiben la
broncoconstricción
mediada por histamina.
• Músculo liso vascular
• Inhibe los efectos
vasodilatadores de la
histamina.

14. Antagonistas de los receptores H1
• Permeabilidad capilar
• Bloquean el incremento
de la permeabilidad
capilar y la formación
de edema y pápulas
mediada por la
histamina.
• Hipersensibilidad
inmediata: Anafilaxia y
alergia:
• Disminuyen el edema y
el prurito.

15. Antagonistas de los receptores H1
• Sistema nervioso
central
• La primera generación
de estos medicamentos
deprime el SNC.
• A veces con dosis
habituales surge
estimulación en
sujetos, con aparición
de inquietud,
nerviosismo e
inhabilidad para
conciliar el sueño. En
lactantes pueden
producir convulsiones.

16. Antagonistas de los receptores H1
• La depresión del
SNC es habitual con
los anti H1 de
primera generación.
Hay embotamiento
del estado de alerta,
tiempo lento de
reacción y
somnolencia.
• La difenhidramina
produce mucha
sedación.

17. Antagonistas de los receptores
H1
• Los anti H1 de 2
generación como
loratadina, cetirizina
y fexofenadina no
cruzan en grado
apreciable la barrera
hemato-encefálica

18. Antagonistas de los receptores H1
• Tienen efecto anti
-cinetósico el
dimenhidrinato y la
difenhidramina.
• La prometazina tiene
acción anticolinérgica.
• Los de segunda
generación no tienen
esta acción.

19. Absorción y metabolismo
• Se absorben
adecuadamente por vía
GI.
• A las 2 a 3 horas
alcanzan
concentraciones
plasmáticas máximas y
sus efectos duran hasta
6 horas pero algunos
tienen acción más
duradera.
• Se eliminan por el riñón
en forma de
metabolitos.

20. Absorción y metabolismo
• La loratadina es
metabolizada por el
sist. Citocromo
P450.
• El astemizol y la
terfenadina se
retiraron del
mercado por
producir taquicardia
ventricular
polimórfica.

21. Efectos adversos
• Comunes
• El más común es
la sedación. Este
efecto puede ser
aditivo con el
alcohol u otros
depresores del
SNC.

22. Efectos adversos
• Pueden producir
mareo, lasitud,
visión borrosa,
diplopía y
temblores.
• Aumentan el apetito
y pueden producir
aumento de peso.
• Anorexia, vómito y
estreñimiento.

23. Efectos adversos
• No se deben utilizar en
el embarazo pues
pueden ser
teratogénicos ni en la
lactancia porque
pueden producir en el
bebé irritabilidad,
somnolencia o
depresión respiratoria.

24. Aplicaciones terapéuticas
• Enfermedades
alérgicas
• Utiles en la rinitis,
urticaria y conjuntivitis.
En el asma bronquial
son poco útiles.
• En la urticaria aguda
son útiles para
disminuir el prurito. En
las formas crónicas
sólo son útiles
mezclados con
antagonistas H2.

25. Aplicaciones terapéuticas
• Resfriado común
• No se deben utilizar en
esta indicación pues
pueden secar las
secreciones.
• Cinetosis, vértigo y
sedación
• El dimenhidrinato y la
meclizina son útiles en
el vértigo La hidroxicina
y la difenhidramina
pueden utilizarse como
hipnóticos y sedantes

26. Antihistamínicos de 1
generación
• Clorhidrato de difenhidramina
(Benadryl)
• Caps de 50 mgs. Jbe de 12.5 mgs por 5
cc y Amp de 50 mgs.
• Dosis de 25 a 50 mgs dosis cada 8
horas. En niños de 1 a 2 mgs kg dosis.
• Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax)
• Comp de 25 mgs jbe al 0.25% y amp de
100 mgs

27. 2 generación
• Cetirizina (Zyrtec)
• Tabs de 10 mgs, gotas 1 gota trae 0.5 mgs. Jbe 1cc
trae 1 mg
• Dosis de 0.25 mgs/kg 2 veces al día.
• Loratadina (Clarytine)
• Tabs de 10 mgs. Jbe de 5cc con 5 mgs.
• Dosis: 0.2 ml/kg/día.
• Fexofenadina ( Allegra)
• Tabs de 120 y 180 mgs.
• Dosis: 1 tab por día.

28. 3 Generación
• Desloratadina (Deslorán)
• Tabs de 5 mgs y jarabe 5cc:2.5 mgs
• Dosis de 2.5 a 5 mgas por día.
• Levocetirizina (Antiss)
• Tabs de 5 mgs y jbe 5cc:2.5 mgs.
• Dosis igual al anterior.

29. Cascada del àcido
araquidònico
• El àcido
araquidònico, se
produce a partir de
los fosfolipidos de
la membrana
celular, por acciòn
de una enzima: La
fosfolipasa A2
(PLA2).

30. Figure 6-16

31. Cascada del àcido araquidònico
• El àcido
araquidònico puede
actuar como 2
mensajero,
modificando la
acciòn de canales
iònicos y enzimas
intracelulares.

32. Figure 6-16

33. Cascada del àcido araquidònico
• Puede convertirse
en una molècula
eicosanoide
paracrina.
• Estas molèculas
pueden difundir
fuera de la cèlula y
combinarse con
receptores de
cèlulas vecinas.

34. Figure 6-16

35. Cascada del àcido araquidònico
• Existen 2 grupos
principales de
molèculas
paracrinas
derivadas del àcido
araquidònico:
• Los leucotrienos
• Los prostanoides

36. Figure 6-16

37. Leucotrienos
• Son molèculas
producidas por acciòn
de la enzima
lipooxigenasa sobre el
àcido araquidònico.
• Son secretados por
ciertos tipos de
leucocitos.
• Papel importante en el
asma y en la anafilaxia.

38. Prostanoides
• Son molèculas
producidas cuando
la enzima
ciclooxigenasa
(COX),
• Actùa sobre el àcido
araquidònico.
• Los prostanoides
son:
• Las prostaglandinas
y los tromboxanos.

39. Prostanoides
• Estos eicosanoides
actùan sobre muchos
tejidos del organismo,
entre ellos el mùsculo
liso de varios òrganos,
las plaquetas, el riñòn y
el hueso.
• Las prostaglandinas
participan en el sueño,
• Inflamaciòn, dolor y
fiebre.

40. Prostanoides
• Los AINES, ayudan
a atenuar la
inflamaciòn
inhibiendo las
enzimas COX y
disminuyendo la
sìntesis de
prostaglandinas.

41. Prostanoides
• El descubrimiento
de 2 isoenzimas la
COX1 y la COX2
permitiò el
desarrollo de
medicamentos que
actùen sobre la
forma isomorfa
deseada.

43. Prostanoides
• Al inhibir
especìficamente la
COX2 se obtendrìan
efectos anti-
inflamatorios, sin
inhibir las
prostaglandinas
protectoras del
estòmago.

44. Prostanoides
• Sin embargo
estudios recientes
demostraron que
los pacientes que
tomaban inhibidores
de la COX2 durante
perìodos largos,
tenìan riesgo
aumentado de
padecer ataque
cardiacos.

45. Analgésicos, antiinflamatorios y
antipiréticos
• La inhibición de la
cicloxigenasa 2
(Cox.2) media la
acción antipirética y
antiinflamatoria de
los Aines. La
inhibición de la
COX-1 explicaría los
efectos adversos GI
de los AINES.

46. Inflamación
• Es la reacción a un
estímulo nocivo.
• Puede ser
desencadenado por
agentes infecciosos,
anticuerpos o lesiones
físicas.
• La reacción inflamatoria
clásica consiste en
calor, rubor, dolor y
tumefacción.

47. Fases
• Una fase aguda que se
caracteriza por
vasodilatación local
transitoria y mayor
permeabilidad capilar.
• Una fase subaguda tardía
caracterizada por infiltración
de leucocitos y células
fagocíticas.
• Una fase proliferativa
crónica en que hay
degeneración y fibrosis
hísticas.

48. Fases
• En el proceso
intervienen moléculas
de adhesión intercelular
como las selectinas E,
P y L, la molécula de
adherencia intercelular
1, la molécula de
adherencia de células
vasculares 1

49. Fases
• Las integrinas
leucocitarias, las
cuales participan en
la adherencia de
leucocitos y
plaquetas a los
sitios de
inflamación.

50. Fases
• Además intervienen
mediadores de la
inflamación solubles
como el factor C5a del
complemento, el factor
activador plaquetario, el
leucotrieno B4.
• Además intervienen la
interleucina 1 y el TNF.
• También intervienen la
histamina y las
protaglandinas.

51. Antiinflamatorios no esteroideos
(AINES)
• Comprenden un grupo
heterogéneo de sustancias,
a menudo sin relación
química alguna, pero que
comparten efectos adversos
y terapéuticos.
• El ácido acetil salicílico y el
acetaminofen comparten
algunas acciones pero
también tienen grandes
diferencias.

52. Inhibición de la síntesis de
prostaglandinas
• Es el principal efecto
terapéutico de los
AINES.
• La primera enzima en la
vía de síntesis de estos
intermediarios es la
cicloxigenasa o COX 1.

53. Inhibición de la síntesis de
prostaglandinas
• Enzima que transforma
el ácido araquidónico
que culmina en la
producción de
tromboxano A2 y
diversas
prostaglandinas.

54. Dolor
• Son analgésicos leves.
• Son eficaces cuando la
inflamación ha
sensibilizado los
receptores del dolor a
estímulos mecánicos o
químicos que
normalmente no son
dolorosos.

55. Dolor
• Es probable que el
dolor originado por
lesión hística se
deba a estimulación
local de fibras del
dolor.

56. Fiebre
• Al inhibir la
síntesis de
prostaglandinas
hacen que el
termostato
hipotalámico
retorne a lo
normal

57. Efectos terapéuticos
• Todos son
antipiréticos,
analgésicos y
antiinflamatorios, con
excepción del
acetaminofen el cual no
es antiinflamatorio.
• Son útiles en el dolor
leve a moderado pero
su acción analgésica es
mucho menor que los
opiodes.

58. Efectos terapéuticos
• Son eficaces
también en la
dismenorrea por
inhibición de la
síntesis de
prostaglandinas

59. Efectos terapéuticos
• El ASA está
contraindicado en
personas menores de
20 años con fiebre por
enf virales.
• Pueden producir sind.
De Reye el cual se
caracteriza por
encefalopatía de
comienzo rápido,
disfunción hepática e
infiltración grasa del
hígado.

60. Efectos terapéuticos
• Son muy útiles en el
tratamiento de la artritis
reumatoidea y en la
osteoartrosis,
produciendo alivio
sintomático del dolor y
la inflamación pero sin
modificar el curso
natural de la
enfermedad.

61. Otros usos clínicos
• Mastocitosis generalizada
• Hay un exceso de células
cebadas en la médula ósea,
sist gastro intestinal, huesos
y piel.
• Liberan PGD D2 la cual
genera vasodilatación e
hipotensión.
• Prevención del Ca de Colon
• Especialmente el ASA

62. Efectos adversos
• Sist, GI
• Dolor abdominal, náusea,
anorexia, erosiones o
úlceras gástricas, anemia,
hemorragias, perforación,
diarrea.
• Son más frecuentes en
personas de mayor edad.
• Los inhibidores de la COX2
los presentan con menos
frecuencia.

63. Efectos adversos
• Riñones
• Retención de sodio y agua.
• Edema y empeoramiento de
la función renal en pacientes
con nefropatía, cardiopatía y
cirrosis.
• Disminución de la eficacia
de los antihipertensivos.
• Disminución de la excreción
de ac. Úrico especialmente
con el ASA.

64. Efectos adversos
• SNC
• Cefalalgia,
vértigo, mareos,
confusión,
depresión,
convulsiones,
hiperventilación
especialmente
con el ASA.

65. Efectos adversos
• Inhibición de la
activación de las
plaquetas.
• Propensión a los
hematomas y
hemorragias.
• No se presentan con
los inhibidores de la
COX2.

66. Efectos adversos
• Utero
• Prolongación de la
gestación al inhibir el
trabajo de parto
• Hipersensibilidad
• Rinitis vasomotora,
edema angioneurótico,
asma, urticaria, choque
• Vasos
• Cierre del conducto
arterioso.

67. Interacciones
medicamentosas
• Al combinarse con
dosis pequeñas de ASA
pueden aumentar los
efectos adversos GI.
• Los inhibidores de la
ECA evitan la
degradación de cininas
que estimulan la
producción de
prostaglandinas.

68. Interacciones medicamentosas
• Los AINES
disminuyen la
eficacia de los
IECAS al bloquear la
producción de PGD
vasodilatadoras y
natriuréticas.

69. Interacciones medicamentosas
• Como los AINES
producen hiperkalemia,
la combinación con los
IECAS puede originar
bradicardia con síncope
en ancianos,
hipertensos y
diabéticos.
• Al combinarse con
corticoesteroides o
warfarina aumentan el
riesgo de hemorragia
GI.

70. Interacciones medicamentosas
• No utilizarlos con
warfarina porque
la desplazan de
su unión con las
proteínas
plasmáticas y por
la supresión de la
función
plaquetaria
normal

71. Farmacocinética
• Se absorben rápida y
completamente por vía GI
alcanzando concentraciones
plasmáticas máximas en 1 a
4 horas.
• Los alimentos demoran su
absorción.
• Se ligan extensamente a las
proteínas plsmáticas, se
metabolizan en el hígado y
se excretan por el riñón.

72. Uso racional
• Es razonable utilizar un
fármaco por 1 a 2
semanas a manera de
lapso de prueba
terapéutico y
continuarlo si la
respuesta es
satisfactoria.
• Es necesario descartar
reacciones de
hipersensibilidad
anteriores por estos
medicamentos.

73. Uso racional
• No se deben combinar pues
aumentan sus efectos
adversos.
• Los inhibidores selectivos
de la COX2 aumentan el
riesgo de IM del miocardio y
de ACV.
• La causa, es un aumento en
el riego de aterogénesis.
• Se pueden utilizar a dosis
bajas y por períodos cortos.

74. AINES
• Derivados del ácido propiónico
• Ibuprofeno (Motrín)
• Caps de 200, 400 y 600 mgs. Jbe 5cc por 100 mgs
• Dosis: 5 -10 mgs/kg cada 8 horas.
• Naproxeno ( Naprosyn)
• Caps de 250-500mgs
• Igual dosis
• Derivados del ácido acético
• Diclofenaco sódico (Voltarén)
• Grag de 25, 50 y 100 mgs Amp de 3cc/75 mgs
• Dosis de 1 a 2 mgs/kg día, 2 veces al día

75. AINES
• Derivados del ácido enólico
Piroxicam (Feldene)
Caps de 20 mgs y amp de 40 mgs
Dosis de 20 a 40 mgs por día
Meloxicam ( Mobic)
Tab de 7.5 y 15 mgs Amp por 15 mgs
Dosis de 7.5 a 15 mgs por día.

76. Inhibidores selectivos de la
COX 2
• Celecoxib ( Celebrex)
• Caps de 100 y 200 mgs
• Dosis de 200 mgs cada 12 horas.
• Etoricoxib (Arcoxia)
• Tabs de 60, 90 y 120 mgs
• Dosis de 60 a 120 mgs por día

77. Salicilatos
El ácido acetil salicílico
es un derivado del
ácido salicílico cuya
única utilidad a nivel
clínico es en el uso
tópico.
Es el analgésico casero
de uso más común pero
es causa de
intoxicación letal
especialmente en
niños.

78. Propiedades farmacológicas
• Analgesia
• Util en dolores de poca
intensidad en
estructuras
integumentarias y no en
las vísceras.
• Su acción es en los
tejidos periféricos
aunque también parece
tener acción central.

79. Propiedades farmacológicas
• Antipiresis
• Contrarestan con
rapidez y eficacia la
fiebre, pero también
incrementan el
consumo de O2 y el
metabolismo. En dosis
tóxicas puede producir
fiebre y severa
sudoración.

80. Propiedades farmacológicas
• Respiración
• Incrementan el
consumo de O2 y la
producción de CO2, por
desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa.
• Aumenta la profundidad
de la respiración.

81. Propiedades farmacológicas
• Equilibrio ácido-básico
• Produce acidosis
metabòlica, retención de
sodio y agua, y disminución
de la función renal
especialmente en pacientes
con ICC, nefropatía o
hipovolemia.
• La ingestión crónica puede
producir necrosis papilar y
nefritis intersticial.

82. Propiedades farmacológicas
• Aparato cardiovascular
• A dosis pequeñas,
menores de 100 mgs
por día es
cardioprotector.
• A dosis mayores de 3
gms por día puede
producir retención de
sodio y agua, ICC y
edema pulmonar.

83. Propiedades farmacológicas
• Efectos GI:
• Molestia epigástricas,
náusea y vómitos. Enf.
Ácido-péptica y
hemorragias GI.
• La ingestión crónica y a
dosis altas de ASA
puede producir
sangrado oculto GI que
llevará a una anemia
ferropénica

84. Propiedades farmacológicas
• Hígado
• Común en pacientes
con colagenosis.
Después de varios
meses de tratamiento
aparece aumento de las
transaminasas. Casi
nunca hay ictericia.
• Estos cambios son
reversibles después de
suspender el
tratamiento.

85. Propiedades farmacológicas
• Efectos
uricosúricos
• Este efecto sólo
aparece con dosis
altas (5 gm por día).
• Dosis bajas
aumentan los
niveles sanguíneos
de ac úrico

86. Propiedades farmacológicas
• Sangre
• Produce acetilación
irreversible de la
cicloxigenasa
plaquetaria con
disminución dela
formación de
tromboxano A2.

87. Propiedades farmacológicas
• No deben consumir
ASA personas con
daño hepático
grave,
hipoprotrombinemia
, deficiencia de vit.
K o hemofilia.

88. Propiedades farmacológicas
• Antes de cualquier
intervención
quirúrgica debe
interrumpirse por lo
menos 1 semana
antes.

89. Propiedades farmacológicas
• Util en la enf
tromboembólica y
se puede combinar
con anticoagulantes
orales en pacientes
con prótesis
valvulares
cardiacas.

90. Propiedades farmacológicas
• Tejido conectivo
• Suprimen los signos
clínicos en la fiebre
reumática pero no
modifica las lesiones
tisulares.
• Puede suprimir las
reacciones antígeno-
anticuerpo.

91. Propiedades farmacológicas
• Embarazo
• Los hijos de damas que
recibieron salicilatos por
largo tiempo presentan bajo
peso al nacer.
• En el 3 trimestre del
embarazo puede producir
anemia, hemorragia y
prolongación de la
gestación.
• Cierre prematuro del
conducto arterioso.

92. Farmacocinética
• Se absorben con
rapidez en el estómago
y en el duodeno.
• La cifra plasmática
máxima se alcanza en 1
hora.
• Su biotransformación
ocurre en el hígado y en
el tejido retículo
endotelial.
• Se excreta por la orina.

93. Interacciones
medicamentosas
• Antagoniza la
natriuresis
inducida por
espironolactona.
• No se debe
utilizar con otros
AINES, warfarina,
sulfonilureas y
metotrexate.

94. Intoxicación por salicilatos
• Puede ser fatal en
niños.
• Hay que pensar en esta
intoxicación en todo
niño de corta edad
quién presente: coma,
convulsiones o choque.
• La dosis mortal en
adultos es de 10 a 30
gms día

95. Salicilismo
• Es la intoxicación
crónica y leve por
salicilatos.
• Produce cefalea,
mareos, tinitus,
hipoacusia, visión
borrosa, somnolencia,
hiperhidrosis, sed,
hiperventilación y
diarrea.

96. Acetaminofén
• Es el metabolito
activo de la
fenacetina, el
analgésico derivado
del alquitrán.
• Buen analgésico y
antipirético pero no
antiinflamatorio.

97. Acetaminofén
• Util en osteoartritis
no inflamatoria pero
no en la artritis
reumatoidea.
• Las dosis excesivas
pueden causar daño
hepático

98. Acetaminofén
• El uso de paracetamol
como antipirético se
incrementó cuando la
fenacetina fue sacada
del mercado y más
recientemente cuando
se aceptó ampliamente
a la aspirina como
agente etiológico del
síndrome de Reye

99. Acetaminofén
• Lo cual hizo que
este agente (la
aspirina) se restrinja
en su utilización en
niños sobre todo en
fiebre y
enfermedades
virales.

100. Acetaminofén
• Es un agente con
pocos efectos
colaterales, pero
también pobres
efectos
antiinflamatorios y
efectos analgésicos
y antipiréticos
semejantes a la
aspirina.

101. Acetaminofén
• Por ser bien tolerado y
carecer de muchos de
los efectos colaterales
de la aspirina ha
ganado un lugar como
analgésico casero,
aunque las sobredosis
agudas de este agente
pueden causar daño
hepático fatal, en los
últimos años ha
aumentado el número
de intoxicaciones por
automedicación

102. Acetaminofén
• La dosis de 1 gm al día
inhibe el 50% de la
COX1 y la COX2, esta
inhibición es muy fuerte
en el cerebro por lo
cual produce su efecto
antipirético.
• A los 60 min. Alcanza la
dosis terapéutica
máxima y tiene una
semivida de 2 horas.

103. Acetaminofén
• Se conjuga en el hígado
con el ácido
glucurónico y se
elimina por el riñón.
• Es útil como analgésico
y antipirético en las
personas en quienes
está contraindicados el
ASA y los AINES.

104. Acetaminofén
• La dosis usual es de
1 gm por día, siendo
la dosis máxima de
4 gms por día.
• En niños 10 mgs kg
dosis cada 4 horas.

105. Efectos adversos
• Respiratorios
• El paracetamol puede
agravar el
broncoespasmo en
pacientes sensibles a la
aspirina y otros
analgésicos. En
intoxicaciones severas
con paracetamol se
puede producir
depresión respiratoria
central

106. Efectos adversos
• Endócrinos
• Se ha comunicado
hipoglucemia
especialmente en
niños.
• Hematológicos
• Se ha comunicado
trombocitopenia
asociada con
anticuerpos circulantes,
es muy ocasional pero
está bien documentada
en los reportes.

107. Efectos adversos
• Hígado
• Induce daño
hepático por la
acumulación de N-
acetil
benzoquinonimina,
un metabolito
normal producido
por la
biotransformación
del glutatión.

108. Efectos adversos
• Existe un relativo
margen entre la dosis
máxima recomendada
de 4 g y la dosis mínima
tóxica de 6 g. En casos
de sobredosis la
insuficiencia hepática
puede continuar hacia
la necrosis hepática,
temprana, y aguda.

109. Efectos adversos
• Si no se instituye
rápidamente el
tratamiento
específico, en un
corto intervalo de
tiempo de la
ingestión de la
droga, los daños
son irreversibles y
la tasa de
mortalidad es alta.

110. Efectos adversos
• Los niños parecen
tener una relativa
resistencia hacia la
hepatotoxicidad del
paracetamol,
aunque pueden
sufrir cambios
enzimáticos y
metabólicos
reversibles

111. Efectos adversos
• Gastrointestinales
• A dosis normales, el
paracetamol, a
diferencia de
aspirina y otros
AINEs, es bien
tolerado a nivel
gastrointestinal

112. Efectos adversos
• Sistema urinario
• La necrosis tubular
renal es generalmente
asociada a la toxicidad
hepática, aunque puede
ocurrir sin daño
hepático manifiesto.
• Se ha comunicado
nefropatía similar a la
de la fenacetina con el
uso prolongado de
paracetamol.

113. Sobredosis
• Hay un estrecho
margen entre la dosis
diaria máxima normal y
la que puede producir
daño hepático e
insuficiencia hepática
aguda.
• Indudablemente existen
personas más
susceptibles que otras
a la toxicidad del
paracetamol.

114. Sobredosis
• Síntomas y
diagnósticos: Mientras
el daño hepático ocurre
en horas después de la
ingestión, las
manifestaciones
clínicas aparecen en
24-48 hs.

115. Sobredosis
• Cuando aparecen
los signos
primarios, ya está
instalada la lesión
hepática, por
ejemplo tensión y
dolor abdominal,
seguidos por
ictericia.

116. Sobredosis
• El daño tubular
renal ocurre junto al
daño hepático, la
hiperkalemia y la
necrosis muscular.
La necrosis
muscular se ha
demostrado en
autopsias en casos
fatales.

117. Tratamiento
• Debido a que el
mecanismo del daño
parece ser por
depleción de grupos
sulfidrilos del glutatión,
el tratamiento consiste
en el reemplazo
temprano de estos
grupos administrando
metionina o mejor
acetilcisteína, por vía
oral o i.v..

118. Tratamiento
• Es más efectivo si se
administra entre las
8-12 horas después de
la ingestión de la
sobredosis. La única
alternativa, es la
administración de
carbón activado y
diálisis renal, que
puede ser efectiva
después de las 18 hs de
la ingestión.

119. Efectos tóxicos
• El efecto adverso
más grave es la
necrosis hepática
que puede ser fatal.
• También se aprecia
necrosis tubular
aguda y coma
hipoglicémico.

120. Efectos tóxicos
• La lesión hepática
aparece con dosis
de 10 a 15 gms por
día y se manifiesta
por dolor en HD,
hepatomegalia
dolorosa, ictericia y
alteraciones de la
coagulación.

121. Tratamiento de la
sobredosis
• Es más común en
pacientes alcohólicos o
desnutridos.
• Se maneja con carbón
activado para disminuir
su absorción y N acetil
cisteína que aumenta
su depuración hepática.

122. Tratamiento de la sobredosis
• Se administra por
vía oral con una
dosis de 140
mgs/kg, seguida de
70 mgs/kg cada 4
horas hasta un total
de 17 dosis

123. Embarazo
• El paracetamol
cruza la placenta.
No se han publicado
evidencias de
efectos
teratogénicos,
cuando se
administra durante
el embarazo.

124. Riesgo
• No se recomienda el
uso de paracetamol en
pacientes con
disfunción hepática
severa, en alcohólicos
crónicos y en caquexia.
La enfermedad hepática
crónica estable, no es
una contraindicación.

125. Acetaminofén
• ( Dólex)
• Tabs de 500 mgs, jbe 5cc por 150 mgs
Gotas 30 gotas/100mgs.
• Dosis: 10 mgs kg toma cada 4 horas.

126. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
DIPIRONA
• La aminopirina e
incluso la dipirona o
metamizol se han
retirado del
mercado en
numerosos países,
debido al riesgo de
agranulocitosis y
anemia aplásica que
presentan estos
agentes.

127. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
DIPIRONA
• Ejerce potente efecto
analgésico en dolor
agudo, traumático o de
otro origen. El perfil de
seguridad de la
dipirona es diferente al
de otros AINEs. Sus
principales problemas
son la agranulocitosis y
la anafilaxia aguda.

128. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
DIPIRONA
• La incidencia de
agranulocitosis
sería de un caso
cada 3000 usuarios.
Se calcula que en
todo el mundo
pueden producirse
7000 casos por año
de agranulocitosis.

129. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
DIPIRONA
• La anafilaxia aguda
grave por dipirona,
shock anafiláctico o
broncoespasmo
grave, tiene una
incidencia de
aproximadamente 1
cada 5000 usuarios.

130. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA:
DIPIRONA
• El cuadro clínico de
agranulocitosis
comienza con fiebre y
escalofrios. Si el
paciente no muere por
una infección y se
suspende rápidamente
la dipirona, el cuadro
hematológico se
revierte en
aproximadamente una
semana, pero el
paciente queda
sensibilizado.

131. Aplicaciones clínicas
• La dipirona es un
analgésico,
antipirético y
antiinflamatorio. Sin
embargo, no se
recomienda como
analgésico por el
riesgo de efectos
adversos graves,
principalmente
agranulocitosis.

132. Aplicaciones clínicas
• Su indicación es
solamente en el
tratamiento de la fiebre
severa o fiebre grave no
controlada por otras
medidas. Debe
administrarse por
cortos períodos de
tiempo.

133. Aplicaciones clínicas
• La dosis oral efectiva
en pacientes con fiebre
es de 0.5 a 1 gr 3-4
veces al día con un
máximo de dosis de 3 a
4 gramos diarios.
• La dipirona no está
indicada en el
tratamiento del dolor,
no ofrece ventajas con
otros analgésicos.

134. Aplicaciones clínicas
• Se puede administrar
por vía i.m., s.c. o i.v.
en aquellos pacientes
que no toleran la vía
oral. Las dosis de 0.5 a
1 g.
• En niños se han usado
20 mg/k 4 veces al día
cuando la fiebre pone
en riesgo la vida del
niño,

135. Contraindicaciones
• Hipersensibilidad.
Historia de discrasias o
presencia de depresión
medular.
• Se debe tener
precaución en
pacientes con anemia,
asma, insuficiencia
hepática o renal,
hipertensión o
insuficiencia cardíaca,
úlcera péptica, porfiria.

136. Contraindicaciones
• Dipirona fue retirada
de USA en el año
1979 debido a su
toxicidad.

137. Analgésicos opiodes
• Han sido la piedra
angular para el
tratamiento del
dolor durante miles
de años.
• El termino opiode se
refiere al opio
derivado de la
amapola de opio
(papaver
somniferun).

138. Analgésicos opiodes
• Los péptidos
opiodes
endógenos son
los ligandos
naturales de los
receptores
opiodes.

139. Analgésicos opiodes
• El termino endorfina
se utiliza como
sinónimo de los
anteriores pero
también para
referirse a un
opiode endógeno
específico la
endorfina beta.

140. Analgésicos opiodes
• El término narcótico
se derivó de la
palabra griega para
el estupor. Se utiliza
en el contexto legal
para referirse a las
drogas con
potencial de abuso.

141. Historia
• La primera
referencia se
encuentra en los
escritos de
Teofrasto en el siglo
III antes de C.
• Los médicos árabes
lo utilizaron
bastante.

142. Historia
• En 1806, Serturner
informó el
aislamiento de una
sustancia pura del
opio, la morfina en
honor a Morfeo el
diós griego de los
sueños.
• En 1970 se
descubrió el
sistema de opiodes
endógeno

143. Sistema opiode
• El sistema opiode
está compuesto por
péptidos opiodes
endógenos y
receptores opiodes.
• Su función más
importante es la
modulación
inhibitoria
nociceptiva.

144. Sistema opiode
• Se ha identificado
en otros tejidos
como el sistema
inmune, las células
enterocromafines y
en el tejido
reproductivo.

145. Péptidos opiodes
endógenos
Se han distinguido 3
familias:
encefalinas,
endorfinas y
dinorfinas.Sus
precursores están
codificados por 3
genes diferentes.

146. Péptidos opiodes endógenos
• Existe un precursor
común para la
hormona de estrés
ACTH y el péptido
opiode endorfina
beta. Por lo tanto
existe una estrecha
relación entre el eje
del estrés y el
sistema opiode.

147. Receptores de opiodes
• Existe 4
receptores
identificados: Mu,
delta,kappa y
N/OFQ llamado
también receptor
opiode huérfano.

148. Receptores de opiodes
• Los receptores
opiodes se
encuentran en el
SNC a nivel pre y
postsináptico, en la
médula suprarrenal
y en la médula
espinal.

149. Receptores de opiodes
• El principal efecto
de los opiodes es la
disminución del
componente
sensorial y de la
respuesta afectiva al
dolor.
• El efecto analgésico
ocurre por 2
mecanismos:

150. Receptores de opiodes
• A) Bloqueo de la
transmisión
sináptica:
• Inhiben la liberación
presináptica de
neurotransmisores
excitatorios como la
sustancia P.

151. Receptores de opiodes
• B) Estabilización de las
membranas:
• Estabilizan las
membranas neuronales
causando
hiperpolarización
neuronal, modulando la
entrada de calcio y
potasio a la célula lo
que desensibiliza la
membrana
postsináptica a la
acción de la sustancia
P.

152. Receptores de opiodes
• Los receptores
opiodes son
proteínas que se
encuentran en las
superficies
celulares y que
atraviesan la
membrana celular,
conectando con
otras moléculas del
interior de la célula.

153. Receptores de opiodes
• Afinidad del opiode por
el receptor:
• Es la capacidad de
unión del opiode con su
receptor como una llave
se acopla con su
cerradura.
• Actividad intrínseca:
• El efecto
desencadenado por la
unión de un agonista
con su receptor.

154. Receptores de opiodes
• Agonista opiode:
• Es una molécula
que tiene afinidad
por su receptor y
también actividad
intrínseca. Por ej, la
morfina y la
meperidina.

155. Receptores de opiodes
• Antagonista opiode:
• Tiene afinidad por el
receptor pero no
muestra actividad
intrínseca. Bloquea
el efecto del
agonista porque
ocupa su lugar en el
receptor. Por ej la
naloxona.

156. Receptores de opiodes
• Agonista parcial:
• Tienen afinidad por
el receptor y se
unen a él, pero
muestran una
actividad intrínseca
menor que el
agonista puro. Por
ej la bupremorfina.

157. Receptores de opiodes
• Agonistas-
antagonistas:
• Son agonistas en un
receptor y
antagonistas en
otro.Por ej el
butorfanol.

158. Receptores de opiodes
• Opiodes atípicos
• Actúan sobre
receptores opiodes
y sobre el sistema
monoaminérgico
• Por ej el tramadol.

159. Clasificación de los opiodes
según su potencia
• Escalera de la OMS
• Analgésicos de
segundo paso
• Se prescriben a
dosis bajas en el
dolor moderado y a
dosis plena en el
dolor severo.
• Ej codeína y
tramadol.

160. Clasificación de los opiodes
según su potencia
• Analgésicos de 3
paso:
• Para el manejo del
dolor severo.
• Ej morfina,
metadona,
oxicodona y
fentanilo

161. Efectos clínicos
• La morfina y casi todos
los agonistas utilizados
en la clínica actúan
sobre los receptores
Mu.
• Producen analgesia,
influyen sobre el estado
de ánimo y el
comportamiento de
recompensa .

162. Efectos clínicos
• Alteran las
funciones
respiratoria,
cardiovascular,
gastrointestinal y
neuro endocrina.
Los receptores delta
y k se han estudiado
especialmente en
animales.

163. Analgesia
• Los fármacos tipo
morfina producen
analgesia, somnolencia,
cambios en el estado
de ánimo y
embotamiento mental.
La analgesia ocurre sin
que se pierda el
conocimiento.

164. Analgesia
• Cuando se
administra a dosis
terapéuticas la
morfina, el dolor
disminuye de
intensidad, les
molesta menos o ha
desaparecido por
completo y
sobreviene
somnolencia.

165. Analgesia
• La euforia es
frecuente.
• Si se administra a
una persona libre de
dolor la experiencia
puede ser
desagradable. Son
frecuentes la
náusea y el vómito.

166. • Somnolencia,
dificultad para
pensar, apatía y
disminución de la
actividad física.
• A dosis más altas
pueden producir
depresión
respiratoria.

167. Analgesia
• Los pacientes se
siente más
cómodos con el
dolor.
• El dolor sordo y
contínuo se alivia
mejor que el dolor
intermitente y
agudo.

168. Analgesia
• Los efectos
analgésicos surgen al
inhibir la transmisión
ascendente nociceptiva
desde el asta dorsal de
la médula espinal y al
activar vías reguladoras
del dolor que
descienden por el
tronco encefálico hasta
las astas dorsales de la
médula espinal.

169. Alteraciones del estado de
ánimo
• Producen euforia,
tranquilidad y
gratificación.
• Al parecer ocurren por
activación de vías
dopaminérgicas.
• Producen miosis por
estimulación del
parasimpático.

170. Alteraciones del estado de
ánimo
• En dosis altas
pueden producir
convulsiones y
depresión del centro
respiratorio.
• Deprimen el reflejo
de la tos por acción
en el centro bulbar
de esta.

171. Efectos adversos
• Producen
náuseas y vómito
al estimular el
área postrema del
bulbo.

172. Efectos adversos
• Las dosis terapéuticas
producen
vasodilatación
perférica, reducción de
la resistencia periférica
e inhibición de los
reflejos
barorreceptores,
produciendo
hipotensión postural.

173. Efectos adversos
• Aumentan la
secreción de HCl.
• Aumentan el tiempo
de vaciamento
gástrico por lo que
pueden producir
RGE.

174. Efectos adversos
• Disminuye las
secreciones
pancreáticas,
biliares e
intestinales y
retrasa la digestión
de los nutrientes en
el intestino delgado.

175. Efectos adversos
• Abolición del
peristaltismo en el
intestino grueso, los
cual puede llevar a
estreñimiento.
• Contracción del
esfinter de Oddi, lo
cual puede producir
cólico biliar.

176. Efectos adversos
• Puede inhibir el
reflejo de la micción
produciendo
retención urinaria
aguda.
• Ante la hipertonía
uterina pueden
producir
normalización del
tono muscular.

177. Efectos adversos
• Las dosis terapéuticas
de morfina producen
dilatación de los vasos
sanguíneos cutáneos lo
cual produce
enrojecimiento de la
mitad superior del
cuerpo. Aumenta la
liberación de histamina
produciendo prurito.

178. Tolerancia y dependencia
fìsica
• Con su uso repetido
todos los opiodes
las producen.
• Tolerancia significa
que con el tiempo
pierde su eficacia y
requiere una dosis
mayor para
conseguir el mismo
efecto terapèutico.

179. Tolerancia y dependencia fìsica
• Dependencia se
refiere a una
disfunciòn en la
homeostasia si se
suspende el
medicamento.

180. Tolerancia y dependencia fìsica
• Esta alteraciòn
queda de manifiesto
si se suspende
bruscamente un
opiode
producièndose un
sindrome de
abstinencia.

181. Tolerancia y dependencia fìsica
• La adicciòn se
refiere al consumo
compulsivo del
fàrmaco.
• En pacientes con
dolor con càncer
aparece tolerancia y
dependencia pero
no adicciòn.

182. Tolerancia y dependencia fìsica
• El temor de que pueda
aparecer dependencia o
tolerancia no debe
impedir la prescripciòn
de opiàceos.
• Es funciòn ètica del
mèdico suprimir el
dolor.
• La dosis se puede
disminuir un 10% cada
2 dìas y a la postre
suspenderla.

183. Morfina y otros agonistas
opiodes
• Se obtiene de las
semillas no
maduras de la
adormidera papaver
somnìferum.
• Solo 3 alcaloides de
este grupo tienen
importancia clìnica.
Morfina, papaverina
y codeìna.

184. Morfina y otros agonistas
opiodes
• Se absorben con
facilidad por el tubo
digestivo al igual
que por inyecciòn
subcutànea e
intramuscular. Por
vìa endovenosa
actùan de
inmediato.

185. Morfina y otros agonistas opiodes
• En el hìgado se
conjugan con àcido
glucurònico y se
elimina en 24 horas
por vìa renal.

186. Codeìna
• Tiene menos
eficacia analgèsica
que la morfina.
• Su eficacia
analgèsica se debe
a la conversiòn a
morfina.
• Hay diferencias
ètnicas en esta
conversiòn.

187. Tramadol
• Es un anàlogo sintètico
de la codeìna que actùa
sobre los receptores
opiodes Mu.
• Es ùtil en dolores leves
a moderados y es tan
eficaz como la
meperidina para el
dolor en el trabajo de
parto.
• Produce menos
depresiòn respiratoria y
estreñimiento que los
anteriores.

188. Heroìna
• Se hidroliza en
morfina y entra
con gran facilidad
en el cerebro.
• Se excreta por la
orina.

189. Efectos adversos y precauciones
• El paciente con
dolor intenso tolera
dosis mayores de
morfina.
• En niños debido a la
inmadurez de la
barrera hemato
encefàlica se
produce con
facilidad depresiòn
respiratoria.

190. Efectos adversos y
precauciones
• La duraciòn de la
analgesia aumenta
con la edad.
• En pacientes con
hepatopatìa o
nefropatìa las dosis
se deben espaciar.

191. Efectos adversos y precauciones
• Deben
administrarse con
precauciòn en
pacientes con EPOC
y Cor pulmonale
pues incluso dosis
terapèuticas pueden
producir depresiòn
respiratoria.

192. Efectos adversos y
precauciones
• La morfina causa
liberaciòn de
histamina que
puede provocar
broncoespasmo y
vasodilataciòn.

193. Efectos adversos y precauciones
• No se deben utilizar en
pacientes con asma ni
con hipotensiòn de
cualquier origen.
• Las fenotiazinas, los
inhibidores de la MAO y
los antidepresivos
tricìclicos pueden
intensificar los efectos
depresivos de los
opiodes.

194. Otros agonistas de los
receptores Mu
• Meperidina y
congèneres
• Ejerce sus efectos
sobre el SNC y el
mùsculo liso. No se
recomienda para el
tratamiento del dolor
crònico.El inicio del
efecto analgèsico es
ràpido en 15 minutos y
su màxima acciòn se
alcanza en 2 horas.

195. Otros agonistas de los receptores
Mu
• En dosis
equianalgèsicas causa
los mismos efectos
adversos que la
morfina.
• Causa menos
estreñimiento que la
morfina e incrementa la
duraciòn de las
contracciones uterinas.
• Produce menos
retenciòn urinaria.

196. Metadona
• Agonista de los
receptores Mu de
acciòn prolongada.
• Tiene buena actividad
analgèsica y acciòn
prolongada por vìa oral
• Es ùtil en el tratamiento
de sìndrome de
abstinencia por
opiodes.

197. Intoxicaciòn aguda por opiodes
• Los opiodes pueden
causar intoxicaciòn
aguda por una
sobredosificaciòn
clìnica,
sobredosificaciòn
accidental o intento
de suicidio.

198. Intoxicaciòn aguda por opiodes
• En pacientes con piel
muy frìa o en
hipotensiòn y choque
al reanudarse la
circulaciòn puede
coincidir con una
nueva dosis del
opiàceo y causar
intoxicaciòn aguda.

199. Intoxicaciòn aguda por opiodes
• La dosis tòxica de la
morfina se considera en
30 mgs por vìa parenteral
y 120 mgs por vìa oral.
• Puede estar en estupor o
coma profundo. Su
frecuencia respiratoria es
baja y puede haber
apnea o cianosis.

200. Intoxicaciòn aguda por
opiodes
• Hay hipotensiòn
arterial, hipoxemia y
las pupilas son
simètricas y
puntiformes.
• La piel està frìa y
hùmeda y en niños
puede haber
convulsiones.

201. Intoxicaciòn aguda por opiodes
• La muerte ocurre por
paro respiratorio.
• La trìada de pupilas
miòticas, coma y
depresiòn respiratoria
sugiere intoxicaciòn
por opiodes.
• El descubrimiento de
pinchazos en la piel
apoya el diagnòstico

202. Intoxicaciòn aguda por opiodes
• El tratamiento consiste
en establecer la vìa
respiratoria y ventilar al
paciente.
• Se administra el
antagonista de los
receptores opiodes, la
naloxona a dosis de 0.4
mgs diluida por vìa IV
muy lenta para evitar el
sind de abstinencia por
opiodes.

203. Opiàceos
• Morfina
• Morfina clorhidrato
• Sol oral al 3% y amp de 10 mg/ml
• Dosis: 0.05 mgs por Kg IV para pasar en 10
minutos o divididos en 3 dosis vìa sc cada 10
minutos en 3 dosis.
• Meperidina
• Amp de 100 mgs/2ml Dosis de 1 a 2
mgs/kg/dosis

204. Opiàceos
• Metadona
• Tab de 10 y 40 mgs. Dosis 10 mgs cada
6 horas.
• Tramadol (Tramal)
• Caps de 50 mgs. Gotas 1 gota:2.5 mgs
• Amp 1cc trae 50 mgs
• Dosis de 50 a 100 mgs cada 8 horas

205. Opiàceos
• Codeìna (Winadeine F)
• Tabs de 30 mgs de codeìna con 500
mgs de acetaminofèn.
• Dosis de 1 a 2 tabs cada 6 horas.
• Hidrocodona ( Sinalgèn)
• Tabs 5 mgs de hidrocodona con 500
mgs de acetaminofèn.
• Dosis 1 tableta cada 6 horas.