El documento resume las guías de tratamiento para la EPOC. El objetivo del tratamiento es prevenir la progresión de la enfermedad, aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida, y prevenir las exacerbaciones. El tratamiento incluye medidas generales como dejar de fumar, vacunas y broncodilatadores. Para pacientes estables se usan broncodilatadores, corticoides inhalados y rehabilitación. En casos avanzados se usa oxigenoterapia, reducción de volumen pulmonar o trasplan

1. EPOC TRATAMIENTO E. Rubio Zamarriego MF y C

2. EPOC Es un proceso lentamente progresivo que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y no totalmente reversible al flujo aéreo. Fumar cigarrillos es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la EPOC. El tto farmacológico puede mejorar y prevenir los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado general de salud y la tolerancia al esfuerzo. La EPOC se asocia frecuentemente con exacerbaciones de los síntomas

4. TTO DE LA EPOC OBJETIVOS: Prevenir la progresión de la enfermedad Aliviar los síntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo físico Mejorar el estado general de salud Prevenir y tratar las complicaciones Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad Prevenir o reducir los efectos secundarios del tto

5. PACIENTE ESTABLE Medidas generales. Tratamiento farmacológico. Rehabilitación. Oxigenoterapia. Tto quirúrgico

6. PACIENTE ESTABLE MEDIDAS GENERALES: Supresión del tabaco: principal medida preventiva y terapéutica. Vacuna antigripal: administración anual. Disminución de la morbilidad durante los periodos epidémicos. Vacuna antineumocócica: sólo en casos seleccionados.

7. PACIENTE ESTABLE TTO FARMACOLÓGICO : Broncodilatadores: Agonistas Beta 2 Anticolinérgicos. Metilxantinas Glucocorticoides.

8. VENTAJAS DE TERAPIA INHALADA Mejor distribución de fármacos por las vías respiratorias. Acción localizada y directa Mayor velocidad de acción Dosis más bajas Idéntica eficacia que la que se obtiene con la medicación parenteral Menos efectos adversos que los observados con otros sistemas de administración (especialmente con la administración parenteral) Fácil de transportar y utilizar Relación coste/beneficio favorable.

9. BRONCODILATADORES La mayor parte de EPOC mejora con broncodilatadores. No modifica la historia natural de la enfermedad: Agonistas Beta 2. Anticolinérgicos. Metilxantinas.

10. BRONCODILATADORES: AGONISTAS B2 Disminuyen la disnea, y mejoran la calidad de vida y disminuye la necesidad de utilizar Beta 2 de acción corta Vida media: 12 horas DE ACCIÓN PROLONGADA : Salmeterol, Formoterol Tto de elección en situaciones agudas. Disminuyen la disnea y mejoran FEV1 Vida media: 3 a 6 horas DE ACCIÓN CORTA: Salbutamol, Terbutalina

11. Beta 2 ADRENÉRGICOS 12 horas 2 horas 1 a 3 minutos 48 mg/día 12,5 mg/12 horas FORMOTEROL 12 horas 3 a 4 horas 18 minutos 200 mg/día 50 mg/12 horas SALMETEROL 3 a 6 horas 15 a 20 minutos 40 a 50 seg 6000 mg/día 500 mg/4 a 6 horas TERBUTALINA 3 a 6 horas 15 a 20 minutos 40 a 50 seg 1600 mg/día 200 mg/4 a 6 horas SALBUTAMOL Duración del efecto Efecto máximo Inicio del efecto Dosis máxima /frecuencia Dosis mínima/frecuencia

12. BRONCODILATADORES Anticolinérgicos: De acción corta: Bromuro de ipratropio De acción prolongada: Bromuro de tiotropio (mejora el FEV1 y lo mantiene) Menor eficacia en monoterapia que los Agonistas B2. Metilxantinas: Teofilinas y Aminofilinas. Broncodilatadores débiles. Riesgo alto de efectos secundarios. Necesidad de monitorizar sus niveles en sangre (5 a 15 ug/ml) Fármacos de segunda línea.

13. ANTICOLINÉRGICOS 24 horas 3 horas 30 minutos 18 mg/día 18 mg/día Bromuro de tiotropio 4 a 8 horas 30 a 60 minutos 15 minutos 320 mg/día 20 a 40 mg/6 a 8 horas Bromuro de Ipratropio Duración del efecto Efecto máximo Inicio del efecto Dosis máxima/frecuencia Dosis mínima/frecuencia

14. GLUCOCORTICOIDES En la EPOC existen alteraciones histológicas de carácter inflamatorio. Dosis máxima: Budesonida 800 ug/día. Fluticasona 1000 ug/día Indicaciones: EPOC grave (FEV1 <50% del valor teórico) Deterioro acelerado de la función pulmonar Mejoría de los síntomas o aumento significativo de la tolerancia al esfuerzo tras la administración de corticoides orales Pacientes con exacerbaciones repetidas

15. EFECTOS SECUNDARIOS Sobrepeso, debilidad muscular, miopatía, diabetes, osteoporosis, lesiones gástricas y oftálmicas, fragilidad cutánea y capilar, alteraciones psiquiátricas CORTICOIDES Náuseas, vómitos, insomnio, cefalea METILXANTINAS Boca seca, broncocostricción paradójica, Están contraindicados si existe hipersensibilidad a la atropina ANTICOLINÉRGICOS Tos, molestias orofaríngeas, broncocostricción, palpitaciones, taquicardia, temblor, hipopotasemia, náuseas, vómitos BETA 2 ADRENÉRGICOS

16. TERAPIA DE COMBINACIÓN Cuando no se controlan los síntomas con monoterapia. La combinación mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio, la función pulmonar y disminuye el riesgo de efectos adversos. Beta 2 de acción corta+ Anticolinérgicos. Beta 2 de acción larga + Corticoides inhalados. Beta 2 + Teofilina Anticolinérgicos + Teofilina

17. PACIENTE ESTABLE Rehabilitación: Evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el ejerccio físico cotidiano. Mejora la disnea y produce aumento de la tolerancia al esfuerzo y mejoría de la calidad de vida Indicaciones: Debería ofrecerse a todos los pacientes que, a pesar de un tto óptimo, sigan limitados por síntomas (enf. moderada grave). Deberían constituir un paso previo a las alternativas quirúrgicas de tratamiento. Se aconseja programas de rehabilitación antes y después de la cirugía de reducción de volumen pulmonar o del trasplante pulmonar.

18. PACIENTE ESTABLE Oxigenoterapia: En fases avanzadas. Reduce la policitemia 2ª y mejora la HTP y las condiciones neuropsicológicas de los pacientes. El único tratamiento junto con el abandono del tabaco que mejora la supervivencia Para que sea eficaz se requiere una administración mínima de 16 horas diarias. Indicaciones: PO2 < 55 mm Hg. PO2: 55 a 60 mm Hg, en situación estable y que presenten: Policitemia. Hipoxemia nocturna . ICC. Cor Pulmonale crónico. En pacientes con criterios de OCD y realicen una vida activa, es aconsejable utilizar sistemas portátiles de oxígeno líquido que permitan el suministro durante el esfuerzo.

19. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Trasplante pulmonar Reducción del volumen pulmonar Bullectomía

20. TRASPLANTE PULMONAR Indicaciones: Edad < 65 años. Enfermedad muy avanzada que progresa a pesar de un tto óptimo: FEV1 < 25 % del valor de referencia (ausencia de reversibilidad). Insuficiencia respiratoria crónica que requiera OCD. Hipercapnia ( PaCO2 > 55 mm Hg). Hipertensión pulmonar con evolución al cor pulmonale Ausencia de enf. Concomitante. Potencial de rehabilitación.

21. REDUCCIÓN DEL VOLUMEN PULMONAR Indicaciones: Edad < 70/75 años. Disnea invalidante. Enfisema severo con áreas diana susceptibles de ser resecadas. FEV1 postbroncodilatador 20 a 40 %. Severa hiperinsuflación pulmonar y atrapamiento aéreo. Capacidad para llevar a cabo un programa de rehabilitación Contraindicaciones: Tabaquismo activo. DLCO < 25% referencia. PaCO2 > 55 mm Hg. HTP severa. Destrucción muy extensa del parénquima pulmonar

22. BULLECTOMÍA Puede considerarse en pacientes con bullas que ocupen más de un tercio del hemitórax, con evidencia radiológica de áreas de parénquima pulmonar comprimido y con función pulmonar relativamente conservada

23. ESTADÍOS EPOC GOLD 2003 FEV1/FVC FEV1 <30%con insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha ESTADIO IV: EPOC muy grave FEV1/FCV<70% FEV1<50 a 30% del valor previsto con o sin síntomas crónicos ESTADIO III: EPOC grave FEV1/FCV <70% FEV1 50 a 80% del valor previsto con o sin síntomas crónicos ESTADIO II: EPOC moderado FEV1/FCV <70% FEV1>80% del valor previsto con o sin síntomas crónicos ESTADIO I: EPOC leve Parámetros espirométricos normales Tos o producción de esputo o ambos ESTADIO 0: en riesgo

25. EXACERBACION EPOC Es la aparición de un deterioro en la situación clínica del paciente. Síntomas de Anthonisen: Aumento de la expectoración. Aumento de la purulencia del esputo Aumento de la disnea

26. ETIOLOGÍA DE LA EXACERBACIÓN Infecciosa (50 a 75%): > 50%: bacteriana: H.Ifluenza, S. Pneumoniae, Moraxella Catharralis. Resto: virus, C.Pneumoniae... No infecciosa (25 a 50%): Exposición a tóxicos ambientales. Empeoramiento de patologías asociadas como insuficiencia cardiaca o infecciones sistémicas.

27. TTO EXACERBACIÓN Tto extrahospitalario : EPOC leve/moderada. Tto broncodilatador : broncodilatadores de acción rápida a dosis elevadas. Se prefieren los Beta 2 de acción corta Si no existe respuesta satisfactoria se añade AC. Tto antibiótico: sólo en las agudizaciones con 2 ó + síntomas de Anthonisen El antibiótico de elección variará de un pais a otro en función de la prevalencia de las bacterias y de la susceptibilidad a los antibióticos de la bacteria causante. Quinolonas de 4ª generación, Amoxicilina/clavulánico y telitromicina

28. TTO EXACERBACIÓN Tto extrahospitalario: Glucocorticoides: Cuando la exacerbación se acompaña de broncoespasmo o cuando en una visita de seguimiento no se haya detectado una evolución favorable. Vía oral

29. TTO EXACERBACIÓN EPOC LEVE EPOC MODERADO Aumento BD Aumento BD + CO AB (si + 2 síntomas) Comprobar a las 48 horas No mejoría Mejoría No mejoría Considerar CO y AB Añadir AB No mejoría Reducir medicación No mejoría Derivar a especialista Hospital

30. TTO EXACERBACIÓN Tto hospitalario: EPOC grave. Tto farmacológico: Broncodilatadores: Antibióticos Glucocorticoides En urgencias: Hemograma ECG Rx Torax Bioquímica: Urea, Creatinina, Iones y Glucemia Gasometría arterial

31. TTO EXACERBACIONES Tto hospitalario : Broncodilatadores. Administradas con un nebulizador 2,5 a 10 mg de Agonistas B2 + 0,5 a 10 mg de bromuro de ipratropio cada 4 a 6 horas

32. TTO EXACERBACIONES Tto hospitalario: Antibióticos: Quinolonas de 4ª generación, Amoxicilina/clavulánico y Telitromicina En EPOC grave con múltiple ingresos hospitalarios, o en aquellos que requieran ventilación mecánica, debería considerarse antibióticos para cubrir pseudomonas

33. TTO EXACERBACIONES Tto hospitalario : Glucocorticoides: 0,4 a 0,6 mg /Kg de Metilprednisolona/6 horas Vía sistémica Desde el inicio, se mantendrá 3 ó 4 días y se irá reduciendo de forma progresiva

34. CRITERIOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA EPOC grave Cualquier grado de EPOC con: Insuf. Respiratoria Taquipnea(> 25 respiraciones) Uso de músculos accesorios Cor pulmonale descompensado Hipercapnia Fiebre > 38,5 Imposibilidad de controlar le enf en domicilio Comorbilidad asociada grave Disminución del nivel de conciencia Mala evolución Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumonía, neumotórax, insuf. Cardiaca izqda, TEP, Neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea superior

35. EXACERBACIÓN EPOC Criterios hospitalización No mejoría en las primeras 12 horas, con persistencia del deterioro gasométrico y clínica de disnea intensa Criterios alta hospitalaria Mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal Si no posible: estabilidad clínica y gasométrica y que sea capaz de controlar la enf. en el domicilio Recomendable una visita médica a las 2 semanas siguientes al alta.

36. TTO EXACERBACIÓN Tto de la insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mm Hg y/o PaCO2 igual o >50 mm Hg Los mecanismos de estos trastornos en la EPOC se producen por el empeoramiento de la relación ventilación/perfusión El valor del PH arterial: Ayuda a distinguir la IRC de la IRA Aporta datos sobre los que basar las decisiones terapéuticas El tto de la insuf. Respiratoria aguda en la EPOC se centra en dos aspectos : Mejorar la oxigenación arterial Evitar la acidosis arterial

37. TTO EXACERBACIÓN Mejorar la oxigenación arterial: Oxigenoterapia Objetivo: “ganar tiempo”, es decir, mantener adecuada oxigenación tisular mientras el resto de medidas farmacológicas trata las causas y/o los síntomas de la enfermedad. Se aconseja usar la mínima FiO2 necesaria para conseguir un valor de PaO2> 60 mm Hg (o SaO2 >90 %) sin que se produzca una disminución importante (< 7,30) del valor del Ph arterial FiO2 24 a 28% (o 2 a 4 l/min si se usan gafas nasales). Se iniciará con una FiO2 del 24%, que se incrementará progresivamente si es preciso. Indicado el ingreso en U.C.I: FiO2 necesaria> 50% PaCO2 aumenta más de 10 mm Hg. Ph < 7,25 Deterioro del estado de conciencia

38. TTO EXACERBACIÓN Medidas que mejoran la acidosis arterial: Cualquier medida que aumente la ventilación alveolar y eliminación de CO2 Se pueden utilizar: Ventilación mecánica invasiva (VMI). Requiere intubación orotraqueal.Constituye una opción terapéutica válida en IRA grave que no responda a otras medidas Soporte ventilatorio no invasivo (SVNI): CPAP y BIPAP.

39. Cuándo derivar al neumólogo Al neumólogo: Dudas dgcas o terapéuticas Respuesta insatisfactoria al tto adecuado Prescripción de oxigenoterapia a largo plazo Prescripción de VMNI Derivación a cirugía de reducción o trasplante pulmón Enfisema en pacientes menores de 45 años EPOC moderada o grave Alteraciones del sueño Prescripción de un programa de rehabilitación A urgencias: Agudización grave de EPOC

40. BIBLIOGRAFÍA Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Normativa SEPAR. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Marc Miravitlles. Enfermedades respiratorias. Volumen II. Carlos Villasante. Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Actualización Julio 2003. www. Fisterra.com. Guías clínicas