protocolo weaning

1. “WEANING” DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Caroline Becker
R -3 Neumología
HUGTiP

2. Conceptos
• Retirada de la VM: interrupción del soporte
ventilatorio de forma rápida o gradual
• “Weaning” (destete): la desconexión progresiva
o gradual del soporte ventilatorio.
- en pacientes difíciles de retirar del respirador

3. Varios estudios:
El proceso de desconexión > 50% de la duración total de la VM
La importancia de no retrasar la
desconexión de la VM
Las complicaciones dependen del tiempo
> 48 horas:
- Neumonía asociada al ventilador
- Mayor estancia hospitalaria
- Mayor mortalidad

4. Weaning de la ventilación mecánica
• Se inicia:
Cuando la causa o enfermedad que motivó la
necesidad de VMI empiece a mejorar
• Diferentes protocolos
• El médico intensivista, enfermera o terapeuta
respiratorio deben evaluar diariamente si el paciente
está preparado para la respiración espontánea (si
cumple criterios para weaning) y la mejor estrategia para
iniciar la retirada.

5. La recuperación de la respiración espontánea:
• Proceso sin problemas
• > 75% extubación exitosa en la UCI general
• 10-15% retirada en 24-72 horas
• 5-10% ➔ recuperación progresiva de la respiración ➔
weaning (TCE, EPOC, Enf neuromusculares)

6. Proceso del weaning
Fases:
1. Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda
2. Sospecha que el destete es posible
3. Valoración si el paciente está preparado
4. Pruebas de respiraciones espontáneas (SBT)
5. Extubación
6. Reintubación

7. Preparación
• Estabilidad hemodinámica
• PaO2/FiO2 > 200 mmHg y PEEP ≤ 5 cm H2O
• Mejoría o resolución de la causa de la
insuficiencia respiratoria
• Buen nivel de conciencia

8. 1.Glasgow Coma Scale (GCS) ≥ 8
2.Frecuencia cardiaca ≤ 125 latidos por minuto
3.Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg sin noradrenalina o con infusión de
dopamina ≤ 5 μg/Kg/min
4.Capacidad de mantener la oxigenación arterial (Hb > 10 g/dl)
5.Niveles de sodio plasmático normales
6.Ausencia de fiebre (Temperatura axilar <38ºC) mínimo durante las 8 horas
previas.
7.Ph ≥ 7.35
8.Presencia de tos audible durante las aspiraciones
9.Necesidad de ≤2 aspiraciones traqueales /h.
10.Presión arterial de CO2 (PaCO2) ≤ 50 mmHg.
11.Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) ≤ 0.4 y PEEP < 5.
12.Resolución o mejoría de la patología que mantiene al enfermo en
ventilación mecánica.
13.Ausencia de dolor y/o ausencia de agitación.
Criterios de Inicio de “weaning”

9. Prueba de tolerancia a la respiración espontánea:
- Soporte respiratorio mínimo o nulo
- Paciente despierto sin sedación ➔ Ideal
consciente del procedimiento (sin ansiedad)
- Modos de Asistida Controlada o Presión control
➔ Presión soporte, T-T o CPAP

10. Presión soporte
- Modo de asistencia ventilatoria y
weaning
• Cada esfuerzo inspiratorio del
paciente es asisitido por el
ventilador hasta un límite
programado de P inspiratoria
• El ventilador suministra una ayuda
a la ventilación, programada a nivel
de presión soporte
• La Presión se mantiene durante
toda la inspiración➔ el flujo
disminuye progresivamente
• Ejercicio de los músculos
respiratorios
El paciente determina:
- La FR
- El Volumen minuto (FR x Vt)
- Tiempo inspiratorio
- Trigger por la respiración del
Paciente
- Limitada por presión
• Se inicia entre 15-20 cm H2O
• 30 min – 2 h

11. •Posición semiincorporada
•Desconectar del respirador
•Aporte de O2 en el Tubo
endotraqueal mediante una
conexión lateral en forma
de T
•Aporte de O2 superior
(10%) ; flujo 6-8 l/m (> Ve)
•Duración de 30 min
TUBO EN T

12. CPAP
Presión positiva contínua en la vía aérea
• Es una modalidad de respiración espontánea
con PEEP (5-10 cmH2O)
• Formas:
- A través del respirador con válvula de demanda
- Sistema de flujo contínuo con una máscara facial
(modalidad VMNI)

13. Prueba de la Respiración espontánea exitosa
• 30 minutos sin o poco soporte ventilatorio
- Conciente y orientado
- FR < 30-35 x’
- SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg
- FC < 140 x’
- 90 mmHg < TAS <180 mmHG
- No ansiedad ni diaforesis

15. Desconexión de la Ventilación mecánica
Disminuir la duración de VM:
• Apreciación temprana de iniciar prueba de
respiracion espontánea

17. Conceptos
• Weaning exitoso➔ extubación y ausencia de
soporte ventilatorio por 48 horas
• Fracaso del weaning➔
- Prueba de RE (SBT) fracasada
- Reintubación seguida de extubación exitosa
- Muerte seguida las 48 horas posterior a la extubación

18. Clasificación de pacientes según proceso de weaning
- Simple: primer intento de la Prueba de
respiración espontánea
- Difícil: hasta 3 intentos de RE pero < 7 días
desde el primer intento fallido
- Prolongada: 3 intentos de RE o ≥ 7 días
- mayor complicaciones
- traqueostomía

19. GASOMÉTRICOS HEMODINÁMICOS
• SpO2 < 90 % con FiO2 < 0,5
• pH arterial < 7.30
•Aumento PCO2 15mm Hg > valores
basales ➔ capnómetro
•Hipertensión o hipotensión
• Taquicardia, arritmias
•Signos clínicos de mala perfusión
periférica
• Shock.
RESPIRATORIOS NEUROLÓGICOS
• FR > 35 resp / min
• Vt < 250 ml
• Paradoja toracoabdominal
•Signos clínicos de excesivo trabajo
respiratorio.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Agitación no controlable
•Diaforesis
Criterios de interrupción de “weaning”

20. Otros criterios de fracaso de weaning
• EPOC ➔ FR independiente de weaning
prolongado y fracaso (61%)
• Enf neurológicas (41%)
• Pacientes hipoxémicos (38%)

21. Extubación…

22. Criterios de extubación
• Capacidad vital de mínimo 15 mL/Kg del peso corporal ideal
• Presión inspiratoria máxima de - 20 cmH2O como mímimo
• Presión arterial de oxígeno ≥ 60 mmHg con FiO2 ˂ 0.5 y PEEP < 5 cm H2O
• Presion arterial de CO2 ˂ 45 mmHg
• Frecuencia respiratoria inferior a 25 respiraciones por minuto.
• Estabilidad hemodinámica sin vasopresores o con mínimo apoyo vasopresor
• Frecuencia cardiaca <140 latidos/minuto
• Ausencia de hiper o hipotermia
• Ausencia de fallo orgánico agudo
• Paciente colaborador - GCS > 8
• Ausencia de agitación o diaforesis
-Tos adecuada
-Secreciones vía aérea
-Buen estado mental

23. Criterios de fracaso de la extubación
• FR > 25 x’ por 2 h
• FC > 140 x’ o aumento o descenso mantenido de > 20%
• Signos clínicos de fatiga musculatura respiratoria o
aumento trabajo respiratorio
SpO2 < 90%, PaO2 < 80 mmHg con fiO2 ≥ 0.5
• Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg o ≥20% de la previa)
• pH < 7,33

24. Extubación fracasada
Causas:
• Inadecuada función centro
respiratorio
• Aumento de la demanda
ventilatoria
• Fracaso de la bomba respiratoria
• Alteraciones del intercambio
gaseoso
• 15% requiere reintubación
dentro de 48 h
- Riesgo elevado de muerte
-Estancia hospitalaria
prolongada
• Siempre identificar pacientes
con:
- Tos inadecuada
- Secreciones excesivas
- Estado mental pobre
- Otros: balance +, Neumonía
Aunque prueba de respiración
espontánea exitosa

25. RSBI (Índice de Tobin)
Fr/ Vt
• < 105 (lat/min/L)
Prueba de RE exitosa con S 97% y E 65%
• Fácil de realizar
• Predictor en el éxito y en el fracaso en la retirada de
la VM
• Necesidad de VMNI

26. Identificar factores de riesgo de fracaso…

27. Está demostrado que la VMNI evita la reintubación
Recomendaciones:
Pacientes con Prueba de RE exitosa pero con FR;
- Extubación + VMNI
- Pacientes EPOC cuando toleran la ventilación
por PS ➔ extubar +VMNI
- Otros: EAP, obstrucción VAS por edema glótico

28. GRACIAS