1. 25/11/2009 1 CÁNCER DE CERVIX DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y MODALIDADES TERAPEUTICAS

2. 25/11/2009 2 CÁNCER DE CÉRVIX Ocupa el 2do lugar entre los tumores malignos de la mujer. Se diagnostican 437,000 casos por año. Mortalidad anual 218 000 casos. Constituye 11.6% de los casos de cáncer del aparato genital femenino. Incidencia 2.6 - 54.6%, elevada en América central, sur, sureste de Asia, África y este de Europa. 54.6% Perú 40.5% México.

3. 25/11/2009 3 CÁNCER DE CERVIX La incidencia y mortalidad han disminuido desde 1950, con la introducción de la citología cervical aplicada a mujeres que presentan factores de riesgo.

8. Colposcopia.

9. Biopsia.

11. Apartir del IVS, y al año, posteriormente en pac. sin FR c 2-3años.

12. Limitación: tasa elevada de falsos negativos >50%.

13. Sensibilidad 51%

15. 25/11/2009 9 DIAGNÓSTICO Biopsia dirigida por colposcopia Mayor exactitud diagnóstica. Confirma el informe citológico, colposcopico. Sacabocados.

18. 25/11/2009 12 DIAGNÓSTICO COLPOSCOPICO Ca Microinvasor

20. Cambio acetoblanco denso, blanco ostion, apagado, sangrado de contacto.

21. Punteado y mosaico ampliamente irregular.

22. Vasos atipicos (horquillas, sacacorchos, serpientes,comas) con ramificación grotesca, varicosas.

24. 25/11/2009 15 DIAGNÓSTICO Cono Determina con precisión la profundidad y extensión de invasión a estroma. Diagnóstico-Terapeutico Con bisturí Indicaciones LEIAG extensa, o introducida al canal, vasos atipicos. SX colposcopicos posibles de ca microinvasor Biopsia dirigida reporta invasión. Colposcopia y biopsia no concluyentes y citologia anormal.

25. 25/11/2009 16 DIAGNÓSTICO LEGRADO ENDOCERVICAL Indicaciones Citologia con lesión glandular Citologia sospechosa y colposcopia normal. Colposcopia insatisfactoria, por lesion que se introduce al canal.

26. 25/11/2009 17 DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO Se relacionan con la extensión de la anormalidad. 70% asintomáticas en estadio Ia1 35% asintomáticas en estadio Ib 8% asintomáticas en estadio II

27. 25/11/2009 18 DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO MANIFESTACIÓN TEMPRANA Sangrado Transvaginal poscoital, intermenstrual o posmenopáusico. Flujo seroso, fétido. HEMORRAGIA

28. 25/11/2009 19 DIAGNÓSTICO SIGNOS Y SÍNTOMAS TARDIOS Dolor pélvico. Edema de piernas. Dolor lumbar. Hidronefrosis. Uremia.

29. 25/11/2009 20 DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO Ganglios Supraclaviculares o Inguinales. Hepatomegalia. Ascitis.

30. 25/11/2009 21 DIAGNÓSTICO ESTUDIOS DE EXTENSIÓN Importantes para estadificar y brindar tratamiento adecuado. Historia Clínica Inspección con espejo, palpación bimanual, tacto recto-vaginal. BH, QS, PFH, EGO

33. 25/11/2009 24 ESTUDIOS DE EXTENSIÓN Linfografía Evalua metátasis ganglionar. Útil para localizar cadenas iliacas externa, primitiva, paraaórtica. Sensibilidad 79% Especificidad 73%

34. 25/11/2009 25 DIAGNÓSTICO USG Evalúa Anexos y Endometrio. No Utilidad para evaluar ganglios, ni parametrios. No útil en Estadificacion. Sensibilidad 19% Especificidad 99% 24- 38.6% Discrepancia entre Estadificación preoperatoria – posoperatoria.

35. 25/11/2009 26 DIAGNÓSTICO RX Tórax Metástasis pulmonar TEP Detecta lesiones que no se visualizan con TAC o RM.

36. 25/11/2009 27 DISEMINACIÓN Directa vagina, endocervix, endometrio y miometrio parametrios, vejiga, recto. Linfática Ganglios pélvicos y regionales. Hematógena Hígado, pulmones, hueso.

38. Endometrioide

39. Adenoma maligno

40. Células claras

41. Seroso

43. 25/11/2009 30 ESTADIFICACIÓN Una vez establecido el diagnóstico de Ca Cu se debe estadificar, para personalizar el tratamiento y establecer el pronóstico. Clasificación de la FIGO-Montreal, 1995 se basa en el tamaño del tumor y grado de extensión de la enfermedad en la pelvis y órganos distantes.

45. No se considera cáncer invasor, puesto que la lesión no ha sobrepasado la membranabasal. .

46. 25/11/2009 32 EC 0

47. 25/11/2009 33 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO ESTADIO I Tumor limitado al cervix ESTADIO IA Carcinoma limitado al cervix. Sólo puedediagnosticarse mediante microscopio. La invasión del estroma a una profundidad de la MB <5mm extensión horizontal < 7mm.

48. 25/11/2009 34 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO IA1 Microinvasión Invasión del estroma < 3 mm profundidad y < 7 mmextensión superficial. Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~98%. IA2 Microinvasión >3 mm pero <5mm profundidad y extensión 7 mm o menos. Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~95%

49. 25/11/2009 35 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO IA2 IA1 <3mm >3mm <5mm <7mm <7mm

50. 25/11/2009 36 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO ESTADIO IB Carcinoma limitado al cervix. Clínicamente visible, o unalesión mayor que IA2. IB

51. 25/11/2009 37 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO IB1 Lesión clínicamente visible < 4 cm. Supervivencia a 5 añoscon tratamiento óptimo: ~85%. IB2 Lesión clínicamente visible > 4cm. Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~75%.

52. 25/11/2009 38 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO ESTADIO II Carcinoma extendido fuera del cervix sin llegar a la pared pélvica, ni al tercio inferior de la vagina. 2/3 sup. vagina Parametrios

53. 25/11/2009 39 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO ESTADIO IIA Extensión fuera del cervix, incluidos los dos tercios superiores de lavagina, sin afectar a parametrios. Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~75%. ESTADIO IIB Extensión fuera del cervix, con invasión de los parametrios, sin llegar a lapared pélvica ni al tercio inferior de la vagina Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~65%.

54. 25/11/2009 40 CLASIFICACIÓN DE LA FIGO ESTADIO III Carcinomaextendido hasta la pared pélvica o al 1/3 inferior de vagina. Si existe hidronefrosis o riñón no funcional, debe incluirse en este estadio. 1/3 inf vagina Pared pélvica riñon

60. 25/11/2009 45 CLASIFICACIÓN TNM Recomendada por la AJCC T = Extensión del tumor primario. N = Estado de los ganglios linfáticos. M = Existencia de metástasis.

61. 25/11/2009 46 CORRESPONDENCIA ENTRE CLASIFICACIONES

64. Limite inferior Base de los agujeros obturadores

66. 25/11/2009 50 TRATAMIENTO Braquiterapia La radiación es por medio de una fuente colocada en un dispositivo en la cavidad uterina y fondos de saco, en contacto con el tumor. Complementaria de la teleterapia.

67. 25/11/2009 51 TRATAMIENTO RT estadios iniciales (I, IIa) Resultados son buenos , control a 5 años 80-90%. Similar resultado con opción quirúrgica. Inica RT externa 45Gy seguida de braquiterapia.

68. 25/11/2009 52 TRATAMIENTO RT estadios localmente avanzados (IIb,IIIa,IIIb). Tto elección. Control locorregional 40-50%. RT externa 65-70Gy, seguida de braquiterapia dos aplicaciones semanales. DósisTotal 80-90Gy

69. 25/11/2009 53 TRATAMIENTO RT Posoperatoria Invasión ganglionar Afección de parametrios Permeación vascular, linfática Margenes positivos Invasión profunda del estroma

70. 25/11/2009 54 CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH I.- Histerectomía extrafascialExtracción del tejido cervical, con resección de 1-2cm de la cúpula vaginal Indicacion LEIAG, Carcinoma in situ , Carcinoma microinvasor IA1 II.-Histerectomía ampliada (histerectomía radical modificada) con resección de la mitad de los ligamentos utero- sacros y cardinales en ambos lados, resección del tercio superior de la vagina Indicación: Carcinoma microinvasor IA2 Fuente: Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1994;44:265.

71. 25/11/2009 55 CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH III -Histerectomía Radical (Piver III, Meigs) Resección total de los ligamentos uterosacros y cardinales a ambos lados. Se reseca tambien tercio superior de vagina. Linfa-denectomia pélvica desde la bifurcación de la iliaca primitiva. Biopsia de ganglios paraaórticos y paracavales Indicación IB1 y IIA. Bordes de cono desconocidos

72. 25/11/2009 56 CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH IV.-Histerectomia Extensa Lo mismo que en la clase III,con resección de todos los tejidos periureterales. Resección amplia de tejido paravaginal. Ligadura de la arteria vesical superior. Indicación Recurrencia del tumor, pero es posible conservar la vejiga

73. 25/11/2009 57 CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH V.- Exenteración Lo mismo que la Clase IV + resección de la porción ureteral afectada y/o de la porción vesical afectada y ureteroneocistostomía. Indicación: Recurrencia con tumor en uréter distal o en vejiga

77. IA1,IA2 con afección linfática o vascular,

78. Histerectomia Radical con linfadenectomia pélvica (Piver III).

81. Radioterapia externa + Quimioterapia. RT dósis total de 80-90Gy Cisplatino 40mg/m2 Semanal 5 SemanasEstadio IIB,III,IVA

83. Quimioterapia

84. RadioquimioterapiaEstadio IV B

85. 25/11/2009 65 PRONOSTICO SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON TTO ÓPTIMO IA1 - 98% IA2 - 95% IB1 – 85% IB2 – 75% IIA – 75% IIB – 65% III A – 30% IIIB – 30% IVA - 10% IVB – < 5%

86. 25/11/2009 66 FACTORES PRONÓSTICO Tamaño del tumor >4cm >riesgo de recidivas y mets. Profundidad > Prof. >invasión vascular, linfática, ganglionar. Metástasis a ganglios Neg. supervivencia global 88.4% a 5 años. Positivos 57%

87. 25/11/2009 67 FACTORES PRONÓSTICO Tipo histológico Adenocarcinomas peor px. Grado celular Pobre diferenciación >riesgo de mets.