Diagnóstico de errores innatos del metabolismo.

1. Diagnóstico de errores innatos del metabolismo.i
Los errores innatos del metabolismo son enfermedades monogénicas, de herencia autosómica recesiva en su
mayoría. La alteración en un gen produce un defecto enzimático, que conduce a las alteraciones bioquímicas
características de cada enfermedad metabólica y son responsables de los fenotipos desadaptativos propios
de cada patología.
La mayoría de los errores innatos del metabolismo se manifiesta en la edad pediátrica, desde las primeras
horas de vida y hasta la adolescencia, con síntomas y signos similares a otras patologías, no reconocerlas
conduce a séquelas importantes siendo las más frecuentes: desnutrición, convulsiones y retardo mental.
La prevención de estas secuelas con un diagnóstico oportuno es el enorme desafío al que se enfrentan los
pediatras. Con este objetivo es necesario que los clínicos estén familiarizados con los síntomas y signos más
comunes en los errores innatos del metabolismo, para poder iniciar oportunamente el tratamiento.
Se puede dividir la presentación clínica de los errores innatos del metabolismo en 4 grandes grupos:
Síntomas agudos en el período neonatal
El recién nacido tiene un repertorio limitado de respuestas frente a enfermedades graves y los síntomas
inespecíficos iniciales incluyen rechazo de la alimentación, vómitos explosivos, progresivo compromiso de
conciencia, que comienza con letargia y somnolencia y termina en coma profundo, convulsiones, compromiso
hemodinámico y muerte. Se puede encontrar también edema cerebral e incluso hemorragia intracraneana.
Si bien un niño con sepsis presenta síntomas similares, debemos destacar que los pacientes con errores
innatos del metabolismo también tienen un mayor riesgo de presentar una infección; por lo tanto esta sepsis
puede enmascarar un error innato del metabolismo impidiendo un diagnóstico oportuno. Recomendamos por
lo tanto siempre tomar muestras de sangre, orina y en tarjeta de papel filtro cuando exista la sospecha de un
error innato del metabolismo.
Síntomas agudos y recurrentes de inicio más tardío
Aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedades metabólicas tienen una presentación más
tardía. El período libre de síntomas suele ser de 6 meses, al suspender la lactancia materna; después del 1
año o extenderse hasta etapas posteriores, incluyendo adolescentes o adultos jóvenes. Cada episodio puede
derivar en mejoría espontánea o en muerte inexplicada. Durante el período entre las crisis el paciente parece
normal.
El inicio agudo se desencadena por una enfermedad infecciosa, fiebre, constipación o ingestas excesivas de
proteínas.
El catabolismo proteico también podría precipitar una descompensación. Las enfermedades son las mismas
de presentación neonatal aguda, debiendo agregar aquí los defectos de oxidación de ácidos grasos.
Síntomas crónicos y progresivos

2. Las enfermedades metabólicas que tienen aparición tardía muchas veces presentan síntomas previos a esta
crisis, que pueden pasar inadvertidos.
Los síntomas son digestivos, neurológicos y musculares.
Los síntomas digestivos básicamente son anorexia, vómitos y retardo del crecimiento e infecciones
frecuentes. Los defectos de la mucosa intestinal pueden ser indistinguibles de acidurias orgánicas, defectos
del ciclo de la urea, enfermedades mitocondriales o la intolerancia a la proteína lisinúrica.
Los síntomas neurológicos incluyen retardo Los síntomas neurológicos incluyen retardo del desarrollo
psicomotor, convulsiones y alteraciones neurológicas centrales o periféricas. La más frecuente en este grupo
es la fenilquetonuria
Síntomas específicos y permanentes característicos de un error innato del metabolismo, como
cardiomiopatía, hepatomegalia, luxación del cristalino, dismorfias
Cardiomiopatía se puede encontrar en defectos de oxidación de ácidos grasos, enfermedad de Pompe y en
las acidurias orgánicas. En la tirosinemia ocurre hiperqueratosis. La tricorrexis nodosa se puede encontrar en
la aciduria
argininosuccínica, argininemia, intolerancia a la proteína lisinúrica y en la enfermedad de Menkes.
Identificación de enfermedades por errores innatos del metabolismo en la práctica Clínica. ii
Los EIM son causados por anormalidades genéticas que hacen que s e produzca una enzima anormal o una
proteína transportadora anormal, lo que causa el bloqueo de una vía metabólica y acumulación secundaria
de sustratos.
Las enfermedades metabólicas individualmente son raras, pero consideradas en conjunto
Tienen una incidencia de 1:1.000 a 1.500 en los Estados Unidos, la cual es similar a la reportada en otros
países. La incidencia individual de las enfermedades metabólicas puede variar en cada región por factores
étnicos o raciales.
Los EIM se dividen en dos categorías:
Trastornos que producen acumulación de sustratos tóxicos
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Trastornos del metabolismo de las proteínas (aminoacidopatías, acidopatías orgánicas, defectos del ciclo de
la urea).
Intolerancia a los carbohidratos.
Enfermedades por depósito lisosomal.
Trastornos de la producción y utilización de la energía
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Defectos de la oxidación de ácidos grasos.
Desórdenes de la utilización y producción de carbohidratos (trastornos por almacenamiento de glucógeno,
trastornos de las gluconeogénesis y glucogenólisis).

3. Enfermedades mitocondriales.
Enfermedades peroxisomales.
Manifestaciones clínicas
Anormalidades en el examen físico general
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Talla baja de causa no endocrinológica y falla del medro.
– Pueden ser manifestación de las citopatías mitocondriales y de otras enfermedades metabólicas.
– En el síndrome de Menkes, causado por trastorno en el metabolismo del cobre, el paciente puede presentar
falla del medro, retardo del desarrollo, movimientos anormales y cabello ensortijado y grueso.
– Sospechar mucopolisacaridosis (MPS) en pacientes con detención del crecimiento, cambios progresivos en
su fenotipo, escoliosis y otras anormalidades osteoarticulares y visceromegalia.
Manifestaciones oculares
 Cataratas asociadas a hepatomegalia o disfunción hepática se observan en galactosemia, enla
enfermedad de Fabry y en enfermedades peroxisomales.
 Retinopatía en la enfermedad de Refsum y en las lipofuscinosis.
 Opacidad corneal causada por algunas de las mucopolisacaridosis, manosidosis y la enferme- dad de
Fabry.
 Nistagmo, observado en enfermedades mitocondriales, como el síndrome de Leigh, y nistagmo
pendular, en la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher. En enfermedades lisosomales, como la de
Gaucher tipo 3 y la de Niemann-Pick C y D.
 Parálisis de la mirada vertical, que es un hallazgo común en algunas enfermedades lisosomales, como
las de Gaucher y de Niemann–Pick, y en citopatías mitocondriales.
 Atrofia óptica, hallazgo característico de la atrofia óptica de Leber, una enfermedad mitocondrial; en
leucodistrofias, como la enfermedad de Canavan, de Krabbe y adrenoleucodistrofia, y en distrofia
neuroaxonal.
 La mancha rojo cereza es un hallazgo en el fondo de ojo de pacientes que cursan con enfermedades
por depósitos lisosomales de lípidos, como la de Tay-Sachs, la de Niemann Pick y otras
esfingolipidosis.
Diagnóstico
Estudios paraclínicos básicos iniciales
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Sangre
– Hemograma
– Glicemia
– Gases arteriales
– Anión gap
– BUN, creatinina
– Transaminasas
– Electrolitos
– Albúmina
– Amonio
– Lactato y piruvato
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– Ácido úrico
– CPK total
– Cromatografía de aminoácidos en sangre
 Orina

4. – Parcial de orina
– Cetonuria
– Cromatografía de aminoácidos en orina
– Pruebas colorimétricas en orina
Otros estudios
Realizar los estudios que se consideren pertinentes para documentar el diagnóstico.
Estudios de radiología convencional: Rx de huesos largos y columna vertebral, Rx de tórax.
Tomografía de tórax y/o abdomen.
Ecografía abdominal.
Ecocardiograma.
Potenciales visuales y auditivos.
Neuroimágenes.
Tratamiento
El tratamiento de las enfermedades metabólicas está enfocado a prevenir mayor discapacidad si es el caso y
a mejorar la calidad de vida del paciente. Los afectados usualmente requieren tratamiento y seguimiento
multidisciplinario a largo plazo.
Otros tratamientos
Terapia genética, células mesenquimales modificadas, vectores virales, moléculas chaperonas. Perspectivas
futuras
Hacer el registro de las enfermedades metabólicas de Colombia.
Proponer la ampliación del tamizaje neonatal actual.
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Rev Chil Pediatr 2008; 79 Supl (1): 92-95. ERNA RAIMANN B.
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1. Pediatra, Prof. Asociado,INTA-Universidad de Chile,Director Médico CEDINTA, Universidad de Chile.
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Martha Piñeros, MD Neuropediatra.Saludcoop Bogotá,Fundación Cardioinfantil
Martha Solano, MD Neuropediatra.Saludcoop Bogotá,Fundación Cardioinfantil
Alfredo Uribe, MD. CIBI Universidad de los Andes