dab

1. z
Acido base
Martínez Chávez Yair David

2. z
Introducción
 Las alteración del equilibrio acido base puede ocurrir por
carácter primario; derivando de la complicación de una
enfermedad preexistente
 La aparición del desequilibrio se presenta como respuesta en
paciente hospitalizados como pronostico y severidad del mismo

3. z
Terminología:
 pH: es el logaritmo negativo de la concentración de hidrógenos de
una muestra
 Acidemia: aumento de la concentración de hidrogeniones en
sangre
 Alcalemia: disminución de la concentración de hidrogeniones en
sangre
 Acido: sustancia capaz de incrementar la concentración
 Iones fuertes: Aquellos que se encuentran completamente
disociados de una solución (Na+ K+, Cl-, Lac)

4. z
 PH= es una medida de acides o alcalinidad de una disolución.
 Indica la concentración de iones de Hidrogeno (H).
 Relacionado con la concentración real de iones H es el logaritmo negativo de
H ( se expresa en equivalentes por litro).
 PH= 40 nEq/l

5. z
 Diferencia de iones fuertes: Es el balance de la carga neta(cationes fuertes-aniones fuertes)
(Na+K+Ca+Mg) – (Cl + lactato) valor 40-42 mEq/l
 Ácidos débiles: aquellos que se encuentran disueltos en una solución Alb y Fosfatos
 pCo2: Presión parcial dióxido de carbono en la sangre
 HCo3: Concentración de carbonato de hidrogeno en plasma equilibrado con mezcla de gases con
una pCo2 y pO2 mayor o igual a 90 mmHg
 Anion GAP: aniones habituales no medidos: Proteínas, fosfatos, sulfatos resultado de la diferencia
entre el principal catión y de los aniones medidos

6. z
 Exceso de base: Lo usamos para valorar la magnitud de la anormalidad
metabólica. Representa el número de miliequivalentes adicionales de ácido o
base que deben agregarse a un litro de sangre para normalizar el pH

7. z
Brecha aniónica
 Es la diferencia entre los aniones y cationes plasmáticos
 Se utiliza para el diagnostico diferencial de la acidosis metabólica
 Elevada: acidosis normocloremica u orgánica
 Normal: asociada a perdida de HCO3 (Hipercloremica)

8. z
GENERALIDADES
 Las variaciones normales de H son de 3 a 5 nEq/ l si la
variación es mayor o menor y persiste se alteran las
funciones celulares del organismo.
 Es un electrolito que si aumentan los valoraes normales
restingidois del organismo altera fundamentalmente las
estructuras de proteínas de proteínas, enzimas,
contractibilidad musuclar y transmisión neural.

9. z
GENERALIDADES
 El medio interno tiende a la acidosis
 El organismo produce ácidos
 Volátiles: Como el CO2 producido por el metabolismo
aerobico celular (ciclo de Krebs)
 No volátiles:
 Acido carbónico
 Acido Fosforico

10. z

11. z

12. z

13. z
Buffers o Amortiguadores
 Se activan de inmediato como compensación a través del HCO3 (50%)
 Los sistemas buffer intracelulares Proteínas (13%), hemoglobina (30%), fosfatos (7%))
Extracelulares: HCO3-/CO2; (CO2 + H2O—H2CO3—H+ +Hco3-))

14. z
Mecanismos De Compensación:
 1. El sistema
respiratorio elminia o
retiene CO2 a través
de cambios de
ventilación alveolar
(Hiperventilacion o
hipoventilación).
Generar cambios de
PaCO2, alterando H+

15. z
Sistema renal
 Por medio del túbulo proximal
aumenta o disminuye la secreción de
H+ y reabsorbe cerca del 80% del
HCO3; 16% en el segmento
ascendente grueso y en el túbulo
contorneado distal; 4% por el túbulo
colector

16. z
 A partir de glutamina en el túbulo proximal; por deanimacion resultado de Alfa-
cetoglutarato que es metabolizado con CO2 y H2o para formar HCO3
Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:1272–81

17. z

18. z

19. z
Modelo de Henderson y Hasselbach
 El ion H+ en sangre arterial se encuentra en concentraciones de 34-45
nmoles/L equivalente a pH 7.35-7.45
 El pH es definido como Log- de la concentración sanguínea; siendo uno
de los parámetros mas importantes en el equilibrio A-B
 Dependiente de la PaCO2 y la concentración plasmática de HCO3-

20. z
Efecto amortiguador (buffer, tampón)
 𝐶𝑂2+H2O 𝐻2𝐶𝑂3 𝐻++ 𝐻𝐶𝑂3
−
Según la teoría de Henderson-Hasselbach y el método de
Romanski  El Ph esta determinado por el equilibrio
entre el CO2 y el HCO3
Paciente comienza a
hipoventilar lo que
genera aumento en
el CO2
El agua se disocia
de la sangre,
uniéndose a CO2
generando ácido
carbónico
Zimmanck R, Larkin B. Interpreting arterial blood gases successfuly. AORN J. 2015;102(4):343-

21. z
La reacción química previa puede ser medida
en base a la fórmula siguiente…
Fórmula de Henderson Hasselbach
Zimmanck R, Larkin B. Interpreting arterial blood gases successfuly. AORN J. 2015;102(4):343-

22. z
Valores normales de gasometría
Medidas Significado Valor normal
Ph Concentraciones de
hidrogeniones en
sangre
7.35-7.45
SaO2 Sat O2 en hemoglobina 80-100%
PaO2 Presión parcial de O2 en
sangre arterial
80-100 mmHg
PaCO2 Presión parcial de CO2
en sangre arterial
35-45 mmHg
HCO3 Concentración de
bicarbonato
22-26 mEq/L
EB Exceso de base -2 a +2 mEq/L
Zimmanck R, Larkin B. Interpreting arterial blood gases successfuly. AORN J. 2015;102(4):343-54

23. z
Valores gasométricos en la Ciudad de México
Exposición aguda
PaCO2 PAO2 PaO2
35.7 68 62
Aclimatados
PaCO2 PAO2 PaO2
32.7 71.9 65.9
Vazquez-García JC, Padilla-Pérez R. Valores gasométricos estimados para las principales poblacionales y sitios a mayor altitud en México. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2000.

24. z
El método clásico de evaluación de Romanski
1
2
3
4
Evaluar el pH  Determinar si acidemia o
alcalemia
Evaluar componente respiratoria y posteriormente
metabólico  PaCO2 y HCO3  Acidosis o alcalosis
Si el pH es anormal, determinar si PaCO2 y HOC3 son
consistentes con este
Determinar si existe compensación
Romanski SO. Interpreting ABGs in four easy steps. Nursing. 1986; 16(9):58-64

25. z
Método de Romanski modificado
1
2
3
4
5
6
Definir si se trata de acidemia o acidosis, o de
alcalemia o alcalosis
Interpretar el componente metabólico o
respiratorio
Calcular la brecha aniónica  >15 buscar
exceso de aniones
Compensación mediante método de Winters
Cálculo de brecha delta para identificar
alteraciones hidroelectrolíticas agregadas
Calcular brecha aniónica urinaria ( si brecha aniónica
normal) perdidas renales o extrarrenales
Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396

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Verificar consistencia de gasometría
( Adecuada tomo y/0 máquina bien calibrada)
-El H+ se calcula al restar los últimos 2 dígitos decimales del pH a
la constante 80
-[H+]= 80 – x = y (Ej. pH de 7.23, 80-23=57)
Pramod S, Gunchan P. Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010. 14; 5
Obtener resultado de 24
corrobora una adecuada
técnica y máquina bien
calibrada.

27. z
Verificar consistencia de gasometría
( Adecuada tomo y/o máquina bien calibrada)
Pramod S, Gunchan P. Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010.

28. z
Crit Care: “While making an
interpretation of an ABG,
never
comment on the ABG without
obtaining a relevant
clinical history of the patient”

29. z
Analice antes el estado de oxigenación del
paciente
 Obtener FiO2 que recibe el paciente
 Puntas nasales 1L24, 2L 28, 3L32, 4L36, 5L40, 6L44
 Bolsa reservorio: 6L 50, 8L60, 9L 65,10L70, 11L75, 12L80
 Calcular PaO2 esperada  5 veces la FiO2 otorgada
 Determinar si existe hipoxemia y el grado de hipoxemia
Pramod S, Gunchan P. Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010.

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Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396

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¿Si tengo dos alteraciones cual es la principal?
 Paciente con p H= 7.25, HCO3=16, PaCO2=60
 Con clara acidemia por acidosis mixta, ¿pero
cuál predomina?
Hay que calcular el porcentaje de diferencia:
Dif HCO3 (24- X)/24=Y (24-16)/24= 0.33
Dif PaCO2 (X-40)/40=Y (60-40)/40=0.5
La acidosis respiratoria predomina
Pramod S, Gunchan P. Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010.

32. z
Una vez que establecemos que la
afección es metabólica o respiratoria…
 Si es respiratoria habrá que determinar los siguiente:
 Cronicidad
 Delta H+ (H normal con base a tabla previa – H calculado) / Delta PaCO2
 <0.3  Crónico, 0.3-0.8 agudo o crónico, >0.8 agudo
 Gradiente alveolo- arterial de oxigeno
Pramod S, Gunchan P. Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010.
760 Presion barométrica mmHg
(586 CDMX)
47 Presión de vapor
0.8 Coeficiente respiratorio

33. z
 Si es respiratoria habrá que determinar los siguientes:
 Gradiente alveolo-arterial normal 10-15, algunos hasta 20
 Hipoxemia con G(A-a)O2 <20  ETIOLOGIA EXTRAPULMONAR
a) SNC  Depresión del centro respiratorio, mixedema
b) SNP  Enfermedad de la médula espinal, Sx Guillain Barré, ELA
c) Músculos respiratorios  Hipofosfatemia, miastenia gravis, polimiositis
d) Enfermedades de la pared torácica  Espondilits anquilosante, tórax inestable, toracoplastia
e) Enfermedades pleurales  Pleuritis restrictiva
f) Obstrucción de vías aéreas superiores  Estenosis traqueal, tumor de cuerdas vocales
Una vez que establecemos que la
afección es metabólica o respiratoria…
Pramod S, Gunchan P. Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010.

34. z
 Si es metabólica habrá que determinar lo siguientes:
 Brecha aniónica  Ver siguientes diapositivas
 Si es alcalosis metabólica
 La alcalosis genera depleción de volumen, pérdida de potasio y secreción de aldosterona
 Determinar si es CLORO SENSIBLE O CLORO RESISTENTE
 Cl urinario <20  Cloro sensible (tratar con NaCl)
 Vómitos, diuréticos, post hipercapnea, diarrea crónica
 Cl urinario >20  Cloro resistente (tratar con NaCl)
 Depleción de potasio, exceso de mineralocorticoide (Hiperaldo primario, Cushing, ACTH ectópica),
hiperaldo secundario (renovascular, ICC, cirrosis, hipertensión maligna)
Una vez que establecemos que la
afección es metabólica o respiratoria…
Pramod S, Gunchan P. Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010.

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Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396

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Brecha aniónica
 Fórmula indirecta (inespecífica) para estimar concentración de aniones:
 Proteínas, sulfatos, fosfatos inorgánicos
 Fórmulas
 (Na+) – (Cl + HCO3) 4-10 mEq/L
 (Na + K) – (Cl+ HCO3) 4-12 mEq/L
 Se debe corregir con albúmina
 AG + [2.5*(4 – alb)]
Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396

37. z
Brecha aniónica
 Basada en el principio de electroneutralidad de las
cargas
 Simplificado y práctico:
 BA normal en una acidosis metabólica es por pérdida de
HCO3 o ganacia de cloro
 BA aumentada hay exceso de ácidos fuertes
agregándose o sin poderse eliminar
 Disminución de cationes principales ( K+, Ca+) y
elevación de Na pueden dar elevación falsa de BA
Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396
¿Las alcalosis pueden tener
elevación de la brecha
aniónica?
Aumento de producción de lactato

38. z
Brecha aniónica
 La brecha aniónica elevada, asociación a patologías es conocida entre los clínicos.
¿La brecha aniónica disminuida esta asociado a patología?
Etiologías asociadas a BA disminuida Comentarios
Error de laboratorio Causa mas común
Hipoalbuminemia Segunda causa mas común
Mieloma múltiple Correlaciona con niveles de
paraproteinemia
Intoxicación por haluros ( bromuro,
yoduro)
Dependiente de concentración de
haluros
Hipercalcemia Común en hiperparatidoisimo
Hipermagnesemia Causa teórica, sin reportes
Polimixina B En intoxicación
Infraestimación del sodio Común en hipernatremia o
hipertrigliceridemia
Sobreestimación de cloro o bicarbonato
Pramod S, Gunchan P. Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med. 2010. 14; 57-63

39. z
Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396

40. z
Compensación
 Ley de la compensación de los trastornos ácido-base:
 Acidosis metabólica  Dism PaCO2 1 mmHg = Dism 1 mEq/L
HCO3
 Acidosis respiratoria (aguda)Aum 10 mmHg PaCO2 = Aum 1
mEq/L HCO3
 Acidosis respiratoria (crónica)Aum 10 mmHg PaCO2 = Aum
3.5 mEq/L HCO3
Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396

41. z
Compensación
 Alcalosis metabólica Aum PaCO2 10 mmHg = Aum
HCO3 7 mEq/L
 Alcalosis respiratoria (aguda) Dism HCO3 2 mEq/L =
Dism PaCO2 10 mmHg
 Alcalosis respiratoria (crónica) Dism HCO3 4 mEq/L =
Dism PaCO2 10 mmHg
Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396

42. z
Brecha delta (Delta gap)
 Indicado realizarla en presencia de brecha aniónica
elevada ( Sin importar acidosis o alcalosis)
<1  Ac. metabólica por AG elevado+ Ac. metabólica AG normal
1-2  Ac. Metabólica por AG elevado
>2 Ac metabólica por AG elevado + Alc. metabólica agregada
Marquez-Gonzalez H, Pamanes-Gonzalez J,et al. Lo que debe conocerse de la gasometría durante la guardia.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396

43. z
¿Cuándo utilizar la brecha aniónica
urinaria (Nau+Ku-Clu)?
Y
¿Cuándo GAP osmolal (Osm
medida – Osm calculada)?

44. z
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Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50 (4): 389-396