2. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)EDITORES:Bajo Arenas JMMelchor Marcos JCMercé LTCOORDINADORES:Criado Enciso FPresidente Sección PsicosomáticaFerrer Barriendos FJPresidente Sección MenopausiaIglesias Guiu JPresidente Sección Suelo PélvicoMartín Jiménez APresidente Sección EndoscopiaTroyano Luque JPresidente Sección EcografíaXercavins Montosa JPresidente Sección Oncología y Pat. Mamaria

3. Quedan prohibidos, dentro de los límites establecidos en laley y bajo los apercibimiento legalmente previstos, la re-producción total o parcial de esta obra por cualquier me-dio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea elec-trónico o mecánismo, el tratamiento informático, el alquilero cualquier otra forma de cesión de la obra sin la autoriza-ción previa y por escrito de los titulares del copyright.Diseño y maquetación: Grupo ENE Publicidad, S.A. c/. Julián Camarillo, 29 Edif. Diapasón D-2 1ª planta 28037 MadridImpreso por: Gráficas Marte, S.L.I.S.B.N.: 978-84-690-5397-3Depósito Legal: M-18199-2007

4. PRÓLOGO Procede hoy presentar un nuevo libro SEGO que hemos denominado Fundamentos de Obstetricia. Tiene sus orígenesy génesis en el antiguo Manual del residente que hemos actualizado, añadiéndole ilustraciones, imágenes y fotos. No hahabido una revolución sino más bien una transformación, habida cuenta del constante fluir de los conocimientos médicosque tiene en la duda razonable, un aliado natural. Siguiendo la política tradicional y hartas veces repetida en SEGO, el libroes resultado de la colaboración de muchos. Esta contribución desinteresada de los socios es sin duda un gran patrimoniode nuestra sociedad que personalmente valoro en gran medida. Cumple por tanto agradecer a todos los autores su es-fuerzo y el haber aportado su trabajo, quitando horas a su descanso y familia. El hecho de diversificar mucho los escritorestiene como inevitable el que a veces se produzcan redundancias, tratamiento distinto de temáticas semejantes, o abordartópicos similares en distintos capítulos. Para evitar esto en la medida de lo posible, se acordó en Junta plenaria, que fue-ran los Presidentes de las distintas secciones los encargados de sistematizar los temas bajo su competencia. Es por esoque todos aparecen como coordinadores de la obra. En este primer tomo, Obstetricia, el peso ha recaído sobre la secciónde Medicina Perinatal y han sido los Dres Melchor y Mercé los que me han ayudado a revisar uno a uno, de forma laborio-sa todos los manuscritos, vaya para ellos también mi más sincero agradecimiento. Cuando se acaba una obra, junto a sensación de alivio por el peso descargado, también se tiene la impresión de quehabría sido mejorable y que lo que hacemos está inacabado, es inherente a la naturaleza humana y sólo se puede sentircuando se finiquitan travesías emprendidas. El juicio sobre lo realizado queda ahora en jurisdicción del lector, por mi parteme daré por satisfecho con que sirva de báculo a los que adquieren formación, inicial o continuada, en Obstetricia, queconstituye la mitad de nuestra especialidad y evoluciona constantemente acorde a las exigencias de nuestro entorno so-cial. La asistencia al parto se mueve entre Escila y Caribdis, la primera serían las fuertes críticas, de los que, horros de co-nocimientos, preconizan el mal llamado “parto natural”, que es una terminología, equívoca y absurda, cuyo acuñamiento nosabemos de donde procede. Entendemos que querría decir “quiero un parto eutócico”. Nosotros también lo ambicionaría-mos para todas las parturientas, pero juzgamos que el devenir del mismo puede ser distócico y entonces las intervencio-nes que describimos en este tratado serán salvadoras. La petición sería extrapolable a decir: “Quiero un corazón natural”.La hago propia, pero evidentemente si tengo insuficiencia, precisaré de digitálicos y si sufro un infarto, seré el primero enpedir que me pongan un “stein”. En el extremo contrario está Caribdis, encarnada en el rebenque de los jueces, que condenan “por no haber realizadocesárea” la travesía de este desfiladero, es la que nos ocupa. Quedan claras en el capítulo de asistencia al parto las reco-mendaciones de nuestra SEGO. No administrar oxitócicos de forma sistemática, ni realizar episiotomía rutinaria, y estamosabiertos si estructuralmente lo permiten las salas de dilatación de los distintos hospitales, a posturas libres durante el pe-riodo de dilatación. Pero no podemos renunciar a la máxima seguridad para madre e hijo y a la disponibilidad de “despe-gue inmediato” para una intervención en caso que sea precisa y que puede salvar la vida de la madre y del niño. Agradecer a 3M el patrocinio de la obra y a Grupo ENE Publicidad la tarea realizada y el estoico comportamiento antelas reiteradas correcciones demandadas por los autores Prof. José Manuel Bajo Arenas Presidente SEGO Madrid, abril 2007 III

6. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)ÍNDICE DE AUTORES

8. ÍNDICE DE AUTORESAbehsera Bensabat M. Hospital Materno-Infantil Carlos Cabero Roura A. Hospital Universitario Arnau de Haya. Málaga. Vilanova, Lleida.Acebes Tost R. Hospital Materno-Infantil. Las Palmas. Cabero Roura L. Hospital Valle de Hebrón de Barcelona.Aguilar Romero T. Hospital Universitario Virgen de las Cabrera Morales F. Hospital Materno-Infantil. Las Nieves. Granada. Palmas.Alcázar Zambrano JL. Clinica Universitaria Navarra. Cabrillo Rodríguez E. Hospital Maternal La Paz. Madrid.Aleman M. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Calero I. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.Alfonsín Somoza, MG. Hospital Xeral. Santiago de Campelo Martínez T. Hospital de Basurto. Bilbao. Compostela. Cañete Palomo ML. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.Almagro-Martínez J. Hospital Universitario Santa Cararach V. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Cristina. Madrid. Neonatología. Hospital Clínic.Álvarez de los Heros JL. Hospital General Universitario Carballo Martínez MJ. Hospital Arquitecto Marcide. El de Guadalajara. Ferrol.Álvarez P. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Carballo J. Hospital Universitario de Canarias, LaÁlvarez Silvares E. Complexo Hospitalario de Ourense. Laguna. Tenerife.Andrés MP. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Carreras E. Hospital Universitario Vall d’ Hebrón.Arbués J. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid. Barcelona.Arenaza A. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Carroza Pacheco MA. Hospital Universitario “ReinaArevalo S. Hospital de Antequera. Málaga. Sofía”. Códoba.Aznar Mañas F. Hospital Universitario Reina Sofía de Castro-Gavilán D. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. Córdoba. Cavallé Vallverdú P. Hospital Universitario Sant Joan deBajo JA. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Reus. Tarragona. Frontera. Cádiz. Ces Silva L. Hospital Universitario de Canarias, LaBajo MR. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Laguna. Tenerife. Frontera. Cádiz. Cobo T. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia iBarbancho C. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Neonatología. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.Basanta Ortega A. Hospital Universitario Virgen de la Coghen I. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Macarena de Sevilla. Coll Escursell O. Institut Clínic de Ginecologia,Baulies Caballero. Institut Universitari Dexeus. Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona. Barcelona. Comino R. Hospital de Puerto Real. Cádiz.Bayo Díez A. Hospital del Río Hortega. Valladolid. Cordón Scharfhausen J. Hospital Universitario “ReinaBellart Alfonso J. Hospital Clínico Universidad de Sofía”. Córdoba. Barcelona. Barcelona. Couceiro Naviera E. Complejo Hospitalario UniversitarioBernal A.B. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. de Vigo. Pontevedra.Bernardo Vega R. Hospital del Río Hortega. Valladolid. Couso Cambeiro B. Complexo Hospitalario de Ourense.Bescós Santana E. Hospital Clínico Universitario Lozano Couso González A. Hospital Universitario Príncipe de Blesa. Zaragoza. Asturias, Alcalá de Henares. Madrid.Blanco Fernández MP. Universidad de Cantabria. Criado Enciso F. Hospital Carlos Haya. Málaga. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. De la Cal C. Hospital Sta. Cristina. Madrid.Blázquez AR. Hospital Universitario Granada. De Castro B. Instituto Clínico de Ginecología, ObstetriciaBorrás Suñer D. Hospital Universitario La Fe. Valencia. y Neonatología. Barcelona.Borrell, A. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y De la Fuente Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Neonatología, Barcelona. De la Torre Fernández J. Hospital Universitario deBorrero González C. Hospital Nuestra Señora de Valme. Canarias, La Laguna. Tenerife. Sevilla. De Miguel Sesmero JR. Universidad de Cantabria.Botija J. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.Bueno B. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. De Toro Salas A. Hospital Universitario Macarena deBurgos J. Hospital de Cruces, Baracaldo. Sevilla. VII

9. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)Del Palacio Alfayate R. Hospital Clínico Universitario. González Bosquet E. Hospital Sant Joan de Déu. Valladolid. Barcelona.Díaz García C. Hospital Universitario La Fe. Valencia. González Bugatto F. Servicio de Obstetricia yDíaz-Toledo B. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Ginecología. H. U. “Puerta del Mar”. Cádiz.Domínguez Eguizábal B. Complejo Hospitalario San González de Agüero Laborda R. Hospital Clínico Millán-San Pedro. Logroño. La Rioja. Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.Domínguez Ramos E. Área de Gestión Sanitaria Campo González de Merlo G. Complejo Hospitalario de Gibraltar. Universitario de Albacete.El-Kathib Cobo T. Hospital de Mérida. Badajoz. González Gi PM. Complejo Hospitalario Universitario deEngels V. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Vigo. Pontevedra.Escudero Turpín MA. Hospital Universitario. Granada. González Gómez F. Hospital Universitario San Cecilio,Espada Vaquero M. Hospital Universitario La Paz. Granada. Madrid. González González NL. Hospital Universitario deEzenarro González-Etxabarri E. Complejo Hospitalario Canarias. Facultad Medicina Universidad Laguna. Donosti. San Sebastián. Tenerife.Fabre González E. Hospital Clínico Universitario Lozano González González A. Hospital Universitario La Paz. Blesa. Zaragoza. Madrid.Fabre González S. Hospital Clínico Universitario. González Mesa E. Hospital Materno-infantil Carlos Haya. Zaragoza. Málaga.Fernández Corona A. Hospital de León. Gonzalez Navarro G. Hospital Ruber Internacional. Madrid.Fernández Fuentes D. Hospital General. Segovia. González Paredes A. Hospital Universitario Virgen de lasFerrer Barriendos J. Hospital Universitario Central de Nieves. Granada. Asturias. Oviedo. González Salmerón MD. Hospital Universitario Virgen deFortuño Salais S. Hospital Universitario La Fe. Valencia. las Nieves. Granada.Fraca Padilla M. Hospital de Basurto. Bilbao. González Seijas LM. Hospital Universitario de SantiagoGalindo A. Hospital “12 de Octubre”. Madrid. de Compostela. Santiago de Compostela.García-Díaz L. Hospital de la Mujer, Hospital Universitario González A. Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Virgen del Rocio. Sevilla. Alcalá de Henares.García García SN. Hospital General Universitario de Goya Canino MM Hospital Universitario Materno-Infantil Guadalajara. de Canarias Las Palmas de Gran Canaria.García Grandal T. Hospital Universitario San Carlos. Grande Gómez J. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Madrid. Córdoba.García Hernández JA. Hospital Universitario Grimau M. Consorcio Hospitalario Parc Taulí. Sabadell, Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. Barcelona.García Peña M. Hospital Universitario de Canarias. La Guerra AL. Hospital Universitario de Canarias. Sta. Cruz Laguna. Tenerife. de Tenerife.García-Gamón M. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Guri Arqué L. Hospital Universitario Sant Joan de ReusGarrido Teruel R. Hospital Nuestra Señora de Valme. Tarragona. Sevilla. Haya Torres AR. Hospital Marqués de Valdecilla.Garrido MC. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Santander.Gil Sánchez A. Hospital Universitario Virgen de la Haya-Palazuelos FJ. Hospital Universitario Sta Cristina. Arrixaca. Murcia. Madrid.Gil Ventura G. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Hernández Aguado S. Institut Clínic de Ginecologia,Gómez de Segura R. Ginefiv Clínica Belén. Madrid. Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona.Gómez B. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Hernández S. Instituto Clínico de Ginecología, ObstetriciaGómez García B. Hospital Sta. Cristina. Madrid. y Neonatología. Barcelona.Gómez Latre M. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. Hernández-Aguado JJ. Hospital Universitario StaGómez Ruiz ML. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Cristina. Madrid. VIII

10. ÍNDICE DE AUTORESHerraiz García I. Hospital Universitario “12 de Octubre”. López Rojano M. Institut Clínic de Ginecologia, Madrid. Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. UniversitatHerráiz Martínez MA. Hospital Universitario San Carlos. de Barcelona. Madrid. López-Gorosabel C. Hospital Universitario Sta CristinaHerranz A. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Madrid.Herrera Peral J. Hospital Regional Universitario Carlos Lorente González J. Hospital Universitario Reina Sofía de Haya. Málaga. Córdoba.Herrero Gámiz S. Hospital Universitario Sta. Cristina. Lubian DM. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. Madrid. Magdaleno Dans F. Hospital Universitario La Paz,Herreros López JA. Hospital General del S.A.S., Jerez Madrid. de la Frontera. Cádiz. Maiques Montesinos V. Hospital Maternal La Fe.Hervías B. Hospital Universitario del Mar. Servicio de Valencia. Obstetricia y Ginecología. Cádiz. Maldonado Ezequiel V. Hospital Ciudad de Jaén. Jaén.Hofner K. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Manzanares Galán S. Hospital Universitario Virgen de lasHuarte Martínez M. Hospital de Basurto. Bilbao. Nieves. Granada.Huertas Fernández MA. Hospital Universitario de Getafe. Marina C. Hospital del Río Hortega. Valladolid. Madrid. Marín-Buck Gómez A. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife.Ibáñez Burillo LP. Hospital clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Mariño Mariño M. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.Iglesias Guiu J. Hospital Clínico de Barcelona. Martín González A. Hospital Universitario Central deIniesta Perez S. Hospital Universitario Sta Cristina. Asturias. Oviedo. Madrid. Martín Jimenez A. Hospital Son Llatzer. Palma deIniesta Doñate MD. Hospital La Paz. Madrid. Mallorca.Izquierdo González F. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Martín Nalda A. Hospital Universitario Vall d’Hebrón.Jordi Bellart Alfonso J. Institut Clínic de Ginecologia, Barcelona. Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona. Martínez de Arenaza A. Hospital Gineciv. Madrid.Kazlauskas S. Hospital Universitario Sta Cristina. Martínez Cabañero RM. Complejo Hospitalario Madrid. Universitario de Albacete.Lailla Vicens JM. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. Martinez García T. Hospital La Paz. Madrid.Lara Gonzalez JA. Hospital Virgen del Camino, Martínez Navarro L. Hospital Universitario Virgen de las Pamplona Navarra. Nieves. Granada.Larracoechea Barrionuevo J. Hospital Materno-Infantil Martínez Pérez-Mendaña FJ. Hospital Arquitecto Carlos Haya Málaga. Marcide. El Ferrol.Larracoechea Romarate JM. Hospital Materno-Infantil Martinez-Lara A. Hospital Universitario Sta Cristina. Carlos Haya Málaga. Madrid.Lázaro de la Fuente J. Hospital Ramón y Cajal. Mascaró Sastre M. Hospital Son Dureta. Palma de Madrid. Mallorca.Lledó Weber P. Hospital Maternal La Paz. Madrid. Maza Bertrand M. Hospital de Mérida. Badajoz.Llurba E. Hospital Val de Hebrón de Barcelona. Melchor Marcos JC. Hospital de Cruces, Baracaldo.López Freire D. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Melero V. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.López Galian JJ. Hospital General Universitario Materno- Méndez Lorenzo Y. Hospital Universitario de Canarias, Infantil Gregrorio Marañon. Madrid. La Laguna, Tenerife.López Gutiérrez P. Hospital Materno-Infantil. Merino Martín G. Hospital Universitario Sant Joan, Las Palmas. Alicante.López Hernández C. Hospital General del S.A.S., Jerez Mínguez Sanz JA. Hospital Universitario La Fe. de la Frontera. Cádiz. Valencia.Lopez Martinez L. Ginefiv Clínica Belén. Madrid. Mínguez Sanz JM. Hospital Universitario La Fe.López Roca A. Hospital Xeral Santiago de Compostela. Valencia. IX

11. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)Miño Mora M. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Puente Martínez MJ. Complejo Hospitalario San Millán- Córdoba. San Pedro. Logroño, La Rioja.Monleón Sancho J. Hospital Universitario La fe. Valencia. Puertas Prieto A. Hospital Universitario Virgen de lasMontalvo Montes J. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Nieves. Granada.Montesinos L. Hospital Universitario Sant Joan. Alicante. Recari Elizalde E. Hospital Virgen del Camino.Mora Ruíz-Moyano R. Hospital Marques de Valdecilla. Pamplona, Navarra. Santander. Redondo T. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.Morales A. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. Regueiro P. Consorcio Hospitalario Parc Taulí. Sabadell,Mozo de Rosales F. Hospital de Basurto. Bilbao. Barcelona.Nieto Reguero T. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Rincón Ricote MI. Hospital Universitario La Paz, Madrid.Nieto Velasco O. Hospital “12 de Octubre”. Madrid. Rizo Rodríguez C. Hospital Maternal La Fe. Valencia.Novo Domínguez A. Hospital Xeral Santiago Rodríguez Gómez L. Hospital de Cruces. Baracaldo. Compostela. Vizcaya.Orensanz I. Hospital Universitario Santa Cristina. Rodríguez Martín L. Hospital Clínico Universitario. Madrid. Valladolid.Orihuela F. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. Rodríguez Morante D. Hospital Sant Joan de Déu.Orós López D. Hospital Clínico Universitario, Zaragoza. Barcelona.Padilla Pérez AI. Hospital Universitario de Canarias, La Rodríguez Pampín M. Hospital Xeral. Santiago de Laguna, Tenerife. Compostela.Palacio M. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Royo Manero P. Clinica Universitaria Navarra. Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona. Ruano García A. Hospital Juan Ramón Jiménez dePalomo Viciana MJ. Hospital Universitario San Cecilio, Huelva. Granada. Ruano Rodríguez Y. Hospital Universitario Oviedo.Parada Millán C. Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol. Rubio Sanz MA. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.Parrilla Paricio JJ. Hospital Universitario Virgen de la Rueda Marín S. Hospital Clínico Universitario Lozano Arrixaca. Murcia. Blesa. Zaragoza.Parrondo Sánchez P. Hospital Universitario de Ruiz Campillo CW. Hospital Universitario Vall d’ Hebrón. Guadalajara. Barcelona.Payá P. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Ruiz Redondo GM. Hospital Universitario San Cecilio.Pelayo Delgado I. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Granada.Pelegay MJ. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Salazar FJ. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Lleida. Salegi Arregi A. Complejo Hospitalario Donosti. SanPerales Marín A. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Sebastián.Peralta Flores S. Institut Clínic de Ginecologia, Sanfrutos LM. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Universitat Sánchez Iglesias JL. Hospital Valle de Hebrón de de Barcelona. Barcelona.Perea A. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Sánchez Juárez M. Hospital Universitario Reina Sofía dePérez Álvarez JA. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Córdoba. Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Sánchez MA. Hospital Universitario Vall D’Hebrón.Pérez Medina T. Hospital Universitario Sta. Cristina. Barcelona. Madrid. Sánchez Ramos J. Hospital Universitario Macarena dePérez Prieto B. Hospital de León. Sevilla.Poblador Torres E. Hospital Virgen de la Macarena Santamaría Lozano R. Hospital General, Segovia. Sevilla. Santandreu M. Hospital Universitario de Canarias, LaPovedano Cañizares B. Hospital Universitario Reina Laguna. Tenerife. Sofía de Córdoba. Santos Lorente D. Hospital Materno-infantil Carlos Haya.Prados López S. Hospital Universitario San Cecilio. Málaga. Granada. Serra Zantop B. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. X

12. ÍNDICE DE AUTORESSerrano Oliva MA. Área de Gestión Sanitaria Campo de Troyano Luque JM. Hospital Universitario de Canarias, Gibraltar. La Laguna, Tenerife.Sobrino V. Hospital General Universitario Materno-Infantil Ucieda Somoza, R. Santiago de Compostela. Gregorio Marañon. Madrid. Usandizaga Elio R. Hospital La Paz. Madrid.Tejerizo A. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Valero FJ. Hospital Universitario Sta Cristina Madrid. Madrid. Velasco M. Hospital Universitario. Granada.Tello Muñoz A. Complejo Hospitalario Universitario de Verdú V. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Albacete. Villalba N. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.Teulón M. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. Villegas M. Hospital Universitario Arnau de Vilanova,Tobajas JJ. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Lleida.Toledano Montero C. Hospital Ciudad de Jaén, Jaén. Xercavins Montosa J. Hospital Vall D’Ebron.Toro A. Hospital Universitario Macarena de Sevilla. Barcelona.Torres Solanas VM. Unidad de Bioética y Orientación Zamarriego-Moreno JJ. Unidad de Bioética y Sanitaria. Consejería de Sanidad y Consumo. Orientación Sanitaria. Consejería Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid.Torres Afonso A. Hospital Materno-infantil. Las Palmas. Zapardiel I. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid.Trabado Montesinos JL. Hospital Universitario Ntra. Sra. Zapico Goñi A. Hospital Universitario Príncipe de de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Asturias, Alcalá de Henares. Madrid. XI

14. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)ÍNDICE GENERAL

16. Índice generalPROGRAMA TEÓRICOTOMO I OBSTETRICIA 1. Evolución histórica advenimiento de la especialidad. Concepto actual de obstetricia y ginecología........... 1 2. Medicina basada en la evidencia para residentes de obstetricia y ginecología .......................................... 13 3. Bioética en obstetricia y ginecología.......................................................................................................... 19ANATOMOFISIOLOGÍA SEMIOLOGÍA Y FUNDAMENTOS DE LA EXPLORACIÓN CLÍNICAANATOMÍA 4. Anatomía del aparato genital femenino...................................................................................................... 29 5. Bases de genética para ginecólogos......................................................................................................... 37 6. La adquisición del sexo: determinación y diferenciación ............................................................................ 47 7. Fisiología femenina I: Ciclo ovárico. Fisiología del ovario: Ovulación. Esteroidogénesis. Acciones de las hormonas ováricas. Ciclo y fisiología tubárica .................................................................. 53 8. Fisiología femenina II: Ciclo uterino. Ciclo endometrial. Menstruación. Procesos reparativos cervicales. Ciclo endocervical. Ciclo y fisiología de la vagina y de la vulva .................................................................. 65 9. Fisiología masculina................................................................................................................................... 73 10. Regulación neuro-hormonal de la función reproductora. El eje diencéfalo-hipófisis-gónadas..................... 79 11. Prostaglandinas y función sexual............................................................................................................... 85 12. Fisiologia de la pubertad. Cronología. Fenomenología. Mecanismo........................................................... 93 13. Fisiología del climaterio. Crolonogía. Fenomenología. Mecanismo ............................................................. 99 14. Sexualidad Humana. Aspectos Neuroendocrinos y Psicológicos. Fisiología de la Respuesta Sexual......... 103 15. Síntomas de la ginecopatías...................................................................................................................... 111 16. Historia ginecológica. Hacia la uniformidad e informatización .................................................................... 121 17. Exploraciones complementarias básicas en ginecología. Citología. Colposcopia. Biopsia. Ecografía. Mamografía ............................................................................ 125MEDICINA MATERNO-FETALI. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA 18. Establecimiento de la gestación. Gamatogénesis, fecundación y desarrollo del huevo hasta las tres hojas germinales. Implantación...................................................................................................... 137 19. Morfogénesis y morfología de la placenta a lo largo de la gestación. Fisiología de la unidad feto-placentaria ...................................................................................................... 147 20. Anatomía y fisiología de los anexos fetales: el cordón umbilical y el líquido amniótico ............................... 159 21. Inmunología y gestación ............................................................................................................................ 165 22. Duración del embarazo. Modificaciones de los órganos genitales y de las mamas. Molestias comunes del embarazo normal.................................................................................................. 171 23. Adaptaciones maternas al embarazo......................................................................................................... 183 24. Metabolismo en el embarazo. Modificaciones endocrinas. Sistema nervioso y modificaciones psíquicas.. 191 25. Medicina materno-fetal. Fisiología obstétrica. Consideraciones generales y concepto de edad perinatal. El feto en los distintos meses del embarazo.............................................................................................. 203 26. Medicina materno-fetal. Fisiología obstétrica. Nutrición, respiración y circulación fetal............................... 207 27. Medicina materno-fetal. Fisiología obstétrica. Crecimiento fetal normal. Características del feto a término 211 XV

17. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)II. ASISTENCIA PRENATAL AL EMBARAZO Y PARTO NORMAL 28. Consulta preconcepcional ......................................................................................................................... 217 29. Diagnóstico clínico del embarazo. Diagnóstico biológico, inmunológico y ecográfico. Otros problemas diagnósticos durante la gestación .................................................................................. 227 30. Concepto de riesgo elevado y su detección.............................................................................................. 235 31. Factores psicosociales, laborales, deporte y embarazo............................................................................. 241 32. Nutrición materna durante el embarazo..................................................................................................... 265 33. Madurez fetal. Métodos de control. Aceleración de la madurez pulmonar fetal ......................................... 285 34. Control del crecimiento fetal. Características ecográficas .......................................................................... 293 35. Control del bienestar fetal anteparto.......................................................................................................... 305 36. Conducción del embarazo normal: consulta prenatal. Concepto de riesgo elevado y su detección. Exploración en los últimos meses: situación, actitud, presentación y posición fetales. Nomenclatura obstétrica ........................................................................................................................... 317 37. Estudio anátomo-clínico de la pelvis ósea. Estrechos, planos y diámetros pélvicos. Pelvimetría. Estudio radiológico de la pelvis. Diferenciación sexual de la pelvis ............................................................ 327 38. Educación maternal: evolución y fundamentos. Trabajo corporal. Técnicas de respiración y de relajación. Grupos de postparto ................................................................................................................................. 333 39. Concepto y definición del parto normal. Causas del inicio del parto. Signos prodrómicos y diagnóstico de parto .............................................................................................. 339 40. Mecanismo del parto. El motor del parto: el objeto del parto .................................................................... 347 41. El canal del parto y su formación. Estudio de la progresión mecánica del móvil........................................ 351 42. Evolución clínica del parto en presentación normal de occipucio: diagnóstico, pronóstico y duración del parto ............................................................................................. 357 43. Separación y expulsión de la placenta. Mecanismo del alumbramiento..................................................... 365 44. Asistencia al parto normal en sus diferentes períodos ............................................................................... 369 45. Concepto y límites del puerperio. Mutaciones anatómicas. Clínica y asistencia al puerperio. Establecimiento y mantenimiento de la lactancia ....................................................................................... 377 46. Lactancia................................................................................................................................................... 385 47. Manifestaciones de vida del recién nacido. Cambios circulatorios y respiratorios. Fisiología y cuidados del recién nacido. Técnica de la lactancia ................................................................ 391III. ASISTENCIA AL EMBARAZO EN SITUACIONES PATOLÓGICAS 48. Analgoanestesia obstétrica........................................................................................................................ 395 49. El embarazo y parto gemelar..................................................................................................................... 401 50. Aborto: Concepto y clasificación. Etiología, anatomía patológica, clínica y tratamiento ............................. 415 51. Parto pretérmino y prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino..................................... 425 52. Programas de screening. Prevención de la prematuridad.......................................................................... 431 53. Embarazo prolongado y postmadurez. Control y tratamiento .................................................................... 437PATOLOGÍA DE LA IMPLANTACIÓN 54. Embarazo ectópico. Concepto y clasificación. Estudio de sus diversas formas......................................... 443 55. Placenta previa: concepto y clasificación. Su estudio................................................................................ 457 56. Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Otras anomalías de la implantación ........................................................................................................... 463ENFERMEDADES Y ANOMALÍAS DE LOS ANEXOS FETALES 57. Enfermedad trofoblástica gestacional ........................................................................................................ 473 58. Hidramnios y oligoamnios. Otras enfermedades del amnios. Anomalías del tamaño, forma y peso de la placenta. Infarto, inflamaciones, quistes y tumores de la placenta. Anomalías del cordón umbilical. Prolapso del cordón................................................................................ 489 XVI

18. ´INDICE GENERAL 59. Rotura prematura de membranas.............................................................................................................. 501 60. Corioamnionitis. Etiología, métodos de diagnóstico y tratamiento ............................................................. 509ENFERMEDADES PROPIAS DEL EMBARAZO 61. Náuseas y vómitos en el embarazo. hiperemesis gravídica ....................................................................... 515 62. Estados hipertensivos del embarazo. Concepto Clasificación Estudio de las diversas formas............................................................................................................................... 521 63. Prevención y Tratamiento de los EHE........................................................................................................ 525 64. Síndrome de Hellp..................................................................................................................................... 533 65. Síndrome antifosfolipídico. Características clínicas, diagnóstico y tratamiento ........................................... 537ENFERMEDADES COINCIDENTES CON LA GESTACIÓN 66. Anomalías del desarrollo y estática uterina en la gestación. Anomalías del aparato locomotor y embarazo........................................................................................... 543 67. Infecciones de transmisión vertical (I)......................................................................................................... 551 68. Infecciones de transmisión vertical (II) ........................................................................................................ 567 69. Sida y embararzo ...................................................................................................................................... 579 70. Drogadicción y embarazo.......................................................................................................................... 591 71. Enfermedades del sistema respiratorio y gestación ................................................................................... 597 72. Cardiopatías y gestación. Enfermedades de los vasos .............................................................................. 611 73. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante el embarazo................................................... 619 74. Enfermedades del sistema nervioso y psicopático durante la gestación .................................................... 635 75. Diabetes y gestación. Otras endocrinopatías............................................................................................. 641 76. Cáncer y embarazo ................................................................................................................................... 651 77. Dermatopatías específicas del embarazo .................................................................................................. 661IV. ASISTENCIA AL PARTO Y PUERPERIO PATOLÓGICOPATOLOGÍA DEL PARTO 78. Distocias dinámicas. Estudio de sus diversas formas ................................................................................ 671 79. Distocias del objeto del parto. Distocia por situación anormal del feto: oblicuas y transversas. Conducta obstétrica .................................................................................................................................. 679 80. Distocia por presentación anormal. El parto de nalgas: conducta obstétrica............................................. 683 81. Distocias por deflexión de la cabeza. Parto de sincipucio, frente y cara. Evolución y conducta obstétrica................................................................................................................ 697 82. Distocia por anomalías de la posición. Distocia del objeto del parto.......................................................... 707 83. Distocia ósea: Concepto. Clasificación de las anomalías pélvicas. Etiología, diagnóstico y pronóstico de las estenosis pélvicas. Evolución y mecanismo del parto. Influencia sobre el feto y sobre la madre. Conducta obstétrica.................................................................. 711 84. Distocias por anomalías del canal blando del parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas ..................................................................................................................................... 723 85. Rotura uterina. Otras lesiones genitales durante el parto ........................................................................... 727 86. Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato .............................................................................. 737PATOLOGÍA DEL PUERPERIO 87. La infección puerperal: estudio de sus diversas formas............................................................................. 745 88. Tromboflebitis. Flebotrombosis y embolias en el puerperio. Infección puerperal. Subinvolución uterina. Patología puerperal de la mama. Otros trastornos puerperales ..................................................................................................................... 753 89. Embolismo del líquido amniótico ............................................................................................................... 769 XVII

19. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)TOCURGIA 90. Consideraciones generales. Evacuación uterina en caso de aborto diferido. Legrado postaborto. Legrado puerperal .................................................................................................... 775 91. Parto instrumental ..................................................................................................................................... 783 92. La cesárea................................................................................................................................................. 793 93. Histerectomía obstétrica............................................................................................................................ 809CONTROL DE LA DINÁMICA UTERINA (inhibición, estimulación e inducción) 94. Tocolíticos e inhibidores de la dinámica uterina. Antagonistas de la oxitocina. Antagonistas del calcio. Antiprostaglandínicos y betamiméticos ................................................................ 815 95. Estimulación del parto. Indicaciones, técnicas y resultados de la inducción del parto. Maduración cervical................................................................................................................................... 823PATOLOGÍA FETAL Y DEL RECIÉN NACIDO 96. Concepto y división de la patología perinatal. Causas de mortalidad perinatal .......................................... 835 97. Trauma obstétrico ..................................................................................................................................... 843 98. Rh y embarazo. La enfermedad hemolítica perinatal ................................................................................. 847 99. Hidrops fetal no inmune ............................................................................................................................ 857 100. Terapia fetal............................................................................................................................................... 861 101. Embarazo de riesgo elevado. Riesgo de pérdida de bienestar fetal anteparto: prevención, diagnóstico y tratamiento ....................................................................................................... 871 102. El retraso de crecimiento intrauterino......................................................................................................... 887 103. Vigilancia fetal intraparto............................................................................................................................ 897 104. Asfixia perinatal y reanimación del recién nacido ....................................................................................... 907 105. Infecciones del feto y del recién nacido. Otros procesos más frecuentes del recién nacido. Muerte habitual del feto ............................................................................................................................. 917 106. Muerte fetal intrauterina ............................................................................................................................. 935ALTERACIONES CONGÉNITAS. CONCEPTOS DE TERATOGENIA 107. Consideraciones generales de teratogenia. Nomenclatura y clasificación. Principales agentes teratogénicos. Medicaciones y embarazo .................................................................. 943 108. Las malformaciones congénitas. Clasificación. Formas más frecuentes .................................................... 957 109. Cromosomopatías: formas más frecuentes ............................................................................................... 965DIAGNÓSTICO PRENTAL 110. Bases físicas de los ultrasonidos. Nociones básicas en la ecografía obstétrica y ginecológica .................. 975 111. Marcadores bioquímicos y ecográficos de cromosomopatías ................................................................... 993 112. Diagnóstico prenatal de anomalías congénitas. Indicación y técnicas de diagnóstico................................ 1001 113. Diagnóstico ecográfico de las malformaciones fetales ............................................................................... 1011 114. Interrupción voluntaria del embarazo. Métodos ......................................................................................... 1053MORBI-MORTALIDAD 115. Mortalidad materna ................................................................................................................................... 1061 116. Obtención del título de doctor ................................................................................................................... 1065 117. La responsabilidad sanitaria ...................................................................................................................... 1073 118. La legislación europea sobre médicos especialistas y en formación.......................................................... 1103 119. Repertorio jurisprudencial comentado ....................................................................................................... 1107XVIII

20. Fundamentos deObstetricia (SEGO)

22. Capítulo 1 EVOLUCIÓN HISTÓRICA ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Bajo J, De Miguel JR, González-Navarro GEVOLUCIÓN HISTÓRICA Y (1550 a.C.) se describen prescripciones para regular la menstruación, prevenir la leucorrea, corregir el prolapsoADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD uterino, estimular el parto. En este papiro también apare- El objetivo de este capitulo no puede ser la descrip- cen los primeros datos sobre anatomía, los egipcios co-ción detallada de la Historia de la Obstetricia y Ginecolo- nocían con toda seguridad la diferencia entre útero, vagi-gía, para eso ya existen tratados específicos entre otros na y vulva. Los partos eran atendidos por mujeres y seel propio de nuestra Sociedad (SEGO). Este tema apare- hacían en posición de cuclillas. Utilizaban como prueba dece en el programa de formación del residente y es razo- embarazo el riego diario de unos cestos que contenían tri-nable que se esbocen, aunque sea con pinceladas, los go, cebada, avena y dátiles. Si germinaban la prueba demomentos más importantes de nuestra evolución, el pun- embarazo era positiva.to en el que estamos y que intentemos, con las manossobre lo ojos para evitar que nos deslumbre el sol, co-lumbrar el horizonte. LA ANTIGÜEDAD (500 A.C.-500 D.C.) En la medicina griega y romana debemos destacar aPREHISTORIA Sorano de Éfeso como la máxima autoridad en Gine- cología y Obstetricia. Describió que el feto podía adoptar Se cree que el desarrollo de la Obstetricia y Ginecolo- distintas posiciones en el interior del útero (longitudinal,gía comenzó en el Valle del Indus (India), los acontecimien- transversa y posición doble). Describió las cualidadestos en medicina se fueron difundiendo desde este punto necesarias para ser una buena comadrona: “buena me-hacia el Oriente Medio por el oeste y hacia el este a través moria, amar su trabajo, ser fuerte de brazos, estar dota-de la India. da de largos finos dedos y cortas uñas para ser capaz de tocar una inflamación en planos profundos sin causar Son múltiples las muestras de arte relacionadas con dolor”la Obstetricia y Ginecología. El arte Paleolítico ya repre-sentaba pinturas y estatuas de mujeres gestantes. La Los griegos mostraron un interés profundo por el pro-más famosa de las estatuas femeninas de la antigüedad ceso reproductivo. Hipócrates en su teoría de “panagéne-es la “Venus de Willendorf” correspondiente a los años sis” sostenía que el esperma estaba producido por ambos22.000-24.000 a.C., se cree que fue la figura de la ferti- miembros de la pareja y que contenía elementos de todaslidad. las partes de sus cuerpos. Esta teoría fue sustituida por la teoría de la “epigénesis” que se basaba en la creencia de que las diferentes partes del cuerpo fetal no se desarrollanEGIPTO simultáneamente en el momento de la concepción sino que se forman de forma sucesiva A través de los antiguos papiros se ha obtenido abun-dante información sobre distintos remedios para proble- La palabra “menstruación” fue introducida por los grie-mas ginecológicos. El papiro de Kahum es probablemen- gos. Se creía que la sangre menstrual era un veneno. A pe-te el primer libro de texto sobre ginecología en la historia sar de ello fue utilizado como agente terapéutico particu-de la medicina (1800 a.C.). En el papiro de Ebers larmente eficaz en el tratamiento de la gota. 1

23. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)SIGLOS V-XV tómicas generales y de los órganos genitales masculinos y femeninos tan delicadamente que los podemos observar La Edad Media o “Edad de la Tinieblas” (500- hoy en numerosas reproducciones.1400 d.C.) fue un paso atrás en todos los aspectos del sa- Los verdaderos avances en nuestra especialidad bro-ber y la medicina no escapó a esta norma. Con el declive tan con:del Imperio Romano, la capital se traslada a Bizancio y conello, el estudio de la medicina. Pero este interés por la me- 1) La aparición de libros sobre Obstetricia y Ginecología.dicina se desvanece en la medida que florece el escolasti- 2) La recuperación de disección en cadáver. Surgen loscismo. La disección está prohibida así como la posibilidad grandes anatómicos de la época que echan por tierrade que las mujeres fueran reconocidas por hombres. la anatomía de Galeno, en vigencia durante tan dilata- Son destruidos los textos de las escuelas de la Antigua dos años.Grecia (Alejandría y Atenas, que son cerradas) (siglo VI), y 3) La creación de hospitales destinados a la asistencia dela cultura queda refugiada en dos focos, ninguno de ellos mujeres: Hospital de Mujeres de Londres, Hotel depropicio a la obstetricia: Dieu en París (maternidad todavía en vigencia y de grana) Los rabinos, sus escuelas y sus monasterios. Allí se tradición docente y asistencial). examinaba la orina y había plantas medicinales. Desta- 4) Se crea la Facultad de Medicina dentro de la Universi- có S. Alberto Magno que dedicó poca atención a la dad principal órgano de difusión de los conocimientos. Obstetricia y Ginecología dada las férreas normas del cristianismo medieval 5) Surgen las primeras instituciones como la Royal So- ciety con sus publicaciones médicas.b) El mundo árabe, donde pese a existir excelentes médi- cos como Avicena, Albucasis, Averroe y Maimonides la Después de 17 siglos de espera, tras el “De morbis Obstetricia y Ginecología avanzó poco debido a la prohi- mulierum” de Sorano aparece en el siglo XVI el segundo li- bición explícita del Corán del reconocimiento de los ór- bro de Obstetricia “El jardín de las rosas para mujeres em- ganos genitales de la mujer por parte del hombre y tam- barazadas y comadronas” de Eucharius Rösslin publicado poco realizaban disecciones porque lo prohíbe la religión. en 1513 y que a pesar de ser una mera copia de los escri- Las operaciones sí eran realizadas por especialistas. tos de Sorano se hicieron copias en alemán, inglés y otros idiomas y convirtió y se mantuvo como el libro de texto Aunque esta se considera como una época de oscu- más popular sobre el arte de partear hasta el siglo XVII.rantismo en lo que a las ciencias se refiere y bien es ver- (Usandizaga-Soraluce, 1970).dad que no aportó nada nuevo a la medicina galénica, (sededicaron a copiarla), no es menos cierto que “preparó a En 1541 aparece el primer libro publicado en castella-los médicos para la rebeldía, los capacitó para la herejía no, titulado “Libro del arte de las comadres o madrinas ycientífica”, que tal como nos recuerda Tomás Huxley, es el del regimiento de las preñadas y paridas y de los niños”destino habitual de las nuevas verdades. por el “expertísimo doctor en artes y medicina / mestre Da- mian Carbon de Mallorca, compuesto en, 1541”, y unos En la edad Media, sin embargo, en la medicina europea años más tarde (1580) “El Libro del Parto Humano” deaparecen a lo largo de los siglos XII y XIII dos instituciones Francisco de Nuñez que copian y recopilan los conoci-de enorme trascendencia para el porvenir de la Medicina: mientos de la época.– Se fundan las Universidades (París, Bolonia, Oxford, Andrés Vesalio (1514-1564) se enfrentó a los supues- Cambridge, Padua, Montpellier y Nápoles) tos clásicos de Galeno. Su gran obra “De humani corporis– Se crean hospitales y las escuela de Medicina (en Eu- fabrica, libri septem” es un tratado en el que se incluye por ropa y en el mundo árabe) primera vez una exposición completa de la anatomía ateni- da a la observación de cadáveres humanos. Este movi- miento que basaba sus estudios en la disección fue segui-EL RENACIMIENTO (1450-1600) do entre otros por Gabriel Falopio que describió las “trompas de Falopio” que comunican los ovario con el úte- Ya a finales de la edad media tiene lugar, sobre todo en ro, así como los canales semicirculares del oído interno.Italia, un “despertar del sueño de la muerte de toda la vidacultural en la edad media” que se caracteriza por “el des- De entre los grandes nombres del final del Renaci-arrollo del individuo que hizo posible el descubrimiento del miento debemos destacar a Ambrosio Paré quien hizomundo y el descubrimiento del hombre” irrumpen Copérni- avanzar de manera importante la Obstetricia y su ense-co, Galileo, Cristobal Colon, Wyllian Harvey, Isaac Newton ñanza. Revitalizó la versión interna del feto que parece noy Leonardo da Vinci, Este último dibujó las estructuras ana- haberse realizado desde los tiempos de Sorano. 2

24. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍASIGLO XVII El desarrollo del fórceps obstétrico fue el principalavance de este siglo (Figura 1). La palabra fórceps se creeque deriva de “Formas” que quiere decir “caliente” y “ca-pere” que quiere decir “coger”. Así el nombre parece deri-var de los instrumentos utilizados para manejar el hierro ocarbón caliente. Hay muchos datos en los libros de historia de la utiliza-ción de múltiples sistemas de tracción usados a lo largo delos años para la extracción de fetos muertos. Pero posi-blemente la primera mención de aplicación de un fórceps Figura 3. Lugar en que se descubrió el Forceps en el desván deen un niño vivo es en 1554. la casa de los Chamberlain en WAX_HALL. Fotos que se venden en Royal College de Londres. El invento del fórceps se le atribuye a la familia Cham-berlain (Figura 2). Pero hay datos en la antigüedad de la uti- lización de fórceps rudimentarios con una articulación fija. La utilización del fórceps se fue perdiendo hasta el siglo XVII en que esta familia lo retomó e introdujo en su diseño una articulación de las palas móvil que permitía introducir cada pala por separado en la pelvis materna; éste fue el gran invento de los Chamberlain. Esta familia de obstetras ingleses durante varias generaciones y durante más de 100 años mantuvieron su invento del fórceps en secreto (Figura 3). Para ello cuando eran llamados por un parto di- fícil acudían con una gran sábana blanca y aplicaban el fór- ceps (Figura 4). Así fue mantenido el secreto a lo largo de los años. Figura 1. Imagen de forceps Royal Collage de Londres. Dentro de este siglo debemos mencionar a François Mauriceau (1637-1709) como uno de los más grandes maestros de la obstetricia de todos los tiempos. Investigó Figura 2. Peter Chamberlain. Royal Collage Londres. Figura 4. Cuadro en la sede SEGO-Madrid. 3

25. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) SIGLO XIX En este siglo el desarrollo de la Obstetricia y Ginecolo- gía, que hasta este punto habían ido en paralelo, se sepa- ran asistiendo a un gran avance en ginecología sobre todo a nivel de cirugía como consecuencia de la introducción de la anestesia. Las primeras histerectomías abdominales fue- ron realizadas en 1843. Recamier inventó la legra uterina haciendo así posible la exploración de la cavidad del útero. La anestesia tam- bién se introdujo en la práctica de la obstetricia pero no fue socialmente aceptada hasta que John Snow de Londres administró cloroformo durante el parto a la reina Victoria en 1853. En este siglo se llevó a cabo la conquista de la fiebre puerperal, enfermedad que mató a miles de mujeres; la asepsia y la aparición de los antibióticos son las claves de esta conquista. Debemos destacar a Felipe Semmelweis (Figura 7) clave en el control de la infección. Nace en Buda 1818 y muere en Pest 1865 (Figura 8). Figura 5. Exploración ginecológica. Cuadro sede SEGO-Madrid. Semmelweis trabajaba en una clínica en Viena en la que había dos pabellones de mujeres, uno era atendidolos mecanismos del parto y diseñó un método de extrac- por comadronas y el otro que era atendido por médicos yción para la cabeza última en las presentaciones de nalgas, estudiantes de medicina. En este último la fiebre puerpe-lo que hoy conocemos como Maniobra de Mauriceau. Es- ral mataba a más mujeres. La muerte de un amigo cola-taba claramente en contra de la operación de cesárea, tan borador tras la contaminación de una pequeña herida endiscutida en esa época. Se comienzan con las exploracio- la mano en la sala de autopsias con el cadáver de una mu-nes ginecológicas (Figura 5). jer que había muerto por fiebre puerperal, le hizo relacio- La invención del microscopio durante este siglo per-mitió conocer la anatomía desde otra perspectiva. Unade las descripciones anatómicas más importantes enginecología fue la de Regnier de Graaf (1641-1673),quien describió por primera vez los folículos y el cuerpolúteo en el ovario, también las arterias uterinas y el sis-tema linfático del útero. Los partos, atendidos en la ma-yoría de los casos por matronas eran domiciliarios (Fi-gura 6). Figura 6. Parto domiciliario. Cuadro sede SEGO-Madrid. Figura 7. Ignaz Philips Semmelweis. 4

26. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA traducción de los cuatro tomos de la Enciclopedia de Gi- necología de Veit. En España afloraron dos preocupaciones antes que en otros Paises. La primera, la necesidad de considera a la mujer y su patología de manera integral. La segunda la ne- cesidad de la especialización en nuestro campo, siendo los españoles pioneros en constituir una Sociedad científica que agrupase a los médicos dedicados a la ginecología. El máximo representante durante el primer tercio de si- glo fue el leridano Castelló y Ginestá, influyente cirujano, Figura 8. Buda y Pest separadas por el rio Danubios s. XIX. catedrático de Obstetricia en el Colegio de Cirugía de San Carlos. Ejerció la especialidad, atendiendo el parto de la primera mujer de Fernando VII según cuenta Gonzalez Na-nar las salas de autopsias, como fuente, y las manos delos estudiantes que allí trabajaban y posteriormente acu- varro en la Historia de la Obstetricia y Ginecología Españo-día, a las salas de partos como vector de la infección. Tras la.esta observación Semmelweis hizo que todos los estu- Publica un Tratado de Ginecología, que recoge el sa-diantes se lavaran las manos antes de entrar a las salas de ber obstétrico-ginecológico de la época, reconociendo en-partos. Sólo con medidas de asepsia se consiguió dismi- tre las causas del aborto la psíquica, describe la episioto-nuir el índice de mortalidad en las salas de partos hasta mía, y recomienda la sinfisiotomía y, en ocasionesequipararse al índice del pabellón llevado por las matro- excepcionales, de la cesárea.nas. El riojano Baltasar Viguera, del Real Colegio de Medici- Otros acontecimientos importantes que se llevaron a na de San Carlos, publicó La fisiología y la patología de lacabo en este siglo fue la invención del estetoscopio en mujer, o sea historia analítica de su constitución física y1819 por René Laenec. Kergaradec, un estudiante de Lae- moral, de sus atribuciones y fenómenos sexuales, y de to-nec, aplicó el estetoscopio al abdomen materno en 1822 y das sus enfermedades (1827). Insta a la investigación fisio-fue el primero en escuchar el latido fetal a través de la aus- lógica, imprescindible para conocer la patología.cultación. Wertheim realizó la primera histerectomía real-mente radical en caso de cáncer en 1898. Los catalanes Oms Garrigolas y Oriol Farreras publica- ron un Tratado elemental completo de las enfermedades Como hemos dicho en Inglaterra en el siglo XVI se creó de las mujeres (1840), con un extenso apartado dedicadoel Royal College of Physicians and Surgeons de Londres a la etiología psicógena de determinadas afecciones: el in-que tenía como misión regular la práctica médica. Esta so- flujo los celos, la envidia o la “tristeza de la matriz” y el ori-ciedad estaba en contra de que los hombres practicaran la gen emocional de algunas amenorreas.Obstetricia: “la práctica de la Obstetricia era un acto ajenoa los hábitos de caballeros con gran educación académi- El Tratado teórico-práctico de Obstetricia (1836) deca; es un fraude pretender que un hombre médico sea re- Alarcos y el Tratado completo de las mujeres (1844) de Ar-querido en un parto”. Con el paso del tiempo se fueron ce y Luque, representan con dignidad, la Ginecología es-creando Royal College de las distintas ramas de la medici- pañola de la primera mitad del siglo.na. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologist no La obra de la siguiente generación se mantuvo fiel a lase estableció hasta 1929 tras cierta oposición de algunos medicina de los sistemas, pero impregnada del pensa-ginecólogos. Fue fundado por William Blair-Bell. La función miento anatomopatológico imperante en toda Europa.de los colegios de especialistas era regular la práctica de laespecialidad. El riojano Corral y Oña, catedrático de Obstetricia de San Carlos, asistió a Isabel II en el parto de Alfonso XII. Fiel La Ginecología se constituyó en España durante el últi- a la medicina de los sistemas, consideró la importancia delmo cuarto del siglo XIX. insertada en el cuerpo de la Medi- estudio de los humores, que reflejó en su libro De la se-cina, sobre todo en la cirugía. miología humoral (1851). Reunió la bibliografía de la épo- La labor traductora de las obras Europeas aportaron a ca en su Memoria acerca de la obliteración del orificio ute-los médicos españoles conocimientos de la Ginecología si- rino en el acto del parto y en la histerectomía vaginalmilar al de otros países del entorno. En 1807, se publicó la (1845). Un año después, publicó El año clínico de obste-versión castellana del “Curso elemental de las enfermeda- tricia de la mujer y los niños, colección de casos de su Clí-des de las mujeres” de Vigarous y en 1899, salió a la luz la nica de partos. 5

27. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) fundadas en el mundo (Figura 10). Tres notas destacan de sus objetivos: 1) La necesidad de la especialización médi- ca aconseja crear instituciones científicas como la que se inaugura. 2) Su objetivo de «estudiar a la mujer en los dife- rentes estados de su organismo», sentido integral manifes- tado desde los inicios del siglo. 3) Organización represen- tativa en la elección de cargos y toma de decisiones. Importantísima su labor en el desarrollo y evolución científica de nuestra especialidad. En sus ciento treinta y dos años de existencia ha sido muy relevante su actuación en la difusión del conocimiento. Una labor editorial, intensí- sima reflejada en la publicación de Revistas, documentos de consensos, protocolos, libros, y organización de los Congresos Nacionales de Ginecología, desde el primero en 1888, al XXIX a celebrar en Granada en el año 2007. Josep Duch, natural de Vic, reclamó para la Obstetricia el lugar que le corresponde, quejándose de la poca impor- tancia que algunos le daban. Pensamiento que inspira toda Figura 9. D. Francisco Alonso Rubio, primer presidente de la su obra, en la que sobresale De la versión podálica y de los Sociedad Ginecológica Española (23-4-1874). Cuadro en sede casos de distocia que reclaman dicha operación (1861) y SEGO-Madrid. una memoria leída en Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona, dedicada a analizar Las ventajas y perjuicios de la intervención o no intervención en el arte del alumbra- Alonso Rubio, nacido en Madrid (Figura 9) representa miento, considerando la intervención metódica cuando sedel vitalismo neohipocrático, con su opúsculo Defensa de inicia el desprendimiento placentario y el caso lo requiere.Hipócrates, de las escuelas hipocráticas y del vitalismo(1859). De fuertes convicciones doctrinales pero de men- González Velasco, personaje excepcional y uno de lostalidad amplia y abierta, capaz de aglutinar a lo más florido introductores de la medicina positivista en España, publicóde la especialidad en la segunda mitad del siglo, cualquiera con Díaz Benito un Tratado Práctico de Partos (1854), confuese su posición doctrinal Será el fundador el 14 de junio sesenta láminas, en buena parte originales, superiores a lode 1874, de la Sociedad Ginecológica Española, la prime- que hasta entonces se había publicado en España.ra en Europa de sus características y una de las primeras La siguiente generación, los nacidos alrededor de 1835, es la “generación posibilitadora” del saber ginecológico. Su principal representante, Francisco de Paula Campá y Porta, catalán que desarrolló su obra en Valencia, como catedrático de Obstetricia desde el año 1872. Seguidor de la “medicina de laboratorio”, se integró en el grupo lidera- do por Gimeno Cabañas. Publicó un Tratado completo de Obstetricia (1878), que en su segunda edición de 1885, dedica un excelente capítulo a la bacteriología. Consideró el método experimental base de la ciencia médica, como dijo la apertura del curso 1873-74 de la Universidad de Va- lencia, desde una actitud ecléctica pero comprometido con la mentalidad etiopatogénica. Rull y Xuriach, catedrático de Obstetricia y Enfermeda- des de la Mujer de Barcelona, considerado como el funda- dor de la escuela catalana, representó la teoría unitaria de la especialidad. A su muerte, se desdobló su cátedra, al impulso de la influencia francesa, que separaba la Obste- tricia de la Ginecología. Publicó un interesante tratado de Figura 10. Emblema de la SEGO. Cuadro sede SEGO-Madrid. Enfermedades de la Mujer y de los niños. 6

28. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Gabriel Alarcón y Casanova, unió a su condición de gi- Fargas Roca fue autodidacta. Influido por Claude Ber-necólogo la de bibliófilo. Fue bibliotecario de la Facultad de nard, vio en la fisiología el pedestal que sostiene la clínicaMedicina de Madrid y de la Real Academia Nacional de médica y quirúrgica. Su segunda vocación fue la anatomíaMedicina. Publicó un Compendio de Patología Obstétrica normal y patológica. Conocedor de la obra de Pasteur y de(1889) y, un año después, una notable monografía sobre Lister, abrazó sus postulados. Fisiología, anatomía patoló-La patología gástrica de la gestación. gica y bacteriología, trípode en el que asentó toda su labor. Andrés del Busto y López, catedrático de Obstetricia Artífice de la cirugía abdominal ginecológica, plasmó enen la Facultad de Medicina de Madrid, mostró un inusita- su obra su experiencia, alcanzando alguno de sus trabajosdo interés por los estudios histológicos y la micrografía, la categoría de referencia obligada, dentro y fuera de Es-influyendo decisivamente en la difusión del pensamiento paña. Los tres tomos de su Tratado de Ginecología, pri-anatomopatológico. Cirujano y partero reputado, publicó mera edición en 1903, encierran el saber ginecológico delun Curso de Obstetricia, en 1878, de exclusivo interés momento. Es sin duda, la obra ginecológica más impor-docente. tante escrita en español hasta ese momento. Antonio Gómez Torres, catedrático de Granada y lue- González y Gutiérrez se trasladó a París el año 1879,go de Madrid, fue autor de un Tratado Teórico y Clínico de formándose con Gallard, Martineau, Depaul y Ribemont.enfermedades de las mujeres (1881). Estudió histología y anatomía patológica con Ranvier. De regreso a Madrid, fue nombrado jefe del laboratorio histo- El madrileño Francisco Cortejarana y Aldebó (Figura 11) lógico del Instituto de Técnica Operatoria (Instituto Rubio),representó en esta “generación posibilitadora” a la medici- desempeñando además la dirección del Servicio de Gine-na ortodoxa, destacando su actitud beligerante con el lis- cología.terismo. Conservador atento a lo europeo, trasladó su ex-periencia por esos países, su mejor aportación, junto al Cirujano de sólida formación, firme partidario de la ci-decidido apoyo a hacer de la Ginecología una especiali- rugía antiséptica y aséptica, destacó en la cirugía vaginal.dad. Su Manual de Partos (1871) es el último destacable Su formación como anatomopatólogo le permitió sentarantes de la generalización de la antisepsia en España. una serie de principios básicos en cirugía ginecológica on- cológica, recogidos en su discurso de ingreso en la Real Los principales representantes de la “generación de Academia Nacional de Medicina, el 13 de mayo de 1894,sabios”, nacidos alrededor de 1850, fueron el catalán Límites de la Cirugía radical en Ginecología, punto de refe-Miguel Arcángel Fargas Roca y el santanderino Eugenio rencia dentro y fuera del país. A su tesón se debe la crea-Gutiérrez y González, los padres de la Ginecología cien- ción del primer Instituto del Cáncer en España.tífica española. Autores de obra original, dieron el saltodel meritorio “hablar de ciencia” al fundamental “hacer Como obstetra, destaca su labor en la prevención yciencia”. tratamiento de la fiebre puerperal, desde un planteamiento etiológico bacteriano, como dejó de manifiesto en una im- portante publicación, Patogenia y tratamiento de la fiebre puerperal. Formaron parte de esta generación Candela y Pla, Bo- net i Amigo y Cospedal Tomé. El valenciano Candela y Pla, catedrático de Obstetricia en la Facultad de Medicina de Valencia, se ocupó de for- ma especial del parto patológico. Defensor de la etiopato- genia bacteriana de las enfermedades infecciosas, brindó su casa a Ferrán cuando se instaló en Valencia durante la epidemia de cólera que asoló la región. Fundó en Valencia, en 1892, un importante Instituto Ginecológico privado. El barcelonés Bonet i Amigo influyó decisivamente en el tránsito de la asistencia tradicional al parto a la Obstetricia científica. Su contribución más señera se refiere a la infec- ción puerperal y al método antiséptico, tema de su discur- so de ingreso en la Real Academia de Medicina de Barce- lona, en 1885, Antisepsia puerperal. Once años después, Figura 11. Francisco Cortejerana y Aldebó (1894). en la misma Corporación, constató el cambio radical que 7