Enfermedades trofoblásticas gestacionales: clasificación, epidemiología y presentación clínica

Conjunto de entidades
clínicas caracterizadas por
una alteración proliferativa
del trofoblasto.

REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGIA Vol. 35 Num. 2,2003

HIPOCRATES: S IV ac “ HIDROPESIA DEL
UTERO”
agua insalubre
WILLIAM SMELLIE, 1970: Termino “hidatidico
y mola”
VELPEAU: siglo XIX “Degeneracion quistica del
corion”.

FELIX MARCHAND: 1985
“CORIOCARCINOMA” Precedido de
Mola, Embarazo normal, Aborto.

Mola hidatiforme
completa o parcial.
 Mola hidatiforme
invasiva.
 Coriocarcinoma.
 Tumor trofoblástico del
lecho placentario.
 Lesiones trofoblásticas
diversas.
 Lesiones trofoblásticas
no clasificadas.


JAPON:
EUROPA:
EEUU:
 FERNANDEZ,BRAZIL:
 CABRERA,CHILE:
 ARAMBURU,GUATEMALA:
 KING, CHINA:
 LLACA FERNANDEZ, MEXICO
 ACOSTA, FILIPINAS:
 GLOBAL:
 COLOMBIA:




2:1000
0.6:1000
1:1OOO-1:1200
1:1071
1:829
1:670
1:530
1:394
1:173
1:1000
1:600

Epidemiology and Aetiology of Gestational Trophoblastic Disease. The Lancet
Oncology. Volume 4, N 11, November 2003.



Primigesta añosa.



Edad reproductiva extrema
< 20 ó > 40 años.



Estado socioeconómico bajo.



Dieta baja en proteínas , ácido
fólico Y Beta caroteno



Factores genéticos.



Mola previa
Epidemiology an etiology of Gestational trophoblastic Disease. The
Lancet Oncology. Volume 4, Number11, November2003

MOLA HIDATIDIFORME

COMPLETA

PARCIAL

Se forman cuando un ovulo vacío es fecundado
por un espermatozoide HAPLOIDE
Duplica su
material genético.
Estudios citogenéticos
Cariotipo 46XX 90%
Cariotipo 46xy
10%
Origen PATERNO

Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet
Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

Alteraciones en todo el tejido
trofoblástico. “ difusa o COMPLETA”
Proliferación excesiva del cito y
sincitiotrofoblasto. “HIPERPLASIA DEL
TROFOBLASTO”
Vellosidades coriales en forma de
“CISTERNAS”
No tiene tejido “EMBRIONARIO” O
“FETAL”
Pleomorfismo nuclear aumentado
Vasos sanguíneos en las
vellosidades están ausentes o
colapsados, lo que sugiere
ausencia de feto y circulación fetal
Revista Española de Patología. Vol. 35, No 2; 2003

Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic
Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684

Vellosidades coriónicas hidropicas, e hiperplasia trofoblástica difusa







Vellosidades coriónicas de tamaño variable con
tumefacción hidatiforme focal, cavitación e hiperplasia
trofoblástica
“ FESTONES VELLOSOS”
Inclusiones trofoblásticas prominentes en el estroma
Tejidos Embrionarios o Fetales identificables.

GENETICA
Cariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).
El juego extra de cromosomas se deriva del padre.
Revista Española de Patología. Vol. 35, Num
2;2003

Revista Española de Patología. Vol. 35, No 2;
2003

HEMORRAGIA VAGINAL
-84 % DE Px
-Separación de tejido
molar de la decidua.
-Retención de sangre
(volúmenes grandes)

Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert
Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176187)

Aumento
exagerado de la
altura uterina con
respecto a la edad
gestacional (45%
de las px).
Crecimiento
trofoblástico
excesivo.
Sangre retenida

27% de px con Mola completa
Eclampsia
Poco frecuente
Tamaño uterino excesivo
Concentraciones altas de B-HCG
ECLAMPSIA primer trimestre
ECLAMPSIA PRIMER TRIMESTRE

MOLA COMPLETA


25% px MOLA
COMPLETA
 Medidas
antieméticas
 Tamaño uterino
excesivo
 Concentraciones
altas de B-HGC



 7%

Molas Completas
 Taquicardia, Piel
caliente, Temblor.
 T3 y T4 libre
 B - bloqueantes antes
de evacuar
 Acto anestésico y
Legrado
“TORMENTA TIROIDEA”
 Cadena alfa. TSH=HGC






50% Mola Completa
HGC Elevada;
Hiperestimulación
ovárica.
Post evacuación
desaparecen(2 a 4

meses).
 Dolor pélvico
agudo

TORSION DEL QUISTE
Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice
Bulletin N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).

Signos y síntomas de ABORTO
INCOMPLETO
El diagnostico es HISTOPATOLOGICO
HEMORRAGIA VAGINAL
72%
Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%
Preeclampsia
2.5%
Quistes
tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroidismo
Asociación baja.


POS EVACUACION
Invasión uterina local
15% pctes
Metástasis
4%
Alto riesgo
-HCG >100000 mu/ml
-Aumento excesivo del útero
-Quistes tecaluteínicos >6 cms
->40 años
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert
Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-

TUMOR PERSISTENTE
4% MOLA
PARCIAL
La Quimioterapia es curativa
Los pacientes con enfermedad
persistente no manifiestan
características clínicas distintivas


IMAGEN EN “PANAL
DE ABEJAS”
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DEL 94%

Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet

Espacios quísticos focales en los tejidos
placentarios
Aumento del diámetro transversal del
sacogestacional
Cuando se encuentran ambos criterios
el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del
90%

Estabilizar
hemodinamicamente.
Cuantificación de B-HGC.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulación
Pruebas de función Renal y
Hepáticas.
Rx de tórax.
LEGRADO POR ASPIRACION

Es el Método por excelencia
Administración de Oxitocina antes del acto
anestésico
Dilatación cervical
LEGRADO POR ASPIRACION
Disminución del tamaño uterino, Control de la
Hemorragia.
Si el útero >14 semanas
Mano en fondo
uterino.
Legrado con cucharilla afilada

HISTERECTOMIA
Mujeres >40 años
Vida obstétrica
resuelta.
Usualmente se
preservan anexos.
Reduce el riesgo de
secuela posmolar
maligna.
Riesgo residual 3-5%

“Puede ser de utilidad particular la profilaxia para tratar
el embarazo molar completo de alto riesgo, sobre todo
cuando no se dispone de medios para vigilar el estado
hormonal o los resultados no son dignos de confianza”


Anticoncepción durante
el periodo de
“Vigilancia”
 No se recomiendan DIU
 Se recomiendan
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
(orales_inyectables).
 “Los anticonceptivos
hormonales no
aumentan el riesgo de
enfermedad
trofoblastica posmolar”.



B-HGC las primeras 48
h pos evacuación.
 Cuantificaciones
semanales, hasta
obtener 3 muestras(-)
 Cuantificaciones
mensuales, hasta
obtener 6 muestras(-).
 Después de la semana
9 ya la B-HGC debe
ser (-).
 Después del año:
EMBARAZO



También llamados “ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA GESTACIONAL PERSISTENTE”
Aparecen después de cualquier suceso
gestacional; Abortos (Terapéuticos o
Espontáneos), Embarazos
Ectópicos, Embarazos a termino.
El termino TTG comprende: MOLA
INVASIVA, CORIOCARCINOMA, TUMOR DEL
LECHO PLACENTARIO.
Secreción persistente y elevada de B-HGC
Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic

©
©
©
©
©

Neoplasia Epitelial pura.
Proliferación atípica del
Cito y Sincitiotrofoblasto.
Ausencia de
Vellosidades Coriales.
Metastasis Sistémica
temprana.
La Quimioterapia esta
claramente Indicada
cuando es
diagnosticado
histológicamente.

Invasión del miometrio o de sus vasos por
células del “CITOTROFOBLASTO Y
SINCITIOTROFOBLASTO”.
Persistencia de “VELLOSIDADES
PLACENTARIAS”
Constituye el 15% de los tumores del
trofoblasto.
Raramente produce metastasis.
Perforación, Hemorragia, Infección.

Es la forma mas rara de TTG
Variante del CORIOCARCINOMA
Trofoblasto Intermedio.
Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES
Tienden a confinarse al Útero.
B-HGC y Lactogeno Placentario.
Metastasis Tardía.
QUIMIORESISTENTES.
TTO QX
HISTERECTOMIA.

4% Pos evacuación Molar.
Mas frecuente después de Embarazos a
termino.
CORIOCARCINOMA.
El sangrado es frecuente.
Metastasis
Pulmón 80%
Vagina 30%
Pelvis 20%
Hígado 10%
Cerebro 10%

B-HGC > 100000
mu/ml
 DURACION DE LA
ENFERMEDAD >DE
6 MESES A PARTIR
DEL ULTIMO
EMBARAZO
 QUIMIOTERAPIA
PREVIA POR TTG
DIAGNOSTICADO
PREVIAMENTE.


The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for Gestational Trophoblastic Gestational Disea
Description and critical assesment. Int J Gynecol Cancer 2001;11(1):73-7

<4 Bajo riesgo; 5-7 Riesgo Medio; >8 Riesgo Alto


Historia clínica y
examen físico
completo
 Medición de b-hgc
 Pruebas de función
Hepática, Tiroidea,
Renal.
 Hemograma
Completo.



Rx de Tórax o Tomografía Axial
Computarizada
 Ecografía o TAC de abdomen y Pelvis
 TAC o RNM de Cabeza.


Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

ETAPA I
Deseo de conservar la fecundidad
Quimioterapia 1 agente
Folínico

MTX+Ac.
Actinomicina

D.
No Deseo de conservar la Fecundidad

HISTERECTOMIA +QUIMIOTERAPIA 1 AGENTE


ETAPA II Y III
BAJO RIESGO

QUIMIOTERAPIA
UN(1) SOLO
AGENTE.
MTX + Ac. Folínico o
Actinomicina D

ETAPA II Y III
ALTO RIESGO

QUIMIOTERAPIA
COMBINADA
EMA-CO.
Etoposido, Metrotexate,
Act-D, Ciclofosfamida
y Vincristina.

QUIMIOTERAPIA

COMBINADA

“ EMA-CO”
+
RADIOTERAPIA
+
CIRUGIA

.Medición semanal de B-HGC, hasta que
sean negativas durante tres(3) semanas
consecutivas.
 Medición mensual de H-GC, hasta que
sean negativas durante doce(12) meses
consecutivos.
 Anticoncepción eficaz durante el
proceso de vigilancia.





CUANTIFICACION SEMANAL DE BHGC
HASTA QUE SEAN NEGATIVAS TRES(3)
SEMANAS CONSECUTIVAS.



CUANTIFICACION MENSUAL DE BHGC
HASTA OBTENER NEGATIVIDAD DURANTE
24 MESES CONSECUTIVOS.

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