1. “Desarrollo rural y la Seguridad Alimentaria”
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
TEMA:
PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA
SERVICIO:
HOSPITALIZACION DE MEDICINA
INTERNO:
SANCHEZ QUISPE DOUGLAS JOSE

2. Proceso De Atención
De Enfermería
1.-FASE DE VALORACION:
1. Elección del Caso
1.1.- Datos de Filiación:
Nombres y Apellidos : B.A.C
Sexo : Masculino
Etapa de Vida : Adulto mayor
Edad Cronológica : 79 años, 3 meses y 16 días
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de Nacimiento : 24/02/1934
Domicilio : Carmen de la Legua. Jr. Ángel Quispe
584
1.2.- Motivo de Ingreso:
Paciente refiere que hace aproximadamente 6 horas, antes del ingreso
presenta temblor generalizado en todo el cuerpo, asociado a palpitaciones,
posteriormente dichas palpitaciones se hacen más intensas provocándole
dolor torácico y ansiedad por lo que decide dirigirse al servicio de
emergencias del Hospital San José, donde posteriormente es derivado al
servicio de medicina.

3. 1.3.-Antecedentes Patológicos:
 Hipertensión arterial.
 Disminución de la visión.
 EPOC.
 Hiperplasia prostática.
 Hospitalizado por apendicitis.
1.4.- Diagnostico Medico:
 EPOC descompensado
 Anemia aguda
 FARVC
 HTA
 Síndrome febril
 D/C Hepatopatía crónica
1.5.- Tratamiento Médico:
 Dieta Licuada VT: 1500 por SNG
 J.H
 Amlodipino 5 mg 1 tableta c/24 hrs. Por SNG
 Ceftriazona 2 gr c/24hrs E.V
 Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs E.V
 Hidrocortisona 100 mg c/8hrs E.V
 Ranitidina 50 mg c/12hrs E.V
 Furosemida 10 mg c/12 hrs. E.V
 Digoxina 0.25 mg 01 tableta V.O Por SNG
 Enalapril 20 mg 01 tableta c/12 hrs Por SNG
 Acetilcisteina 100 mg 01 tableta después de almuerzo Por SNG
 Captopril 25 mg 01 tableta PRN> 160/80
 Suplemento B-12 Bedoyecta 01 ampolla I.M c/6 hrs.
 Bromuro de Ipatropio 3 puff c/4 hrs.
 O2 por C.B.N 2 L/min.
 C.F.V + BHE + monitoreo cardiaco

4. 2.- RECOLECCION DE DATOS:
2.1.- Datos subjetivos:
Lic. Reporta Paciente con el siguiente Dx: EPOC descompensado
FARVC, HTA D/C Hepatopatía crónica, febril, con tratamiento completo.
2.2.- Datos Objetivos:
Examen Físico Céfalo Caudal
Cabeza: Normocefalo.
Cabello: Buena implantación de cuero cabelludo.
Cara: rostro redondo, simétrico.
Ojos: simétricos, Isocoricas.
Ojeras: limpio.
Boca: Mucosa oral semihidratada.
Nariz: con presencia de sonda nasogástrica e cánula binasal.
Cuello: simétrico, no se palpan ganglios.
Tórax: Simétrico, murmullo vesicular presente.
Pulmones: Presenta roncantes en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Globuloso. No doloroso.
Piel: Tibia y limpia. Edema en miembros superiores e inferiores.

5. 2.3. Documentos de Medición
Hemograma completo
Examen Resultado Valor Referencial
Hematíes 4,4
Hemoglobina 9.4 13.0 – 18.0
Volumen corpuscular
medio
67.12 fl 80 – 95 fl
Hemoglobina corpuscular
media
21.22 pg 26 – 32 pg
Concentración de
hemoglobina corpuscular
media
31.50 g/dl 32 – 36 g/dl
Amplitud de distribución
eritrocitaria - SD
44 fl 37 – 54 fl
Amplitud de distribución
eritrocitaria - CY
18.71 % 24 – 50 %
Recuento de plaquetas 50.00 150.00 – 450.00
Volumen plaquetario
medio
0.00 fl 6.00 – 9.50 fl
Hematocrito 29.80 % 40.00 – 54.00 %
Leucocitos 13.89 x 10 3 4.00 – 10.00 %
Neutrófilos segmentados 90 % 50 – 70 %
Linfocitos 06 % 18.0 – 42.0 %
SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente adulto mayo ♂, febril, en aparente regular estado general, en aparente
regular estado normal, con un Glasgow 12, ventilando con apoyo de O2 por cánula
binasal a 3 Lt/min. Presenta sonda nasogástrica a gravedad, cuello simétrico, no
se palpan ganglios, tórax simétrico, presenta murmullo vesicular, a la auscultación
presenta roncantes en ambos campo pulmonares, con leve tiraje subcostal,
abdomen globulosos, presenta edema en miembros superiores, con jeringa
heparinizada, en el miembro superior izquierdo, portador de pañal, presenta sonda
vesical a circuito cerrado, con contenido de diuresis clara. Miembros inferiores con
edemas. Con movilidad disminuida en miembros.

6. 3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS:
DOMINIOS
DATOS
DOMINIO 2: Nutrición
Paciente presenta edema en miembros
superiores e inferiores.
DOMINIO 4: Actividad y Reposo
Paciente hace uso de músculos accesorios para
poder respirar. Presenta disnea y tiraje
subcostal
DOMINIO 11: Seguridad y
Protección
Paciente con aumento de la temperatura
corporal.
Paciente con dispositivos invasivos.

7. 4.-CONFRONTACIÒN CON LA LITERATURA – ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Datos Relevantes Dominio/Clase Base Teórica
Problema
/Código
Factor
Relacionado
Datos subjetivos :
LIC. Reporta paciente
con Dx EPOC
descompensado
Anemia aguda
FARVC, HTA
Síndrome febril
D/C Hepatopatía
crónica.
Datos objetivos :
Paciente presenta
edema en miembros
superiores e
inferiores.
Dominio 2 :
Nutrición
Clase 5 :
Hidratación
Excesos de volumen
de líquidos
Aumento de la
retención de líquidos
isotónicos.
Edema
El edema (o hidropesí
a) es la acumulación
de líquido en el
espacio tisular intercel
ular o intersticial,
además de las
cavidades del
organismo.
Exceso de
volumen de
líquidos
Código: 00026
Compromiso de
los mecanismos
reguladores.

8. Datos subjetivos :
LIC. Reporta paciente
con Dx EPOC
descompensado
Anemia aguda
FARVC, HTA
Síndrome febril
D/C Hepatopatía
crónica.
Datos objetivos :
Paciente presenta
leve tiraje subcostal y
disnea.
Dominio 04 :
Actividad/Repos
o
Clase 04 :
Patrón
respiratorio
ineficaz
Patrón respiratorio
ineficaz
La inspiración o
espiración no
proporciona una
ventilación adecuada.
EPOC
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
(EPOC) es un proceso
patológico que se
caracteriza por una
limitación al flujo aéreo
que no es
completamente
reversible y es, por lo
general, progresiva, y
se asocia con una
respuesta inflamatoria
anormal a partículas o
gases nocivos.
Patrón
respiratorio
ineficaz
Código: 00032
Fatiga de los
músculos
respiratorios

9. Datos subjetivos :
LIC. Reporta paciente
con Dx EPOC
descompensado
Anemia aguda
FARVC, HTA
Síndrome febril
D/C Hepatopatía
crónica.
Datos objetivos :
Paciente presenta
dispositivos invasivos.
Dominio 11 :
Seguridad y
protección
Clase 1 :
Infección
Riesgo de infección
Riesgo de ser invadido
por organismos
patógenos. Riesgo de
infección
Código: 00004
Procedimientos
invasivos.

10. Datos subjetivos :
LIC. Reporta paciente
con Dx EPOC
descompensado
Anemia aguda
FARVC, HTA
Síndrome febril
D/C Hepatopatía
crónica.
Datos objetivos :
Paciente diaforético,
con alza térmica.
Dominio 11 :
Seguridad y
protección
Clase 6 :
Termorregulación
Hipertermia
Elevación de la
temperatura corporal
por encima del rango
normal.
Hipertermia
Código: 00007
Procesos
patológicos

11. II. FASE DE DIAGNOSTICO:
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO/
CLASE
DEDUCCION
PROBLEMA
FACTOR
RELACIONADO
REAL POTENCIAL
DETERMINAN
TE
CONDICION
AL
Datos
subjetivos :
LIC. Reporta
paciente con Dx
EPOC
descompensado
Anemia aguda
FARVC, HTA
Síndrome febril
D/C Hepatopatía
crónica.
Datos
objetivos :
Paciente
presenta edema
en miembros
superiores e
inferiores.
Dominio 2 :
Nutrición
Clase 5 :
Hidratación
El edema es la
acumulación
de líquido en
el
espacio interst
icial, es un
síntoma más
no una
enfermedad.
Causada
posiblemente
por alguna de
sus patologías.
Exceso de
volumen
de líquidos
Compromiso
de los
mecanismos
reguladores.

12. Datos
subjetivos :
LIC. Reporta
paciente con Dx
EPOC
descompensado
Anemia aguda
FARVC, HTA
Síndrome febril
D/C Hepatopatía
crónica.
Datos
objetivos :
Paciente
presenta leve
tiraje subcostal y
disnea.
Dominio 04 :
Actividad/
Reposo
Clase 04 :
Patrón
respiratorio
ineficaz
La enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica (EPOC)
causa una
infección de
inicio violento
y repentino
que produce
inflamación en
pulmones y
bronquios, la
cual genera
trastornos
respiratorios
siendo uno de
sus síntomas
disnea, lo que
hace que el
paciente tenga
que apoyarse
en músculos
accesorios, lo
que resulta en
tirajes.
Patrón
respiratorio
ineficaz
Fatiga de los
músculos
respiratorios.

13. Datos
subjetivos :
LIC. Reporta
paciente con Dx
EPOC
descompensado
Anemia aguda
FARVC, HTA
Síndrome febril
D/C Hepatopatía
crónica.
Datos
objetivos :
Paciente
presenta
dispositivos
invasivos.
Dominio 11 :
Seguridad y
protección
Clase 1 :
Infección
El tener
diferentes
dispositivos
invasivos
como vías
periféricas
sondas
nasogástricas
y vesical, son
puertas de
entradas para
agentes
patógenos, las
cuales se
convierten en
un riesgo de
adquirir una
infección.
Riesgo de
infección
Procedimi
entos
invasivos.

14. Datos
subjetivos :
LIC. Reporta
paciente con Dx
EPOC
descompensado
Anemia aguda
FARVC, HTA
Síndrome febril
D/C Hepatopatía
crónica.
Datos
objetivos :
Paciente
diaforético, con
alza térmica.
Dominio 11 :
Seguridad y
protección
Clase 6 :
Termorregulació
n
Diferentes
patologías
causan alza
térmica, siendo
esta una señal
infección,
pudiendo
causar
convulsiones si
es que no es
tratado a
tiempo.
Hipertermia
Procesos
patológicos

15. III. FASE DE PLANEACIÓN
1. Priorización de los Diagnósticos Enfermero
 Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los músculos
respiratorios M/P Disnea y tiraje subcostal.
 Hipertermia R/C Procesos patológicos M/P alza térmica y
diaforesis.
 Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de los
mecanismos reguladores M/P Edema en miembros superiores e
inferiores.
 Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.

16. 2. Esquema de Plan de Atención Didáctico
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE
INTERVENCION DE ENF.
EVALUACION
Patrón
respiratorio
ineficaz R/C
Fatiga de los
músculos
respiratorios
M/P Tiraje
subcostal.
El paciente
presentara un
Patrón
respiratorio
eficaz.
 CFV: en especial la
frecuencia
respiratoria.
 El paciente
mantendrá una
posición semiflower.
 Administración de
antibióticos como:
Ciprofloxacino.
 Aplicar
broncodilatadores
 Realizar terapia
respiratoria como
palmo terapia.
 Nos permite observar
signos de alarma.
 Para que haya una
mejor apertura del
tracto respiratorio y así
pueda haber un mejor
paso del O2.
 Antibiótico para
combatir bacterias
Gram + y Gram –
como las bacterias
causantes de la
EPOC.
 Esto para poder
expandir los
bronquios.
 Esto para ayudar a
expectorar las
secreciones.
Paciente continúa
con un patrón
respiratorio
ineficaz.

17. Hipertermia R/C
Procesos
patológicos M/P
alza térmica y
diaforesis.
El paciente no
presentara
hipertermia.
 CFV: en especial la
temperatura.
 Utilización de medios
físicos.
 Administración de
antipiréticos como el
Metamizol.
 Nos permite observar
signos de alarma.
 Nos ayuda a disminuir
la temperatura de una
manera no invasiva.
 El Metamizol es un
fármaco de excelencia
para disminuir la
temperatura.
Paciente continúa
con hipertermia.
Exceso de
volumen de
líquidos R/C
Compromiso de
los mecanismos
reguladores
M/P Edema en
miembros
superiores e
inferiores.
El paciente no
presentara
exceso de
volumen de
líquidos.
 C.F.V
 Realzar balance
hídrico.
 Administración de
diuréticos como la
furosemida.
 Nos permite observar
signos de alarma.
 Realizar el balance
hídrico nos permite
controlar los fluidos
que ingresan y
egresan.
 La furosemida es el
diurético de excelencia
para disminuir el
edema.
Paciente Continúa
con exceso de
volumen de
líquidos

18. Riesgo de
infección R/C
Procedimientos
invasivos.
El paciente no
presentara
riesgo de
infección.
 C.F.V
 Utilización de
medidas de
bioseguridad.
 Realizar el cambio de
los dispositivos
invasivos según las
fechas establecidas
en la organización.
 Nos permite observar
signos de alarma en
especial la temperatura
la cual es señal de
infección.
 Utilizando las medidas
de bioseguridad nos
permite disminuir el
riesgo de infección.
 Realizar el cambio de
los dispositivos
invasivos según las
fechas establecidas
permite disminuir el
riesgo de infección.
El paciente no
presento infección

19. IV. FASE DE EVALUACIÓN
1. Paciente continúa con un patrón respiratorio ineficaz.
2. Paciente continúa con hipertermia.
3. Paciente Continúa con exceso de volumen de líquidos
4. El paciente no presento infección
V. BIBLIOGRAFÍA
1. NADA edición 2012 – 2014