Neurotuberculosis Hospital MAria Auxiliadora

Tuberculosis del
Sistema Nervioso
Central en Niños
MR2 Eda Donayre Rodríguez

Definición
Meningitis Tuberculosa. Es una infección de las meninges, las membranas que recubren el
cerebro y la médula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. En los niños
suele ser una complicación evolutiva de la infección primaria.
Granuloma tuberculoso. Crecimiento de aspecto tumoral, constituido por tejido
granulomatoso localizado en el sistema nervioso central y que se caracteriza por presentar los
síntomas de un proceso expansivo en el cerebro, cerebelo, médula espinal, meninges
cerebrales o espinales.
Tuberculosis vertebral. Ocasionalmente la médula y los nervios espinales pueden estar
afectados con la correspondiente parálisis (paraplejia de Pott). También se le conoce como
enfermedad de Pott, espondilitis tuberculosa, u osteitis de las vértebras. Se caracteriza por
ablandamiento y colapso de las vertebras ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal de
Pott).. A menudo, la infección se extiende a los tejidos paravertebrales ocasionando abscesos.
El curso de la enfermedad es lento, de meses e incluso años.
Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la Evidencia. 1ª edición. Lima: IIDENUT SA. 2012.
pag 179-190

Mycobacterium tuberculosis
• No móviles, no forman
esporas, pleomórficos, pobre tinción con la
coloración gram. Aerobios obligados. Gram
positivos
• Tamaño: 1 -5 µm
• Crecimiento: medio exigente; yema de huevo y
glicerina (lowestein-jensesn, lento, sensibles
los agentes quimioterápicos; replicación c/14-
24h por el lento intercambio metabólico
• Pared celular: Lípidos:20-60%; carbohidratos y
proteínas; otorgan gran resistencia a la
luz, alcalino, ácido y la acción de los Ac
• Aislamiento en medio sólido demora de 3-
6semanas, seguido de otras 2-4 semanas para
ver susceptibilidad a las drogas
Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphia. Elsevier. 2009.
pag 1426-1469

Mycobacterium tuberculosis
pag 1426-1469
FACTORES GENÉTICOS
RESISTENCIA DE LAS
ESPECIES
ACCION EN LACTANTES

Incidencia de TB 2011
WHO. Global tuberculosis report 2012. Suiza

Patogénesis
Puerta de entrada:
• Bacilo inhalado. Un sólo bacilo puede iniciar la infección. En un
estudio en 2114 autopsias reportaron que el foco primario en
niños fue el pulmón en 95-98%.
Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphia. Elsevier. 2009. pag 1426-1469

Patogénesis
• Es el pulmón derecho de
un niño. Hay un foco de
Ghon en el ápice del
pulmón y la trama
parahiliar y glándulas
peritraqueales que se
incrementan de tamaño y
caseosas- este es el
complejo primario o
complejo de GHON
Puerta de entrada:
• Contaminación de la piel superficial o lesión
membranomucosa, como una abrasión en la planta del pie, el
codo, picadura de insecto, circuncisión, infección de la vulva, se
pueden infectar.
• Infección congénita, aunque rara, puede ser el resultado de una
diseminación linfohematopoyètica durante el embarazo
pag 1426-1469

Patogénesis
2.-Periodo de incubación
• Desde el ingreso hasta la
sensibilidad cutánea(3s ---a
3m)
• < tiempo se acorta si >inóculo
(infecciones más severas en
un lactante infectado por su
madre en vez de un infectado
por un visitante
• Fin del periodo de incubación
coincide con la
hipersensibilidad a la
tuberculina y puede durar de
1 a 3 semanas. En este
periodo la reacción tisular se
intensifica a través del
complejo primario y puede
permitir un complejo visible
en los rx.
Carlos M. Perez-Velez, M.D et al. CURRENT CONCEPTS Tuberculosis in Children. N Engl J Med . 2012

Patogénesis
El calendario de la tuberculosis.
• Wallgren había conseguido
experiencia en TB y había
construido un calendario de
lo que iba ocurriendo con la
enfermedad
• Diseminación
sintomática, masiva, linfohem
atogena (miliar o MEC TB);
vista solo en 0,5-3% de los
niños infectados. Cuando
ocurre?? Usualmente de 2 a
6 meses luego de la infección
inicial.
• En resumen ,los 5 primeros
años luego de la adquisición
de la tuberculosis en
niños, especialmente en el
1er año es cuando las
complicaciones ocurren.
• Luego en la vida, durante
periodos de estrés, una lesión
latente puede reactivarse y
convertirse peligrosa para
pacientes y para otros.
pag 1426-1469

El macrófago alveolar sigue
siendo el vehículo plausible
para q llegue el Mycobacterio
al torrente sanguíneo del
alveólo
Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin
Chest Med 30 (2009) 745–754

• Rich y Mc Cordock investigaron lo sigte: a todos los que se inocularon iv Mycobacteria hicieron MEC TB
• Post mortem humanos : Granulomas en el espacio subaracnoide de personas con MEC TB (Foco de Rich)
fueron predominantemente hallados en el parénquima cerebral en vez que en las meninges, pensando
que era por la bacteriemia.
• La meningitis ocurría una vez que las mycobacterias contenidas en estas lesiones eran liberadas en el
espacio subaracnoideo y que pasaba meses o años luego de la bacteriemia.
¿¿¿¿CÓMO
ATRAVESO LA
BHE??????
ORG EXTRACEL---EN
MONOCITO-MACROF
INFECTADO
Nicholas A. Be ET AL. Pathogenesis of Central Nervous System Tuberculosis. Current Molecular Medicine
2009, 9, 94-99
TB alrededor de las cel
endoteliales

MICROGLIA(macróf
cerebrales) Cel present
de antígeno: pobre
capacidad de
presentación tiende a
inducir apoptosis en
vez de de proliferación
de las cel efectoras

TB
DEXAMETASONA
Abbas et
al. Cellular
and
molecular
immunolo
gy. Elsevier
No todos atraviesan la
BHE/ Genes con mejor
adhesión celular y
entrada.

Patogénesis
• Niño de 2 ½ año que fue admitido
a la emg por convulsiones. Ella
mostró características de MEC TB
estadío tres y su condición
rápidamente se deterioró a pesar
del tratamiento inicial.
• El cerebro está edematizado. Se
evidencia un exudado fibrinoso
limitado alas cisternas basales.
Esto compromete al circulo de
Willis y varios pares craneales
(1, 3).
. PATHOLOGY LEARNING CENTRE. University of Cape TowN. 2012

• Se evidencia dilatación
ventricular simétrica

Estadíos de la MEC TB
Inicio gradual: 3 semanas+/-
, lenta evolución
Los dividen en 3 estadíos:
•1er estadío: cambios en la
personalidad, irritabilidad, anorexia, l
anguidez y fiebre
•2do estadío: luego de 2
semanas, ↑PIC, aparece daño
cerebral: náuseas, rigidez de
nuca, parálisis de nervios
craneales, asimetría
pupilar, vómitos, ausencia de reflejos
abdominales, y convulsiones que
pueden ser tónicas o clónicas, focales
o generalizadas
•3er estadío: coma, respiración y
pulso irregular y fiebre
persistente, papiledema.
pag 1426-1469

Criterios clínicos
A. CLINICO
• Fiebre y cefalea que dura >
de 14 días(mandatorio)
• Vómitos, alteración del
sensorio o déficit
focal(opcional)
B. LCR
• Pleocitosis con más de 20
cel (pred. Linfocitos>60%)
• Proteínas LCR >100mg
• Glucosa LCR<60% del sérico
• Estudios negativos para
citología de células malignas
C. Radiológico
• TAC cerebral mostrando 2 o
más de lo siguiente:
• 1. Exudado en las cisternas
basales o en las cisuras
silvianas
• 2. Hidrocefalia
• 3. Infarto
• 4. Realce de las
circunvoluciones
D. TUBERCULOSIS
EXTRANEURAL
• Tuberculosis activa de los
pulmones, TGI, UG, ganglios
linfà., óseo, piel como
evidencia con test
microbiologicos o
radiologicos; o por la
presencia de necrosis
caseosa en el examen
histopatologico
Rachna Seth et al. Diagnostic Criteria for Tuberculous Meningitis. Indian Journal of Pediatrics, Volume 69—April, 2002
MEC DEFINITIVO:
(A) + germen
aislado/autopsia
. MEC TB
altamente
probable: (A) + 3
(B+C)
MEC TB
Probable:
(A)+ 2 (B+C+D)
MEC TB
posible: (A) + 1
(B+C+D)

Criteriosclínicos modificados(Ahuja criteria)
Mandatorio
• Fiebre > 2 semanas
• LCR anormal (pleocitosis>20cel, linf >60%; proteínas >100mg; glucosa
LCR<60% sérica
MÁS 2 DE LOS SIGUEINTES
• Evidencia de TB extraneuronal
• Historia familiar
• Mantoux positivo (>10mm induración
• TAC cerebral anormal: mostrando 2 de los sigtes
• 1. Exudado en las cisternas basales o en las cisuras silvianas
• 2. Hidrocefalia
• 3. Infarto
• 4. Realce de las circunvoluciones
Rachna Seth et al. Diagnostic Criteria for Tuberculous Meningitis. Indian Journal of Pediatrics, Volume
69—April, 2002

Criterios clínicos
Rachna Seth et al. Diagnostic Criteria for Tuberculous Meningitis. Indian Journal of Pediatrics, Volume
69—April, 2002
La respuesta al tratamiento es la única forma de validar los
criterios diagnósticos

Tuberculosis espinal
• Cualquier parte de la médula espinal
incluyendo las raíces nerviosas, con
compromiso de la neurona motora
superior o inferior.
• 10% de los casos
• Tb vertebral (mal de Pott), con
pinzamiento del cordón es en la
mayoría de los casos, produce dolor.
• Radiculomielitis tuberculosa; raro
• Paraparesia subaguda, dolor
radicular, disfunción vesical
• Siingomielia es una complicación
rara de la tuberculosis espinal
G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the
central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.

Tuberculomas cerebrales sin meningitis
• Dependen de la localización anatómica
• Generalmente asintomático
• Sintomas constitucionales: Cefalea, fiebre, pérdida peso
• Convulsiones focales(<) y generalizadas(>) son
frecuentes en todo grupo etáreo
• Anormalidades cerebelares , motoras y papiledema
frecuentes
• LCR:Proteínas↑; pleocitosis 10-100 (50%)
G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009)
59, 167e187. Elsevier.
¿? Post Tx

RESPUESTA PARADOJICA DE LOS TUBERCULOSTATICOS

BCG vacuna
• BCG: cepa avirulenta de
Mycobacterium bovis, atenuada.
• Falla del BCG:
• Sensibilización previa a una
mycobacteria ambiental.
• Si el niño ha sido inmunizado
previamente, la BCG no le ofrece
mayor protección
• Protección al neonato y lactante
porque la sensibilización a
mycobacteria ambiental ya no
ocurre.
• BCG no es efectiva en adultos
• La sensibilización con mycobacterias
ambientales induce a un nivel
antimicobacteriano que no ofrece
protección significativa contra el
Mycobacterium
tuberculosis
Delogu & Fadda – The Quest for a New Vaccine Against Tuberculosis. J Infect Developing Countries 2009; 3(1):5-15.

¿Cuál es mejor forma de diagnosticarMEC
TB?
• Cefalea 50-80%
• Fiebre 60-95%
• Vómitos 30-60 %
• Fotofobia 5-10 %
• Anorexia-↓peso 60-80 %
Síntomas
• Rigidez de nuca 40-80%
• Confusión 10-30 %
• Coma 30-60 %
• Parálisis de nervios periféricos
• VI 30-40 %
• III 5-15%
• VII 10-20%
• Hemiparesia 10-20%
• Paraparesia 5-10%
• Convulsiones niños 50 %
Signos
clínicos
• Apariencia clara 80-90%
• Presión de apertura >25cm H2O 50%
• Leucocitos(x103/ml) 5-1000
• Neutrófilos 10-70%
• Linfocitos 30-90%
• Proteínas (g/L) 0,45-3
• Lactato (mmol/L)5-10
• Glucosa lcr/glucosa sérica<0,5 95 %
LCR

CSF criteria (Maximum category score=4)
• Clear appearance 1
• Cells: 10–500 per μl 1
• Lymphocytic predominance (>50%) 1
• Protein concentration greater than 1 g/L 1
• CSF to plasma glucose ratio of less than 50% or
an absolute CSF glucose concentration less than
2・2mmol/L 1
Marais S. et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in
clinical research. The lancet. Vol 10 November 2010

¿ Ayuda el PPD, ADA LCR e IGRA?
• Rendimiento: Edad, BCG, estado nutricional, HIV, y técnica de administración
• Utilidad dx: variable (+ desde 10-50%); niños (30-65%)
• En zonas prevalentes es más probable test + con enf. no relacionada.
• TB previa
• S80%
PPD
• ↑ en MEC TB
• ↓ especifidad
• DX dif: Linfomas, malaria, brucelosis, meningitis piógenas
• HIV(+): (S)57% con test falsos positivos observado en MEC pot cryptococco, linfoma
cerebral
• No recomendable(BII)
ADA LCR
• Detección del interferón gamma de los linfocitos en respuesta a la M tuberculosis Ag
específicos, son más precisos que el PPD en tuberculosis latente
• La detección de IG en LBA ha sido exitoso para el dx de tb; sin embargo en linfocitos del
LCR mueren rápidamente cuando son expuestos a Ag del M tuberculosis
• No recomendable para dx de tb mec activa.
•QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) assay (S80%)y T-SPOT.TB assay(S90%)/
E90%
IGRA
(Interferon-
gamma release
assays )

Xpert MTB/RIF
• Para uso iniciales en casos de MDR-TB o tb-HIV
• Resistencia a la Rifampicina se detecta molecularmente en el 95% de las muestras.
• Las cepas de M. tuberculosis contienen mutaciones localizadas en el 81bpcore de la subunidadβ de la polimerasa de RNA el cual codifica el sitio
de actividad de esta enzima. Además las mutaciones que ocurren en esta región son altamente predecibles de resistencia a la rifampicina; y la
región central es encerrado por la secuencia DNA especifica de M tuberculosis. Por lo tanto M tuberculosis y la resistencia a la rifampicina pueden
ser evaluados simultáneamente, apuntando a una amplificación generado por la tecnología PCR.
Stephen D Lawn et al. Advances in tuberculosis diagnostics: the Xpert MTB/RIF assay and future prospects for a point-of-
care test. Lancet Infect Dis 2013; 13: 349–61

¿Las técnicasde amplificación de ácidos
nucleicosson útiles?
MEC
TB
• Amplificación De ácidos nucleicos(AAN) : 56% sensible (95% CI 46-66%) y 98%
específico (95% CI 97-99%).
• Puede confirma TB cerebral pero no lo descarta
• Comparando ANN, microscopia y cultivo; (s) de microscopia ≈AAN
• ↓ (S) cultivo/microscopia luego del inicio de TX
• DNA mycobacteriase mantienen detectable hasta un mes luego del inicio del tx
• PCR en tiempo real puede mejorar la detección bacteriana y usarse como respuesta
terapéutica

PCR: Recomendaciones
• AAN > utilidad que bacteriología luego del
inicio de tx
• AAN que detectan genotipos resistentes a
rifampicina deben ser solicitados en zonas
donde se encuentra TBC resistente(AII)
Realizar la amplificación de ácidos nucleicos(AAN) en LCR para todas las formas de
TB SNC (AII), a pesar que una prueba negativa no excluya TB.
>volumen de LCR, >posibilidad de positividad

¿Es útil la microbiología convencional?
MEC TB
• Búsqueda de bacilos acido alcohol-resistentes es crucial (A
80%/N 15-20%)
• Frotis y cultivo positivo relacionado con el volumen obtenido
de LCR (>6ml, repetir estudios de LCr también ↑
rendimiento dx
• No hay datos suficientes de cuanto es el volumen máximo
seguro extraído en niños (>edad>prod de LCR)
• Medio de Cultivo líquido puede recuperar > bacterias que
medio sólido; más sensible que la microscopia del LCR para
búsqueda de AAR, sin embargo, muy lento para ayudar a
tomar decisiones (>2semanas)
tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59,
167e187. Elsevier.

¿Es útil la microbiología convencional?
• LCR: El hallazgo de bacilos ácido alcohol resistente es
menos común.
• El estudio histológico es usualmente necesario para el
dx
• Técnicas estereotácticas han mejorado seguridad de
la biopsia cerebral
• Investigadores hindúes reportaron dx
75/80(94%), sólo 1 sufrió complicaciones
• Detección inmunohistoquímico del Ag de M.
tuberculosis > sensibilidad que bacteriológico o PCR
TB sin
meningitis
y TB
espinal

¿Cuánto de LCr se puede extraer?
Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la Evidencia. 1ª edición. Lima: IIDENUT
SA. 2012. pag 179-190

¿Cuál es el rol de la imagenología?
• TAC cerebral sugerente de MEC
TB:
• Hidrocefalia, exudado en
ganglios basales (ambos 80%
en niños)
• Infarto: vasculitis o
tuberculomas durante el tx
• >70% desarrollan
tuberculoma durante el tx
• Infartos: arterias perforantes
del tálamo, estriado medio y
ganglios basales
MEC TB
• RM es el de más ayuda.
• La lesión + frecuente: C.
dorsales
• Lesiones: Edema de la médula
ósea, estenosis del canal
medular, y compresión de la
raíz nerviosa
• Compromiso
intervertebral, colapso
vertebral, y cifosis son
sugerente de TB
• Absceso vertebral
intraoseo, disco
abscedado, señal para sagital
anormal, es sugerente de Tb
TB espinal

¿Cuál es el rol de la imagenología?
•TAC Y RM lesiones en anillo con
edema perilesional
•RM lesiones
infratentoriales>frecuentes
•No ayudan a distinguir tuberculomas
de otras lesiones
(abscesos, neurocisticercosis, toxopl
asma, neoplasia
•RM con espectroscopia: ha mostrado
diferenciación de lesiones cerebrales
en anillo: una cadena larga CH”ha
sido usado específicamente para
tuberculoma, se puede diferenciar
del neurocisticercosis cuando el ratio
colina/creatina>1
Tuberculoma cerebral
sin meningitis

Lactante de 2 meses que ingresa a
emergencia por fiebre y convulsiones

• (B) Tac cerebral de un niño antes del Tx.
• (C) Luego de 1 mes de Tx médico
Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System:
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754

• Importante edema vasogénico en la sustancia blanca subcortical
bifrontoparietal, evidenciado por un incremento de intensidad de
señal en T2 y FLAIR (flechas negras)
DOCAMPO, Jorge et al . Neurotuberculosis: Hallazgos intracraneanos en RM. Rev. argent.
radiol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 76, n. 2, jun. 2012

• Fig. 2: Compromiso cisternal (leptomeníngeo). Se nota realce
posgadolinio de las cisternas peritroncales, silvianas y supraselar
(flechas negras).

• Fig. 3: Compromiso paquimeníngeo. En varios sectores se identifica
un engrosamiento focal de la duramadre, asociado a realce intenso
posgadolinio (flecha blanca).

• Fig. 4: Tuberculoma no caseificante. Lesión levemente hiperintensa
en T2 que presenta realce homogéneo poscontraste. Se encuentra
localizada en el lóbulo frontal izquierdo en situación parasagital
(flechas blancas) y tiene un importante edema perilesional.

• Fig. 7: Tuberculoma caseificante con centro líquido. Imagen
heterogénea isointensa en T2, con centro hiperintenso, que realza
en forma heterogénea posgadolinio. La lesión presenta edema
vasogénico (flechas blancas).

• Fig. 8: Tuberculomas con patrón miliar. Realce nodulillar múltiple
poscontraste en ambos hemisferios cerebelosos debido a la
presencia de pequeños tuberculomas (flechas blancas).

• Fig. 9: Tuberculoma pseudotumoral. En la TC se observa una imagen
hipodensa mal definida, localizada en el hemisferio cerebeloso izquierdo
(flecha negra). En la RM, la lesión es isointensa en T2 con realce
poscontraste predominantemente periférico (flechas blancas). Se trata de
un tuberculoma caseificante que simula un tumor.

¿Cuál es la mejor manera de identificar
quienes requieren tempranamente tx anti tb?
• EMERGENCIA MÉDICA
• Demora de inicio de tx: pobre contacto epidemiológico, falla en la
realización de punción lumbar y el pensamiento de su lenta
evolución
• Factores de riesgo : Buscar siempre si hay alguna sospecha de
TB/inmigrantes de zonas de tb
• Tratamiento previo o contacto intradomiciliario
• Buscar a niños cuyos padres provengan de zonas de alta
endemicidad
• Riesgo de tb activo: inmunodepresión, hiv, edades extremas de la
vida.

¿Cuál es la mejor manera de identificar quienes
requieren tempranamente tx anti tb?
Si hay la sospecha:
LCR: búsqueda del DNA
TBC / bacilo ácido alcohol
resistente, sin embargo
estas pruebas pueden
fallar en un 50%.
Por lo tanto el dx y tx
temprano depende de la
presentación clínica
En un estudio iraní
encontraron 4 variables
asociada a MEC TB:
síntomas >4 días, >de 30
años, LCR< o = a
1000cel/mm3, linf>70%
>predictor: duración de
los síntomas (odd
ratio21,9)

Recomendaciones
DX Y TX DE MEC TB, TUBERCULOMA
INTRACEREBRAL SIN
MENINGITIS, TUBERCULOSIS QUE AFECTA LA
MÉDULA ESPINAL
MEC TB:
EMERGENCIA.
>Demora en el tx
> tasa de
morbimortalidad.
No esperar
confirmación
microbiológica y/o
molecular
MEC TB DX:
LCR.
MEC TB sospechosa:
LCR con leucocitosis
(>linfo), >prot, gluc
< 50%
Rendimiento dx de
LCR:> vol
LCR>rendimiento
Imagenología:
Esencial para dx de
tuberculoma
cerebral y tb de la
médula
espinal
Dx tisular debe intentarse cuantas veces
sea posible, biopsia de la misma lesión, o a
través de toma de muestra de sitios extra
SNC( pulmonar, aspirado
gástrico, ganglionar, hígado, médula ósea)
TX:
H,R,Z,E (x 2m),
(H, R) por al menos
10 meses.
Corticoide adjunto
(dexametasona/prednisolona) se
debe administrar a todo paciente con
MEC TB independientemente de la
severidad

Corticoides para el manejo de MEC
TB
• ↓inflamación
de vasos
pequeños
• ↓edema
IC/Médula
esp.
• ↓PIC
Beneficios
Contraparte
↓ inmunidad
↓síntomas(>carga bact)
↓inflamación de meninges: ↓habilidad de
entrada de drogas ESArac
HDA
Disbalance electrolitico
Hiperglicemia
>Infecciones bact y fungicas
Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. India. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2008

Corticoides para el manejo de MEC TB
Meta análisis
• Objetivo: Evaluar la efectividad corticoide como terapia adjunta sobre la
muerte y secuela neurológica en personas c/MEC TB
• 7 ensayos. 1140 participantes. (411 muertes) 1960-2004
• Ubicación: India, Egipto, Filipinas, África Del Sur, Vietnam.
• Seguimiento: 2m/3m/6/9m/2ª/16-45m
• Estudios randomizados controlados
• Edad : Cualquiera
• Intervención: Tx anti tb c/s placebo
• tx anti tb + Hidrocortisona/prenisolona/dexametasona
• (o/IM/EV)

• Efectos de la intervención
RR RA Sin corticoide NNT
Mortalidad ↓22%
mortalidad
40% 10
Secuela
Neurológica
↓17% 10% 50% 10
Efectos
adversos
HDA Glucosuria Infecciones Hipotermi
a
Riesgo de
muerte
I: RR0,52 II: RR 0,73 III: 0,7

Conclusiones:
•Los corticoides deben ser usados
de forma rutinaria, no HIV
Dexametasona:
Niños 0,3-
0,4gm/kg/d 1-
2sem, luego ir
disminuyendo
por 2 semanas
más
Prednisolona:
Niños 2mg/kg/d por 3 semanas y luego
ir disminuyendo por 3 semanas más

¿Los corticoides mejoran la respuesta?
MEC TB
•<Mejora los resultados en niños y adultos
sin HIV.
•Reduce el riesgo de mortalidad
•>sobrevivencia fue consistente en todos
los grados de severidad
•En algunos estudios no se vio beneficio en
pacientes con hiv
•La dosis empleada no hay consenso asi
que debe usarse aquellas dosis efectivas
utilizadas en los ensayos(AII)
Tuberculoma s/
meningitis y tuberculosis
espinal
• No estudios controlados sobre
efectividad
Recomendación
• Todos deben recibir corticoide
independientemente del estadio
(AI)
• Regímenes:
• >14años: dexametasona
0,4mg/kg/ d con ↓ dela dosis en 6-
8 semanas
• <14 años: prednisolona
4mg/kg/24h ( o su equivalente
dexametasona 0,6mg/kg/d por
4semanas ↓ por 4 semanas más
(AI)
• No hay suficiente evidencia para
tuberculoma sin meningitis o tb
espinal
• Sin embargo es útil en aquellos
que han empeorado sus
síntomas con el tx anti tb, o
compresión medular secundaria
a tb vertebral (BII)

Corticoides

Sitios de Acción del tratamiento

Recomendaciones
Todo paciente con dx de MEC TB debe tener
TAC cerebral antes de iniciar el tx o en las
primeras 48 horas (AII)
Ayuda para el dx y manejo neuroquirúrgico futuro si
así lo requiera /hidrocefalia
Todo paciente con sospecha de tuberculoma cerebral o TB espinal
debe realizarse RM(AII), ya que es crítico demostrar si requiere o
no manejo quirúrgico y ver respuesta subsecuente a tx(AII)
No se puede dx TB sólo con imágenes
Todos los pacientes deben de hacerse búsqueda de TB extra SNC.
Todos lo pacientes deben tener Rx pulmones como parte de la valoración(AII)

¿Cual es el mejor régimen antituberculoso?
Similar al esquema pulmonar, con >
duración de la segunda fase
• 2/10 2/12Aún no establecido el tiempo
óptimo de c/fase
•Isoniacida: penetra barrera hematoencefálica. Bactericida
•Rifampicina: < penetración(concentración aprox 30% del plasma). ↑ mortalidad en los
que tienen resistencia
•Pirazinamida: se desconoce acción central. Tolerancia oral buena. Atraviesa BHE bien.
Bases del tx: H, R
• H/R/PAlgunos usan las 3 drogas durante
todo el tx
• No penetran bien sin inflamación.
• Efectos adversos importantes
• Estreptomicina: NO en Gestantes, ni en NEFROPATAS / alta resistencia
• Etambutol: neuropatía óptica.(<3%) Dosis 15-20mg/kg
• Etionamida: buena penetración. Náuseas
• PROTIONAMIDA: MEJOR TOLERADO
• Fluoroquinolonas: farmacocinética desconocida en SNC, seguridad en tiempo
prolongado indefinido no recomendable en gestantes y madres que lacten. No
recomendable en niños.
No hay consenso sobre la 4ta droga
(etambutol vs estreptomicina)
G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.

¿Cual es el mejor régimen antituberculoso?
• Isoniacida:
• 10-20/kg hasta 500mg niños
• En dosis estándar alcanza de 10 a 15 veces la CMI susceptible para TB
• No hay data que con > dosis mejore resultados o acorte tx en adultos
• Rifampicina:
• 20mg/kg hasta 600mg/d
• Bien tolerado en niños
• ↑muerte bacteriana
• Pirazinamida:
• Cruza bien BHE: 40mg/kg hasta 2gr. Niños
• Luego de la fase inicial las dosis pueden reducir.
• El aumento de riesgo adversos por > dosis debe de considerarse.
• Interrupción del tx es un factor independiente de muerte
• Recomiendan 12 meses
G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.

Recomendación
• DURACION 12 MESES (AII)
• DEBEN TOMARSE TODOS LOS DIAS (BII)

¿Cuándo esta indicado los
procedimientos quirúrgicos?
• Hidrocefalia: > indicación quirúrgica
• Algunos sugieren SDVP en
Hidrocefalia no comunicante
• Derivación externa ha fallado
• Abscesos cerebrales: No hay
consenso respecto a las técnicas:
aspiración, aspiración repetida, a
través de una
trepanación, aspiración estereotáxica
y escisión total
• TB vertebral: respuesta favorable a tx
médico
• Cuando hay compresión medular, si
hay poco fluido intervertebral la
descompresión qx ayuda que
ocasionan paraparesias (AII))
Recomendaciones
• Referencia a neurocirugía:
Hidrocefalia, absceso cerebral
tuberculosa, TB vertebral con
paraparesia (AII)
• SDVP temprano en hidrocefalia
no comunicante (AII) y en
hidrocefalia comunicante que
falla a tx medico(BII)
• Hidrocefalia comunicante debe
ser tx con furosemida(1mg/kg
niños) y acetazolamida(320-
520mg/kg niños) (BII) o
punciones lumbares
repetidas(BII)
• Descompresión medular urgente
en lesiones extradurales

¿Y los paciente HIV?
• Dx: similar a los no HIV
• Características cl y rx son
similares
• TBC extraSNC y pulmonar es
concurrente en pctes HIV
• El rendimiento de cultivo y
microbiología del LCR es > en
HIV
• Masas cerebrales en HIV:
• toxoplasma
gondii, leucoencefalopatía
multifocal
progresiva, criptococcoma, linfo
ma; difícil de distinguir de TB
• La biopsia estereotáxica se
mantiene el dx gold standard
Recomendaciones
• Todo con MEC TB sospechosa:
DESCARTAR HIV(AII)
• LCR: cultivo, microbiología,
buscar criptocooco (AII)
• Rpta a tx empírico de
toxoplasma en zonas de baja
incidencia de TB es de ayuda si
no ha tenido tb extraSNCl(BII)
• En otros casos biopsia de
tejido cerebral debe ser
considerado(BIII)
• Descartar otras zonas de
infección por M. tuberculosis,
de fácil toma de muestra(BIII)
G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of
the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.

HIV: Tx anti tb y adyuvante
• Infección por HIV no altera duración de
quimioteràpicos
• Rifampicina de uso diario
• Rifabutina ↓ interacciones con
antiretrovirales
• Corticoide: controversial
Tratamiento combinado: anti tb y antiretrovirales
• Complicado
• Interacciones
• IRIS (Síndrome de reconstitución inmune
inflamatoria)
• Antiretrovirales no deben ser retrasados en
aquellos con supresión severa:
(cd4<100cel/ml)
IRIS
• Fiebre y aparente deterioro clínico (asociado
con TB SNC
• Factores de riesgo: ↓CD4(<50cel/ml), inicio de
antiretrovirales luego del inicio de antitb(dentro
de los 1eros 2 meses), ↓caída rápida de carga
viral y ↑rápido de CD4)
• Tx: corticoide, leucotrieno antagonistas y
suspensión de antiretrovirales
Recomendaciones
• Manejo debe ser en lugares donde se
encuentre expertos en tb y hiv(BIII)
• Tx antitb igual que en no HIV, debe incluir
rifampicina (BII)
• Corticoide recomendado para aquellos con
hiv y tbc SNC
• Sopesar riesgo beneficio del inicio de
antiretrovirales
• En el esquema debe haber rifampicinay un
inhibidor de la transcriptasa reversa no
nucleòsido(BIII)
• Efavirenz (600mg/d)
• Rifabutina debe usarse si se requiere un
Inhibidor de la proteasa(150mg 3v/s)(BII)
• No rifampicina con nevirapina
• Si no se puede usar rifampicina, rifabutina es
la alternativa

¿Y las que son drogo
resistente?
• Si es MDR TB (resistencia a H o R):
alternativa:
• atb inyectable (amikacina o
capreomicina), etionamida, pirazinamida, fluor
oquinolona
• Etionamida, protionamida y cicloserina:
atraviesan bien BHE
• Levofloxacino , inicialmente ingresa bien al
SNC
• Se ha sugerido de amikacina intratecal
Recomendaciones
• Si hay sospecha de resistencia, se
deberá hacer pruebas rápidas de
susceptibilidad y se deberá agregar otro
atb (BIII)
• Sospecha de resistencia a Isoniacida:
iniciar con 4 drogas y mantenerlas 12
meses tx excepto etambutol (2 meses
BIII)
• TB SNC MDR confirmada: iniciar con
fluoroquinolona
/levofloxacino, moxifloxacino, pirazina
mida, etionamida, protionamida y un
agente inyectable (amikacina o
capreomicina); a menos que la
susceptibilidad muestre resistencia a
alguna de estas drogas
• El tx debe ser guiado por expertos en
MDR, propias resistencias y capacidad
de penetracion dal SNC de las drogas
seleccionadas.

Complicaciones y manejo
• HIDROCEFA
LIA, INFART
O
CEREBRAL,
EXPANSIÓN
DEL
TUBERCUL
OMA
Hiponatremia severa (<120mmol/L):
coma profundo y convulsiones
(SIHAD, ↓plasma vol c/natriuresis
persistente a pesar de antidiuréticos-
explicar otras causas)
Tx: corrección incierta
Fludrocortisona, demeclocyclina
Reacciones paradójicas: expansión del
tuberculoma luego del inicio de tx, en HIV
también, algunos son clínicamente silentes.
Algunos persistente con los síntomas a pesar del
tx, por su localización son difíciles de manejar.
Corticoides: puede disminuir
edema perilesional, controlar
los síntomas. Algunos sugieren
TNF Ac: Inflimabad:
Hepatitis medicamentosa: Más
frec. malnutrición, alcoholismo,
HIV, HEP B o C crónica

Complicaciones y manejo
Recomendaciones
• Si HAY DETERIORO NEUROLOGICO CON Tx: TAC cerebral inmediatamente y reevaluación por
neurocirugía(AIII)
• Hiponatremia: convulsiones, coma; corrección lenta aporte hídrico si esta hipovolémico y
restricción de fluidos si esta euvolèmico (BIII)
• Restricción de volumen no recomendable en niños cuando la deshidratación puede exceder los
beneficios de normalizar el sodio
• Hepatitis medicamentosa:
• El umbral para suspender isoniacida y rifampicina debe ser alto (BIII)
• Si transaminasas > 5 veces su valor: Suspender pirazinamida, continuar con isoniazida, rifampicina,
etambutol. Y realizar pruebas de función hepáticas a diario(BII)
• Si albumina ↓, ↑tiempo de protrombina o las transaminasas continúan elevadas: isoniazida y
rifampicina deben ser retirados.(BII)
• Estreptomicina y etambutol se deben administrar y considerar la administración de fluoroquinololas
en enfermedad severa(CIII) Moxifloxacino puede causar hepatitis
• Rifampicina e isoniacida se deben reiniciar inmediatamente si la función hepática esta normal
• Incremento gradual de las dosis en 5 a 7 días con dosaje de función 3v/semana(BIII)
• Si no se tolera pirazinamida; etambutol se deberá administrar por todo el tratamiento el cual debe
ser extendido por 18 meses (BIII)
• Estreptomicina puede suspenderse una vez que isoniacida y rifampicina estén a dosis plenas y sean
toleradas

¿Cuàl es la mejor manera de manejar la
hidrocefaliapor tuberculosis?
• Hidrocefalia:
• complicación mas frecuente
• Patologías que incrementan presión intracraneal (PIC):
• Tuberculomas
• Abscesos tuberculosos
• Isquemia cerebral
• Desmielinización difusa (encefalopatía tuberculosa)
• Hidrocefalia obstructiva juega el rol más importante (70%)
• > H. comunicante causando por obstrucción de la cisterna
interpeduncularis y ambiens causando cuello de botella en el nivel
del tentorio
• Obstrucción del 4 to ventrículo y foramen: hidrocefalia no
comunicante (20%)
• Obstrucción del foramen de monro o acueducto de Silvio: causa rara
de H no comun.

Diagnóstico de la hidrocefalia
• Correlación clínica pobre.
• En niños con hidrocefalia c/ TAC: sólo el 22% tenia correlación clínica
• La discrepancias probablemente se deba al hecho que la tuberculosis imita varios signos de PIC elevada incluyendo
depresión del nivel de conciencia, parálisis de nervios craneales, descerebración
• Debido a que la mayoría de las veces es una hidrocefalia comunicante, la PL ayudaría para medir la PIC en la
mayoría de los casos
• La fluctuación continua de presión es demostrada por la monitorización continua de LCR que además podría medir
presión de pulso y ondas de presión(ondas B y ondas plateau)
• Una base normal y ausencia de ondas B de gran amplitud luego del primer mes de tx se correlaciona bien con la
TAC que evidencia una hidrocefalia compensada
• Imagen clásica (TAC/RM): dilatación pan ventricular, disminución del espacio subaracnoideo en las
convexidades, obliteración de las cisternas basales que se realzan con el contraste
• Hidrocefalia comunicante y no comunicante son similares en imágenes
• Es importante determinar el sitio del bloqueo (herniación)
• En H. no comunicante la ↓ de la PIC puede producir desplazamiento hacia abajo del cerebro
• En las H comunicante la PL es segura debido a la libre comunicación
• Neuma encefalografía: Administrar 5-8cc de aire al momento de una PL y luego realizar RX cráneo. Si no se ve aire
en los ventrículos laterales, es una hidrocefalia no comunicante
• Métodos mas modernos: RM contrastada y estudios con isotopos
• La neumo encefalografía ayuda a tomar decisión de drenaje ventrículo peritoneal
• Cuando no hay recursos, el manejo con diurético de la hidrocefalia es la mejor opción.

Manejo de la hidrocefalia
• RM es superior a la TAC demostrando infartos, compromiso basal y posibles
tuberculomas
• La respuesta clínica variada al proc qx y se debe al grado de enfermedad isquémica
• TX Qx: Derivación ventrículo peritoneal, a todos los pacientes con PIC elevada, hasta
cirugía selectiva según la zona del bloqueo
• Palur indico que una derivación temprana en aquellos que tiene grado 1 o 2 de MEC TB
y aquellos que tuvieran mejoría con el sist de derivación externo y tuvieran grado 3 o 4

Manejo de la hidrocefalia
• Grados de la MEC TB segun palur:
• Grado 1: Sensorio normal no deficiencia neuronal
• Grado 2: sensorio normal con deficiencia neurológica
• Grado 3:; alteración del sensorio con /sin deficiencia neurológica importante
• Grado 4: coma profundo c/s descerebración o postura de decorticarían
• Grado 1 y 2 se benefician
• Grado 3 o 4 mueren al momento de la operación
• En grados avanzados no hay benéfico de la terapia neuroquirurgica
• En la hidrocefalia no comunicante :SDVP
• En la comunicante: darle oportunidad de rpta en las 48h con tx medico
(furosemida
• El 70% de hidrocefalia comunicante responde a tx medico y diureticos

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