Hematologia 2

HEMATOLOGIA
PhD LIZETTE ELENA LEIVA SUERO

Sangre
• Mezcla de elementos complejos relativamente
constantes:
• Sólidos: células sanguíneas (eritrocitos,
leucocitos y plaquetas) y productos minerales
u orgánicos disueltos en el plasma.
• Liquido: plasma con 90% de agua.
• Gases: oxígeno y dióxido de carbono.

Células sanguíneas
• Son producidas por los órganos
hematopoyéticos.
• Glóbulo rojo vive 120 días.
• Plaqueta vive 7 a 10 días.
• Granulocitos 6 a 8 horas.

ESTRUCTURA DE LA MEDULA OSEA . MICROAMBIENTE
HEMATOPOYETICO
• La médula se localiza en la cavidad de los huesos.
• Unico sitio efectivo de la hematopoyesis en humanos.
• La médula produce 6 billones de células por kg de peso corporal por
día.
• Hematopoyesis proceso de produccion de todas las celulas
sanguineas, ocurre en espacios intersinusales y es controlada por
complejos emcanismos de citokinas estimuladoras e inhibidoras,
contactos celula –celula, en este microambiente único las stem cells
linfo hematopoyeticas se diferencian en las diferentes líneas de
celulas sanguineas.

CONSIDERACIONES GENERALES
• La medula es uno de los más grandes órganos
del cuerpo humano, sitio principal de
formación de las celulas sanguineas.
• Adulto normal produce 2,5 billones de celulas
rojas, 2,5 billones de plaquetas y 1 billon de
granulocitos x kg de peso corporal.

Estructura de la médula osea
• Nacimiento: se encuentra en el interior de todos
los huesos del organismo.
• Con el crecimiento se produce regresión
centrípeta, en el adulto la médula
hematopoyética activa (médula roja) se
encuentra en el craneo, las vertebras, las costillas,
el esternón, las crestas ilíacas y las epifisis
proximales de los huesos largos.
• Formada por los senos venosos y los cordones
hematopoyéticos.

Estructura de la médula osea
• Los megacariocitos al igual que los eritroblastos se hayan
cerca de la pared de los senos venosos, estos últimos
formando verdaderas islas alrededor de un macrófago
central. Cuando la célula eritroide está madura pasa al seno
y en ese momento pierde su nucleo.
• Los megacariocitos vierten las plaquetas ya formadas
dentro de los senos venosos.
• Las celulas garnulopoyeticas estan situadas mas
profundamente en el cordon hematopoyetico y comienzan
a migrar hacia los senos cuando llegan al estado de
metamielocito. El granulocito maduro permanece en la
médula varios días según necesidades de la sangre
circulante.

Sitios de hematopoyesis
• Los sitios anatomicos dominantes de
hematopoyesis cambian durante la ontogenia.
• El saco de Yolk y el higado fetal son sitios
tempranos de eritropoyesis y contienen
células totipotenciales.

Estimulacion de la hematopoyesis
• Glicoproteinas reguladoras: estimulan
proliferacion celular y el crecimiento, guardan
relacion con la colonia que estimulan y las
interleucinas.

HEMATOPOYESIS PERIODO EMBRIONARIO Y FETAL
• Embrionario pre hepatico del 1ro al 3er mes
• Hepático o hepatosplénico del 3ro al 5to mes
• Medular del 5to mes en adelante

HEMATOPOYESIS POSNATAL O DEL ADULTO
• Se realiza en la médula osea.

ORIGEN DE LOS ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE
• Todas las células que circulan en la sangre
descienden de un numero muy reducido de
células madres pluripotenciales (menos del
0,01% de las células nucleadas de la médula
osea).

PROGENIE CELULAR SISTEMA ERITROPOYETICO
• PROERITROBLASTO
• ERITROBLASTO BASOFILO
• ERITROBLASTO POLICROMATOFILO
• ERITROBLASTO ORTOCROMATICO O
NORMOBLASTO
• RETICULOCITO
• ERITROCITO

PROGENIE CELULAR SISTEMA GRANULOPOYÉTICO
(MIELOBLASTO, MONOCITO, MACROFAGO)
• MIELOBLASTO
• PROMIELOCITO
• MIELOCITO
• JUVENIL
• STAB
• GRANULOCITO (NEUTROFILO, BASOFILO,
EOSINOFILO)

PROGENIE CELULAR SISTEMA MEGACARIOPOYETICO
• MEGACARIOBLASTO
• PROMEGACARIOCITO
• MEGACARIOCITO
• PLAQUETA

PROGENIE CELULAR SISTEMA LINFOPOYETICO
• LINFOBLASTO
• PROLINFOCITO
• LINFOCITO

Inhibición de la eritropoyesis
• Lactoferrina
• Prostaglandina E
• Factor de crecimiento y trasnformacion B
• Factor plaquetario 4
• Interferones
• Factor de crecimiento
• Fator de necrosis tumoral

Eritropoyesis
Progenitores eritroides:
• Unidad formadora de colonias eritroides UFB E
• Unidad formadora de colonias eritroides UFC E

Eritrocito
• Célula madura
• Forma disco bicóncavo
• Vida media 120 días
• Función transportar oxigeno
• Viscosidad debida al contenido de
hemoglobina

Componentes
• Membrana: Bicapa lipídica de fosfolipidos y
colesterol, proteínas integrales de membrana
y periférica.
• Cito esqueleto

Bioquimica
• No tiene fosforilacion oxidativa, sistema de
citocromo ni ciclo de Krebs, no puede
sintetizar lipidos y protenia.
• Producción de energía por vía glicolitica
anaerobia.

Hemoglobina
• Parte proteica (globina) y una parte prostética.
• Función transportar oxigeno desde los
pulmones hasta los tejidos

Sitios de destrucción de los eritrocitos
• Extravascular: macrófagos del bazo e hígado.
• Intravascular: 20% destrucción eritrocito

GENERALIDADES
• Las enfermedades de la sangre pueden
afectar, básicamente, elementos celulares
(hematíes, leucocitos, plaquetas), plasmáticos
(inmunoglobulinas, factores de la
coagulación), órganos hematopoyéticos
(médula ósea) y órganos linfoides (ganglios
linfáticos, bazo)..

ANTECEDENTES HEREDITARIOS
• Particular interés tienen los trastornos de carácter
hereditario (p. ej., hemofilias, enfermedad de Rendu-
Osler, anemias hemolíticas hereditarias).
• Respecto a las enfermedades de la hemostasia, la
existencia de antecedentes familiares de hemorragia
en un paciente con una diátesis hemorrágica hará
pensar en una enfermedad hereditaria.
• Por el contrario, la ausencia de tales antecedentes no
descarta en modo alguno dicha posibilidad.
• Algunas hemopatías malignas, especialmente los
síndromes linfoproliferativos, pueden incidir, de forma
excepcional, en determinadas familias.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
• Las enfermedades previas tienen interés en sí mismas y también con el fin
de interpretar de forma correcta alteraciones presuntamente
hematológicas:
• (p. ej., una resección gástrica o intestinal amplia o un síndrome de
malabsorción por esprue pueden ser la causa de una anemia
megaloblástica o ferropénica.
• una litiasis biliar en un paciente joven puede ser indicativa de una anemia
hemolítica hereditaria.
• un asma bronquial, una rinitis o una dermatitis atópica, son la explicación
más probable de una eosinofilia,
• mientras que una prótesis valvular cardíaca justifica una anemia
hemolítica de causa mecánica).
• Las enfermedades previas e intercurrentes, por otra parte, pueden
condicionar el tratamiento de los enfermos con hemopatías (p. ej., la
contraindicación de administrar determinados citostáticos en pacientes
con cardiopatía, hepatopatía o con insuficiencia renal).

HABITOS TOXICOS
• El tabaquismo inveterado puede explicar la existencia de poliglobulia.
• Los alcohólicos padecen con frecuencia anemias debidas a déficit alimentario o
presentan simplemente una macrocitosis que no puede explicarse por otra causa.
• En los pacientes con anemias megaloblásticas o ferropénicas también procede
investigar sus hábitos dietéticos.
• Los individuos que consumen drogas por vía parenteral pueden presentar, además
de otras muchas manifestaciones, plaquetopenia relacionada con la infección por
el HIV.
• En las mujeres se tendrán siempre en cuenta el ritmo y las características
menstruales y el número de embarazos. A menudo las únicas causas posibles de
las anemias ferropénicas que se observan en las mujeres son las hipermenorreas,
los embarazos múltiples y las lactancias naturales prolongadas.
• La toma de anovulatorios puede ocasionar folicopenia y macrocitosis.
• Los dispositivos intrauterinos ocasionan con frecuencia hemorragias menstruales
intensas.

HABITOS TOXICOS
• Medicamentos. Es conveniente recordar que un
fármaco puede desencadenar todo tipo de
anemias (aplásticas, megaloblásticas,
sideroblásticas y hemolíticas), así como
granulocitopenia o trombocitopenia.
• La automedicación es una costumbre muy
extendida y las personas tienden a considerar
que los productos farmacéuticos que toman con
regularidad (p. ej., analgésicos, tranquilizantes,
preparados antigripales) no son "auténticos"
medicamentos.

HABITOS TOXICOS
• La exposición a productos tóxicos, particularmente derivados del
benzol, que se hallan bajo muy diversas formas (pinturas,
disolventes, barnices, insecticidas, quitamanchas) y pueden causar
hemopatías graves, como aplasia medular y leucemia aguda.
• A menudo no se da importancia a sustancias que se manejan en el
hogar, como tintes del cabello, cosméticos y productos utilizados en
los hobbies y que también pueden ser tóxicos hematopoyéticos.
• La intoxicación crónica por plomo (saturnismo) se acompaña a
veces de anemia hemolítica.
• La ingesta de habas puede desencadenar crisis hemolítica en
individuos con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
• Los agricultores que manejan insecticidas pueden sufrir una aplasia
medular.
• Los radiólogos y trabajadores de centrales nucleares que no
adoptan las adecuadas medidas de protección, una leucemia.

LABORATORIO
• La mayoría de laboratorios disponen en la actualidad
de autoanalizadores electrónicos que permiten
determinar,, los principales parámetros hematológicos
de la sangre periférica, como el recuento celular
(hematíes, leucocitos y plaquetas), la determinación de
la concentración de hemoglobina, el hematócrito, el
volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina
corpuscular media (HCM) y la concentración
corpuscular media de hemoglobina (CCMH).
• La fórmula leucocitaria se obtiene también mediante
lectura automatizada.

HEMATIE O ERITROCITO
• El hematíe o eritrocito es el elemento más
maduro de la eritropoyesis y su misión
fundamental es la captación de oxígeno y su
transporte a los tejidos.

• Los eritrocitos son elementos anucleados, de color rosado y de forma
redondeada u oval, con una depresión o zona más clara en el centro.
• Podrían considerarse como unos pequeños sacos repletos de hemoglobina
con muy pocas organelas.
• Pueden contener moléculas de ferritina aisladas o englobadas en una
unidad de membrana, en cuyo caso reciben la denominación de
siderocitos.
• Tienen una forma de disco bicóncavo, con un diámetro que oscila entre 7 y
7,5 mm y un espesor de 2 mm.
• Su coloración se deben a la riqueza y distribución hemoglobínica de su
interior, a su tamaño y forma.
• La forma de disco bicóncavo pone de manifiesto un exceso de superficie
en relación con el volumen, lo que asegura una gran deformabilidad que
permite a los hematíes atravesar sin mayores dificultades la
microcirculación de los diferentes territorios, especialmente el esplénico.

• Las alteraciones de la forma, del contenido hemoglobínico y del
tamaño (fig. 219.2 ) de los hematíes pueden observarse estudiando
con detenimiento la sangre periférica tras su tinción panóptica
• La forma eritrocitaria en la microscopia electrónica de barrido, ya
que con ella los artefactos técnicos se reducen al mínimo.
• El recuento de hematíes, la concentración de hemoglobina y el
valor del hematócrito son de conocimiento imprescindible en la
evaluación de cualquier enfermedad eritroide.
• Estas tres medidas cardinales se usan asimismo para obtener los
índices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM),
hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración media de
hemoglobina en el eritrocito (CMHC).

RETICULOCITOS
• Estadio madurativo intermedio entre el eritroblasto ortocromático y el
hematíe adulto, por lo que se consideran hematíes jóvenes.
• A diferencia del hematíe retienen algunas organelas presentes en los
eritroblastos; poseen asimismo un remanente de ácido ribonucleico
(ARN).
• Se han definido tres tipos diferentes de reticulocitos denominados LFR
(low fluorescence reticulocyte), MFR (middle fluorescent reticulocyte) y
HFR (high fluorescent reticulocyte).
• Los reticulocitos no son advertibles con tinción panóptica pero sí con una
coloración vital (azul cresil brillante, azul de toluidina, entre otras).
• La determinación de la cifra de reticulocitos corregidos es imprescindible
para determinar el carácter regenerativo o arregenerativo de la
eritropoyesis y la determinación de las poblaciones reticulocitarias ha
demostrado ser clínicamente útil en las anemias, y en la valoración de la
recuperación de la eritropoyesis después de la quimioterapia o del
trasplante de progenitores hematopoyéticos.

ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS HEMATIES
• Los hematíes pueden cambiar de forma en determinadas situaciones
patológicas.
• La coexistencia de hematíes con formas distintas a las normales se
denomina poiquilocitosis, que sólo da idea de la existencia de un cambio
de la morfología normal de los hematíes.
• Hematíes de forma esférica, sin la característica zona clara central y de
color más oscuro, debe hacer pensar en una esferocitosis hereditaria o en
determinadas anemias hemolíticas de origen autoinmune .
• La presencia de ovalocitos o eliptocitos puede indicar la posible existencia
de un proceso hereditario (eliptocitosis). La anemia ferropénica, la anemia
megaloblástica y algunos síndromes mieloproliferativos crónicos, pueden
cursar con eliptocitos en sangre periférica.
• Los estomatocitos son hematíes que presentan una depresión central a
modo de estoma o boca y pueden observarse en el alcoholismo y en
anomalías hereditarias de la membrana eritrocitaria (hidrocitosis,
estomatocitosis).

• Los hematíes en diana (dianocitos o codocitos) reciben este nombre por tener en
la zona clara central un área oscura que les confiere el aspecto de una diana. Se
pueden observar en la talasemia y otras hemoglobinopatías (Hb C), hepatopatías,
hiperlipoproteinemias, anemia ferropénica y después de la esplenectomía.
• Los drepanocitos o células falciformes, como su nombre sugiere, adoptan una
forma alargada, de extremos puntiagudos y ligeramente incurvada, que remeda la
forma de una hoz . Aparecen de forma exclusiva en la drepanocitosis o anemia de
células falciformes (hemoglobinopatía S, característica aunque no exclusiva de
individuos de etnia negra).
• Los esquizocitos o hematíes fragmentados se observan en las anemias de tipo
mecánico (valvulopatías, prótesis valvulares, congelación, quemaduras, púrpura
trombótica trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada).
• La presencia de dacriocitos o hematíes en forma de lágrima o de raqueta debe
hacer pensar en un síndrome mieloproliferativo crónico, como la mielofibrosis
idiopática (si bien puede observarse también en otras enfermedades que cursen
con esplenomegalia.

• Alteraciones de la coloración:
• Hipocromía. Esta anomalía traduce un descenso de la HCM y suele
asociarse a microcitosis. Aparece de forma característica en la anemia
ferropénica (acompañada de poiquilocitosis), en las enfermedades que
cursan con anomalías de la utilización del hierro y en la talasemia.
• Anisocromía o doble población eritrocitaria traduce la existencia de
hematíes con coloración distinta (concretamente hematíes hipocrómicos y
normocrómicos). Esta alteración es frecuente en las anemias
sideroblásticas, pero puede observarse también en los pacientes que han
recibido transfusiones, así como en la fase inicial del tratamiento con
hierro en el transcurso de una anemia ferropénica.
• La presencia de esferocitos en sangre periférica confiere a estas células un
tinte más oscuro (en cierto modo un aspecto hipercrómico), como
consecuencia de la pérdida de la zona clara central al tener forma esférica.

• A veces se identifican en los hematíes inclusiones de origen diverso:
• Éstas pueden deberse a la precipitación de la Hb, como ocurre en la alfatalasemia
o en determinadas hemoglobinopatías inestables. A estas inclusiones de origen
hemoglobínico se las conoce con el nombre de cuerpos de Heinz y se objetivan
con facilidad al teñir los hematíes con azul de cresil brillante.
• Los cuerpos de Höwell-Jolly son inclusiones redondeadas, densas y en general
únicas, debidas a fragmentos de cromosomas procedentes de mitosis
eritroblásticas anómalas. Se observan en pacientes esplenectomizados, en el
hiposplenismo, en el saturnismo y en las anemias megaloblásticas y refractarias.
• El punteado basófilo se observa en los trastornos de la síntesis del hem, como el
saturnismo, los estados diseritropoyéticos, así como en algunas eritroenzimopatías
(déficit de pirimidina 5' nucleotidasa).
• Los anillos de Cabot son inclusiones filiformes dispuestas en forma de anillo o de
ocho invertido, cuyo origen parece residir en restos de filamentos del huso
acromático de la mitosis. Su presencia traduce un trastorno profundo de la
eritropoyesis.
• Inclusiones de naturaleza extraeritrocitaria como es el caso de determinados
hemoparásitos, entre los cuales el más frecuente es el del género Plasmodium.

LEUCOCITOS
• 2 grandes grupos: leucocitos polinucleados, que comprenden los
polinucleares neutrófilos, eosinófilos y basófilos, y los leucocitos
mononucleados que se refieren a los linfocitos y monocitos.
• El recuento porcentual de todos ellos constituye la denominada fórmula
leucocitaria.
• Es aconsejable calcular el número absoluto de las distintas variedades de
leucocitos en función del número total de los mismos y a su proporción en
la fórmula leucocitaria o hemograma de Schilling.
• Los granulocitos polinucleados tienen a las formas en banda o cayado
como precursores inmediatos y son los elementos más maduros de la
granulopoyesis.
• Todos los granulocitos segmentados pasan en la médula ósea por el
estadio evolutivo de cayados, cuando éstos pasan a la sangre periférica ya
no son capaces de madurar a segmentados y se constituyen en células
terminales al igual que los polinucleares. Circulan por la sangre periférica
donde ejercen sus funciones de fagocitosis y bacteriólisis.

LEUCOCITOS
• Según el tipo de granulación específica se identifican los
neutrófilos, eosinófilos y basófilos. A compás de la maduración de
los polinucleares acontecen importantes cambios, entre los que
cabe citar el aumento de su capacidad de movilización, gracias a la
presencia de proteínas contráctiles.
• Cabe recordar que en el polinuclear adulto un 10% de sus proteínas
totales corresponde a actina y un 1% a miosina.
• La aparición de receptores de superficie para la fracción Fc de la
inmunoglobulina G y para la fracción 3 del complemento también
acontece en este avanzado estadio de maduración.
• De acuerdo con la afinidad de los gránulos citoplásmicos por los
colorantes empleados en la tinción panóptica (azul de metileno y
eosina) se clasifican en tres grandes grupos: a) neutrófilos, b)
eosinófilos y c) basófilos.

GRANULOCITOS SEGMENTADOS NEUTROFILOS
• Son los leucocitos más abundantes de la sangre y pueden aumentar mucho en
situaciones de estrés.
• Constituyen el 60-65% del total de leucocitos y sus cifras de normalidad oscilan
entre 2,5-7,5 ´ 109/L.
• Un recuento aumentado también suele observarse en las personas obesas y en
fumadores importantes.
• Son células redondeadas, de tamaño entre 12 y 14 mm. Su núcleo está
segmentado en tres a cinco lóbulos, unidos por finos puentes cromatínicos.
• En las formas menos maduras, el puente cromatínico que divide los lóbulos es muy
ancho, por lo que presenta una forma de bastón o cayado.
• Su aumento se conoce como "desviación a la izquierda" del hemograma y se
observa en múltiples procesos patológicos, especialmente infecciosos e
inflamatorios.
• El núcleo presenta en ocasiones un pequeño apéndice que recibe el nombre de
cromatina sexual o "palillo de tambor" (drumstick), de observación mucho más
frecuente en el sexo femenino. Su observación con la aplicación de una sencilla
fórmula matemática permite determinar el sexo genético con bastante fiabilidad.

• El citoplasma contiene numerosos gránulos secundarios que se tiñen de
color marrón con las coloraciones panópticas habituales, así como cierto
número de gránulos primarios o azurófilos difícilmente visibles al quedar
enmascarados por los gránulos secundarios.
• Los gránulos azurófilos o primarios contienen, entre otras enzimas,
mieloperoxidasa, hoy por hoy el mejor marcador de la granulopoyesis.
• Los gránulos secundarios contienen lactoferrina y proteínas diversas.
• Muchos autores admiten una tercera población granular rica en
gelatinasa.
• Los polinucleares neutrófilos contienen además diversas vesículas
secretoras en las que se ubica la fosfatasa alcalina granulocítica, el
citocromo b y el CD11b, entre otras proteínas y enzimas.
• Citoquímicamente los granulocitos segmentados neutrófilos son positivos
a la mieloperoxidasa, fosfatasa ácida, cloroacetatoesterasa, catepsina G y
elastasa. Contiene, asimismo, material PAS positivo, entre otras sustancias
detectadas citoquímicamente .

• El aumento de cayados se conoce como desviación a la izquierda y
traduce una granulopoyesis acelerada, la cual puede ocurrir en
infecciones, quemaduras, intervenciones quirúrgicas y acidosis
diabética, entre otras.
• En ocasiones estas formas en banda se acompañan de
metamielocitos, mielocitos y eritroblastos e incluso de alguna célula
blástica. Esto ocurre en los síndromes mieloproliferativos, en las
reacciones leucemoides y en las reacciones leucoeritroblásticas
secundarias a hemorragias agudas, invasión medular por células
neoplásicas o infecciones graves (sepsis).
• La hiposegmentación de los neutrófilos puede deberse a un
trastorno hereditario (anomalía de Pelger-Huët) o también puede
ocurrir de forma adquirida (seudo-Pelger) en el transcurso de
síndromes mielodisplásicos y de leucemias mieloides.

• La granulación tóxica es un trastorno que consiste en un aumento
de la granulación primaria de los neutrófilos y se observa sobre
todo en las infecciones.
• La desgranulación de estas células suele ocurrir en los síndromes
mielodisplásicos y en los síndromes mieloproliferativos crónicos.
• Los cuerpos de Döhle son inclusiones citoplasmáticas de color azul
claro, de forma ovalada o rectangular, que oscilan entre 1 y 3 mm
de longitud y que están constituidas por agregados de retículo
endoplásmico rugoso. Suelen observarse en infecciones, anemias
refractarias y síndromes mieloproliferativos crónicos.
• La hipersegmentación de los neutrófilos (más de cinco lóbulos
nucleares), especialmente si se acompaña de aumento del tamaño
de estas células (pleocariocitos), es un signo morfológico que suele
verse en las anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico y en
la anemia perniciosa.

GRANULOCITOS SEGMENTADOS EOSINOFILOS
• Descritos hace un siglo por Ehrlich. Los denominó
eosinófilos, del griego Eos o diosa del amanecer,
dada la espectacularidad y brillantez de sus gránulos.
• Constituyen entre el 1 y el 3% del total de leucocitos
(0,05-0,5 ´ 109/L) y su diámetro es de unos 12 mm.
• Tamaño semejante a los neutrófilos.
• El núcleo suele mostrar tan sólo dos lóbulos, lo que
les confiere el aspecto en "anteojos".
• La polisegmentación nuclear es poco frecuente en el
eosinófilo normal.

• En su citoplasma contienen gránulos acidófilos; y contienen sustancias de intenso
carácter básico, por lo que fijan solamente colorantes ácidos como la eosina y se
tiñen de color naranja o marrón-anaranjado con las coloraciones panópticas,
siendo muy refringentes.
• Ultraestructura: los eosinófilos poseen distintos tipos de granulación: 1)
granulación primaria, ya descrita por Bainton y Farquhar, donde se localiza la
lipofosfolipasa, también denominada proteína del cristal de Charcot Leyden. Estos
gránulos primarios no tienen centro cristaloide y constituyen aproximadamente un
5% de la granulación del eosinófilo; 2) una granulación secundaria, con centro
cristaloide, que representa más del 95% de la granulación en el eosinófilo maduro,
y 3) microgránulos o estructuras tubulovesiculares que son ricos en fosfatasa ácida
y proteínas catiónicas.
• Citoquímicamente se caracterizan por poseer gran cantidad de mieloperoxidasa,
fosfatasa ácida y arilsulfatasa. Contiene 10 a 20 veces más arilsulfatasa que el
neutrófilo.
• La peroxidasa se dispone fundamentalmente en la matriz del gránulo y posee
características diferenciales bioquímicas, antigénicas y ontogénicas con respecto a
la peroxidasa de la serie neutrófila.

• El déficit congénito o adquirido de peroxidasa neutrófila no afecta a
la peroxidasa eosinófila.
• La matriz granular también contiene proteínas catiónicas,
mucosustancias sulfatadas y neurotoxina eosinofílica. Posee,
asimismo, un alto contenido en fosfolipasa y lipofosfolipasa.
• Está desprovisto de fosfatasa alcalina y de lactoferrina.
• El centro cristaloide de la granulación secundaria alberga la proteína
mayor básica.
• Su papel biológico principal es el de modulador de la reacción
anafiláctica al ser capaces de inactivar sustancias liberadas por los
mastocitos como la histamina e inhibir la desgranulación
mastocitaria. Controlan además la infestación por ciertos parásitos,
cuyo ataque no tiene lugar mediante mecanismos de fagocitosis,
sino por adherencia y subsiguiente citotoxicidad al segregar
diversas sustancias nocivas.

GRANULOCITOS SEGMENTADOS BASOFILOS
• Derivan de una célula germinal comprometida hacia la granulopoyesis basófila.
• Presencia en una sangre normal menos del 1% de los leucocitos (0,01-0,150 ´
109/L).
• Son células redondeadas, cuyo tamaño oscila entre 10 y 13 mm.
• El núcleo, de cromatina densa, posee generalmente dos o tres lóbulos unidos por
puentes cromatínicos, presencia de las numerosas granulaciones basófilas de
tamaño entre 0,2 y 1 µm, adquiere una coloración rojo-violácea oscura con las
tinciones panópticas y tiene una forma poligonal.
• La característica principal de los gránulos basófilos es su metacromasia con los
colorantes azules (azul de metileno, azul de toluidina), con los que adquieren una
tonalidad rojiza, mientras que el resto de las estructuras celulares se tiñen de color
azul. Se debe a la riqueza de estos gránulos en mucopolisacáridos ácidos
sulfatados, pero también son ricos en histamina, heparina, glucógeno y enzimas.
• Enzima Omega exonucleasa, util para identificación de basófilos desgranulados.
• A diferencia de los mastocitos: no contienen cloroacetatoesterasa ni fosfatasa
alcalina y son hidrosolubles.

MONOCITOS
• Circulan en la sangre durante 5 a 8 días y alcanzan los más diversos tejidos
transformándose en histiocitos y macrófagos.
• Son fagocitos profesionales son capaces de ejercer la fagocitosis de forma muy intensa
y eficaz.
• Son células procesadoras de antígenos y presentadoras de los mismos a los linfocitos
inmunocompetentes.
• Constituyen un 2-10% del total de leucocitos (0,2-0,8 ´ 109/L).
• Son las células de mayor talla halladas en la sangre periférica, tamaño oscila entre 15 y
30 mm de diámetro, y tienen una forma irregular, cuadrangular u oval.
• El núcleo central, voluminoso y adopta formas abigarradas en herradura, indentado o
doblado.
• La cromatina es relativamente densa y con aspecto como peinada en finas franjas, lo
cual es característico de estas células.
• A diferencia de los promonocitos, están desprovistos de nucléolos.
• Citoplasma amplio, de color azul-plomizo, comparándose al color de los barcos de
guerra, y contiene un número variable de gránulos azurófilos.
• 2 tipos de granulación: la primaria, peroxidasa positiva, que aparece en estadios
evolutivos más jóvenes, y la secundaria, peroxidasa negativa, típica de los monocitos
maduros.
• El citoplasma suele contener alguna vacuola, expresión de su actividad fagocítica.

LINFOCITOS
• Responsables de la inmunidad celular y humoral.
• Después de los granulocitos neutrófilos son los leucocitos más abundantes que circulan en la
sangre periférica.
• Constituyen un 20 a 40% del total de leucocitos (1,5-4,5 ´ 109/L).
• Pueden circular desde la sangre a los espacios extravasculares y viceversa.
• Capacidad para revertir a células de aspecto blástico por acción de ciertos mitógenos y así
multiplicarse en función de las necesidades inmunológicas.
• Circulan tres tipos de linfocitos: T, B y linfocitos grandes granulares con propiedades de células
asesinas naturales (natural killer, NK).
• Su tipificación, es por técnicas inmunológicas.
• Los linfocitos T nacen en la médula ósea de una célula germinal linfoide, maduran en el timo y
constituyen el tipo linfocitario más abundante en la sangre periférica (80% o más).
• Los linfocitos T de la sangre periférica se clasifican mediante técnicas inmunológicas en linfocitos T
colaboradores CD4+ y en linfocitos T supresores CD8+.
• Los linfocitos T colaboradores se subdividen en dos tipos según su perfil de citocinas.
• Los linfocitos T citotóxicos son los de la hipersensibilidad retardada y los del cultivo linfocitario
mixto.
• Los linfocitos B también nacen en la médula ósea y tras un paso ganglionar en donde experimentan
profundos cambios genético-moleculares y morfológicos, circulan por la sangre en proporción
francamente minoritaria en relación a los linfocitos T (10-15%). Tienen en general menor
longevidad que los T y su recirculación es menos importante.

LINFOCITOS
• Los linfocitos son células cuyo diámetro oscila entre 6-18 mm, de aspecto redondo con un núcleo
de perfil bastante regular (más los de tipo B que los de tipo T), cromatina condensada, sin nucléolos
visibles mediante microscopia óptica y con variable cantidad de citoplasma que suele ofrecer un
aspecto hialino o débilmente coloreado.
• El citoplasma suele ser muy escaso.
• La mayoría de estos linfocitos de pequeño tamaño y con dotación granular corresponden a
linfocitos T que poseen receptores de superficie para la región Fc de la inmunoglobulina G.
• El tercer tipo linfocitario presente en la sangre periférica, y éste sí reconocible mediante tinción
panóptica, corresponde a los linfocitos grandes granulares que importan, en condiciones normales,
el 10% del total linfocitario. Su diámetro oscila entre 20-25 mm, el citoplasma es hialino o
débilmente basófilo y poseen varios gránulos azurófilos de tamaño considerable. Unos son CD3
positivos, por tanto su filiación es de tipo T; otros son CD3 negativos y se consideran las células NK
propiamente dichas o células nulas.
• Por acción de diversos mitógenos o estímulos varios los linfocitos pueden sufrir un proceso de
transformación, con el que adquieren un tamaño próximo al del monocito y una importante
basofilia citoplasmática como expresión de una síntesis aumentada de RNA. Su aspecto finamente
granular refleja el aumentado número de organelas. El núcleo adquiere un aspecto más laxo con
nucléolo visible. Este aspecto corresponde al de los linfocitos transformados o estimulados,
también denominados linfocitos víricos, y suelen observarse en infecciones víricas, especialmente
en la mononucleosis infecciosa, pero también en otras infecciones y condiciones alérgicas. No
deben confundirse con blastos leucémicos.

OTROS TIPOS CELULARES
• Células plasmáticas circulantes.
• Células endoteliales que se han desprendido del
endotelio vascular durante la recolección de la sangre;
son de gran tamaño, de perfil elongado y suelen
presentarse agrupadas.
• Los histiocitos, representantes tisulares de los
monocitos, pueden observarse en la sangre de forma
muy ocasional, especialmente en estados sépticos de
recién nacidos.
• Todos los estadios madurativos de la eritropoyesis,
granulomonopoyesis y linfopoyesis pueden observarse
en la sangre, pero nunca en condiciones normales.

PLAQUETAS
• Se originan a partir de una célula progenitora común con el resto de las células
mieloides (CFU-GEMM). Su predecesor inmediato es el megacariocito ( Wright en
1906).
• Funciones: en los mecanismos de la coagulación y hemostasia.
• Tamaño pequeño, su diámetro es de 2 a 3 mm.
• En los frotis sanguíneos se observan con frecuencia en aglomerados por gran
capacidad de agregación.
• Forma fisiológica discoide.
• En las plaquetas se distinguen a nivel óptico, y debido a la tendencia a la
agrupación de sus organelas, dos zonas claramente delimitadas: una central,
donde se disponen los gránulos azurófilos y otras subestructuras, denominada
cromómero, y otra zona periférica, hialina, incolora, denominada hialómero.
• Los gránulos específicos de las plaquetas son los gránulos en ojo de buey, de
identificación exclusiva ultraestructural, también denominados gránulos a y que
contienen tres tipos de proteínas: a) factor plaquetario 4, factor plaquetario de
crecimiento de fibroblastos (PDGF); b) fibrinógeno, factor V y factor VIII/von
Willebrand, y c) otras proteínas como la trombospondina, fibronectina, albúmina,
a1-antitripsina, a2-macroglobulina.

PLAQUETAS
• Un segundo tipo de gránulos, de identificación asimismo submicroscópica,
lo constituyen los cuerpos densos, que contienen calcio, serotonina, ADP y
ATP.
• Los trombocitos contienen gran cantidad de enzimas de localización
lisosómica, tales como fosfatasa ácida, b-glucoronidasa, arilsulfatasa y N-
acetil-b-glucosaminidasa.
• Su cuantía en glucógeno es también elevada.
• La peroxidasa plaquetar es el marcador más específico de estos elementos
• Los trombocitos permanecen en la sangre periférica durante 8-12 días,
después de los cuales se destruyen en el bazo por las células del sistema
mononuclear fagocítico.
• Aunque la automatización proporciona recuentos plaquetares fiables es
aconsejable observar su número y morfología en los frotis sanguíneos. Las
plaquetas siempre deben ser observadas con objetivos de inmersión a
grandes aumentos ya que si no pueden pasar totalmente desapercibidas,
como ocurre por ejemplo en el caso del síndrome de la plaqueta azul.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG
• Los valores normales oscilan entre 3 mm en la primera hora en el varón y 20 mm
en la mujer, y su principal característica es su inespecificidad.
• En los ancianos, ya que en ellos este parámetro tiende a aumentar sin que esto
indique necesariamente la existencia de enfermedad.
• El incremento de la VSG está en relación directa con la rapidez con la que los
hematíes se agregan y sedimentan y depende de: la disminución del VCM o del
número de hematíes, así como de su forma y del aumento de fibrinógeno y de
ciertas globulinas plasmáticas.
• Fisiológicamente, las únicas situaciones en que la VSG aumenta son la
menstruación y el embarazo.
• Muchos procesos patológicos que se acompañan de un incremento de la VSG. Así,
puede hallarse elevada en las infecciones agudas y crónicas, la polimialgia
reumática, las colagenosis y las neoplasias. Las enfermedades hematológicas que
causan un mayor aumento de la VSG son las disglobulinemias (mieloma y
macroglobulinemia de Waldenström), los linfomas (en especial la enfermedad de
Hodgkin) y las leucemias.
• Las anemias también provocan aumentos de la VSG.
• Las poliglobulias disminuyen la VSG.

INDICES ERITROCITARIOS
• La cifra normal de hematíes varía entre 5,5 ± 1 ´ 1012/L en el
varón y 4,8 ± 1 ´ 1012/L en la mujer.
• Para valorar los estados de anemia o de poliglobulia resulta
de mayor utilidad la determinación de la concentración de
Hb (160 ± 20 g/L en el varón y 140 ± 20 g/L en la mujer) o el
valor hematócrito (0,47 ± 0,06 L/L y 0,42 ± 0,05,
respectivamente).
• Hematocrito parámetro de determinación es muy sencilla
y rápida, y proporciona información sobre el estado de la
masa globular sanguínea.
• El hematócrito desciende en las anemias y en los estados
de hemodilución y aumenta en las poliglobulias, así como
cuando existe hemoconcentración.

RETICULOCITOS
• Los reticulocitos son hematíes jóvenes recién salidos de
la médula ósea y que todavía conservan algunas
organelas citoplasmáticas, como las mitocondrias, los
ribosomas y restos del aparato de Golgi.
• Su número en sangre periférica oscila entre 0,5 y 1,5%
de los hematíes maduros o, en cifras absolutas, 25-75 ´
109/L.
• La cifra de reticulocitos puede estar aumentada por un
incremento real en su número o como consecuencia de
un descenso de los hematíes maduros.
• En los casos de anemia es preferible corregir la cifra de
reticulocitos mediante la siguiente fórmula:
Reticulocitos corregidos (%)= Recuento (%)hematocrito del paciente/hematocrito normal

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)
VCM=Hb(g/dl)x10/Nro. de Hematíes(x1012 /L)

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)
• Expresa el contenido hemoglobínico promedio
de cada hematíe, que se calcula mediante la
siguiente fórmula:
HCM=Hb (g/dL)x10/Nro. Hematíes (10 12 /L)
• A los hematíes con una HCM disminuida se los
denomina hipocrómicos

CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR MEDIA DE HB (CCMH)
CCMH=Hb (g/dl)x100/Hematocrito (%)
• Debido a que casi siempre que aumenta el contenido
hemoglobínico del hematíe (HCM) se debe a un aumento
de su volumen (VCM) (es decir, a mayor continente mayor
contenido), la CCMH permanece normal.
• Es inapropiado hablar de hematíes hipercrómicos. Excepto
en situaciones muy concretas, como la esferocitosis
hereditaria, la drepanocitosis y la hemoglobinopatía C, la
CCMH rara vez supera los 36 g/dL, valor que está próximo
al del límite superior de la solubilidad de la Hb. Mayores
concentraciones harían que ésta cristalizara.

DIÁMETRO DEL HEMATÍE
• adulto normal es de 7,82 ± 0,62 mm (normocito). Cuando supera este valor
promedio, se denomina macrocito.
• La macrocitosis se valora por el aumento del VCM.
• Es importante la morfología eritrocitaria, ya que la simple valoración del VCM
como indicativo de anemia macrocítica puede enmascarar la existencia de una
reticulocitosis (p. ej., en las anemias hemolíticas), la cual puede elevar el VCM sin
que propiamente pueda hablarse de anemia macrocítica.
• Otras causas de macrocitosis : el alcoholismo y las hepatopatías (sobre todo la
ictericia obstructiva), las anemias megaloblásticas, las enfermedades pulmonares
crónicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias (debido al efecto competitivo
de algunos fármacos empleados en la quimioterapia anticancerosa con los factores
madurativos eritrocitarios), el tabaquismo y la toma de anovulatorios.
• En las anemias megaloblásticas (anemia perniciosa) aparecen hematíes de gran
tamaño con elevado contenido hemoglobínico (megalocitos).
• En pacientes con crioaglutininas tiene lugar la aglutinación de los hematíes que
determina elevaciones del VCM con descenso paradójico de la cifra de aquéllos. En
estas situaciones basta mantener la muestra de sangre en la estufa a 37 oC y volver
a pasarla por el autoanalizador para que la falsa macrocitosis desaparezca.

DIÁMETRO DEL HEMATÍE
• La presencia de hematíes de pequeño tamaño se
conoce con el nombre de microcitosis (VCM
inferior a 83 fL).
• Suele deberse a dos causas: la anemia
ferropénica y la talasemia.
• Aparte de estas dos situaciones, determinadas
enfermedades, como las anemias sideroblásticas
y algunas anemias asociadas a procesos crónicos,
también pueden originar microcitosis, aunque no
tan pronunciadas como en la anemia ferropénica
y la talasemia.

LEUCOCITOS
• Su número oscila entre 4,5 y 11,5 ´ 109/L.
• El recuento porcentual de los diferentes
leucocitos que circulan por la sangre se
conoce como fórmula leucocitaria.

TRASTORNOS CUANTITATIVOS
• A diferencia de los hematíes y las plaquetas, los leucocitos son células completas provistas de
membrana, citoplasma y núcleo, en las que es posible distinguir al microscopio diversos tipos
morfológicos, cada uno de los cuales posee una actividad concreta dentro del común denominador
de la función defensiva que les es propia.
• Los granulocitos y monocitos se responsabilizan de la inmunidad inespecífica, mientras que los
linfocitos son los encargados de la inmunidad específica, humoral de los linfocitos B y celular de los
linfocitos T.
• El torrente sanguíneo es para los leucocitos sólo una vía de acceso desde su lugar de origen hasta
los tejidos, donde ejercerán sus funciones.
• En circunstancias de normalidad mantienen un número constante en la sangre circulante, con
ligeras oscilaciones relacionadas con la edad y otros estímulos fisiológicos, como la hora del día, la
alimentación o el estado emocional.
• Clásicamente, en el hemograma, además de la cifra global de leucocitos, se obtiene el porcentaje
de cada tipo celular, la denominada fórmula leucocitaria.
• Los modernos contadores celulares capaces de realizar automáticamente la fórmula leucocitaria,
expresada en cifras absolutas, permiten una mejor definición de los conceptos de leucocitosis y
leucocitopenia, así como los de neutrofilia, linfocitosis y monocitosis, frente a los de neutropenia,
linfocitopenia y monocitopenia. Las variaciones en el número de eosinófilos y basófilos, dado que
se parte de cifras reducidas y que su reconocimiento por los contadores automáticos no es siempre
fácil, pueden presentar problemas de identificación en el hemograma, pero la eosinofilia y la
basofilia encierran gran interés diagnóstico.

NEUTROFILIA
• Viene definida por una cifra de granulocitos neutrófilos superior a 7,5 ´ 109/L.
• En las neutrofilias suelen aparecer elementos jóvenes, con núcleo no segmentado o en banda, más
del 6%, e incluso granulocitos más inmaduros como los metamielocitos.
• Esta denominada desviación izquierda de la fórmula leucocitaria puede observarse en una
neoplasia hematológica, la leucemia mieloide crónica, o bien puede constituir la expresión de una
invasión de la médula ósea por células metastásicas que originan un síndrome leucoeritroblástico.
Sin embargo, la mayoría de las veces las neutrofilias se deben a infecciones bacterianas graves y,
cuando la leucocitosis es muy elevada, se denomina reacción leucemoide.
• Además de las infecciones bacterianas, sobre todo por grampositivos, y fúngicas, también pueden
producirse aumentos más o menos moderados de los granulocitos neutrófilos en los procesos
inflamatorios como las vasculitis y colagenosis y en los grandes quemados o los pacientes con otras
lesiones que cursen con necrosis tisular; también puede registrarse leucocitosis neutrofílica en el
feocromocitoma y en las neoplasias en general. Cuando se debe a un absceso o a una sepsis,
además de la desviación izquierda, pueden observarse alteraciones morfológicas en los
granulocitos, como incremento de las granulaciones primarias (granulación tóxica), inclusiones
basófilas (cuerpos de Döhle) y elevación del índice de fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG).
• Después de una hemorragia o hemólisis aguda el estímulo hemocitopoyético provoca una
neutrofilia, que también puede observarse en el recambio plasmático, la eclampsia, la acidosis
metabólica, la gota y en algunas intoxicaciones. Igualmente puede acompañar a una hemorragia
cerebral y aparecer después de la esplenectomía. En diversas circunstancias de estrés, incluso con
la ovulación, el ejercicio físico o el abuso tabáquico, se producen neutrofilias. La inyección de
glucocorticoides y de G-CSF también eleva el número de neutrófilos, además de otros
medicamentos como las formas trans del ácido retinoico (all-transretinoico o ATRA), el litio y las
vacunas.

LEUCOCITOPENIAS NO NEUTROPENICAS
• Se consideran cuando la cifra de leucocitos es
inferior a 4,5 ´ 109/L, lo que suele deberse al
descenso de los neutrófilos y, como
consecuencia, surge una falsa linfocitosis en la
fórmula leucocitaria. Las neutropenias se
estudiarán más adelante

MONOCITOPENIAS
• Se define cuando en la fórmula leucocitaria
existen menos de 0,15 ´ 109/monocitos/L.
Forma parte de la pancitopenia en la anemia
aplásica y puede observarse en la
tricoleucemia y durante el tratamiento con
glucocorticoides.

FORMULA LEUCOCITARIA
• La fórmula, el recuento y la observación de la morfología
leucocitaria son útiles para descartar entidades, como las
neutropenias, y también para diagnosticar algunas de estas
enfermedades.
• La morfología es diagnóstica en el síndrome de Chédiak-
Higashi. La cuantificación de las inmunoglobulinas séricas
suele revelar una hipergammaglobulinemia, ya que estos
pacientes tienen indemne su capacidad de formación de
anticuerpos. El número de linfocitos T y B es normal, así
como la determinación de los componentes del
complemento sérico y sus capacidades hemolíticas. La
reducción del nitroazul de tetrazolio (NBT) es una prueba
funcional que indica la capacidad de las células fagocíticas
para producir la "explosión metabólica".

PLAQUETAS
• Las plaquetas son los elementos formes de la
sangre de menor tamaño (suelen tener 2-3 mm
de diámetro) y se originan por fragmentación del
citoplasma de sus precursores medulares
(megacariocitos).
• La cifra normal de plaquetas en sangre periférica
está comprendida entre 150 y 450 ´ 109/L.
• Trombocitopenia cuando la cifra de plaquetas es
inferior a 100 ´ 109/L.
• Hipotrombocitosis se emplea para designar las
cifras de plaquetas de 100-150 ´ 109/L.

ANEMIAS
• Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de
la masa eritrocitaria, que resulta insuficiente para aportar
el oxígeno necesario a las células.
• En la práctica, se acepta que existe anemia cuando la cifra
de hemoglobina (Hb) es inferior a 130 g/L en el varón o 120
g/L ) en la mujer.
• En ciertas circunstancias (insuficiencia cardíaca congestiva,
esplenomegalia masiva, mieloma múltiple,
macroglobulinemia, gestación) existe un aumento del
volumen plasmático que puede originar una seudoanemia
dilucional.
• Por ello en el embarazo se acepta como cifra inferior de
normalidad hasta 110 g/L de Hb.

FISIOPATOLOGIA
• En la anemia se producen varios efectos, algunos debidos a la
hipoxia en sí, pero la mayoría a causa de mecanismos
compensadores.
• El principal efecto compensador consiste en la mayor capacidad de
la Hb para ceder oxígeno a los tejidos, consecuencia de la
desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la Hb.
• Ello se debe a dos mecanismos. El primero consiste en una
disminución del pH debida al ácido láctico, lo que produce una
desviación de la curva hacia la derecha (efecto Bohr).
• El segundo, más tardío pero más efectivo, consiste en el aumento
del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que disminuye la afinidad de la
Hb por el oxígeno.
• El siguiente mecanismo compensador en importancia consiste en la
redistribución del flujo sanguíneo.

FISIOPATOLOGIA
• Dado que ciertos órganos, como el cerebro y el miocardio, requieren para
su funcionamiento una concentración de oxígeno mantenida en límites
estrechos, se produce una disminución del flujo sanguíneo en órganos con
menores requerimientos de oxígeno, como la piel y el riñón.
• Cuando la Hb es inferior a 75 g/L entra en acción otro mecanismo de
compensación, el aumento del gasto cardíaco merced a la disminución de
la poscarga (disminución de las resistencias periféricas y de la viscosidad
sanguínea).
• El mecanismo compensador más apropiado sería el aumento de la
producción de hematíes, pero éste es lento y sólo efectivo si la médula
ósea es capaz de responder adecuadamente, como en la anemia
posthemorrágica aguda.
• En otros casos, la médula no es capaz de responder de forma apropiada,
como ocurre en la anemia ferropénica o en la perniciosa.
• El aumento de la eritropoyesis se debe al incremento de eritropoyetina
que se produce como respuesta a la hipoxia renal y, posiblemente,
también extrarrenal.

CUADRO CLINICO
• La mayoría de las manifestaciones del síndrome
anémico se producen como consecuencia de los
mecanismos de adaptación, aunque algunos se deben
a la hipoxemia (angina, cefalea y calambres
musculares) o a la propia enfermedad responsable de
la anemia.
• Asimismo, dependen de la rapidez con que se
desarrolla; así, en los casos de instauración muy lenta
los pacientes pueden tener cifras de Hb muy bajas y
síntomas mínimos o nulos.
• Otros factores que determinan la clínica de la anemia
son la edad y el estado de salud previo del enfermo.

CUADRO CLINICO
• El síntoma más frecuente es la astenia progresiva.
• Son frecuentes el cambio de humor con
irritabilidad y la disminución de la libido.
• Durante el día los enfermos pueden referir falta
de concentración y de memoria para hechos
recientes.
• Por la noche pueden presentar insomnio, con lo
que aumenta más la sensación de cansancio.

CUADRO CLINICO
• Otras manifestaciones clínicas son las palpitaciones o el dolor
anginoso, que suele coincidir con una enfermedad coronaria previa.
• En casos de anemia intensa pueden aparecer signos de insuficiencia
cardíaca congestiva, en especial si ya había trastornos cardíacos.
• Con frecuencia, los enfermos presentan cefalea moderada,
sensación vertiginosa y acúfenos.
• Pueden aparecer calambres en las pantorrillas, sobre todo por la
noche y en las mujeres.
• En algunos casos existe claudicación intermitente, sobre todo si hay
un trastorno vascular previo.
• La vasoconstricción cutánea puede provocar sensación de
intolerancia al frío.
• En ocasiones los enfermos refieren trastornos gastrointestinales y
genitourinarios, que suelen estar más relacionados con la
enfermedad de base que con el propio síndrome anémico.

CUADRO CLINICO
• El dato fundamental de la exploración física es la palidez, que se
debe a la vasoconstricción cutánea y a la disminución de la
concentración de Hb.
• Varía mucho de unos individuos a otros, según el color y el grosor
de la piel.
• Por ello es más recomendable valorarla en las conjuntivas y las
mucosas que en la piel.
• El color del lecho ungueal ofrece información fiable siempre que no
existan anomalías en las uñas o shock.
• Puede auscultarse a veces un soplo sistólico, de grado III/IV,
especialmente en el ápex o en el foco pulmonar, no irradiado y que
desaparece al corregir la anemia.
• En anemias graves se ha descrito retinopatía anémica, consistente
en hemorragias y exudados.

CLASIFICACION
• Las anemias pueden clasificarse según
distintos aspectos, aunque las clasificaciones
más empleadas se refieren a la etiopatogenia
y a los índices eritrocitarios.

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA
• Se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arregenerativas.
• En las regenerativas o "periféricas" la médula ósea conserva o tiene
aumentada su capacidad de producción, lo que suele ocurrir
cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o pérdidas
en forma de hemorragia aguda.
• Las arregenerativas o "centrales" se caracterizan porque la médula
ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma
adecuada, ya sea por defecto de la propia médula o por falta de los
factores necesarios. Algunas entidades son difícilmente clasificables
en alguno de los grupos descritos. Tal sería el caso de la
hemoglobulinuria paroxística nocturna, en la que ocurren una
anemia hemolítica por defecto de la membrana y una alteración de
la célula madre.

clasificación de las anemias según los
índices eritrocitarios
• Tiene un interés eminentemente práctico y
divide a las anemias en tres grupos según los
valores del volumen corpuscular medio
(VCM). En la práctica, conocer si la anemia es
microcítica (y/o hipocrómica), macrocítica o
normocítica ayuda a dirigir las exploraciones
complementarias.

ORIENTACION DIAGNOSTICA
• Una vez detectada la anemia debe efectuarse
la anamnesis y la exploración física, junto con
un análisis de sangre que incluya hemograma
completo con índices eritrocitarios y
morfología de hematíes, recuento de
reticulocitos y estudio del hierro, que
comprende sideremia, capacidad total de
fijación del hierro, índice de saturación de la
transferrina, ferritinemia y recuento de
reticulocitos.

ORIENTACION DIAGNOSTICA
• Cálculo del recuento de reticulocitos corregido para el
correspondiente hematócrito. El valor obtenido debe
sufrir una corrección adicional [índice de producción
reticulocitaria (IPR)], por cuanto los reticulocitos
producidos bajo una intensa estimulación de la médula
ósea salen prematuramente hacia la sangre periférica,
permaneciendo mayor tiempo en ella.
• Una alternativa a estas correcciones relativamente
complejas consiste en expresar los reticulocitos en
valores absolutos (normal 35-75 ´ 109/L) y considerar
que el compartimiento medular eritropoyético está
respondiendo de forma adecuada cuando las cifras son
cercanas o superiores al límite alto de la normalidad.

Trastorno metabolismo del hierro
• El hierro es un componente esencial de la
hemoglobina, la mioglobina y otras enzimas del
metabolismo energético y reacciones redox1.
• El metabolismo del hierro corporal se lleva a cabo por
un sistema muy eficiente que controla la absorción, la
movilización desde sus depósitos y la recuperación del
hierro previamente usado en función de las
necesidades de la eritropoyesis en la médula ósea. De
ahí que sea fundamental la “comunicación” entre las
células que consumen el hierro y las que lo adquieren y
• Almacenan.

Trastorno del metabolismo del hierro
• En la cara apical de los enterocitos duodenales se reduce el hierro
de la dieta por el citocromo-b, para posteriormente penetrar en la
célula por el transportador de metales divalentes-1 (DMT-1).
• Una vez dentro de la célula, se deposita en forma de ferritina y es
liberado al plasma mediante la ferroportina, transportada a su vez
por la transferrina.
• Además del aporte dietético, los macrófagos reutilizan el hierro
procedente de los eritrocitos seniles.
• No hay un mecanismo eficiente para eliminar el exceso de hierro, y
éste sólo puede ser controlado disminuyendo la absorción.
• La alteración de la absorción puede dar lugar a exceso de hierro
produciendo su depósito en los tejidos (como en la
hemocromatosis [HC]) o por el contrario una deficiente absorción o
distribución del hierro insuficiente para los requerimientos de la
eritropoyesis determina la aparición de anemia, bien ferropénica o
bien de causa inflamatoria.

Trastorno del metabolismo del hierro
• En el estudio de la homeostasis del hierro se
han implicado en los últimos años diversos
genes y proteínas, entre los que la hepcidina
parece ser el principal responsable del control
• de la absorción intestinal de hierro y su
utilización por parte de los macrófagos.

Hepcidina como regulador
del metabolismo del hierro
• La hepcidina fue descrita por primera vez como LEAP-1 (liver-expressed
antimicrobial peptide 1) en el año 20003 y un año más tarde se asocia con
el metabolismo del hierro ya como hepcidina.
• Su nombre se debe al origen hepático de este péptido (hep-) y a su efecto
bactericida in vitro (-cidin).
• Su estructura es similar a la de muchos péptidos antimicrobianos, su
actividad antibacteriana y antifúngica solamente se ha demostrado en
estudios in vitro y en concentraciones mucho mayores que las encontradas
en individuos sanos, por lo que esta función, si existe in vivo, parece tener
una importancia biológica mucho menor que la de hormona reguladora
del metabolismo del hierro.
• Su papel central en la homeostasis del hierro ha permitido definir la
sobrecarga de hierro por su ausencia y la anemia inflamatoria o de
trastornos crónicos por su exceso.

• La principal fuente de hepcidina es el hígado,
aunque también se ha demostrado su síntesis en
menor cantidad en neutrófilos y macrófagos
activados, adipocitos y miocardiocitos.
• La síntesis de hepcidina sea inducida por el hierro
ingerido.
• Es un regulador negativo del transporte de hierro
en el intestino delgado y en la placenta y que
induce la retención de hierro en los macrófagos.

• La hepcidina se une a la ferroportina, única proteína
transmembrana conocida que exporta el hierro a la
circulación, y que está presente en macrófagos,
enterocitos y hepatocitos. Se ha demostrado in vitro
que la hepcidina provoca la internalización y la
degradación de la ferroportina, y de esta forma
suprime la absorción y liberación del hierro.
• Cuando los depósitos de hierro están bajos, la
producción de hepcidina se suprime, la ferroportina
está presente en la membrana de los enterocitos y así
el hierro puede ser transportado desde su citoplasma
hasta la circulación.

• Además del hierro, se han descrito diferentes
factores que controlan la producción de
hepcidina. Entre ellos, las situaciones de
infección e inflamación inducen la síntesis de
hepcidina, mediada por citocinas como la
interleucina 6 (IL- 6) o la interleucina 1 (IL-1),
reteniendo así el hierro en los depósitos, lo
que podría ser un “mecanismo de defensa”
ante estas agresiones.

Anemia ferropénica
• La anemia ferropénica es la consecuencia de la disminución de la
concentración de hierro en el organismo.
• El desarrollo de la anemia es progresivo como consecuencia del descenso
gradual de los depósitos.
• Es importante recordar que ferropenia no es sinónimo de anemia.
• Existe una fase inicial (ferropenia prelatente) en la que se produce la
depleción de hierro en los depósitos con sideremia normal.
• En una etapa más avanzada se produce la disminución de hierro sérico y
de depósito, con disminución del índice de saturación de la transferrina
(IST), sin llegar a producirse anemia (ferropenia latente).
• Si continúa el estado de ferropenia aparece una eritropoyesis ferropénica
y anemia por deficiencia de hierro.
• En situaciones excepcionales puede aparecer anemia ferropénica debido a
la redistribución del hierro corporal, sin depleción de hierro, como es el
caso de la hemosiderosis pulmonar idiopática.

Anemia ferropénica
• La ferropenia es la alteración carencial más
frecuente, principalmente en niños y mujeres
en edad fértil.
• Diferentes estudios demuestran que el 30% de
la población mundial padece anemia y que en
la mitad de los casos la causa es la ferropenia.

Anemia ferropénica. Etiología
• Las pérdidas diarias de hierro, aunque
mínimas (aproximadamente 1-2 mg/día), son
únicamente compensadas por la ingesta, por
lo que el aumento, aunque pequeño, pero
repetido de las pérdidas de hierro o el
aumento en su consumo favorecen la
ferropenia. Un balance negativo entre la
disminución de la ingesta y el aumento de las
necesidades o las pérdidas puede tener una
causa fisiológica o patológica

• Ingesta de hierro disminuida
• Dieta insuficiente en hierro biodisponible
• Disminución de la absorción o transporte de
hierro
• Síndromes de malabsorción
• Resección gástrica
• Alteraciones en el transporte de hierro
• Aumento de las necesidades de hierro
• Embarazo y lactancia
• Infancia y adolescencia
• Pérdidas por hemorragias
• Gastrointestinal: úlcera péptica, varices, hernia
hiatal, ingesta de AINE,
• divertículos, procesos malignos, helmintiasis
• Genitourinarias: pérdida menstrual,
fibromiomas uterinos, neoplasias malignas,
• hemoglobinuria, HPN
• Respiratorias: carcinoma, hemosiderosis
pulmonar, idiopática, infecciones,
• telangiectasias, etc.
• Otras: atrapamiento de sangre en el equipo de
diálisis, hemolisis intravascular
• Flebotomías repetidas
• Extracciones frecuentes de sangre para pruebas
de laboratorio (recién nacidos)
• Donación de sangre
• Terapéutica (policitemia vera)
• Síndrome de Lasthénie de Ferjol
• Otras
• Anemia facticia
• Mutación del exón 7 del gen de la transferrina
G277S

• Las causas fisiológicas obedecen a un mayor consumo (crecimiento en la
infancia y adolescencia, lactancia, embarazo) o al aumento de las pérdidas
(menstruación), mientras que la hemorragia gastrointestinal es la causa
patológica más frecuente de ferropenia, sobre todo en hombres y mujeres
posmenopáusicas. Se deben principalmente a úlceras, ingesta crónica de
fármacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], anticoagulantes orales)
y otros trastornos como hernia de hiato, varices esofágicas, diverticulosis o
lesiones malignas.
• La infección por Helicobacter pylori , también puede producir ferropenia.
• Otras posibles causas de sangrado pueden tener su origen en el tracto
respiratorio (hemosiderosis pulmonar, hemoptisis) o genitourinario
(fibromiomas, neoplasias o alteraciones del tracto urinario).
• La malabsorción es más frecuente en personas jóvenes, generalmente por
enfermedad celíaca, produciéndose una anemia de origen multifactorial
por deficiencia asociada de ácido fólico y/o vitamina B12.

Manifestaciones clínicas
• Las manifestaciones clínicas propias de la anemia pueden ir acompañadas
de otros síntomas relacionados con la enfermedad de base causante de
ésta.
• Por lo general, la anemia es de instauración lenta y progresiva, por lo que
suele ser bien tolerada, sobre todo en pacientes jóvenes, y muchas veces
es un hallazgo casual.
• El período de ferropenia latente puede ser de años de evolución,
pudiendo aparecer únicamente síntomas generales e inespecíficos como
astenia, pérdida de memoria, irritabilidad, cefalea o disnea.
• Existen otros síntomas que generalmente sólo aparecen ante un proceso
muy prolongado: pagofagia (deseo compulsivo de comer hielo), trastornos
tróficos epiteliales (caída del cabello, coiloniquia, glositis atrófica,
estomatitis angular), disfagia (síndrome de Plummer-Vinson o de
Paterson-Kelly), escleróticas azules (por adelgazamiento de la coroides) e
infecciones de repetición, típico de ferropenia intensa y prolongada.

Diagnóstico
Pruebas diagnósticas en
anemia ferropénica
• Hemograma
• Hemoglobina
• Volumen corpuscular medio y
• hemoglobina corpuscular
• media
• ADE
• Estudio morfológico
• Estudio del hierro
• Sideremia
• IST, CTST y R-Tf
• Ferritina sérica
• Zinc-protoporfirina
• eritrocitaria
• Estudio de hierro en la médula
• ósea (tinción de Perls)
Exploraciones complementarias
• Exploraciones complementarias
• Sangre oculta en heces
• Gastroscopia
• Enema opaco y/o
• colonoscopia
• Examen del sedimento
• urinario
• Examen radiológico (tórax,
• vías digestivas altas)
• Cistoscopia y/o pielografía
• Estudio ginecológico
• Búsqueda de parásitos en
• heces
• Angiografía intestinal
• Estudio de malabsorción

Diagnóstico
• El diagnóstico de anemia ferropénica exige no sólo la confirmación
de la deficiencia de hierro, sino también la búsqueda de su origen.
• El proceso diagnóstico se inicia con la hematimetría y la valoración
de los índices eritrocitarios, principalmente el volumen corpuscular
medio (VCM) y la hemoglobina corpuscular media (HCM) que están
disminuidos, el índice de amplitud de distribución eritrocitaria
(amplitud de distribución del tamaño eritrocitario [ADE] o red cell
distribution width [RDW]) que generalmente se encuentra elevado.
• El análisis morfológico de sangre periférica confirma la anisocitosis
(cambio morfológico reconocible más precoz), la microcitosis y la
hipocromía. De forma asociada es frecuente la aparición de
trombocitosis reactiva y en ocasiones también neutrofilia, que
desaparecen tras el tratamiento.

Diagnóstico
• El estudio del metabolismo del hierro incluye la determinación de sideremia e IST
que estarán disminuidos, el receptor soluble de la transferrina (R-Tf) y la capacidad
total de saturación de la transferrina (CTST) que se encontrarán elevados, y la
ferritina sérica, reflejo del hierro de reserva, que permite detectar la ferropenia en
estado latente pero que puede variar en diferentes situaciones, ya que es un
reactante de fase aguda.
• El R-Tf parece ser incluso más sensible que el estudio en médula ósea, y también
es útil para diagnosticar la coexistencia de ferropenia en los casos de anemia de
trastornos crónicos (ATC)13 (si no existe deficiencia de hierro el R-Tf estará normal
o bajo).
• La determinación de zinc-protoporfirina (ZPP) eritrocitaria es un índice de
disponibilidad del hierro por parte del eritroblasto, encontrándose aumentado en
la ferropenia, ya que ante la ausencia de hierro la protopofirina IX se une al zinc, si
bien éste, al igual que la ferritina, puede estar aumentado en otros procesos,
especialmente en la intoxicación por plomo.
• El estudio de médula ósea sólo estaría indicado en los casos excepcionales en los
que las pruebas previamente citadas no fueran concluyentes en el diagnóstico. En
estos casos la tinción de Perls es útil para valorar las reservas de hierro.

Diagnóstico diferencial
Valores normales Anemia
ferropenica
Anemia de
procesos
cronicos
Anemia
sideroblasticas
Talasemia
VCM (80-98 fl ↓ N N o ↑ ↓ ↓
HCM (26-33 pg) ↓ ↓ N Doble población ↓
ADE o RDW
(11,6-14,5%)
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ N
Hierro sérico ↓
↓ N o ↑ N o ↑
Hombres 80-180
g/dl
Mujeres 60-160
g/dl
↓ ↓ N o ↑ N o ↑
Transferrina
(170-370 mg/dl)
↑ ↓ N o ↑ N
IST ( 16%) < 10% > 10% ↑ N o ↑
CTST (250-460
g/dl)
↑ ↓o N ↓o N N o ↓
Ferritina (18-300
ng/ml)
↓ ↑o N N o ↑ N o ↑

Tratamiento
• El tratamiento de la anemia ferropénica se
basará, por un lado, en eliminar la causa que
la produce y, por otro, en restaurar los
depósitos de hierro.
• Aunque se recomienda una dieta adecuada,
ésta no contiene suficiente hierro, por lo que
serán necesarios aportes de hierro
farmacológico

Administración de hierro por vía oral
• Existen varios tipos de preparados, pero preferentemente se
utilizarán sales ferrosas por su mejor absorción intestinal.
• La dosis adecuada es de 100-200 mg de hierro elemental al día, que
permite el aporte diario de 20-40 mg de hierro.
• La respuesta al tratamiento se manifiesta con el aumento de
reticulocitos (aproximadamente al cuarto día) y el aumento de
hemoglobina que alcanza valores normales a las 4-10 semanas de
iniciar el tratamiento.
• Deberá asegurarse la restauración completa de los depósitos
continuando el tratamiento al menos durante otros tres meses.
• Es importante tener en cuenta la posibilidad de intolerancia al
tratamiento, que es la causa más frecuente de resistencia al mismo
(existen efectos adversos hasta en un tercio de los pacientes,
principalmente gastrointestinales). Se podrán tomar medidas como
disminuir dosis o asociar un protector gástrico.

Compuestos ferrosos
(vía oral)
• Ferroglicina, sulfato Ferbisol® Cápsulas gastrorr 100 mg 567,66 mg
• Ferro Sanol® Cápsulas gastrorr 100 mg 567,66 mg
• Glutaferro® Gotas 170 mg/ml 30 mg/ml
• Fumarato Foliferron® grageas 33 mg
• Glucoheptato Normovite Cápsulas, grageas 33 mg Antianémico®
• Gluconato Ferrum Sandoz® Comprimidos 25 mg efervescentes
226,6 mg
• Losferron® Comprimidos 80 mg efervescentes 695 mg
• Lactato Cromatonbic Vial bebible 300 mg 37,5 mg Ferro®
• Sulfato Fer In Sol® Gotas 125,1 mg/ml 25 mg/ml
• Fero Gradumet® Comprimidos lib 106 mg contr 525 mg
• Tardyferon® Grageas 256 mg 80 mg

Administración de hierro por vía
parenteral
El hierro parenteral está indicado sólo en las siguientes situaciones:
• 1. Intolerancia real al hierro oral.
• 2. Necesidades de hierro que no pueden satisfacerse sólo con
ferroterapia oral, como en algunos pacientes con sangrado continuo
profuso e incoercible.
• 3. En pacientes con malabsorción verdadera de hierro.
Los principales efectos secundarios son locales como el dolor en la
zona de inyección y la tromboflebitis. También existen efectos
sistémicos como artralgias y fiebre (hasta en un tercio de los
pacientes) y otros menos frecuentes como hipotensión, cefalea,
náuseas y vómitos.
La complicación más grave es la reacción anafiláctica, que se produce
en menos del 1% de los casos.

Hierro parenteral
• Hierro, gluconato Ferrlecit® Ampolla 62,5
mg/5 ml 62,5 mg
• Hierro férrico, Intrafer® Ampolla intramuscular
100 mg polimaltosa 100 mg/2 ml
• Hierro férrico, Venofer® Ampolla 100 mg/5 ml
100 mg sacarosa
• Feriv® Ampolla 100 mg/5 ml 100 mg

Prevencion
• Consiste básicamente en el aporte
suplementario de hierro a las poblacion es de
alto riesgo, y en la complementación de los
alimentos en los países menos desarrollados.
• En países desarrollados se recomiendan
suplementos en las poblaciones de riesgo
(niños y mujeres premenopáusicas o
embarazadas).

ETIOLOGIA
• Las principales causas de hemorragia aguda
son los grandes traumatismos (fracturas
múltiples, rotura de órganos) y las originadas
en el tubo digestivo (rotura de varices
esofágicas, úlcera gástrica o duodenal,
divertículos colónicos), aunque cualquier
hemorragia intensa puede causar una anemia
aguda.

CUADRO CLINICO
• Se caracteriza por:
a) la hemorragia, cuando ésta se exterioriza;
b) las manifestaciones debidas a la
hipovolemia, con shock o sin él
c) trastornos propios del órgano que pierde
sangre.

CUADRO CLINICO
• La demostración de la hemorragia (hematemesis,
melenas, metrorragias y otras) no siempre es
fácil.
• Las fracturas cerradas de grandes huesos, como
el fémur, o las múltiples suelen originar pérdidas
cuantiosas de sangre sin que se observe
hemorragia.
• Asimismo, en la rotura del bazo o del hígado
puede existir shock hipovolémico sin que sea
visible la hemorragia, teniendo que recurrir a la
paracentesis para demostrar el hemoperitoneo.

CUADRO CLINICO
• En este tipo de anemia la hipoxia suele
desempeñar un papel secundario y predominan
las manifestaciones de la hipovolemia.
• El sudor frío, la bradicardia, las náuseas (en
ocasiones los vómitos), la sensación de
desvanecimiento, un característico ronquido e
incluso el desmayo son consecuencia de la
reacción vasovagal ante una hipovolemia brusca,
aunque ésta sea poco cuantiosa.

CUADRO CLINICO
• Las manifestaciones de la hipovolemia dependen de tres factores:
a) estado clínico previo, b) rapidez de la hemorragia y c) su cuantía.
• Cuando la pérdida sanguínea representa el 20-30% de la volemia
(1.000-1.500 mL) suelen ser constantes la hipotensión y la
taquicardia.
• Las pérdidas de más del 30% de la volemia provocan un shock
hipovolémico.
• Cuando se pierde más del 40% de la volemia, la mortalidad llega al
50% de los casos si no se instaura rápidamente el tratamiento
adecuado.
• Si la hemorragia ocurre en un paciente anciano y/o previamente
enfermo, las manifestaciones descritas pueden aparecer con
pérdidas sanguíneas menores.

CUADRO CLINICO
• Las manifestaciones clínicas derivadas del órgano
en que se produce la hemorragia pueden tener
especial protagonismo.
• Así, puede existir dolor intenso debido a fractura,
cólico nefrítico secundario a coágulos en los
uréteres y cólicos abdominales y tránsito
acelerado cuando hay sangre en el tubo
digestivo.
• La hemorragia en cavidades cerradas (tórax,
abdomen) puede provocar fiebre.

DATOS DE LABORATORIO
• Destaca el descenso de la cifra de Hb y del hematócrito, pero debe
tenerse presente que, al principio, estos parámetros no disminuyen
en relación directa con la cuantía de la hemorragia, ya que se
requiere cierto tiempo para el paso del líquido intersticial al
torrente circulatorio.
• Posteriormente habrá un descenso del hematócrito sin que exista
hemorragia activa.
• Si la médula ósea es normal se producirá un aumento de los
reticulocitos, con un pico máximo a los 7-10 días de la hemorragia.
• Puede observarse una trombocitosis reactiva y la presencia de
eritroblastos en sangre periférica.
• En las hemorragias digestivas suele existir un aumento del BUN.

TRATAMIENTO
• Es fundamental tratar la causa de la hemorragia.
• Si las pérdidas no han sido graves y no requieren transfusión
sanguínea, la hipovolemia puede tratarse con suero salino y/o
expansores del plasma.
• En ciertos casos, como tras el parto, es conveniente administrar
suplemento de hierro oral durante 2 meses. Si la hemorragia es
grave y se produce shock, lo mejor es administrar sangre completa
con la mayor rapidez posible.
• Cabe recordar que la administración de 4 L o más de sangre
conservada produce una trombocitopenia dilucional, por lo que
deben utilizarse concentrados de plaquetas.
• La infusión de grandes cantidades de expansores del plasma puede
producir trastornos de la coagulación, que dependen del tipo de
expansor y del volumen administrado.

Hematologia 2

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Hematologia 2

Similar a Hematologia 2 (20)

Último

Último (20)

Hematologia 2