Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina
Cátedra De Cirugía General
Tutor: Dr. Eduardo Pilatuña
Nombre: Fernando ...
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a terminal del
ciego
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Órgano inmunitario
que participa de forma
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tiflitis o peritiflitis Apendicitis aguda
INCIDENCIA
-Es más frecuente entre la segunda a cuarta década ...
Etiología y patogenia
Obstrucción de la luz
apendicular
-Fecalito
-Hipertrofia de tejido linfoide
-Impacto de bario por es...
Inflamación  Perforación
Capacidad
luminal: 0.1ml
Más de 0.5 ml
Aumento de la presión
intraluminal a 60 cmH2O
Distensión ...
Hipersecreción y
distensión de la
apéndice-
Sobrecrecimiento
bacteriano
Dificultad para el
retorno venoso y
linfático 1) A...
Bacteriología
Anaerobios (B. fragilis,
Eubacterium spp., Bifidobacterium
spp., etc.) y aerobios
facultativos (E. coli, Kle...
Clínica
Síntomas
Sucesión de
Murphy
-Dolor epigástrico tipo
cólico
-Náuseas y vómitos
-Dolor en FID continuo
Dolor abdomin...
Signos
Temperatura Suele ser normal o levemente elevada (37.3-38ºC)
Exploración
abdominal -Punto de McBurney positivo
- Si...
Signos y puntos
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SIGNO SIGNIFICADO
Punto de Lanz Punto doloroso en la convergencia
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Maniobra de Klein
Con el paciente en decúbito supino se
marca el punto de dolor, se le pide que se
recueste en decúbito la...
Laboratorio
Leucocitosis (10.000-18000 células)
Neutrofilia
PCR : S: 40-87%, E: 53-82%, sirve
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La TC helicoidal sin contraste en el diagnóstico de
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Adenitis mesentérica
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Linfocitosis,
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Dolor y
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Generalmente es bilateral
pero puede limitarse al
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En pocos casos se
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Dolor de ...
Rotura de embarazo ectópico
Antecedente de
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Tumoración
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Gastroenteritis
Frecuente en la infancia,
se caracteriza por la
presencia de diarrea
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CLÍNICA
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Tratamiento
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PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS MSP-ECUADOR
2012
Piperacilina-
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Ticarcilina ...
-Imipinem 500IV c6h
-Meropenem 1gr IV c8h
- Doripenem 500 mg IV c8h
Ampicilina + metronidazol + ciprofloxacina 400mg IV c8...
Procedimiento quirúrgico
Apendicectomía abierta
- En pacientes con diagnóstico de apendicitis se sugiera la incisión de
Mc...
Apendicectomía
laparoscópica
RESULTADOS
Si incluyeron 56 estudios, los cuales comparaban la apendicectomía abierta
vs laparoscópica
La infección fue me...
Complicaciones
Perforación apendicular
25.8% de
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Los niños menores de cinco años de edad y los pacientes
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Peritonitis focal Perforación difusa
Pileflebitis
-Complicación más grave pero muy rara de la
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Apendicitis aguda presentación

  1. 1. Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina Cátedra De Cirugía General Tutor: Dr. Eduardo Pilatuña Nombre: Fernando Rueda B Nivel: Noveno B APENDICITIS AGUDA
  2. 2. Anatomía de la apéndice Protuberanci a terminal del ciego Protuberancia cecal Sexta semana Extremo caudal del asa del intestino medio En el nacimiento es un tubo relativamente largo que se origina en el extremo distal del ciego La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede encontrarse en diferentes posiciones Mide entre 1 a 30cm (6- 9cm)
  3. 3. Órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas (IgA) Posible relación entre la apendicectomía y el desarrollo de enfermedad intestinal inflamatoria
  4. 4. Apendicitis aguda tiflitis o peritiflitis Apendicitis aguda INCIDENCIA -Es más frecuente entre la segunda a cuarta década de la vida (31a) - Más común en hombres, relación: 1.2-1.3:1 -Tasa de diagnósticos erróneo: 15.3% -Diagnóstico equívoco más común en mujeres (22:9%)
  5. 5. Etiología y patogenia Obstrucción de la luz apendicular -Fecalito -Hipertrofia de tejido linfoide -Impacto de bario por estudios radiológicos previos - Tumores -Semillas de verduras y frutas -Parásitos intestinales (áscaris, oxiurus, taenia) -40% Apend aguda simple -65% gangrenosa sin rotura -90% perforada
  6. 6. Inflamación  Perforación Capacidad luminal: 0.1ml Más de 0.5 ml Aumento de la presión intraluminal a 60 cmH2O Distensión apendicular estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento Estimula el peristaltismo Aumenta de la distensión náuseas y vómitos reflejos, y el dolor visceral difuso se torna más intenso Inflamación de la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la Ingurgitación y congestión vascular Localiza el dolor en FID
  7. 7. Hipersecreción y distensión de la apéndice- Sobrecrecimiento bacteriano Dificultad para el retorno venoso y linfático 1) Apendicitis aguda flemonosa Aumenta la distensión y la infección, compromiso arterial 2) Apendicitis purulenta Isquemia apendicular 3) Apendicitis gangrenosa perfora 4) Apéndice perforada Proceso lento Íleon terminal, ciego o epiplón cubren el apéndice Proceso rápido Peritonitis
  8. 8. Bacteriología Anaerobios (B. fragilis, Eubacterium spp., Bifidobacterium spp., etc.) y aerobios facultativos (E. coli, Klebsiella spp. y Proteusspp.), y Enterococcus spp.
  9. 9. Clínica Síntomas Sucesión de Murphy -Dolor epigástrico tipo cólico -Náuseas y vómitos -Dolor en FID continuo Dolor abdominal Al inicio de localización en epigastrio o mesogastrio, de moderada intensidad (fibras C de conducción lenta) Después de 4-6h se localiza en FID (fibras delta A) Anorexia y vómito Anorexia es un síntoma constante, el vómito se presenta en el 75% de los casos, solo una ocasión (estimulación neural)
  10. 10. Signos Temperatura Suele ser normal o levemente elevada (37.3-38ºC) Exploración abdominal -Punto de McBurney positivo - Signo de Blumberg -Signo de Rovsing (irritación peritoneal) -Resistencia muscular -Variaciones anatómicas en la posición de la apéndice -Signo del psoas y obturador (tardíos)
  11. 11. Signos y puntos apendiculares SIGNO SIGNIFICADO Punto de Lanz Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo del músculo recto derecho Punto de Lecene Punto doloroso 2cm por arriba y por fuera la EIA (apéndice retrocecal) Signo de Summer Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona inflama del peritoneo (90%) Signo de Aaron Dolor en epigastrio o región precordial cuando se palpa FID Tríada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea + dolor abdominal + contractura abdominal en FID
  12. 12. Maniobra de Klein Con el paciente en decúbito supino se marca el punto de dolor, se le pide que se recueste en decúbito lateral izquierdo y se vuelve a presionar sobre el punto doloroso, para apendicitis sigue siendo el mismo, mientras que para adenitis el punto cambia Signo de Talo- percusión Dolor en FID con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente la extremidad derecha y percutir el talón Signo de Llmabias Dolor en FID al hacer saltar al paciente
  13. 13. Laboratorio Leucocitosis (10.000-18000 células) Neutrofilia PCR : S: 40-87%, E: 53-82%, sirve para descartar apendicitis (12h valores menores a 25 mg/dl)
  14. 14. Estudios de imágenes Rx de abdomen -Fecalito (5% en niños) - Se usa para descartar otras patologías -Presencia de gas intestinal o borramiento de la línea del psoas Ecografía -Se sugiere ecografía por compresión gradual -Asa de intestino no peristáltica que termina en forma ciega y surge del ciego - A la compresión un diámetro AP mayor a 6mm es compatible con apendicitis -Fecalito -Engrosamiento de la pared del apéndice y líquido periapendicular son muy sugestivos - Sensibilidad de 55 a 96% y especificidad de 85 a 98%.
  15. 15. TC abdominal Engrosamiento de la apéndice mayor a 5cm Presencia de fecalitos 92 a 97% de sensibilidad, 85 a 94% de especificidad, 90 a 98% de precisión y 75 a 95% de valores de predicción positiva y 95 a 99% de negativa
  16. 16. La TC helicoidal sin contraste en el diagnóstico de apendicitis aguda tuvo una sensibilidad del 96%, una especificidad del 98%, un valor predictivo positivo del 97% y valor predictivo negativo del 98%.
  17. 17. Se enrolo en el estudio a 891 pacientes, de los cuales 444 pacientes fueron sometidos a dosis bajas de radicación (116) y 447 pacientes a dosis altas (521) Conclusiones: las bajas dosis de radiación no fueron inferiores en el diagnóstico comparadas con las dosis de radiación TC estándar usada en el diagnóstico de apendicitis
  18. 18. RESULTADOS Se aplico la escala a 113 pacientes, de los cuales 92 pts tuvieron un resultados histopatológico de confirmación y 21 casos histopatológicos normales Se obtuvo una sensibilidad de 99% pero una especificidad de 62%, valor predictivo positivo de 92% y un negativo de 93%
  19. 19. Diagnóstico diferencial Localización anatómica Etapa del proceso Edad del paciente Sexo
  20. 20. Periumbilical -Apendicitis - Obstrucción del intestino delgado -Gastroenteritis -Isquemia mesentérica FID Causas GI Causas GO Causas renales Apendicitis Tumo/torsión del ovario Pielonefritis Enteropatía inflamatoria EPI Absceso perinefrítico Diverticulitis del lado derecho Nefrolitiasis Gastroenteritis Harrison; Principios de Medcina Interna 17ma edición
  21. 21. Adenitis mesentérica Mayor incidencia en niños Antecedente de IRA Linfocitosis, observación Dolor y rigidez no muy marcada Infección por Yersenia
  22. 22. EPI Generalmente es bilateral pero puede limitarse al lado derecho En pocos casos se acompaña de nausea y vómito Dolor de localización más bajo, dolor a la exploración uterina
  23. 23. Rotura de embarazo ectópico Antecedente de irregularidades menstruales Tumoración pélvica Valores altos de B-HCG Descenso del Hcto Dolor a la exploración cervical Presencia de sangre
  24. 24. Gastroenteritis Frecuente en la infancia, se caracteriza por la presencia de diarrea Abdomen relajado sin signos de localización
  25. 25. APENDICITIS DURANTE EL EMBARAZO 1 de cada 766 gestaciones Se puede presentar en cualquier etapa del embarazo 25% apendicetomías negativas Cambios anatómicos durante la gestación
  26. 26. CLÍNICA El signo más consistente en la apendicitis aguda durante el embarazo es el dolor en la parte derecha del abdomen Sólo 57% de las pacientes presenta el antecedente clásico de dolor periumbilical difuso que migra al cuadrante inferior derecho Leucocitosis fisiológica dificulta el diagnóstico Ecografía abdominal La incidencia general de pérdida fetal después de la apendicectomía es de 4% y el riesgo de parto prematuro es de 7%.
  27. 27. Tratamiento Uso de analgésicos en el diagnóstico El uso de analgésicos opiodes en paciente con dg de A.A no aumenta el riesgo de errores diagnósticos o errores en el tratamiento -El uso de analgésicos opiodes no tiene relación con el retraso del tto de la apendicitis - El uso de AINES retrasa el tto por su efecto antiinflamatorio sobre el peritoneo
  28. 28. Uso terapia antibiótica WORLD JOURNAL OF SURGERY Este metanálisis sugiere que aunque los antibióticos pueden ser usados ​​como tratamiento primario para pacientes seleccionados con sospecha de apendicitis no complicada, esto es poco probable para reemplazar la apendicectomía en la actualidad. La terapia ATB no fue superior a la apendicetomía, pero aún se requieren mejores estudios para una conclusión final
  29. 29. RESULTADOS El tratamiento con antibióticos fue efectivo en 90.8% El porcentaje de recurrencia a un año de apendicitis fue de 13.9% De 106 pacientes, la tercera parte tuvo una recurrencia de apendicitis en 10 días, y las 2 terceras partes entre los 3 a 16 meses próximos El tratamiento ATB parece ser una buena terapia de primera línea en pacientes con apendicitis aguda
  30. 30. ATB usados PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS MSP-ECUADOR 2012 Piperacilina- tazobactam (3.37 gr IV c6h o 4.5 gr IV c8h) Ticarcilina más ác. Clavulánico ( 3gr IV c6h) Ertapenem (1gr IV qd) Moxifloxacina (400 mg IV qd) The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy Ciprofloxacina 400mg c12h o levofloxacina 750 mg qd + metronidazol 1gr c12h Cefepime 2gr c12h + metronidazol Tigerciclina DI: 100mg, DM 50mg c12h
  31. 31. -Imipinem 500IV c6h -Meropenem 1gr IV c8h - Doripenem 500 mg IV c8h Ampicilina + metronidazol + ciprofloxacina 400mg IV c8h o levofloxacina 750 mg IV qd Ampicilina 2gr IV c6h + metronidazol 500mg IV c6h + aminoglucósido The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2013) La protección con ATB se limita a 24-48h en apéndices no perforadas, en el caso de perforación se sugiere una cobertura de por los menos 10 días o hasta que la cuenta de glóbulos blancos se nornmalize y el paciente no tenga fiebre por 24 horas
  32. 32. Procedimiento quirúrgico Apendicectomía abierta - En pacientes con diagnóstico de apendicitis se sugiera la incisión de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (trasnversal) en el cuadrante inferior derecho. -La incisión debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima o una masa palpable - Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incisión colocada lateralmente para permitir el drenaje retroperitoneal y evitar la contaminación generalizada de la cavidad peritoneal.
  33. 33. Apendicectomía laparoscópica
  34. 34. RESULTADOS Si incluyeron 56 estudios, los cuales comparaban la apendicectomía abierta vs laparoscópica La infección fue menor cuando se uso laparoscopía, pero la incidencia de abscesos se incremento por esta técnica El dolor al primer día fue menor y mejor tolerado en el postquirúrgico de laparoscopia La estancia en el hospital fue de un día menos e incluso las actividades del paciente se realizaron en menos días en pacientes que se realizo laparoscopia
  35. 35. Complicaciones Perforación apendicular 25.8% de perforación Los niños menores de cinco años de edad y los pacientes mayores de 65 años tienen los índices más altos de perforación (45 y 51%, respectivamente) La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal respecto de la obstrucción luminal a lo largo del borde antimesentérico del apéndice. Se debe sospechar la rotura cuando hay fiebre mayor de 39°C y la cifra de glóbulos blancos es superior a 18 000 células/mm3. Los flemones y abscesos pequeños pueden tratarse de manera conservadora con antibióticos intravenosos; los abscesos bien localizados se tratan con drenaje percutáneo; en abscesos complejos debe considerarse drenaje quirúrgico
  36. 36. Peritonitis focal Perforación difusa Pileflebitis -Complicación más grave pero muy rara de la apendicitis gangrenosa - Se desarrollan émbolos sépticos hacia el hígado -Tromboflebitis séptica que asciende por la vena porta, pudiendo llegar a formar abscesos hepáticos -Dolor en HPD e ictericia

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