CANCER DE ESOFAGO, CLASIFICACIÓN, TRATAMIENTO

1. Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y Especialista
en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

2.  1% de todas las neoplasias
 4º lugar de neoplasias digestivas
 1 casos / 100,000 habitantes/año en México
 + Fr. en ♂
 > incidencia entre los 55 y 65

3.  Acalasia
 Esofagitis por cáusticos
 Tilosis
 Síndrome de Plummer-Vinson
 Esófago de Barrett

4.  Se caracteriza por el ensanchamiento anormal
del mismo
 Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide
 16 veces mas
 Después de los 15 años

6.  Agentes químicos alcalinos o ácidos y
agentes físicos (calor, frío, tóxico).
 1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide
 Edad media de incidencia 47 años en 1/3
medio
 Se recomienda vigilancia endoscópica 15 a 20
años después de la ingestión

8.  Trastorno genético caracterizado por
hiperqueratosis palmoplantar
 Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los
65 años.
 Se recomienda vigilancia endoscópica a los
30 años de edad

9.  Presencia de membranas esofágicas y anemia
por deficiencia de hierro asociada a
alteraciones del epitelio esofágico.
 Síndrome de Paterson-Kelly (en Gran Bretaña)
 Su incidencia ha disminuido considerablemente

11.  Metaplasia intestinal
especializada
 Riesgo para desarrollo de
adenocarcinoma
 Incidencia 1 en 208 pacientes
 Hallazgo histopatológico:
 Carcinoma invasor o intramucoso >> Qx
 Displasia de alto grado > > Tx antirreflujo o Qx
 Displasia de bajo grado>> E y B c/ 6m
 Ausencia de displasia > > E,B c/ 1x2 > c/3años
E: Endoscopia
B: Biopsia

13.  Epidermoide 70% actualmente
 Adenocarcinoma 30%
◦ Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
◦ La incidencia de esta histología esta en aumento.
 Otros
◦ Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
◦ Sarcomas.
◦ Linfoma.
◦ Melanoma.

16.  Además el cáncer Epidermoide y el adenoca tienen distintas
características en cuanto al tipo de paciente y su condición
nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma
Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crónica Metaplasia intestinal
Atrofia - Displasia - Cáncer Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso

17.  Se ignora etiología exacta
 En función de la estirpe histológica, los
factores de riesgo para el desarrollo de
Cáncer de Esófago son variables.

18.  Carcinoma Epidermoide
◦ Tabaquismo
◦ Ingesta de alcohol
◦ Nitrosaminas (dieta)
◦ Acalasia
◦ Estenosis esofágica
◦ Esofagitis
◦ Gastrectomía parcial previa
◦ Ingesta de caústicos
◦ Radioterapia previa
◦ Síndrome de Plummer-Vinson
◦ Tilosis palmar

19.  Adenocarcinoma
◦ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
 La mayoría se origina a partir de esófago de Barret, que es secundaria a
ERGE.
◦ Tabaco
◦ Obesidad
◦ Incremento de la exposición al reflujo gástrico
 Síndrome de Zollinger-Ellison
◦ Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico
inferior
 (nitroglicerina, anticolinérgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina
y benzodiacepinas)

20.  Carcinoma Epidermoide
◦ Afectan 1/3 medio
◦ De forma temprana invade submucosa
◦ Tumores grandes en longitud
◦ Invasión ganglionar precoz por que los ganglios linfáticos en el esófago
están localizados en lamina propia.
◦ La invasión a otras estructuras puede inducir la formación de fistulas
◦ Asociado a hemorragia por afectación a grandes vasos
◦ Metástasis a distancia + fr hueso, pulmón (30-40%), e hígado (10-20%)

21.  Adenocarcinoma
◦ Localizados en la Unión
Esófago gástrica y 1/3 inferior
◦ Las metástasis ganglionares
ocurren de forma rápida a nivel
regional, siendo + fr afectación
del tronco celiaco y del área peri hepática
◦ La diseminación +fr a distancia es a nivel
abdominal (carcinomatosis peritoneas)

22.  Síntoma cardinal de consulta
◦ Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolución.
◦ >90% de CEE del 1/3 medio y superior lo refieren.
◦ La disfagia suele ser progresiva, primeramente a sólidos y va en
aumento, hasta llegar a serlo a líquidos e incluso en casos
avanzados a saliva.
 Otros síntomas:
◦ Odinofagia
◦ Dolor subesternal o epigástrico
◦ Sialorrea
◦ Halitosis
◦ regurgitación

23. ◦ Presencia de Síndrome de Horner (ptosis, miosis y
enoftalmos),
◦ ronquera por afectación del nervio laríngeo
recurrente,
◦ formación de fistula traqueo esofágica
 Indican lesión avanzada no resecable.

24.  Pacientes con afectación del esófago distal
suelen consultar a edad más temprana
◦ (40-60 años).
 Perdida de peso menos frecuente
 Sobrepeso
 Antecedente de hernia de hiato con reflujo

25.  Síntomas derivados de las metástasis:
◦ Disnea
◦ Ascitis
◦ Dolor óseo Sintomatología Porcentaje de presentación
◦ ictericia Disfagia 80-95
Perdida de peso 40-45
Dolor torácico 5-20
Odinofagia 10-30
Caquexia 5
Dispepsia 20-40
Tos/disfonía 3-4
Fistula traqueoesofagica 1-13

26.  Pruebas analíticas:
◦ Anemia microcítica
 Por perdidas hemorrágicas secundarias al tumor
◦ Anemia normocítica
 Trastornos crónicos
◦ Anemia Macrocítica
 Antecedente de alcoholismo
◦ Elevación fosfatasa alcalina y transaminasas
 Traducen afectación hepática
◦ Hipoalbuminemia
 Secundaria a desnutrición

27.  Pruebas de Imagen
◦ Endoscopia digestiva alta
 Se observa estrechamiento de
la luz del esófago
 En ocasiones zona friable al
roce que puede sangrar
 La confirmación histológica
mediante biopsia o cepillado
es esencial para el Diagnostico

28.  Ecoendoscopia
◦ Permite evaluar la infiltración transmural, invasión
ganglionar o de órganos vecinos.
◦ Definir tumor
 Sensibilidad 70-100% con especificidad similar
◦ Afectación ganglionar
 Sensibilidad 60-100% y especificidad 40-10%
 Con tratamiento previo donde los tumores pueden
sufrir necrosis o inflamación, disminuye la eficacia de
esta prueba.

30.  Cromoendoscopia
 Tratamiento de un tejido para que sus componentes se
hagan evidentes y se distingan por el color que asumen.
 Consiste en irrigar sustancias especificas sobre la superficie
mucosa.
 Útil para determinar presencia, extensión y profundidad de
lesiones.
 Mediante tintes biológicos
 Tinción funcional > > lugol, azul de metileno, rojo congo
 Tinción de contraste >> índigo carmín, azul de toluidina

31.  Cáncer esofágico y esófago de Barret
 (Lugol, azul de toluidina)
◦ Las cel. escamosas del esófago están llenas de glucógeno, el cual
se tiñe con solución de lugol.
◦ Esta solución puede cambiar el color normal del esófago a un
color café oscuro
◦ El grado de tinción es proporcional al grosor de la mucosa y a su
integridad o contenido de glucógeno.
◦ La mucosa ectópica, la ulcera esofágica, el cáncer y la displasia
severa no se tiñen con lugol.
◦ La presencia de carcinoma escamocelular y su extensión
multifocal pueden ser delineados fácilmente por falta de tinción.

32.  Tincion de Lugol

33. ◦ Las lesiones tempranas pueden pasar inadvertidas en endoscopias
de rutina, pero se pueden volver aparentes con la aplicación de
Lugol.
◦ Esta solución es útil para seguimiento del epitelio columnar
metaplasico residual después del tratamiento de la displasia.
 El azul de toluidina
◦ Tinte básico metacromático
◦ Se ha utilizado en lesiones de la cavidad oral e incrementa la
posibilidad de diagnostico endoscópico en el esófago de Barrett
◦ Las lesiones benignas se tiñen de un color azul muy suave y las
lesiones displasicas con un color azul mas oscuro debido a su
mayor contenido de acido nucleico.

35.  Endosonografía Diagnóstica
◦ Estadificación del cáncer de esófago > indicación
principal para realizar este estudio
◦ Método mas exacto para detectar invasión local.
◦ Los factores críticos para Estadificación del carcinoma
esofágico consisten en afección de ganglios e invasión a
la pared.
◦ Presenta limitaciones en cuanto a la Estadificación
posterior a la terapia, debido a que no resulta fácil
diferenciar un carcinoma viable de inflamación, fibrosis
o necrosis.

37.  Tomografía Computarizada de tórax-
abdomen
◦ Realizarse tras determinar el diagnostico
◦ En busca de posibles lesiones en el parénquima
pulmonar y estructuras mediastínicas, afectación de
grandes vasos o del pericardio.

39.  Esofagografía baritada
◦ Mejor que TAC
◦ Para valorar longitud real de la lesión esofágica.
◦ Permite determinar motilidad y presencia de
fistulas.

40.  Resonancia Magnética
◦ Define mejor que TAC
◦ La extensión a estructuras vasculares y la tráquea
 Fibrobroncoscopia
◦ En caso de plantearse Qx radical
◦ Es necesaria para descartar sospecha de fistula

41.  Tomografía por emisión de positrones
◦ Capaz de detectar metástasis
◦ Poco especifica en afectación ganglionar local
◦ Sensibilidad 90% y especificidad 74%

43.  Marcadores Tumorales
◦ Sustancias producidas por las células tumorales que
pueden detectarse en la sangre.
 Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > >
carcinomas escamosos del esófago.
 Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16,
esto se ha correlacionado con mal pronostico.
 En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de
p27
 Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas
esofágicos.

44.  La correcta estatificación resulta fundamental
para decidir el tratamiento optimo y conocer el
pronostico a cada caso.
 Rx. Tórax
 Evalúa presencia de metástasis pulmonares o derrame
 Esofagograma
 Localización, longitud y grado de obstrucción del tumor
 Esofagoscopia
 Características macroscópicas y obtener tejido para el dx
histológico

45.  Broncoscopia flexible
 Evalúa involucro del árbol traqueobrinquial
 Tomografía Computarizada
 Evalúa pared del esófago, estructuras peri esofágicas y órganos
implicados distantes (pulmones, hígado, gl. Suprarrenales)
 RMN
 No es mejor que la TC
 TEP con inyección 18-fluorodesoxiglucosa
 Detecta enfermedades a distancia
 Laparoscopia
 Detectar enfermedad metastásica abdominal

46. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
T Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 No existen signos de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Invade lamina propia o submucosa
T2 Invade muscular
T3 Invade adventicia
T4 Invade estructuras adyacentes

47. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
N Ganglios linfáticos regionales
Nx No se puede evaluar
N0 No se demuestran metástasis ganglionares
N1 Metástasis ganglionares regionales
Nota: los ganglios considerados como regionales dependen de la localización del tumor

48. Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.
M Presencia de metástasis a distancia
M0 No hay metástasis
M1 Presencia de metástasis a distancia
Tumores de esófago inferior
M1a Metástasis en ganglios linfáticos celíacos
M1b Otras metástasis a distancia
Tumores de esófago superior
M1a Metástasis en ganglios linfáticos cervicales
M1b Otras metástasis a distancia
Tumores de esófago medio
M1a No aplicable
M1b Metástasis en ganglios no regionales u otras metástasis a
distancia

49. Estadios
0 Tis,N0,M0
I T1,N0,M0
IIA T2-3,N0,M0
IIB T1-2,N1,M0
III T3,N1,M0;T4,N0-1,M0
IVA Cualquier T, cualquier N, M1a
IVB Cualquier T, cualquier n, M1b

50.  Se consideran tumores localizados
◦ invasión en profundidad no sobrepasa la capa
muscular propia (T1 y T2)
◦ No hay afectación ganglionar Estadios I y IIA
 Estadio T3-4 y/o N1 se considera localmente
avanzado (estadios IIB y III)
 El estadio IV corresponde a tumores con
metástasis

51.  Continua siendo malo
 Medianas de supervivencia de 9-15 m según
estadio
 Supervivencia a 5 años del 10-15% de pacientes
 Supervivencia a 5 años
◦ Estadio I y II –-- 40-80%
◦ Estadio III ----- 15-25%
◦ Estadio IV ----- <5%

52. Factores Pronósticos del Cáncer de Esófago
Grado de invasión Tumoral
Presencia de afectación ganglionar
Presencia de tumor residual tras cirugía
Numero de ganglios linfáticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcación traqueal muestran
condiciones anatómicas mas favorables para la cirugía.
Longitud del tumor: peor si >5cm
Tipo histológico: mejor los carcinomas epidermoides
Edad
Performance status (estado general del paciente)

53.  Prevención Primaria
◦ Enfocada a la población de individuos normales
asintomáticos
◦ Consiste en suspender el habito tabáquico.
 Prevención Secundaria
◦ Se dirige a individuos con evidencia de lesiones
preneoplásicas pero si diagnostico establecido.
◦ Consiste en vigilancia de pacientes con esófago de
barret

54.  Prevención Terciaria
◦ Se enfoca a disminuir la morbilidad de una
neoplasia ya establecida consiste en poner en
practica medidas para la prevención concomitante
de lesiones neoplásicas secundarias.

55.  Carcinoma de Células escamosas
◦ Riesgo relatico asociado al tabaco es de 2.4
◦ Deficiencias de retinol, riboflavina, carotenos alfa y beta,
ac. Ascórbico, zinc y exposición a compuestos nitrosos.
◦ Las dietas altas en contenidos vegetales y frutas
disminuyen el riesgo de cáncer escamoso del esófago.
◦ En un estudio epidemiológico se informo que el
consumo regular de aspirina se asocia a menor riesgo de
muerte por cáncer de esófago.
(se desconoce el mecanismo)

56.  Adenocarcinoma
◦ Fuerte asociación a la ERGE
◦ Hipótesis:
 Aumento de frecuencia de esta neoplasia con
disminución de la prevalencia de H. pylori
 Por que disminuye la producción de ácido gástrico que
protege contra el ERGE.

57.  Para el abordaje terapéutico se clasifican en tres
grandes grupos
◦ Enfermedad localizada al diagnostico
 Estadios I al IIA > no hay afectación ganglionar N0
◦ Localmente avanzada
 IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las
capas del esófago o invaden estructuras adyacentes y/o con
datos de afectación ganglionar (N1)
◦ Los que comienzan con enfermedad diseminada
 IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el año de vida

58.  Ca Localizado. Estadio I
◦ Cirugía tratamiento clave
 Esofaguectomía de Ivor-Lewis
 Esofaguectomía radical en bloque
 Esofaguectomía torácica total
 Esofaguectomía trashiatal
◦ No esta indicado ningún otro tratamiento adyuvante

59.  Ca Localizado. Estadio IIA
◦ Esofaguectomía + linfadenectomía
◦ Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria
(McDonald et al. 2001)

60.  Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III, IVA
◦ Cirugía como primera opción es poco viable
◦ Por afectación ganglionar locorregional y presencia
de tumores grandes que dificultan la resección.
◦ Por esto se han planteado modalidades de
tratamiento neoadyuvante, previo a la cirugía.
◦ Quimiorradioterapia neoadyuvante
 Concurrente
 secuencial

61.  Ca diseminado. Estadio IVB
◦ Paliar síntomas
◦ Dependerá del estado general del paciente
◦ Disfagia
 Prótesis autoexpandibles
 Fulguración endoscópica con laser
 Radioterapia
 Braquiterapia intraluminal

62.  Esquema de Quimioterapia del CE metastásico:
◦ Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas
 Medidas de soporte nutricional con
suplementos entéricos
◦ Gastrostomias percutaneas o quirúrgicas
 La radioterapia tiende cabida para el control
analgésico y hemostático en caso de lesiones
sangrantes.

63.  Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survival benefits from neoadjuvant
chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8(3):226-
34.
 Gammon MD, Schoenberg JB, Ahsan H, Risch HA, Vaughan TL, Chow WH, et al. Tobacco, alcohol, and
socioeconomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst.
1997;89(17):1277-84.
 Lieberman MD, Shriver CD, Bleckner S, Burt M. Carcinoma of the esophagus. Prognostic significance of histologic
type. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109(1):130-8; discussion 139.
 Sherman CA, Turrisis AT, Wallace MB, Reed CE. Locally advanced esophageal. Curr Treat Options Oncol.
2002;3:475-85.
 Mcdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stenmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after
surgery versus surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med.
2001;345:725-30.
 Brundicardi, F. Charles et al.; Schwartz Principios de Cirugía Vol. 1 Octava Edicion. McGraw Hill. México 2006
 Gallegos, Fernando; Concepción Gutiérrez, María; Wolpert, Enrique; Cáncer en el Aparato Digestivo. Primera
edición. Editorial Masson Doyma México. México 2003

64.  GRACIAS POR SU ATENCIÓN
 Para ver otros temas relacionados:
 Visite: Blog SIN BANDERA
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