Update knowledge of endometriosis and its relationship with infertility

1. ENDOMETRIOSIS
Dra. Marita Espejo Catena
Instituto FIVIR

2. ENDOMETRIOSIS
- SEGUNDA causa de indicación quirúrgica
- DIFICIL DIAGNÓSTICO
- CONSECUENCIAS sobre la calidad de vida
- COSTE ECONOMICO ANUAL: 200 millones €

3. ENDOMETRIOSIS
Tejido morfológica y biológicamente similar al
endometrio normal fuera de la cavidad uterina.

4. ENDOMETRIOSIS
Respuesta a hormonas ováricas: cambios
cíclicos del tejido endometrial y sangrados 
adherencias pélvicas y quistes de chocolate.

5. EPIDEMIOLOGÍA
5-10% de mujeres

6. EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia real desconocida
Diagnóstico: LPS o laparotomía
Retraso en diagnóstico: 9a

7. PREVALENCIA
– En mujeres sometidas a LPS+ET: 2%
– En esterilidad de origen desconocido: 70-80%
– Dismenorrea: 60%
– Dolor pélvico crónico y dispareunia: 40-50%

8. PATOGENIA

9. PATOGENIA
– DESCRIPCIÓN:
» Dr. Von Rokintansky 1860
– PRIMERA TEORÍA SOBRE ORIGEN
» Dr. Sampson 1927

10. PATOGENIA: ORIGEN
– Teoría del reflujo de endometrio menstrual a través de las trompas
de Falopio
– Hipótesis de la metaplasia celómica
– Diseminación linfática y vascular
– Células madre
– Trasplante directo

11. PATOGENIA: SUPERVIVENCIA
– Influencia endocrina
– Intervención del sistema inmunitario
– Contribución genética
– Estrés oxidativo
– Influencia del entorno

12. PATOGENIA: ORIGEN

13. PATOGENIA: ORIGEN
Teoría del reflujo de endometrio menstrual
a través de las trompas de Falopio
- Especies animales que menstrúan
- Menstruación retrógrada en 90%
mujeres
- Mayor volumen en mujeres con
endometriosis
- Disfunción contractilidad uterina

14. PATOGENIA: ORIGEN
Hipótesis de la metaplasia celómica
- Peritoneo parietal: células pluripotenciales
- JUSTIFICACIÓN
Ausencia de útero
Amenorrea primaria
Menarquia reciente
Varones

15. PATOGENIA: ORIGEN
Células madre
- Células totipotentes
- Presentes en endometrio

16. PATOGENIA: ORIGEN
Diseminación linfática y vascular
- Retroperitoneo: abundante
irrigación linfática
- Endometriosis rectosigmoidea:
42% afectación linfática
- JUSTIFICACIÓN
Afectación de g.paraaórticos
Afectación cerebral

17. PATOGENIA: ORIGEN
Trasplante directo
- Durante procedimientos quirúrgicos
- In vitro e in vivo

18. PATOGENIA:
SUPERVIVENCIA

19. TODOS LOS SISTEMAS CONSPIRAN
PARA FAVORECER LA SUPERVIVENCIA
DE LA ENDOMETRIOSIS

20. INFLUENCIA ENDOCRINA
PATOLOGÍA HORMONO-DEPENDIENTE

21. - FACTOR DETERMINANTE: ESTROGENOS
- ATENCIÓN A INFLUENCIA DE PROSTAGLANDINAS
INFLUENCIA ENDOCRINA

22. ENDOMETRIO NORMAL: EQUILIBRIO
ESTRONA
SÉRICA
ESTRADIOL
HSD17B1
HSD17B2
PROGESTERONA
ESTRONAESTRADIOL
INFLUENCIA ENDOCRINA

23. ENDOMETRIO EN ENDOMETRIOSIS: EQUILIBRIO
ESTRONA
SERICA Y
LOCAL
ESTRADIOL
HSD17B1
HSD17B2
PROGESTERONA
ESTRONAESTRADIOL
ANDRÓGENOS ESTRONA LOCAL
AROMATASA
INFLUENCIA ENDOCRINA

24. TEJIDO ENDOMETRIÓSICO: DESEQUILIBRIO
ESTRONA
SERICA Y
LOCAL
ESTRADIOL
HSD17B1
ANDRÓGENOS ESTRONA LOCAL
AROMATASA
INFLUENCIA ENDOCRINA

25. PGE2:
INFLAMACIÓN DOLOR
INFLUENCIA ENDOCRINA:
PROSTAGLANDINAS

26. PGE2
Colesterol
Androstendiona
Aromatasa
Estrona
HSD17B1
ESTRADIOL
COX-2
Ac. araquidónico
(+)
(+)
(+)
INFLUENCIA ENDOCRINA:
PROSTAGLANDINAS

27. INTERVENCIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO
DISFUNCIÓN
DEL
SISTEMA
INMUNITARIO

28. - Aumento concentración de macrófagos
- Aumento concentración linfocitos T
- Inhibición de actividad de linfocitos NK
- Anticuerpos antiendometriales
- Aumento concentración IL-6
- Aumento concentración VEFG
INTERVENCIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO

29. CONTRIBUCIÓN GENÉTICA
- Riesgo x 6-8 en
familiares directos
- Cromosomas 10-20

30. ESTRÉS OXIDATIVO
Metabolismo celular: ESPECIES
REACTIVAS DE OXÍGENO (ERO)
- Moléculas inestables
- Altamente reactivas
- SEÑALIZACIÓN CELULAR:
s. inmune
- Lesión de proteínas, lípidos,
ADN

31. CONCENTRACIONES ALTAS DE ERO
+
DISMINUCIÓN DEL POTENCIAL
ANTIOXIDATIVO
SUERO Y LIQUIDO PERITONEAL
ESTRÉS OXIDATIVO

32. GRAVEDAD Y
PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD
ESTRÉS OXIDATIVO

33. • Compuestos químicos obtenidos de
combustión del CLORO
• Estables, poco biodegradables
• Suelos, sedimentos y tej. orgánicos
• Cadena alimenticia
DIOXINAS Y FURANOS

34. DIOXINAS Y FURANOS
• 2,3,7,8 TETRACLORODIBENZO-P-
DIOXINA (TCDD)
• Transcripción génica:
• Interleukinas
• Aromatasa
• Desarrollo de endometriosis
• Mayor concentración en mujeres

35. CLÍNICA

36. CLÍNICA
Síntomas inespecíficos
Independientes del estadio

37. CLÍNICA
• Asintomática
– Hallazgo casual
• Dolor

38. CLINICA
Dismenorrea: 60-80%
Dolor intermenstrual: 57-68%
Dolor pélvico crónico: 30-50%
Dispareunia: 25-40%

39. CLINICA
Alteraciones menstruales: 10-20%
Hematuria/disuria cíclica: 1-2%
Disquecia cíclica: 1-2%
Rectorragia cíclica: <1%

40. DIAGNÓSTICO

41. DIAGNÓSTICO
ECOGRAFIA VAGINAL
- Sensibilidad y especificidad:
90%
- Imagen de cristal esmerilado
- Pared gruesa
- Movilidad reducida
- DD otros tumores

42. DIAGNÓSTICO
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
- Sensibilidad y especificidad
semejante a ETV
- ENDOMETRIOSIS
PROFUNDA INFILTRANTE

43. DIAGNÓSTICO
BIOMARCADORES
TEJIDO ENDOMETRIAL Glicodelina A, vimentina, anexina A2,
beta actina, HSP90
FLUIDO PERITONEAL IL-6, IL-8, TNF, TGF, MIF, IGF, VEGF,
PAPP-A, catepsina D,
metaloproteinasas de matriz, ERO,
ERN, sCAM, leptina, LH
SUERO/PLASMA Ca125, IL-6, TNF, IL-8, IL-1,Ca19.9,
VEGF,Sicam-1,MCP-1, PCR,
metaloproteinasas de matriz, Ac
antiendometriales , leptina, folistatina,
osteopontina, urocortina
SECRECIÓN ENDOMETRIAL 31 PROTEINAS DIFERENCIALES

44. DIAGNÓSTICO
BIOMARCADORES: Ca125
- Marcador expresado en tejidos derivados de epitelio
celómico:
- ENDOMETRIO
- TROMPAS DE FALOPIO
- PERITONEO-PLEURA- PERICARDIO
- Elevado en
- Endometriosis
- Miomatosis
- Adenomiosis
- Enfermedad pélvica inflamatoria

45. DIAGNÓSTICO
BIOMARCADORES: Ca125
SENSIBILIDAD: 13 %
ESPECIFICIDAD: 86-100%
Variable según momento del ciclo
Variable según estadio

46. DIAGNÓSTICO
MACROSCOPICO/MICROSCOPICO

47. DIAGNÓSTICO
¿DÓNDE?
Ligamentos uterosacros: 63%
Superficie del ovario: 56%
Endometrioma: 19.5%
Fosa ovárica: 32.5%
Plica vesical: 21.5%
Douglas: 18.5%
Ligamento ancho: 7.5%
Intestino: 5%
Trompas de Falopio/Mesosálpinx: 4%
Útero: 4.5%

48. DIAGNÓSTICO
HISTOLOGÍA: IMPLANTES VESICULARES

49. DIAGNÓSTICO
HISTOLOGÍA: IMPLANTES PAPULARES

50. DIAGNÓSTICO
HISTOLOGÍA: IMPLANTES HEMORRÁGICOS

51. DIAGNÓSTICO
HISTOLOGÍA: IMPLANTES CLÁSICOS

52. DIAGNÓSTICO
HISTOLOGÍA: ENDOMETRIOSIS OVÁRICA

53. DIAGNÓSTICO
HISTOLOGÍA: ENDOMETRIOSIS OVÁRICA

54. TRATAMIENTO

55. TRATAMIENTO
MÉDICO

56. TRATAMIENTO MÉDICO
Reducción del dolor
AINEs
ANOVULATORIOS
GESTÁGENOS
DANAZOL/GESTRINONA
AGONISTAS DE GnRH+ ADD-BACK
INHIBIDORES AROMATASA

57. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

58. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Destrucción de lesiones visibles o palpables:
CITORREDUCCIÓN
No efecto o recurrencia del dolor: 30-40%

59. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ENDOMETRIOMAS: Decapsulación

60. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ENDOMETRIOMAS
- Aspiración: recurrencia 60-90%
- Aspiración + inyección de sustancias
esclerosantes
. Tetraciclinas: recurrencia 25-47%
. Etanol: recurrencia 13-15%
. Metotrexate: recurrencia 29-31%

61. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
¿Y LUEGO QUÉ?

62. RECIDIVA Y PROGRESIÓN

63. TRATAMIENTO POSTQUIRURGICO
CON aGnRH
- Reabsorción de lesiones visibles
- “Esterilización” de implantes microscópicos
- Reducción del riesgo de diseminación de la
enfermedad

64. TRATAMIENTO POSTQUIRURGICO
ANOVULATORIOS
GESTÁGENOS
DANAZOL/GESTRINONA
AGONISTAS DE GnRH+ ADD-BACK
INHIBIDORES AROMATASA