1) El documento presenta información sobre la patología venosa, en particular sobre la trombosis venosa profunda (TVP). 2) Se describen los conceptos generales sobre el sistema venoso, factores de riesgo, clínica, diagnóstico y complicaciones de la TVP. 3) También se resume el manejo actual basado en evidencia de la TVP, incluyendo el objetivo del tratamiento anticoagulante y la duración recomendada del mismo.

1. PATOLOGIA
VENOSA
TVP: manejo basado en la
evidencia
Int. Larraín
HOSLA
1

2. Conceptos Generales
 El sistema venoso de las extremidades inferiores está compuesto
por:
 Red Superficial: 10 % retorno venoso, paredes gruesas,
supraaponeuróticas y rodeadas por pseudoofascias.
 Red profunda: 90 % flujo venoso, paredes delgadas,
subaponeuróticas. Acompañan sistema arterial
 Vasos perforantes: Comunican ambas redes.
2

3. 3

4. TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA

Formación de un trombo en la luz de un vaso sanguíneo
venoso.

Pueden ser:
1. Oclusivos
2. Murales
4

5. TVP
 Ocurre preferentemente en las EEII en los segmentos
Ileo femoral, popliteo e infrapopliteo.
 Pueden ser subclínicos
 El diagnóstico clínico no se efectúa en el 50 % de los
casos
5

6. FISIOPATOLOGIA
6

7. FACTORES DE RIESGO
7

8. FACTORES DE RIESGO
8

9. CLINICA
 Dolor
 Aumento de volumen
 Tumefacción
 Edema
 Impotencia funcional
MAYORIA DE LOS CUADROS SON ASINTOMATICOS
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10. CLINICA
 Dolor
 Aumento de volumen
 Tumefacción
 Edema
 Impotencia funcional
MAYORIA DE LOS CUADROS SON ASINTOMATICOS
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11. Cuadro clinico

12. DIAGNOSTICO
 CLINICA
 EXAMEN FISICO
-Signo de Homans
-Empastamiento gemelar (Signo de Hermans)
12

13. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
 Distensión muscular
 Hematoma
 Rotura de quiste de Baker
 Rotura de tendón
 Celulitis, linfangitis, linfedema, inflamatorio
13

14. EXAMENES DIAGNOSTICO
1.
Ecografía Doppler: Es el exámen de elección no invasivo
para el diagnóstico. Se ve el lumen venoso con un trombo
en su interior, siendo lo patognomónico la falta de
compresibilidad de la vena.
2.
TAC de EEII
3.
Flebografia Es el Gold Estándar (Invasivo)
4.
5.
Ecografia Convencional
Dimero D?
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15. Examenes
DD: es mayor su utilidad en la exclusión de la enfermedad
tromboembólica (valor predictivo negativo del 70100%) que en la confirmación de dicho diagnóstico
(valor predictivo positivo 50-93%).

16. Manejo: CHEST 2008
-Para pacientes con TVP confirmada, se recomiendo tratamiento de corto
plazo con HBPM SC(Grado 1A), HNF EV (Grado 1A),HNF SC
monitorizada (Grado 1A), HNF ajustada a peso (Grado 1A), o
fondaparinux SC (Grade 1A) por sobre no tratar en corto plazo
(evidencia de mejor pronostico en < 24h, con endpoints de
recurrencias e incidencia de TEP)
- En pacientes con alta sospecha de TVP, se recomienda anticoagular
mientras se realiza el diagnostico(Grade 1C).
- En pacientes con TVP aguda, se recomienda iniciar AVK junto a
anticoagulacion elegida en el PRIMER DIA de tratamiento, en vez de
esperar iniciacion de AVK(Grado 1A).

17. Objetivo de AC
En pacientes con TVP, se recomienda iniciar tratamiento con bolo EV 80 U / Kg
o 5000 U, y posteriormente en infusion continua por sobre bolos seriados o
terapia sin monitoreo hasta mantener TTPK acorde a niveles plasmaticos de 0.3
a 0.7 U/ml (1.5 a 2.5 de TTPK) (Grado 1C)
(In one prospective study, there was a threefold increase in the risk of recurrent
venous thromboembolism in patients who were initially treated with a heparin
infusion of 1000 international units/hour and who had an aPTT ratio of <1.5 times
control for three days or more)
A prospective study of the value of monitoring heparin treatment with the
activated partial thromboplastin time.
Basu D, Gallus A, Hirsh J, Cade J
N Engl J Med. 1972;287(7):324.

18. Filtro de vena cava?
Se recomienda en contra de uso rutinario de filtro de vena cava (Grado
1A).

19. 19

20. Manejo general
Se recomienda deambulacion temprana por sobre reposo en cama
cuando es posible (Grado 1A).
(Grado 1A). La terapia de compresion, debiese partir lo antes posible
despues de iniciada la TAC y debiese continuar por un minimo de 2 años, o
mas si el paciente tiene sintomas de SPF

21. Tiempo de tratamiento
En pacientes con TVP por riesgo transitorio, se recomienda extender ACO
por 3 meses, por sobre periodos mas cortos (Grado 1A)
EN pacientes con TVP sin FR, se recomienda ACO minimo 3
meses (Grado 1A). Y si esta es proximal, se recomienda ACO
prolongado (Grado 1A).

22. ACO prolongada
EN pacientes con segundo episodio de TVP, se recomienda ACO
prolongada (Grade 1A). En pacientes con primer episodio de TVP distal
sin FR se recomienda terapia de 3 meses sobre terapia
prolongada (Grade 2B).
En pacientes con TVP y cancer, se recomienda de 3 a 6 meses de terapia
con HBPM (Grade 1A). ) EN estos pacientes, se recomienda ACO
indefinida con HBPM o AVK hasta que el CA se resuelva [Grade 1C].

23.  In a randomized trial of almost 900 patients with a first
VTE, which included patients with both idiopathic VTE
and VTE due to a reversible or time-limited risk factor,
the rate of recurrent thromboembolism at two years
was almost twice as high with six weeks compared with
six months of warfarin (18.1 versus 9.5 percent; relative
risk 2.1, 95% CI 1.4-3.1)
A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial
Study Group.
Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Lärfars G, Nicol P, Loogna E, Svensson E, Ljungberg B, Walter H
N Engl J Med. 1995;332(25):1661
23

24.  Although there are published guidelines for
the minimum length of time the patient with a first
episode of idiopathic VTE should be treated
with warfarin at an INR of 2.0 to 3.0 (ie, three months)
[4,11,82], the optimal length of time is not known
24

25. Objetivos TACO
Se recomienda objetivo de ACO un INR de 2.5 (2-3) para todo momento de
tto (Grade 1A).
Se recomienda en contra de terapia con AVK de «alta intensidad» (INR de 3.1
a 4) comparada con rango de 2-3(Grade 1A).

26. Tratar pacientes vs
examenes?
Se recomiendan mismas dosis de AC en TVP sintomaticas o
asintomaticas (Grade 1C)

27. TRATAMIENTO
Control TTPK cada 6 horas hasta lograr rango terapeútico (TTPK mayor a 1.5 a 2.5)
Continuar con control diario
27

28. COMPLICACIONES
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 SD. POSTFLEBITICO
28

29. Complicaciones: TEP
 Dg: AngioTAC de torax
 Mismas indicaciones de manejo inicial (todas grado 1
A)
 Manejo con trombolisis escapa objetivo de seminario
29

30. SD. POSTFLEBITICO
 La presencia de trombos en el sistema venoso profundo
durante una trombosis venosa profunda, lleva a
disfunción del delicado sistema valvular haciéndolo
insuficiente.
 Además, la reabsorción y recanalización del trombo rara
vez es completa, persistiendo algún grado de
obstrucción.
 Ambas situaciones: Insuficiencia valvular y
obstrucción condicionan el llamado sindrome postflebítico
 Ocurre hasta en el 50 – 60 % de los pacientes que
desarrrollan TVP.
30

31.  La hiperpresión que se
produce se transmite al sistema
venoso superficial,
produciéndose las
manifestaciones locales de esta
patología que son:
 edema
 hiperpigmentación
(extravasación de
glóbulos rojosdestrucción- depósito de
hemosiderina)
 úlceras varicosas
31

32. TVP secundaria?
 Se debe buscar etiología en los pacientes que sufren esta
patología.
 Estudio trombofilias
 Estudio paraneoplásico
32

33. Sospecha de TVP
1C
descartada
Objetivo TTPK
entre 1.5 y 2.5 (o
2-2.5)
Alta con INR entre
2-3
Compresion elastica despues
de iniciada la TAC
confirmada
sospechosa
Iniciar AC EV o SC en <
24 hrs
Iniciar AVK simultaneos
Deambulacion precoz
Vigilancia de ACO
33

34. Proximal con o sin FR
Vigilancia de ACO
Distal con FR o
recurrencias
Distal sin FR
ACO prolongada
ACO prolongada
ACO 3 meses
minimo
34

35. 35

36. REFERENCIAS

Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson JL, et al. Comparative study on risk factors and early
outcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV
study. Thromb Haemost 2009; 102:493.

Turpie AG, Chin BS, Lip GY. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and
prevention. BMJ 2002; 325:887.

Turpie AG, Chin BS, Lip GY. ABC of antithrombotic therapy: Venous thromboembolism: treatment
strategies. BMJ 2002; 325:948.

Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008; 133:454S.

Alpert JS, Dalen JE. Epidemiology and natural history of venous thromboembolism. Prog Cardiovasc
Dis 1994; 36:417.

Mannucci PM, Poller L. Venous thrombosis and anticoagulant therapy. Br J Haematol 2001; 114:258.

BARRITT DW, JORDAN SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled
trial. Lancet 1960; 1:1309.
36

37. REFERENCIAS
 - Uptodate 19.3
 -
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