Este documento presenta los resultados de un estudio retrospectivo de 58 pacientes que sufrieron lesiones colónicas y/o rectales por traumatismos penetrantes de abdomen en un hospital de emergencias durante un período de dos años. Analiza las conductas tomadas por los cirujanos en el tratamiento de dichas lesiones y encuentra que, a pesar de no contar con protocolos escritos, las decisiones se tomaron en base a las características individuales de cada paciente, siguiendo un enfoque eclecticista más que rígidas directivas. La mayor

1. CONDUCTA FRENTE A LAS LESIONES COLORECTALES EN TRAUMATISMOS PENETRANTES DE ABDOMEN. DOS AÑOS DE EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE TRAUMA.<br />Dr. Adrian Scmidt* – Prof. Dr. Luis del Rio Diez**<br />*Especialista en Cirugia General<br />**Cirujano General – Especialista en Colonoproctologia – Prof. Universitario. U.N.R.<br />RESUMEN<br />OBJETIVO: Se analizan críticamente las conductas tomadas por cirujanos expertos en el manejo de pacientes traumatizados, en las lesiones de colon y recto en traumatismos penetrantes del abdomen, en un centro de trauma nivel I, donde no hay normas, guías o protocolos que marquen conductas a seguir, comparándose las tácticas y técnicas realizadas por estos, con los modelos que la literatura mundial pretende imponer, observándose si las conductas asumidas por este conjunto de profesionales, se encuadraron en estos modelos, o se movieron en un paradigma diferente a los que actualmente se proponen.<br />MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudiaron 58 pacientes que en el lapso de dos años, ingresaron al Hospital de Emergencias de Rosario (H.E.C.A.), por presentar lesiones de colon y recto, sobre un total de 216 que en ese periodo fueron intervenidos por trauma abdominal abierto. Se identificaron múltiples variables, y se analizaron las conductas tomadas por los cirujanos de acuerdo a las mismas.<br />RESULTADOS: Pese a no haber en el servicio de emergencia del HECA, normas, guías o protocolos escritos, la experticia de los cirujanos jefes de guardia, que en los años de entrenamiento y estudio de ese centro, han desarrollado, demostró que las conductas asumidas por todos los cirujanos actuantes, siguieron una línea que no se ajusto obligatoriamente a ningún protocolo o norma prediseñada o impuesta externamente, sino que se valoraron diferentes variables para cada paciente en particular, lo cual permitió adecuar la técnica más conveniente para cada paciente en especial.<br />CONCLUSIONES: El manejo de las lesiones colónicas y rectales, indudablemente no debe ajustarse a conductas fundamentalistas (OSTOMIAS vs REPARACIONES PRIMARIAS), sino que las decisiones deben ser ajustadas a cada paciente, tomando de cada posición, lo mejor, lo más adecuado, por lo cual se puede aseverar que un nuevo paradigma, al cual denomine ECLECTICISTA, fue asumido.<br />PALABRAS CLAVES: Lesiones de Colon y recto – Trauma abdominal abierto – Paradigma eclecticista -<br />MATERIAL Y MÉTODO<br />Se realizo un trabajo “RETROSPECTIVO”, para lo cual se buscaron las carpetas e historias clínicas de todos los pacientes que en el lapso 24 meses (dos años; desde el mes de Junio del 2008 hasta el mes de junio del 2010), ingresaron al servicio de cirugía de emergencia del Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez, por presentar heridas traumáticas abiertas del abdomen y que debieron ser sometidas a cirugía de urgencia y/o emergencia.<br />En esta búsqueda se detectaron un total de 216 (doscientos dieciséis) pacientes con traumatismos penetrantes de abdomen. <br />Del total de estos traumatismos, 102 (el 47.23 %) fueron provocados por heridas de arma de fuego (HAF), mientras que los 114 restantes (el 52.77 %) presentaron heridas de arma blanca (HAB).<br />Cabe aclarar, que la totalidad de los pacientes fueron evaluados según las normas del A.T.L.S. COURSE DEL COT- A.C.S. en lo que se refiere a la atención inicial intrahospitalaria, considerada en el E. D. (EMERGENCY DEPARMET), que incluye el A.E.P., (ÁREA DE EMERGENCIAS PRIMARIAS,) y LA ATENCIÓN EN EL SHOCK ROOM, y hasta su llegada e ingreso al O.R. (OPERATING ROOM).<br />Del total de pacientes operados en ese lapso (216), se seleccionaron solo aquellos que habían presentado lesiones del colon y/o del recto, los que representaron 58 (cincuenta y ocho) el 26.85 % del total de los operados en ese periodo. <br />Sobre este número de pacientes, se tomaron en cuenta y levantaron de las historias clínicas, las variables que se detallan a continuación (CUADRO VII). <br />NOTA:<br />(*) A cada instructor se le asigno un número, en razón de que cada día de la semana posee un cirujano formado de guardia fija, de lunes a lunes (1 para el del día lunes y 7 para el del día domingo). A los cirujanos que en periodos vacacionales o por congresos, enfermedad u otro motivo, cubrieron a los cirujanos titulares, se les asigno un número que va del 8 hasta el número 15. <br />Cabe señalar también que el sistema de guardia del HECA, está preparado para la contingencia de que en un mismo día y a una misma hora arriben victimas múltiples, y deban ser operadas en quirófanos simultáneos. Para este tipo de situaciones, la guardia externa siempre está preparada y cubierta por un cirujano formado que ingresa a quirófano a complementar al cirujano jefe de guardia, por lo que para esas situaciones se ha colocado un numero a ese profesional que en forma simultánea ingreso a quirófano.<br />Del total de cirujanos jefes de guardia, solo uno titular y uno reemplazante, poseen la sub-especialidad de colono proctología. Todos los cirujanos, a excepción de dos, fueron residentes y/o jefes de residentes de la residencia de cirugía general del hospital de Emergencias de Rosario (Hoy Carrera de Especialización en Cirugía).<br />(**) La variable horario, fue dividida en dos: DÍA: Desde las 08.00 hs a las 20.00 hs y NOCHE: Desde las 20.00 hs a las 08.00 hs del otro día.<br />CUADRO VII<br />EDAD <br />SEXO<br />ETIOLOGÍA DE LA LESIÓN<br />LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN<br />GRADO DE LA LESIÓN DE ACUERDO A LA ESCALA DE LA A.A.S.T. (COIS Y ROIS)<br />LESIONES ASOCIADAS (A LAS COLORECTALES)<br />PATI (ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO)<br />ATI (ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL)<br />EL GRADO DE SHOCK SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DEL CURSO ATLS DEL COT DEL A.C.S.<br />EL GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL: LEVE, confinada a la lesión; MODERADA, compromiso de un cuadrante abdominal; Y SEVERA, compromiso de más de un cuadrante.<br />EL TIEMPO DE DEMORA A LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El que se considero mayor o menor a seis (6) horas.<br />UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS ADMINISTRADOS<br />TIPO DE TRATAMIENTO REALIZADO<br />COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS<br />DÍAS DE INTERNACIÓN <br />INSTRUCTOR DE CIRUGÍA (*)<br />HORARIO EN EL QUE SE REALIZO LA CIRUGÍA (**)<br />Las variables mencionadas fueron volcadas para su análisis ulterior en sendas plantillas del programa Microsoft Office Excel, para su correcta visualización, entrecruzamiento y posterior análisis e interpretación de los datos. (CUADRO Nº VIII - Ver anexo ).<br />LAS ESTADÍSTICAS EN NÚMEROS Y GRÁFICOS<br />TOTAL DE PACIENTES QUE INGRESARON A QUIRÓFANO HERIDAS ABIERTAS POR TRAUMA ABDOMINAL, EN EL PERIODO DE DOS AÑOS (24 MESES: JUNIO DEL 2008 A JUNIO DEL 2010): 216<br />TOTAL DE PACIENTES INTERVENIDOS QUE PRESENTARON LESIONES DE COLON Y/O RECTO: 58<br />TOTAL DE PACIENTES Y GRUPO SELECCIONADO<br />PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES ABDOMINALES ABIERTAS216100 %PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES ABDOMINALES ABIERTAS QUE PRESENTARON LESIONES DE COLON Y/O DE RECTO5826.851 %<br />DISTRIBUCIÓN POR SEXO<br />HOMBRES5696.55 %MUJERES23.45 %<br />ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES<br />HERIDAS DE ARMA DE FUEGO (H.A.F.)4272.413 %HERIDAS DE ARMA BLANCA (H.A.B.)1525.863 %EMPALAMIENTOS11.724 %<br />DISTRIBUCIÓN POR EDADES<br />RANGO: 62 – 15 AÑOS DE EDAD<br />PROMEDIO DE EDAD: 28.46 AÑOS<br />DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LOS GRADOS DE LA A.A.S.T. (O.I.S.)<br />ORGAN INJURY SCALE<br />NUMERO DE PACIENTESGRADO SEGÚN O.I.S. (A.A.S.T.)PORCENTAJE4I6.896 %39II67.241 %5III8.620 %8IV13.793 %2V3.448 %TOTAL 58-100 %<br />DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA O.I.S. POR ÓRGANO LESIONADO<br />LESIONES COLÓNICAS (C.O.I.S.)<br />NUMERO DE PACIENTESGRADO C.O.I.S.PORCENTAJE4I8.333 %30II51.724 %4III8.333 %8IV16.666 %2V4.166 %TOTAL 48100 %<br />DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA O.I.S. POR ÓRGANO LESIONADO<br />LESIONES RECTALES (R.O.I.S.)<br />NUMERO DE PACIENTESGRADO R.O.I.S.PORCENTAJE0I0 %9II90 %1III10 %0IV0 %0V0 %TOTAL 10100 %<br />DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL SITIO DE LA LESIÓN<br />LUGAR DE LA LESIÓNN° DE PACIENTESPORCENTAJECIEGO46.896 %COLON ASCENDENTE58.620 %ANGULO HEPÁTICO DEL COLON46.896 %COLON TRANSVERSO1831.034 %ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON58.620 %COLON DESCENDENTE46.896 %COLON SIGMOIDES610.344 %RECTO INTRAPERITONEAL23.448 %RECTO INFRAPERITONEAL813.793 %CIEGO ASOCIADO A COLON DESCENDENTE11.724 %COLON TRANSVERSO ASOCIADO A SIGMOIDES11.724 %<br />UBICACIÓN DE LAS LESIONES COLÓNICAS Y RECTALES<br />COLON TRANSVERSO 18 CASOS<br />RECTO INTRAPERITONEAL2 CASOSSIGMOIDES 6 CASOSCOLON DESCENDENTE 4 CASOSANGULO ESPLÉNICO5 CASOSANGULO HEPÁTICO 4 CASOSCOLON ASCENDENTE 5 CASOSCIEGO 4 CASOS<br />RECTO INFRAPERITONEAL (EXTRAPERITONEAL) 8 CASOS<br /> LESIONES ASOCIADAS DOBLES<br />CIEGO + DESCENDENTE UN CASO<br />TRANSVERSO + SIGMA UN CASO<br />LESIONES ASOCIADAS<br />LESIONES ASOCIADASNUMERO DE PACIENTESPORCENTAJESIN LESIONES ASOCIADAS1118.965 %CON LESIONES ASOCIADAS4781.035 %<br />LESIONES ASOCIADAS QUE SE PRESENTARON<br />ÓRGANO LESIONADONUMERO DE PACIENTESPORCENTAJEINTESTINO DELGADO 3063.829 %HÍGADO817.021 %RIÑÓN612.765 %DUODENO510.638 %VEJIGA48.510 %ESTOMAGO 24.255 %BAZO 2“VASOS MESENTÉRICOS 2“MUSCULO PSOAS2“AORTA ABDOMINAL12.127 %VENA CAVA INFERIOR1“URÉTER1“VENA ILIACA EXTERNA1“DIVERTÍCULO DE MECKEL1“TESTÍCULO1“<br />DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL A.T.I.<br />(ÍNDICE DE TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN)<br />VALIDO SOLO PARA LESIONES DE COLON<br />A.T.I.N° DE PACIENTESPORCENTAJE> o = a 251837.5 %< a 253062.5 %<br />DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A SI PRESENTABAN ESTADO DE SHOCK Y GRADO DEL MISMO DE ACUERDO A NORMAS A.T.L.S. C.O.T. A.C.S.<br />SHOCK / GRADON° DE PACIENTES% DEL TOTAL% DE LOS SHOCKSSIN ESTADO DE SHOCK2950%-----------GRADO I712.068 %24.137 %GRADO II1525.062 %51.724 %GRADO III23.448 %6.896 %GRADO IV58.620 %17.241 %<br />DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL<br />ESCALA DE GRADOS I, II Y III<br />GRADO I: CONTAMINACIÓN LIMITADA A LA ZONA<br />GRADO II: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA UN SOLO CUADRANTE ABDOMINAL<br />GRADO III: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA MAS DE UN CUADRANTE ABDOMINAL<br />GRADO DE CONTAMINACIÓNNUMERO DE PACIENTESPORCENTAJESIN CONTAMINACIÓN FECAL1424.137 %CON CONTAMINACIÓN4475.863 %GRADO I1118.965 %GRADO II3356.896 %GRADO III00 %<br />DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL TIEMPO A LA CIRUGÍA<br />(MAYOR O MENOR A 6 HS)<br />TIEMPO A LA CIRUGÍANUMERO DE PACIENTESPORCENTAJEMENOR A 6 HORAS5798.275 %MAS DE 6 HORAS11.725 %<br /> <br />DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA HORA DE INGRESO<br />HORARIO DE INGRESONUMERO DE PACIENTESPORCENTAJEENTRE LAS 08.00 Y LAS 20.00 HS (DÍA)1525.862 %ENTRE LAS 20.00 Y LAS 08.00 HS (NOCHE)4374.138 %<br />DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA NECESIDAD DE TRANSFUSIONES DE SANGRE<br />TRANSFUSIONESN° DE PACIENTESPORCENTAJECANTIDAD DE UNIDADESNO TRANSFUNDIDOS5187.931 %--------TRANSFUNDIDOS712.069 %DE LOS TRANSFUNDIDOS 342.857 %3114.285 541“61“81“9<br />TRATAMIENTOS REALIZADOS<br />PARA TODAS LAS LESIONES EN GENERAL<br />NOTA: Se recuerda, que el manejo intraoperatorio y el/los procedimiento/s quirúrgico/s, la/s táctica/s utilizada/s para el tratamiento de la/s lesión/es colónicas y rectales y las eventualmente asociadas, fue/ron realizado/s de acuerdo con el o los criterio/s del jefe de guardia de turno, sin verse obligados a seguir protocolo, guía o normativa alguna.<br />TRATAMIENTON° DE PACIENTES% DEL TOTAL DE LOS PACIENTESSUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN DE COLON3356.896 %RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA58.622 %OSTOMÍAS (solo 6 fueron realizadas en lesiones colónicas, el resto -10- se practicaron en injurias del recto)1627.586 %OSTOMÍAS A LO LAHEY (COLOSTOMÍA + FISTULA MUCOSA)9------COLOSTOMÍAS (HARTMANN – TRANSVERSOSTOMIAS – OTRAS)7-------CONTROL DEL DAÑO46.896 %<br />TIRAMIENTO REALIZADO EN LAS LESIONES “NO RECTALES”<br />TRATAMIENTON° DE PACIENTES% DEL TOTAL DE LOS PACIENTESSUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN DE COLON3368.75 %RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA510.416 %OSTOMÍAS 612.5 %CONTROL DEL DAÑO48.593 %<br />TRATAMIENTO REALIZADO EN LAS LESIONES RECTALES<br />TRATAMIENTON° DE PACIENTESPORCENTAJECOLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO LAHEY990 %COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN DISTAL A LO HARTMANN110 %<br />COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE PACIENTES)<br />COMPLICACIÓNN° PACIENTESPORCENTAJEMORTALIDAD610.344 %INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA610.344 %EVISCERACIONES46.896 %CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF)11.724 %COLECCIÓN INTRAABDOMINAL11.724 %REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON11.724 %REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D.11.724 %REOPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA11.724 %REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA DE COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y URINOMA11.724 %<br />COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE LAS COMPLICACIONES)<br />TOTAL DE PACIENTES COMPLICADOS 22= 37.931%<br />COMPLICACIONES TOTALES (SOBRE 22 PACIENTES)N° PACIENTESPORCENTAJEMORTALIDAD627.272 %INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA627.272 %EVISCERACIONES418.181 %CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF)14.545 %COLECCIÓN INTRAABDOMINAL14.545 %REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON14.545 %REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D.14.545 %REOPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA14.545 %REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA DE COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y URINOMA14.545 %<br />COMPLICACIONES: MORTALIDAD – ANÁLISIS DE LOS PACIENTES<br />LESIONESAAST ATISHOCKUGRCOLON ASCENDENTE + ID + DUODENO + RAÍZ MESENTERIO25049COLON SIGMOIDES + DUODENO + V.C.I.25048COLON DESCENDENTE + I.D. + AORTA25046COLON TRANSVERSO + VASOS MESENTÉRICOS24047COLON TRANSVERSO (V.DERECHA) + DUODENO + PÁNCREAS 34023COLON TRANSVERSO + HÍGADO + ESTOMAGO + DIAFRAGMA + PLEURA + PULMÓN42833<br />MORTALIDAD – LESIONES – ATI – TRATAMIENTO REALIZADO<br />LESIONESATITRATAMIENTOCOLON ASCENDENTE + ID + DUODENO + RAÍZ MESENTERIO50CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍACOLON SIGMOIDES + DUODENO + V.C.I.50CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍACOLON DESCENDENTE + I.D. + AORTA50CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍACOLON TRANSVERSO + VASOS MESENTÉRICOS40CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍACOLON TRANSVERSO (V. DERECHA) + DUODENO + PÁNCREAS40COLECTOMÍA DERECHA E ILEOTRANSVERSOSTOMÍA + SUTURA DUODENAL Y DRENAJE – REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN DUODENAL Y EVISCERACIÓNCOLON TRANSVERSO + HÍGADO + ESTOMAGO + DIAFRAGMA + PLEURA + PULMÓN28COLOSTOMÍA + GASTRORRAFIA + SUTURA DIAFRAGMÁTICA + AVENAMIENTO PLEURALLUEGO NEUROPATÍA I.H. + EVISCERACIÓNPROMEDIO DE ATI43<br />REOPERACIONES (SIN CONSIDERAR LAS REINTERVENCIONES EN PACIENTES CON LAPAROSTOMÍAS – ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO)<br />COMPLICACIÓNNUMEROPORCENTAJEEVISCERACIONES46.896 %LESIÓN INADVERTIDA DE COLON EN ANGULO ESPLÉNICO11.724 %LESIÓN INADVERTIDA DE I.D.11.724 %FILTRACIÓN DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMÍA (NO SE TOCO LA ANASTOMOSIS)11.724 %DEHISCENCIA DE SUTURA PRIMARIA DEL COLON POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL AL 9 DÍA DE POP11.724 %TOTAL DE REOPERACIONES813.793 %<br />REOPERACIONES POR DEHISCENCIAS DE LAS SUTURAS PRIMARIAS O DE LAS RESECCIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS (FALLOS ANASTOMÓTICOS)<br />PACIENTE/LESIÓNNUMEROPORCENTAJETRATAMIENTOCOLECTOMÍA DERECHA CON ILEOTRANSVERSOSTOMÍA- FILTRACIÓN DEL MUÑÓN COLÓNICO- 11.724 %SE REALIZA LA RAFIA DE LA FUGA- LA ANASTOMOSIS ESTABA INDEMNEDEHISCENCIA DE UNA SUTURA PRIMARIA DEL ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON POR URINOMA DEBIDO A FILTRACIÓN DE LESIÓN DE PELVIS RENAL AL 9 DÍA POP11.724 %NEFRECTOMÍA IZQUIERDA Y RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS COLÓNICA PRIMARIAFILTRACIÓN COLÓNICA DE SUTURA PRIMARIA DE COLON EN LESIÓN INADVERTIDA DE ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON11.724 %RESECCIÓN COLÓNICA Y ANASTOMOSIS PRIMARIA<br />DÍAS DE INTERNACIÓN<br />RANGO: 60 A MUERTE EN QUIRÓFANO O EN UTI<br />PROMEDIO: 9.448 DÍAS<br />CONSIDERACIONES SOBRE EL ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX (A.T.I.)<br />A.T.I.N° DE PACIENTESPORCENTAJE> o = a 251837.5 %< a 253062.5 %<br />MORTALIDAD EN A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25<br />A.T.I.CON SHOCKN°%MUERTESo = 25GRADO IV (2)GRADO III (1)GRADO II (1)1837.5 % DEL TOTAL DE PACIENTES6 (33.333% DEL TOTAL DE LOS ATI > o = A 25<br />CONSIDERACIONES SOBRE LOS GRADOS DE LA A.A.S.T.<br />GRADO DE LA A.A.S.T. (O.I.S.)SITIO DEL COLONN° CONDUCTA4CIEGO1RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS ILEO-ASCENDOSTOMÍA4ANGULO HEPÁTICO2 1- COLOSTOMÍA (ASOCIADO A LESIÓN DUODENAL).2 -COLECTOMÍA DERECHA E ILEOTRANSVERSOSTOMÍA4COLON TRANSVERSO3COLOSTOMÍA EN DOS CASOS Y RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA EN EL OTRO4DESCENDENTE1COLOSTOMÍA4SIGMOIDES1COLOSTOMÍA5SIGMOIDES2SENDAS COLOSTOMÍAS (UN HARTMANN Y UN LAHEY)O.I.S. = o > A 410<br />GRADO DE LAS LESIONES COLÓNICAS DE ACUERDO A LA O.I.S. DE LA <br />A.A.S.T. (C.O.I.S.) Y SITIO DE OCURRENCIA<br />O.I.S. 4 N° 3<br />O.I.S. 5 N° 2O.I.S. 4 N° 1O.I.S. 4 N° 1O.I.S. 4 N° 2O.I.S. 4 N° 1<br />CONSIDERACIONES SOBRE LAS LESIONES RECTALES<br />TRATAMIENTON° DE PACIENTESPORCENTAJECOLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO LAHEY990 %COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN DISTAL A LO HARTMANN110 %<br />PARA LAS LESIONES RECTALES INDEPENDIENTEMENTE DE SU UBICACIÓN, LA TERAPÉUTICA EN TODOS LOS CASOS, FUE LA OSTOMÍA (CON FISTULA MUCOSA EN 9 CASOS – LAHEY- , Y UNA TÉCNICA DE HARTMANN)<br />LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES 2 CASOS (20%)<br />LESIONES RECTALES EXTRA O INFRAPERITONEALES 8 CASOS (80%)<br />DISCUSIÓN:<br />Luego de volcar todas las variables en las planillas y hacer los entrecruzamientos, extraer los porcentajes, realizar los cuadros, los gráficos y comenzar a proceder a un análisis más minucioso, son muchas las conclusiones que se pueden extraer, de una primera lectura, dejando para un segundo tiempo, la discusión de aquellas situaciones que son o que pueden aparecer como controversiales.<br />Entre los elementos que surgen de este primer análisis interesa destacar, algunas cuestiones que podrían considerarse generales (ÍTEMS 1 A 9). mientras que las restantes, N° 10 en adelante, podrían considerarse como especificas al objetivo de mi trabajo.<br />Las repasamos:<br />Que todos los pacientes ingresados, fueron sometidos a evaluación inicial y tratamientos en la etapa I.H. (intrahospitalaria), tanto en la sala de TRIAGE, como luego en el SHOCK ROOM del E.D. (Emergency Department), en forma similar, según normas A.T.L.S.<br />Que todos los pacientes recibieron tratamiento inicial agresivo (REANIMACIÓN con cristaloides y coloides según protocolos ATLS).<br />Que los estudios diagnósticos fueron realizados en el mismo E.D. (FAST, eco cardiografía, ecografía bedside) y el TRIAGE RADIOLÓGICO, muchas veces en el Shock Room, mientras que otras tantas, cuando las condiciones del pacientes así lo permitieron, en el Servicio de diagnostico por imágenes del Centro. Igual conducta se asumió con los pacientes que requirieron estudios de mayor complejidad, como TACs con y sin contraste EV.<br />Que salvo un solo paciente (que consulto “el” tardíamente), todos los demás pacientes (98,27%) fueron intervenidos quirúrgicamente y llegaron al O.R. antes de las 6 horas de producida la lesión, lo cual debe ser tenido en cuenta al momento de evaluar los resultados obtenidos. Este hecho que es muy significativo a la hora de considerar el OUTPUT de los pacientes, se debe a la posibilidad de contar con S.S.E.M. (Sistemas de Servicios de Emergencias Médicas) mucho más eficaces y eficientes y sobretodo, al hecho de recibir “EL PACIENTE INDICADO, EN EL TIEMPO INDICADO, EN EL LUGAR INDICADO”. El HECA, es un centro de trauma nivel I, y esto permite que los pacientes arriben al O.R. ( Quirófanos), en forma muy rápida y seleccionada, sin contar que los servicios de apoyo ( Imágenes, Hemoterapia, Laboratorio, Instrumentación quirúrgica, etc.), funcionan las 24 hs, con guardias activas y con los materiales necesarios.<br />Que la mayoría de los pacientes ingresados fueron del sexo masculino (más del 96%)<br />Que la etiología de la lesión que motivo las practicas quirúrgicas, fueron las H.A.F. (Heridas de Arma de Fuego), con casi el 73% de los casos.<br />Que el grupo etario, fue predominantemente el de gente joven (promedio de edad: 28 años), lo cual nos permite inferir, que en su gran mayoría se trata de pacientes previamente sanos, sin taras previas, siendo este un dato no menor, a la hora de considerar los resultados finales.<br />Que la gran mayoría de los pacientes (casi el 75% de los casos) ingreso en horarios nocturnos y/o en la madrugada.<br />Que el promedio de estancia hospitalaria, para el conjunto de todos los pacientes fue de aproximadamente 9 días.<br />De las consideraciones mas especificas y que hacen a la discusión propiamente dicha del trabajo, quiero resaltar las que siguen (ÍTEMS 10 A 40). A saber:<br />QUE UN ALTÍSIMO PORCENTAJE, PROBABLEMENTE POR LA ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES, PRESENTO LESIONES ASOCIADAS AL TRAUMA DE COLON Y/O DE RECTO (CASI EL 82% DE LOS PACIENTES).<br />QUE DE LAS LESIONES ASOCIADAS, EL INTESTINO DELGADO CON CASI EL 64 % DE LOS CASOS, FUE EL ÓRGANO MAS AFECTADO CONCOMITANTEMENTE, SIENDO SEGUIDO POR EL HÍGADO EN EL 17% DE LOS CASOS, LOS RIÑONES 12 %, EL DUODENO CON CASI EL 11% Y LA VEJIGA CON EL 8%, REPARTIÉNDOSE EL RESTO EN LESIONES VARIADAS, PERO ALGUNAS DE MUCHA GRAVEDAD COMO FUERON LAS LESIONES DE VENA CAVA INFERIOR, AORTA O DE PÁNCREAS.<br />QUE LA CONTAMINACIÓN FECAL DE LA CAVIDAD PERITONEAL (EN DISTINTOS GRADOS) FUE LA CONSTANTE EN CASI EL 76% DE LOS PACIENTES, SIENDO EL GRADO II, EL DE MAYOR FRECUENCIA.<br />QUE LA MITAD DE LOS PACIENTES LLEGARON A LA SALA DE OPERACIONES COMPENSADOS Y SIN ESTADOS O CUADROS DE SHOCK, GRACIAS A LA REANIMACIÓN INICIAL EN EL E.D. O POR QUE LAS LESIONES NO LO AMERITABAN, HABIENDO UN 50% DE LOS PACIENTES QUE SI INGRESARON CON CUADROS DE SHOCK, SIENDO EL GRADO II (SEGÚN ATLS’ COURSE), EL MAS FRECUENTE (51% DE LOS PACIENTES CON SHOCK).<br />QUE LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES, CASI EL 88% DE LOS CASOS, NO REQUIRIERON TRANSFUSIONES DE SANGRE (SANGRE ENTERA O PURÉ DE GLÓBULOS ROJOS), SIENDO MANEJADOS CON SOLUCIONES CRISTALOIDES, PRINCIPALMENTE.<br />QUE DEL TOTAL DE PACIENTES (58), LAS LESIONES COLÓNICAS FUERON SUPERIORES EN NUMERO, REPRESENTANDO EL 82,26% DE LOS PACIENTES, CON 48 CASOS Y LAS LESIONES RECTALES EL 17,24%, CON 10 CASOS.<br />QUE EL COLON TRANSVERSO, CON MAS DEL 30% DE LOS CASOS, FUE EL SITIO DEL COLON MAS AFECTADO, SEGUIDO DEL COLON SIGMOIDES, CON POCO MAS DEL 10% DE LOS CASOS.<br />QUE DE LAS LESIONES DEL RECTO (10 CASOS), LA MAYORÍA EL 80%, FUERON LESIONES INFRA PERITONEALES O EXTRA PERITONEALES.<br />QUE LA VÍA DE ABORDAJE PARA TODOS LOS PACIENTES, SIN EXCEPCIÓN FUE LA INCISIÓN MEDIANA (SUPRA, INFRA, TRANS O PARA UMBILICAL) O INCISIÓN UNIVERSAL O DE MAYO.<br />QUE DEL TOTAL DE PACIENTES INGRESADOS (58), MAS DEL 67% DE ELLOS, PRESENTO UN GRADO II DE LA CLASIFICACIÓN DE LA A.A.S.T. (ORGAN INJURY SCALE).<br />QUE DEL TOTAL DE LESIONES COLÓNICAS, CASI EL 52% PRESENTO LESIONES C.O.I.S. GRADO II.<br />QUE EL 90% DE LAS LESIONES DE RECTO, PERTENECIERON A GRADOS II DE LA R.O.I.S.<br />QUE DEL TOTAL DE PACIENTES, EL 37,5% DE ELLOS INGRESO CON A.T.I. (ABDOMINAL TRAUMA ÍNDEX) MAYOR O IGUAL 25.<br />QUE DEL TOTAL DE LOS PACIENTES QUE INGRESARON CON A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25, LA MORTALIDAD FUE DEL 34% APROXIMADAMENTE <br />QUE LOS SEIS PACIENTES QUE MURIERON, TODOS (EL 100%), PRESENTARON AL INGRESO UN A.T.I. MAYOR A 25 ( 50 EN TRES CASOS, 40 EN DOS CASOS Y 28 EN UNO)<br />QUE DE LO SEIS PACIENTES QUE MURIERON, TODOS (EL 100%), PRESENTARON ESTADOS DE SHOCK (GRADO IV EN 4 CASOS, GRADO III EN UNO Y GRADO II EN EL ULTIMO).<br />QUE DEL TOTAL DE PACIENTES FALLECIDOS, EL PROMEDIO DE A.T.I. FUE DE 43<br />QUE EL PROMEDIO DE LA O.I.S. DE LA A.A.S.T. EN LOS SEIS PACIENTES MUERTOS FUE DE 2,5<br />QUE LOS TRES PACIENTES CON A.T.I. DE 50 Y UNO CON A.T.I. DE 40 FUERON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTO DE CONTROL DEL DAÑO (DAMAGE CONTROL PROCEDURE).<br />QUE TODAS LAS LESIONES RECTALES (10), FUERON RESUELTAS CON EXTERIORIZACIONES COLÓNICAS, COLOSTOMÍAS. 9 CASOS CON TÉCNICAS A LO LAHEY Y EN UN CASO CON UNA OPERACIÓN DE HARTMANN.<br />QUE LA COMPLICACIÓN MAS FRECUENTE FUE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA EN 6 CASOS (10,34%)<br />QUE HUBIERON 8 PACIENTES QUE DEBIERON SER RE OPERADOS (13,79%), SIENDO LA EVISCERACIÓN EN 4 CASOS (EL 50%) LA CAUSA MÁS FRECUENTE.<br />QUE PARA LAS LESIONES COLÓNICAS, LA TÉCNICA QUIRÚRGICA QUE PREDOMINO FUE LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN, EN CASI EL 69% DE LOS CASOS, SIENDO LA RESECCIÓN Y LA ANASTOMOSIS PRIMARIA, LA SEGUNDA CONDUCTA EN FRECUENCIA, OCUPANDO EL 10,4%.<br />QUE PARA LAS LESIONES DEL COLON, LA SUTURA PRIMARIA Y LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA, FUERON LAS TÁCTICAS MÁS UTILIZADAS, MÁS DEL 80% DE LOS CASOS.<br />QUE EN LAS LESIONES DEL COLON, SOLO SE PRACTICARON 6 OSTOMÍAS (12,5%).<br />QUE EN LAS LESIONES DEL RECTO, EN TODAS, EL 100% DE LOS CASOS, LA OSTOMÍAS FUE LA TÉCNICA ELEGIDA, INDEPENDIENTEMENTE DEL SITIO DE LA LESIÓN.<br />QUE LA TÉCNICA DE COLOSTOMIA PLANA TERMINAL Y FISTULA MUCOSA, A LO LAHEY, FUE LA ELEGIDA PARA LAS LESIONES DEL RECTO (90% DE LOS CASOS).<br />QUE HUBIERON SOLO 3 FUGAS O FALLAS ANASTOMÓTICAS, SEA POR SUTURAS PRIMARIAS O POR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS EN EL MISMO ACTO, PERO QUE UNA SE DEBIÓ A UNA FILTRACIÓN DE ORINA, OTRA A UNA FUGA DE MATERIA FECAL EN UNA LESIÓN INADVERTIDA DEL COLON Y LA TERCERA SE PRODUJO EN LA FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA, ESTANDO LA ANASTOMOSIS COLO-ENTÉRICA INDEMNE. <br />QUE 10 PACIENTES PRESENTARON UNA O.I.S. PARA EL COLON (C.O.I.S. DE LA A.A.S.T.) MAYOR O IGUAL A 4 Y EN EL 70% DE LOS CASOS, SE REALIZARON OSTOMÍAS. <br />QUE DE LOS 10 PACIENTES CON C.O.I.S. MAYOR O IGUAL A 4, SOLO TRES FUERON SOMETIDOS A RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA, SIENDO EN TODOS LOS CASOS, LESIONES DEL COLON DERECHO (UNA DE CIEGO, OTRA DE LA VERTIENTE DERECHA DEL COLON TRANSVERSO Y LA ULTIMA DEL ANGULO HEPÁTICO).<br />QUE LAS 7 LESIONES C.O.I.S. GRADO 4 O MAYOR A 4; (SEIS) 6 FUERON DEL COLON IZQUIERDO, Y TODAS FUERON RESUELTAS CON SENDAS OSTOMÍAS. (100%). LA SÉPTIMA LESIÓN SE TRATO DE UNA LESIÓN DE ANGULO HEPÁTICO DEL COLON, PERO ASOCIADA A UNA LESIÓN DUODENAL SEVERA, A LA QUE SE LE PRACTICO OSTOMÍA.<br />Con todos estos datos, con estos ítems que se han rescatado y con estas estadísticas, creo estamos en condiciones de poder elaborar algunas consideraciones y conclusiones, tomando como referencia lo planteado en la primera parte del trabajo, cuando se tomaron 5 artículos (trabajos, conferencias, relatos) que apoyaban la NO REALIZACIÓN DE OSTOMÍAS Y SI EL INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, versus, los 4 trabajos, que expusiera y a los cuales califique de ser mas “eclécticos”, a la hora de sugerir conductas.<br />Es en esa línea de pensamiento, vamos a intentar comparar los resultados que se obtuvieron de la búsqueda retrospectiva en el lapso de dos años, con los 9 artículos de referencia, y recordando siempre, el dato no menor y tan interesante que es el NO CONTAR con una normativa o protocolización en el servicio de cirugía (electiva y de emergencia) del H.E.C.A., lo cual lo hace mucho mas particular a la hora de su estudio comparativo.<br />En una primera lectura, puede aseverarse que las conductas de todos los cirujanos actuantes, en los 58 pacientes, pese a sus diferencias de edades, de momentos en que realizaron su formación y su influencia externa, tuvieron un patrón, tuvieron un modelo, siguieron un verdadero PARADIGMA, el cual, a mi manera de ver, se encuadra en un paradigma que no fluctúa entre ismos “COLOSTOMÍAS O SUTURAS PRIMARIAS”, sino que como dijera en varias ocasiones, busca el eclecticismo, intenta adecuar cada conducta a cada paciente, a cada situación, a cada momento en particular, y NO TIENE SESGOS que obliguen a tener que obligatoriamente recurrir a técnicas ya protocolizadas o a normas cerradas.<br />Cada cirujano actuante (especialista en colono proctología o no), realizo su tarea, siguiendo criterios que le permitieron moverse elásticamente entre un extremo y el otro, sin caer el facilismo de una conducta, o en el empecinamiento de la realización de la otra, lo cual indudablemente hubiese concluido en un perjuicio seguro para el paciente.<br />Es indudable que el estar en un servicio y en un hospital donde existe un sistema de formación (CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA – EX RESIDENCIA), con Jefes de guardia, instructores de los alumnos, con suficiente experticia en la materia, con un pasado muy prolífico en todo lo referente a la emergencia y el trauma (solo por mencionar algunos ejemplos, todos son ATLSers, algunos son Instructores ATLS, otros PHTLS, todos han participado o participan de trabajos sobre la especialidad, algunos son docentes de la facultad de medicina –de gestión estatal y /o de gestión privada, alguno de ellos es profesor universitario, otros son especialistas en coloproctología, prácticamente todos han sido formados en el hospital de emergencias, por lo cual llevan años en el manejo de esta patología, etc.….), hace que el grupo de cirujanos considerado para este trabajo sea muy especial.<br />No cabe dudas, que aun, no habiendo una normativa “ESCRITA”, un protocolo “EXPLICITO”, el paso del tiempo y la transferencia de conocimientos, que un sistema como el servicio de cirugía de emergencia del HECA, permite, hace que las conductas sean lo suficientemente homogéneas, como para no apartarse de una línea, que pese a no estar escrita, es claro que ha sido seguida en todos los actos que los cirujanos actuantes realizaron. Y vuelvo a insistir que en ningún caso, pese a la hora de la cirugía, la fecha o periodo que se tome, el cirujano responsable opto por conductas fundamentalista, sino que todas las tácticas y técnicas siguieron una lógica, basada en años de experiencia y el profundo conocimiento de índices, scores, grados, clasificaciones y normativas de entidades de reconocimiento y de acreditación a nivel mundial, que permiten el respaldo y la autoridad científica a la hora de practicarlas y defenderlas.<br />El servicio de cirugía, como casi todos los servicios en el mundo entero, como se pudo ver en mi raconto de la historia de las lesiones colorectales, también fue influenciado por las practicas que la literatura mundial ofrecía como las mejores conductas, y es por ello que muchos de los cirujanos instructores, cuentan que practicaron durante su formación técnicas hoy obsoletas, como la sutura y exteriorización, o las colostomías a lo Wangesteen, o las R.T.I. extraperitoneales-subaponeuróticas, o intentaron el lavado anterógrado, utilizaron el preservativo como forma de proteger una anastomosis primaria ante la falta del Coloshield©, etc. <br />Sin embargo, la posibilidad de cambiar, la necesidad de adaptarse a las mejores evidencias que la ciencia ofrece, hizo que las conductas mudaran y que hoy las técnicas y tácticas quirúrgicas se adapten a pautas que la M.B.E. ofrece como de buen Nivel de Evidencia (I o II) o de Grados de Recomendación aceptables (A o B), sin por ello dejar de tener en cuenta LOS CONSENSOS, que si bien para la M.B.E., no son evidencia confiable y no merecen grados aceptables de recomendación, si son seguidos de cerca por muchos de los integrantes del servicio.<br />Es por ello que no llama la atención que, pese a la inexistencia de normas impuestas, se puedan exhibir los resultados que aparecen en los ítems 10 a 40, en los que quedan claramente expresadas conductas ADECUADAS A CADA PACIENTES, TOMANDO EN CUENTA LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:<br />GRADO DE SHOCK DEL PACIENTE (ATLS-COT-ACS), <br />ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS (O.I.S.- A.A.S.T. – C.O.I.S. Y R.O.I.S.), <br />ESCALA DE INJURIA DEL COLON DE FLINT (C.I.S.), <br />GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL, <br />ASOCIACIÓN DE OTRAS LESIONES Y TIPO Y GRADO DE LAS MISMAS<br />ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (A.T.I.) >o= A 25 o < A 25<br />Sobre estos parámetros creemos poder concluir que si bien no habían protocolos o normas escritas, si hubieron “IMPLÍCITAMENTE” varios lineamientos, que permiten resumir las conductas realizadas en las siguientes tácticas y para cada situación.<br />DE LA VÍA DE ABORDAJE<br />QUE LA VÍA DE ABORDAJE PARA ESTE TIPO DE PACIENTES SIEMPRE DEBE SER LA INCISIÓN MEDIANA (de altura variable, prolongación rápida y de relación umbilical sin importancia).<br /> <br />DE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO<br />QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO CUANDO SON EXTENSAS O CON UN C.O.I.S. ALTO (4 O 5), PUEDEN SER RESUELTAS CON RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA, SIENDO LA TÉCNICA ELEGIDA (ILEO-ASCENDO, ILEOTRANSVERSOSTOMIA) Y/O LA FORMA EN QUE SE PRACTIQUEN (TERMINO-TERMINAL, TERMINO-LATERAL, LATERO-LATERAL) DE ESCASA IMPORTANCIA, SIEMPRE QUE SE RESPETEN PRINCIPIOS BÁSICOS DE TÉCNICA QUIRÚRGICA (BUENOS CABOS ANASTOMÓTICOS, IRRIGACIÓN, TENSIÓN, ENTRE OTROS).<br /> <br />DE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO<br />QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, CUANDO SON MUY EXTENSAS (C.I.S. GRADO O TIPO III DE FLINT O UN C.O.I.S. 4 O 5), O EN PACIENTES CON LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, CON A.T.I. > o = A 25, UNA TÉCNICA RÁPIDA Y SEGURA ES EL SIMPLE DIVORCIAMIENTO DE LOS CABOS, DEJANDO UNA COLOSTOMIA PLANA TERMINAL PROXIMAL Y UNA FISTULA MUCOSA DEL CABO DISTAL. MAS AUN, SI SE PRACTICARA UNA LAPAROSTOMÍA.<br />QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, AUN SIENDO EXTENSAS (COIS 4 O 5 O FLINT III), CUANDO LAS CONDICIONES DEL PACIENTE LO PERMITEN (SIN SHOCK), SIN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, SIN CONTAMINACIÓN FECAL O MÍNIMA (GRADO I), SE PUEDE INTENTAR LA RESECCIÓN COLÓNICA Y LA ANASTOMOSIS PRIMARIA.<br />QUE LA TÉCNICA DE SUTURA DE LA LESIÓN Y EXTERIORIZACIÓN (OKIES), NO SE UTILIZA MAS EN EL SERVICIO.<br />DE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO Y DEL TRANSVERSO<br />QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO Y DEL TRANSVERSO, CON C.I.S. DE FLINT I O II O UN C.O.I.S. DE 3 O MENOR, SON PASIBLES DE REGULARIZACIÓN DE LOS BORDES Y SUTURA PRIMARIA, SIEMPRE QUE NO EXISTAN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, O CUADROS DE SHOCK GRAVES.<br />DE LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO<br />QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO, ANTE LESIONES GRADO 4 O 5 DE LA A.A.S.T. (O.I.S. – C.O.I.S.) O FLINT (C.I.S.) III, LAS RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS, CON UNA COLOSTOMIA PROXIMAL Y UNA FISTULA MUCOSA (A LO LAHEY O NO, ES UNA OPCIÓN SEGURA, SOBRE TODO EN PACIENTES CON CUADROS DE SHOCK, LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, CONTAMINACIÓN FECAL GRADO III O A.T.I. > O = A 25.<br />QUE EN LAS LESIONES COLÓNICAS IZQUIERDAS, CUANDO EL C.O.I.S. (A.A.S.T.) ES 3 O MENOR, EL C.I.S. (FLINT) I o II, EL GRADO DE CONTAMINACIÓN NULO O I/II Y SIN LESIONES SEVERAS ASOCIADAS O CUADROS DE SHOCK DE GRADOS ELEVADOS, LA SUTURA PRIMARIA COLÓNICA ES UNA ALTERNATIVA ADECUADA Y ACEPTADA.<br />SUTURA PRIMARIA DEL COLON IZQUIERDO<br />DE LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES<br />PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES, CUANDO PRESENTAN UN R.O.I.S. BAJO, SIN VUELCO DE MATERIA FECAL (CONTAMINACIÓN NULA O GRADO I), BUENA EXPOSICIÓN, SIN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, EN PACIENTES COMPENSADOS Y EN PACIENTES SELECCIONADOS, SE PUEDE INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN. (Puede observarse que se trata de lesiones únicas, en cara anterior, de facial acceso, no transfixiantes).<br />SUTURA PRIMARIA DEL RECTO SUPRAPERITONEAL<br />PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES (SUPRA PERITONEALES), CUANDO LA LESIÓN ES DE DIFÍCIL EXPOSICIÓN (CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE), O ES TRANSFIXIANTE, O HAY CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, EN R.O.I.S. 4 O 5, PACIENTES SEVERAMENTE COMPROMETIDOS O LESIONES ASOCIADAS GRAVES, UNA TÉCNICA ACEPTADA Y SEGURA ES LA OPERACIÓN DE LAHEY. COLOSTOMIA PROXIMAL, PLANA Y MADURA, CON UNA FISTULA MUCOSA DISTAL. SI LA LESIÓN SE PUEDE SUTURAR MEJOR AUN, DE LO CONTRARIO NO SE REPARA. SI ES UN DATO IMPORTANTE, ANTES DE CONCLUIR LA CIRUGÍA, REALIZAR UNA ADECUADA DILATACIÓN ANAL Y UNA PROFUSA IRRIGACIÓN CON ENEMAS Y/O LAVADOS POR LA FISTULA MUCOSA, A FIN DE DEJAR EL CABO DISTAL DEL RECTO, COMPLETAMENTE LIMPIO, SIN RESTOS DE MATERIA FECAL.<br />TAMBIÉN ES UNA TÉCNICA ACEPTADA PARA LAS LESIONES CITADAS PRECEDENTEMENTE, LA TÉCNICA DESCRIPTA POR HARTMANN. COLOSTOMIA PLANA TERMINAL PROXIMAL Y CIERRE DEL CABO DISTAL. EN ESTE CASO IGUAL CONDUCTA SE ASUMIRÁ QUE PARA LA TÉCNICA A LO LAHEY, RESPECTO A LA LIMPIEZA POR ANO.<br />DE LAS LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES<br />PARA LAS LESIONES DEL RECTO INFRA PERITONEALES (EXTRA PERITONEALES), LA SUTURA PRIMARIA, APARECE COMO UNA OPCIÓN DE EXCEPCIÓN, PREFIRIÉNDOSE, LA COLOSTOMIA A LO LAHEY O A LO HARTMANN.<br /> <br />Habiendo repasado las conductas que se asumieron en el servicio de Cirugía de Emergencia del H.E.C.A., me queda ahora realizar la comparación con las dos posturas que confronte al inicio del trabajo, habiendo sido excluida la posición que aboga por las ostomías como método rápido, sencillo y primario.<br />En tal sentido, se puede decir que:<br />Las conductas asumidas por los jefes de guardia del HECA, tuvieron puntos de contacto con aquellos que sugieren la reparación primaria para la mayoría de los casos, independientemente de las condiciones del paciente, dado que:<br />SIEMPRE QUE SE PUDO, LA SUTURA PRIMARIA O LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA (EN UN SOLO GESTO), FUE LA CONDUCTA ELEGIDA PARA LAS LESIONES COLÓNICAS. 38 PACIENTES SOBRE 48 (79.16%), NO REALIZÁNDOSE DICHO GESTO SOLO EN DIEZ PACIENTES: 4 DE ELLOS CON A.T.I. PROMEDIO DE 43, A LOS QUE SE LES PRACTICO CONTROL DEL DAÑO Y EN 6 LOS QUE PRESENTARON C.O.I.S. GRADOS 4 Y 5 Y FLINT (C.I.S.) DE III O BIEN C.O.I.S. DE 3 Y FLINT DE II, PERO CON LESIONES ASOCIADAS MUY SEVERAS O COMPROMISO VITAL.<br />Como se puede observar, PARA LAS LESIONES COLÓNICAS, SE ADHIERE A LA CONDUCTA DE LA SUTURA Y REPARACIÓN PRIMARIA, PERO SIEMPRE TOMANDO EN CUENTA CIERTOS PARÁMETROS COMO C.O.I.S. DE LA A.A.S.T., C.I.S. DE FLINT, GRADO DE SHOCK (A.T.L.S. DEL COT, DEL A.C.S.), LESIONES ASOCIADAS, GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL Y CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE (PATOLOGÍAS ASOCIADAS PREVIAS).<br />Respecto a LAS LESIONES RECTALES, LLAMATIVAMENTE SOBRE 10 (DIEZ) PACIENTES, SI BIEN EL 80% DE LOS CASOS ERAN LESIONES INFRA PERITONEALES Y SOLO EL 20% SUPRA, LA CONDUCTA EN TODOS LOS CASOS (10 CASOS, EL 100%) FUE LA DERIVACIÓN. <br /> Las derivaciones, colostomías y fistulas mucosas a lo LAHEY o la técnica a lo HARTMANN, fueron las técnicas elegidas. NO SE INTENTO EN NINGÚN CASO, LA SUTURA PRIMARIA, COMO GESTO ÚNICO, REMARCÁNDOSE LA LIMPIEZA MECÁNICA DEL CABO DISTAL ANTES DE CONCLUIR EL PROCEDIMIENTO.<br />Esta conducta, mucho más conservadora, dista de la corriente que propone tratar de suturar todas las lesiones supra peritoneales y aun las infra peritoneales, con o sin colostomías de protección, colocación de drenajes perineales y abdominales. En la serie que se presenta, en ninguno de los casos, se practicaron estas conductas sugeridas.<br />Creemos, al llegar al final de este trabajo, que si bien no hay normativas o protocolos que estandaricen las conductas de este tipo de pacientes, con estas lesiones, las tácticas y técnicas que se siguieron, se asemejan mucho (SI BIEN, NO SON EXACTAS), a las propuestas por la A.S.C.R.S. (Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto) y a sus algoritmos de tratamiento, y varias de las conductas propuestas por la revisión de conjunto de Cazador-Codina y cols.<br />Respecto a los algoritmos de la A.S.C.R.S., parece pertinente exponerlos en este momento una vez más.<br />ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LESIONES DEL COLON DE LA A.S.C.R.S.<br />ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA LESIONES DEL RECTO DE LA A.S.C.R.S.<br />Es fácil darse cuenta, que las conductas que siguieron los cirujanos del HECA, tuvieron muchos puntos de contacto con estos algoritmos, aunque no totalmente.<br />Se interpreta también que las técnicas practicadas por todos los cirujanos jefes de guardia del HECA, se pueden parangonar y mucho a las sugeridas por el trabajo de revisión de Cazador-Codina y cols. De la Sociedad de Cirugía Española (ver foto),<br /> Pues tiene muchos puntos de contacto con sus sugerencias, a saber:<br />Que el tratamiento debe ser “PERSONALIZADO” e “INDIVIDUALIZADO”, para cada paciente y no se puede ir con una conducta pre establecida, si bien se tengan algunas pautas claras y concretas. En este sentido, la afirmación de la revisión, que se transcribe, es compartida por los actores del servicio de cirugía de emergencia del HECA.<br />Que quedo claramente explicitado en las conductas que tomaron los cirujanos del HECA, fue el considerar a las lesiones tanto del colon, como del recto, en si eran DESTRUCTIVAS O NO DESTRUCTIVAS, para lo cual se aplicaron LA ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS DE LA A.A.S.T. (C.O.I.S. y R.O.I.S.) Y LA ESCALA DE INJURIA DE FLINT SOLO PARA EL COLON (C.I.S.).<br />Que pese a no haber criterios escritos o explicitados, las conductas tuvieron muy en cuenta frente a qué tipo de lesión se enfrentaron los cirujanos, independientemente de los otros factores que también fueron tenidos en cuenta. (Cuadro y Grado de Shock, Contaminación fecal, estado del paciente, condiciones previas, etc.).<br />Que en todos los casos, los cirujanos buscaron resolver las lesiones, teniendo en cuenta la importancia de la cirugía en un solo tiempo, pero sin dudar, en dejar para segundos tiempos, a aquellos pacientes, en los que las condiciones locales y generales, no lo permitían. En tal sentido, se acuerda con la posición expresada por Cazador-Codina y que se reproduce.<br />Por último, nos parece muy importante destacar un hecho que debe ser tenido siempre en cuenta y que es la resolución de una situación límite, mediante una conducta o gesto de salvataje, como el CONTROL DEL DAÑO o DAMAGE CONTROL.<br />Si bien, no debe sobre indicarse dicha conducta, tampoco debe dejar de ser tenida en cuenta y realizarla lo antes posible ante situaciones especiales.<br />Como lo expresara en el relato, esta situación fue realizada en cuatro pacientes del total de 58 de la serie, los que si bien parecen pocos, cuando se analizan las condiciones de estos pacientes (A.T.I. DE 50/50/50 Y 40 RESPECTIVAMENTE – GRADOS DE SHOCK 4/4/4/4 – NECESIDAD DE SANGRE EN TODOS LOS CASOS: U.G.R. (Unidades de Glóbulos Rojos) 9/8/6/8 - LESIONES ASOCIADAS SEVERAS: DUODENO, RAÍZ DE MESENTERIO Y VASOS / DUODENO Y VENA CAVA INFERIOR / AORTA / VASOS MESENTÉRICOS), nos podemos dar rápidamente cuenta, que se trataba de pacientes críticos, y que la conducta asumida, si bien no fácil de tomar, fue la elegida. Cazador lo sintetiza de la siguiente manera, al hablar de un tratamiento en tres tiempos.<br />En el primer tiempo, para este tipo de pacientes (Acidóticos, Coagulopáticos, hipotérmicos, en profundos estados de shock, etc.), la conducta es cohibir la hemorragia mediante el taponamiento de los sitios sangrantes, a través de “PACKS” de gasas, compresas, con o sin envoltura de polietileno y una “LAPAROSTOMÍA”, con técnica de abdomen abierto y contenido que cada centro tenga elegida. En nuestro hospital se realiza el PACKING y luego se cubren las vísceras abdominales con el epiplón mayor y luego con una bolsa de polietileno estéril, para concluir con la simple aproximación de los flaps o bordes de incisión mediana, con drenajes de látex medianos, a fin de que los tejidos no se cizallen tan rápidamente. Lógicamente este tipo de pacientes debe ser mantenido en A.M.R., habitualmente con P.E.E.P. y hacer el recambio de los PACKS, entre 24 y no más de 48 hs de haber sido colocados, siempre a la espera de la estabilización del paciente desde el punto de vista fundamentalmente hemodinámico (Menor requerimiento de inotrópicos, estabilidad de los valores de presiones en sangre, disminución de su acidosis, descenso en la P.E.E.P., mejora en su diuresis, etc.<br />El grupo español, lo refiere como el primer momento del tratamiento, que como se verá difiere en parte de nuestra conducta: <br />El segundo tiempo es básicamente de cuidados en la U.T.I. (Unidad de Terapia Intensiva). Totalmente en acuerdo con la conducta seguida por este grupo de trabajo.<br />Para finalmente, y una vez que las condiciones son adecuadas (paciente estable, sin contaminación peritoneal, control de hemorragias, cierre de fugas intestinales, etc.), proceder al cierre de la laparotomía. Se disiente en este sentido, en que el tiempo a esta cirugía, no puede planificarse, pues muchas veces se deberán hacer múltiples recambios y lavados de la cavidad y re-laparostomías, hasta obtener las condiciones necesarias para el cierre, que no signifiquen una re intervención por un cuadro peritonítico por colecciones infecciosas o por el desarrollo de un síndrome compartimental.<br />CONCLUSIONES:<br />Finalizado el análisis de las conductas seguidas por diferentes cirujanos especialistas en el manejo de pacientes traumatizados, en un centro de trauma nivel I, puede concluirse con los siguientes puntos.<br />Que las conductas, pese a no estar normatizadas o protocolizadas, siguieron una lógica, basada en la elección de cada paciente en particular y tomando en cuenta las condiciones de cada uno, las lesiones asociadas, la O.I.S., la C.I.S., los Grados de Shock y el tipo de lesión especifica.<br />Que en ningún caso se sobre indicó conductas extremas, como COLOSTOMÍAS INNECESARIAS, CONTROL DEL DAÑO INADECUADO O REPARACIONES PRIMARIAS SI LAS CONDICIONES NO LO PERMITÍAN.<br />Que es claro, que los procedimientos tienden a la resolución de las injurias en un solo tiempo (Gran porcentaje de lesiones tratadas con suturas primarias y resección y anastomosis en un tiempo) para las lesiones colónicas. Como lo sugieren la mayoría de los trabajos.<br />Que hay un respeto por la patología rectal, que hizo que sobre 10 pacientes afectados, más allá de que 8 eran lesiones infra peritoneales, el total fuera ostomizado, optándose por la “seguridad” de no enfrentar al paciente a una infección perineal severa, de altísima morbi-mortalidad.<br />Que la indicación de los 4 pacientes que fueron sometidos al PROCEDIMIENTO DE CONTROL DEL DAÑO (Damage Control Procedure), fue clara y no dejo dudas.<br />Que la mortalidad obtenida en la serie (6 casos), es totalmente esperable, si se toman en cuenta los A.T.I. de cada uno de estos pacientes, el grado de Shock que tenían y las lesiones asociadas que presentaron.<br />Que las complicaciones presentadas fueron las esperables para este tipo de pacientes (infección de la herida, evisceración, entre las principales).<br />Que el tiempo de internación promedio (9 días aproximadamente) es adecuado para el tipo de pacientes considerados.<br />Para finalizar, creemos que el modelo, el patrón, “EL PARADIGMA”, indudablemente ha cambiado y no cabe dudas que las nuevas técnicas, como la Video laparoscopia, tal vez lo haga cambiar más aun. <br />Lo cierto es que las conductas asumidas por el grupo de especialistas del HECA, puede ser encuadrado en un PARADIGMA ECLECTICISTA*, el cual toma lo mejor de cada una de las posturas extremas que tanto los viejos paradigmas, como los actuales proponen. <br />Ni las ostomías innecesarias, ni el encarnizamiento terapéutico al querer resolver todo en un solo procedimiento, realizando resecciones y anastomosis o suturas primarias sobre terrenos poco sólidos. <br />Desde un paradigma que nos proponía ostomizar ante la menor duda, hacia uno que nos invita reparar primariamente todas las lesiones sin tener en cuenta todos los factores mencionados, o el cierre precoz de un abdomen abierto y contenido, o llegar a insinuar la anastomosis en las primeras 24 a 48 hs de sufrida la injuria, aun con el paciente en A.M.R. y laparostomizado, el PARADIGMA que propone las conductas, tácticas y técnicas de los profesionales del HECA, fruto de años de experiencia, es una mixtura de todos los otros, por lo cual lo hemos denominado PARADIGMA ECLECTICISTA.<br />*ECLECTICISTA: Modo obrar que adopta una postura intermedia, en vez de seguir soluciones extremas o bien definidas. Procura conciliar las doctrinas que parecen mejores o más verosímiles, aunque procedan de diversos sistemas.<br />A la luz de los resultados obtenidos, interpretamos sin temor a equivocarnos, que de todos los revisados, es el más convincente, el de mayor sentido común y que nunca dejo llevarse por sugerencias maniqueistas que desde diferentes grupos de trabajo mundiales quisieron imponer.<br />Por todo ello, es que podemos concluir en que hubo un verdadero CAMBIO DE PARADIGMA, en el tratamiento de las lesiones colónicas y rectales.<br />BIBLIOGRAFIA:<br />*Nota: Las citas bibliográficas se referencian de acuerdo al orden de aparición de su mención en el trabajo, para una más fácil lectura e identificación.<br />UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON THE ROLE OF MECHANICAL BOWEL PREPARATION BEFORE COLORECTAL SURGERY. Slim, Karem MD; Vicaut, Eric MD, PhD; Launay-Savary, Marie-Véronique MD; Contant, Caroline MD; Chipponi, Jacques MD, PhD. 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Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago. Tomado de la pagina oficial de A.S.C.R.S. Disponible en: www.ascrs.org<br />CONTACTOS:<br />Dr. Adrian Schmidt: adrianfinn44@yahoo.com.ar<br />Prof. Dr. Luis del Rio Diez: drdl@intramed.net<br />