TRAUMA DE DUODENO Y PANCREAS

1. TRAUMA DE DUODENO Y
PANCREAS
Abraham Giraldo
Residente Cirugía General
FUSM

2. Generalidades
• Incidencia del 3-5% de todos los Traumas
• Su diagnostico es difícil
• Lo mas importante es identificar las lesiones
de alto grado en un periodo temprano ya que
estas tienen alto riesgo de mortalidad.
• La mayoría de los pacientes presentan
complicaciones a pesar de un adecuado y
temprano manejo de las lesiones.
• Por lo general se presenta mas compromiso
con trauma penetrante que con el cerrado

3. Anatomía
• Duodeno – doce medidas de dedo -20-30cms
– 1. desde píloro hasta CBC sup, Art gastroduodenal
– 2. desde el ultimo punto hasta la ampolla vater
– 3. desde la ampolla hasta la AMS y VMS
– 4. desde la AMS y VMS hasta salir del retro
peritoneo y unirse con el yeyuno
– 1, 3, 4 están encima de la columna

5. • La localización retroperitoneal del duodeno (2º y
3º) tiene un efecto protector contra lesiones, pero
dificulta el diagnostico.
• Se acompaña de otras lesiones abdominales por
sus estrechas relaciones anatómicas.

6. Anatomía Páncreas
• 5 partes: cabeza, proceso uncinado, cuello, cuerpo, cola.
• La cabeza esta a la Derecha del AMS
• El proceso uncinado es una extensión posterolaeral de la
cabeza que pasa detras de los vasos retropancreaticos y se
encuentra anterior a la VCI y Aorta
• El cuello es la parte de la glándula en contacto con los vasos
mesentéricos superiores
• El cuerpo y la cola están a la izquierda de los vasos
mesentéricos, y no hay anatomía significativa que las
diferencie.

10. • El mecanismo más frecuente es el golpe en el
epigastrio con el volante o con el cinturón– SOAT
– 75-85%
• El golpe directo de una asa cerrada llena de aire
puede producir rotura duodenal, ya que se
encuentra en contacto directo con cuerpos
vertebrales

11. DIAGNÓSTICO
• FAST no sirve para evaluar lesión de
pancreatoduodenal, se escapa 1/3.
• EF: signo del Cinturón de Seguridad
• Dolor abdominal que empeora
• Emesis persistente o Intolerancia VO
• Hipotensión no explicada
• Leucocitosis en incremento
• Amilasemia en incremento

12. Laboratorios
Niveles séricos de Amilasa
• No son sensibles ni específicos.
• Hasta 35 % de los pacientes con sección
completa del conducto pancreático tiene
niveles normales.
• Niveles de amilasa ANORMALES = TC
Abdominal o CPRE.E
• Tomar 3 hora después del trauma.
Subramanian A, Dente C, Feliciano D. Tratamiento del traumatismo pancreático
en la era Moderna. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2007. 1515-1532.

13. • TC: presencia de aire retroperitoneal
extraluminal.

14. Blunt truama of Pancreas:
http://radiographics.rsna.org/content/24/5/1381/F22.expansion.html

16. ESCALA DE LESIÓN DUODENAL
GRADO TIPO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN
I Hematoma
Laceración
Afecta a una única porción del duodeno.
Espesor parcial, no perforación
II Hematoma
Laceración
Afecta más de una porción.
Rotura <50% de circunferencia.
III Laceración Rotura 50-75% de circunferencia D2.
Rotura de 50-100% de circunferencia
IV Laceración Rotura >75% de circunferencia (D2 o
ampolla o zona distal del colédoco)
V Laceración
Vascular
Rotura masiva duodenopancreática
Devascularización del duodeno.

19. Manejo Qx
• Si se evidencia hematoma de duodeno sin
otra lesión se debe dejar quieto, ya que
mejoran con manejo medico.
– Sin embargo si no mejora en 3-5D, se debe
descomprimir el hematoma
• Se puede evaluar ruptura con azul de
metileno
• Si presenta hematoma en D2 ampular hacer
colangiografia

20. REPARACIÓN
• Depende de:
a) Gravedad de la lesión
b) Tiempo transcurrido desde la lesión hasta
el tratamiento.
El 80-85% pueden tratarse mediante
reparación primaria y el 15-20% requiere
técnicas más complejas.

22. REPARACIÓN
• I-II < 6 horas: reparación primaria simple.
• I-II > 6 horas: descompresión duodenal
(sonda nasogástrica transpilórica)

25. Reconstrucción en Y de Roux
• Sección o resección de segmento afectado
• Cierre de segmento de duodeno distal
• Anastomosis duodenoyeyunal
• Anastomosis yeyuno/ yeyunal

26. • III: reparación primaria, exclusión pilórica y
drenaje.

27. Exclusión Pilórica
• Vaughan/Jordan – descrita por Summers 1904
• Gastrotomia con cierre de píloro.
• Gastroyeyunostomia.
• Yeyunostomia de descompresion.

28. Diverticulizacion Duodenal
• Berne y Donovan
• Cierre primario
• Antrectomia (desviar drenaje gástrico)
• Anastomosis T-L gastro/yeyunal (proveer
nutrición)
• Colocación de tubo en T (desviar drenaje
biliar)
• Duodenostomia lateral (fistula controlada)

30. • IV y V: damage control
• Drenajes y derivaciones externas
– Dado que estos pacientes por lo general
presentan otras lesiones mayores asociadas
tienen alta mortalidad
– Se considera primero estabilizar y luego realizar
reconstrucción
• Procedimiento de Whipple diferido

31. Recomendaciones
• Si presenta lesion longitudinal, se debe cerrar
de forma transversa para evitar estenosis.
• Se puede realizar reseccion del segmento
lesionado, con anastomosis T-T, siempre que
no se presente compromiso de coledoco, ni
de ampolla.

32. Manejo No Qx
• Grado I (hematoma)
• No es apto si se evidencia lesión de ducto.
• Descompresión (SNG a drenaje) y Nutrición ya
sea enteral (yeyunostomia) o NPT
• Revalorar en 5 días cese de Obstrucción y si es
así, inicio VO.
• Si Obs. no mejora al cabo de 10-14 días -
Operar

33. Manejo No Qx
• Se debe esperar de 10-15 días para que se
soluciones los hematomas duodenales, y el
tratamiento consiste en aspiración nasogástrica
hasta que se reanuda el peristaltismo.
• COMPLICACIONES
• Fístula duodenal 5-15%, que se cierra en 6-8
semanas.
• Absceso 10-20%, se trata con drenaje
percutáneo.

37. TRAUMA DE PANCREAS
• Lesión infrecuente, es del 10-12% de todas las
lesiones abdominales.
• Causada por heridas penetrantes, se asocia a
lesiones de otros órganos.
• El traumatismo abdominal cerrado por golpe
del cinturón de seguridad puede causar
disrupción pancreática.

39. Generalidades
• ¾ de los pacientes con trauma pancreático o
duodenal, o ambos mueren en las primeras
48hrs
– Asociado a lesión vascular o Neurologica

41. DIAGNÓSTICO
• Se hace basado en la anamnesis, mecanismo de
lesión y hallazgos clínicos relacionados.
• El aumento de la concentración sérica y urinaria de
amilasa tras un traumatismo cerrado no es dx, pero
una elevación persistente sugiere lesión.
• Colangio RMN útil para evaluar lesión ductal

43. • Las lesiones pancreáticas se dividen en
proximales o distales según la localización a
la derecha o izquierda de los vasos
mesentéricos superiores.
• Si se identifica una lesión ductal distal
durante la operación, el tratamiento de
elección es la resección distal.
Manejo Qx

44. Manejo Qx
• Si existe prueba de contusión pancreática
debe hacerse drenaje.
• Todo hematoma pancreático debe ser
explorado
• Si no se logra visualizar durante
procedimiento lesión ductal. Se debe estudiar
en POP con pancreatografia tipo CPRE o
colangio RMN

45. ESCALA DE LESIÓN DEL PANCREAS
GRADO TIPO DE
LESION
DESCRIPCION
I Hematoma
Laceración
Contusión menor sin lesión ductal
Laceración superficial sin lesión ductal
II Hematoma
Laceración
Contusión mayor sin lesión ductal ni
pérdida de tejido
Laceración mayor sin lesión ductal ni
pérdida de tejido.
III Laceración Transección distal o lesión
parenquimatosa con lesión ductal.
IV Laceración Transacción proximal o lesión
parenquimatosa que afecta a la ampolla.
V Laceración Rotura masiva de la cabeza del páncreas

47. Manejo Quirúrgico
Exposición.
Hemostasia
Evitar la contaminación
Desbridamiento
Resección anatómica

48. Manejo Quirúrgico
¿ Hay o no LESION DUCTAL ?
¿Hay lesión Duodenal Coexistente?
Estado hemodinámico del paciente.

49. Manejo quirúrgico
1. Maniobra de Kocher y Aird
2. Corte ligamento gastrocolico (transcavidad)
3. Incisión peritoneo inferior páncreas
(posteriores)
4. Sospechar lesión conducto
5. Apretar la vesícula biliar
6. Colangio y pancreatografia intraoperatoria
7. Explorar y evacuar cualquier hematoma
Subramanian A, Dente C, Feliciano D. Tratamiento del traumatismo pancreático en la era Moderna.
Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2007. 1515-1532.
Kashuk, J."Duodeno y pancreas".Trauma.Feliciano D, Mattox K.Atlanta:Mc Graw Hill, 2008.

51. • Las secciones completas en la zona media
del páncreas se trata con
pancreatoyeyunostomia.

52. • En las lesiones que se extienden a la cabeza
del páncreas debe realizarse drenaje cerrado.
• El uso de parche de omento, sellante de
fibrina, uso de stent, cauterización ayudan a
atenuar riesgo de fistula, pero no tienen
suficiente evidencia.

53. • Un traumatismo grave del duodeno y cabeza
de páncreas puede tratarse con
desbridamiento de páncreas, cierre de la
herida duodenal y exclusión pilórica, con
drenaje.
• Evitar anastomosis pancreatoentericas

55. Grados Opciones de tratamiento
I Observación
Pancreatorrafia epiploica con drenaje externo simple
II Drenaje externo simple
Pancreatorrafia epiploica con drenaje externo simple
III Pancreatectomía distal +/ - esplenectomía
Pancreaticoyeyunostomia distal en Y de Roux
IV Pancreatoduodenectomía (Whipple)
Pancreaticoyeyunostomia distal en Y de Roux
Endoprótesis colocada mediante endoscopia
Drenaje simple en situaciones de control de daño
V Pancreatoduodenectomía (Whipple)
Subramanian A, Dente C, Feliciano D. Tratamiento del traumatismo pancreático

57. NCJ – needle catheter jejunostomy

58. COMPLICACIONES
• 40 % casos
• Duplica riesgo en lesiones combinadas
• Pancreatografía disminuye complicaciones de 55-15%
• Sepsis y FOM: 30%
• Hemorragia - mas común
• Fistula pancreática 7-20%
• Fistula duodenal 7%
• Abscesos con mortalidad 40%
• Pseudoquiste y pancreatitis
• Insuficiencia pancreática (raro)

59. COMPLICACIONES
• Fístulas pancreáticas,
– Estas pueden cerrar espontáneamente con
drenaje adecuado.
• Abscesos peripancreáticos
– se tratan mediante desbridamiento y drenaje
quirúrgico.

60. Bibliografía

61. Bibliografía