Articulo de revisión: fracturas distales de clavicula. comparación de dos métodos quirúrgicos
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Este documento compara dos métodos quirúrgicos para el tratamiento de fracturas distales de clavícula: fijación con placa en T versus fijación coracoclavicular con anclaje y reducción acromioclavicular con alambres de Kirschner. El estudio encontró que la técnica de placa en T resultó en menos complicaciones y mejores resultados funcionales, aunque ambos métodos mostraron tasas similares de consolidación de la fractura. Por lo tanto, el uso de placa en T se posiciona como una opción superior para el trat
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- 1. FRACTURAS DISTALES DE CLAVÍCULA: COMPARACIÓN DE DOS MÉTODOS QUIRÚRGICOS HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA RESIDENTE DE 1 ER NIVEL DR. CARLOS BETANCOURT MAYO 2015
- 2. Articulo original Fraturas da Clavícula Distal: Comparação de Dois Métodos de Tratamento Cirúrgico José Carlos Souza Vilela, Ronaldo Percopi de Andrade, Lucas Braga Gonçalves, Thalles Leandro Abreu Machado, Mario Roberto Chaves Correa Filho, Ivana Duval de Araujo SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA DE HOMBRO Y CODO, HOSPITAL UNIMED Y HOSPITAL RISOLETA TOLENTINO NEVES, BELO HORIZONTE. BRASIL. VOL 50, NUMERO 2 MARZO 2015
- 3. RESUMEN
- 4. INTRODUCCIÓN • Representan el 20% de las fracturas de clavícula. • Indicación quirúrgica absoluta. • Alta tasa de pseudoartrosis, que puede llegar al 33%. • Las causas principales de la pseudoartrosis son mecánicas y anatómicas.
- 5. PACIENTES • Entre marzo del 2008 y 2010. • Entre 19 y 57 años (media de 34 años). • 68,8% hombres, todos diestros. • 73.3% trauma de alta energía. • Se clasificaron en base a los criterios de Craig.
- 6. métodos • 2 Cirujanos de hombro. • Dos técnicas: RAFI PLACA EN T y FIJACION CORACOCLAVICULAR CON ANCLAJE Y REDUCCION ACROMIOCLAVICULAR CON AK. • 9 de los casos con placa en T y 6 con Anclaje mas reducción con AK.
- 7. métodos • Los dos grupos siguieron el mismo protocolo postoperatorio. • Controles radiográficos establecidos. • Fisioterapia en 24 hrs del postoperatorio. Movimiento pasivo y fortalecimiento muscular. • Cabestrillo hasta la 4ta semana. • Al grupo 2 se les retiro los AK en la 6ta semana. • Se utilizo el Constant-Murlay Score. Hasta el 6to mes.
- 8. RESULTADOS • Seguimiento promedio de 26,7 meses. • Consolidación total entre la 4ta y 8va semana. • No se produjeron complicaciones con el grupo 1. • El 80% de los casos del grupo 2 presento complicaciones. • Un paciente de cada grupo no estuvo satisfecho con la cirugía.
- 9. RESULTADOS
- 10. CONCLUSIONES La técnica de fijación de la fractura utilizando placas en T es superior a la técnica usando anclajes con alambres de Kirschner porque mostró mejores resultados funcionales y menos complicaciones, al tiempo que presenta la misma tasa de consolidación. Este estudio posiciona el uso de placas en T como una opción para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del 1/3 distal de la clavícula.
- 11. GRACIAS!!!
Notas del editor
- Las fracturas de la extremidad distal de la clavícula son un problema difícil y controvertido en práctica.1 clínica, 2, 3, 4 y 5 Estas lesiones no son infrecuentes y representan el 20% de todas las fracturas de la clavicle.3, 4, 6, 7, 8 y 9 mayoría de los autores están de acuerdo con la indicación de tratamiento quirúrgico, debido a la alta tasa de no consolidación, que puede llegar a 33%, con el consiguiente dolor y incapacity.2 funcional, 5, 7, 10 y 11 Las causas de esta tasa de no consolidación son mecánica y anatómica. El trapecio y esternocleidomastoideo tire del fragmento medial superior y posterior y el peso del brazo desplaza el fragmento lateral distal. El pequeño tamaño del fragmento distal y la forma plana de la clavícula hacen contacto con el hueso difícil e impiden consolidation.1, 2, 3 y 12 Varias técnicas para la fijación de estas fracturas se han descrito en la literatura. Ellos incluyen el uso de alambres de Kirschner, el uso de bandas de tensión, utilizando suturas de fijación o tornillos de fijación coracoclaviculares, acromioclavicular y, por último, las placas costosos que se han desarrollado específicamente para estas fracturas, tales como placas de gancho y placas bloqueadas. A pesar de las altas tasas de consolidación consiguen, la mayoría de estas técnicas están asociados con complicaciones y varios de estos requieren rutinariamente la eliminación del material. Las complicaciones más frecuentes son la infección, irritación de la piel, alteraciones degenerativas acromioclavicular y fractures.4 periprotésica, 5, 12, 13 y 14 El método de fijación ideal debe proporcionar estabilidad para el período de tiempo necesario para la consolidación, causar pocos o preferiblemente sin complicaciones y no debe requerir la posterior eliminación del material. El presente estudio examinó retrospectivamente los resultados clínicos de dos técnicas quirúrgicas: la fijación mediante una placa T y fijación coracoclavicular utilizando anclajes y agujas de Kirschner a través de la articulación acromioclavicular, en las fracturas desplazadas agudas de la clavícula distal. El objetivo fue evaluar las diferencias clínicas y radiológicas en relación con los métodos de fijación y sus respectivas complicaciones.
- Pacientes y métodos La aprobación del comité de ética de investigación se obtuvo antes de comenzar el estudio (n. ° 0383.0.203.000-10). Cada paciente firmó una declaración de consentimiento libre e informado, a fin de poder participar en el estudio. Entre marzo de 2008 y marzo de 2010, 25 pacientes fueron sometidos a la fijación quirúrgica de las fracturas desplazadas de la clavícula distal en dos servicios diferentes. Diez de ellos fueron excluidos del estudio: tres porque el seguimiento fue insuficiente, dos debido a la escasez de datos en los archivos médicos y cinco porque no regresaron para la evaluación final. Por lo tanto, 15 pacientes permanecieron en el estudio, con edades que van desde 19 hasta 57 años (media 34,3); 68,8% eran hombres y todos los pacientes eran diestros. Nueve fracturas se produjeron en el lado derecho y 11 de los casos (73,33%) resultaron de trauma de alta energía. Según la clasificación de Craig, nueve pacientes presentaron fracturas tipo II, de los cuales seis eran IIA y IIB tres eran, y seis tipo presentado V. Los criterios diagnósticos fueron clínica, que comprende el dolor y crepitación en el lugar de la fractura, y radiográficos, utilizando el Zanca y vistas axilares laterales, en los casos de sospecha de fracture.3 intraarticular Todos los pacientes fueron intervenidos por dos cirujanos de hombro. Cada uno de ellos sólo se aplica una de las técnicas: T placa o fijación coracoclavicular con anclajes en asociación con agujas de Kirschner a través de la articulación acromioclavicular. El criterio para la asignación de cada paciente era dependiente de la disponibilidad de cada cirujano en el diario citas. Nueve pacientes fueron operados con la técnica de T plato y seis mediante la fijación coracoclavicular con anclajes. Todos ellos fueron operados en la posición de tumbona, bajo anestesia general, en asociación con el bloqueo del plexo braquial interescalénico con el fin de controlar el dolor postoperatorio. Rutina de la profilaxis con antibióticos por vía intravenosa se utilizó (cefalotina, 1 g). Las fracturas en el grupo 1 se fijaron utilizando una placa de T, que se utiliza generalmente para la fijación de fracturas palmar del radio distal. La fractura fue abordado por medio de una incisión longitudinal superior a partir de la articulación acromioclavicular y que se extienden 3 cm medialmente en relación con el sitio de la fractura, con disección subperióstica, la reducción anatómica de los fragmentos y la estabilización con una placa y tornillos T, seguido por cierre de la herida, apósitos estériles de compresión y el uso de un cabestrillo (Fig. 1, Fig. 2 y Fig. 3).
- Pacientes y métodos La aprobación del comité de ética de investigación se obtuvo antes de comenzar el estudio (n. ° 0383.0.203.000-10). Cada paciente firmó una declaración de consentimiento libre e informado, a fin de poder participar en el estudio. Entre marzo de 2008 y marzo de 2010, 25 pacientes fueron sometidos a la fijación quirúrgica de las fracturas desplazadas de la clavícula distal en dos servicios diferentes. Diez de ellos fueron excluidos del estudio: tres porque el seguimiento fue insuficiente, dos debido a la escasez de datos en los archivos médicos y cinco porque no regresaron para la evaluación final. Por lo tanto, 15 pacientes permanecieron en el estudio, con edades que van desde 19 hasta 57 años (media 34,3); 68,8% eran hombres y todos los pacientes eran diestros. Nueve fracturas se produjeron en el lado derecho y 11 de los casos (73,33%) resultaron de trauma de alta energía. Según la clasificación de Craig, nueve pacientes presentaron fracturas tipo II, de los cuales seis eran IIA y IIB tres eran, y seis tipo presentado V. Los criterios diagnósticos fueron clínica, que comprende el dolor y crepitación en el lugar de la fractura, y radiográficos, utilizando el Zanca y vistas axilares laterales, en los casos de sospecha de fracture.3 intraarticular Todos los pacientes fueron intervenidos por dos cirujanos de hombro. Cada uno de ellos sólo se aplica una de las técnicas: T placa o fijación coracoclavicular con anclajes en asociación con agujas de Kirschner a través de la articulación acromioclavicular. El criterio para la asignación de cada paciente era dependiente de la disponibilidad de cada cirujano en el diario citas. Nueve pacientes fueron operados con la técnica de T plato y seis mediante la fijación coracoclavicular con anclajes. Todos ellos fueron operados en la posición de tumbona, bajo anestesia general, en asociación con el bloqueo del plexo braquial interescalénico con el fin de controlar el dolor postoperatorio. Rutina de la profilaxis con antibióticos por vía intravenosa se utilizó (cefalotina, 1 g). Las fracturas en el grupo 1 se fijaron utilizando una placa de T, que se utiliza generalmente para la fijación de fracturas palmar del radio distal. La fractura fue abordado por medio de una incisión longitudinal superior a partir de la articulación acromioclavicular y que se extienden 3 cm medialmente en relación con el sitio de la fractura, con disección subperióstica, la reducción anatómica de los fragmentos y la estabilización con una placa y tornillos T, seguido por cierre de la herida, apósitos estériles de compresión y el uso de un cabestrillo (Fig. 1, Fig. 2 y Fig. 3). Las fracturas en el grupo 2 se fijaron mediante cerclaje clavicular, dos anclas en la apófisis coracoides y dos agujas de Kirschner a través de la articulación acromioclavicular. El acceso era por medio de una incisión vertical anterior a partir de la zona de la fractura y que se extienden hasta la punta de la apófisis coracoides. Dos anclas 5 mm de metal (Hexágono Ind. Com. Aparelhos Ortopédicos, Campinas, SP, Brasil) se fijaron a la apófisis coracoides. Los hilos de sutura (que eran no absorbible, trenzados, estériles y de polietileno) se pasaron a través de dos agujeros que se habían hecho anteriormente en el fragmento medial de la clavícula y fueron atadas en la posición anatómica. Además, dos alambres de Kirschner se pasaron a través de la articulación acromioclavicular con el fin de aumentar la estabilidad; un apósito estéril se aplicó a la compresión y la extremidad fue inmovilizada por medio de un cabestrillo (Fig. 4, Fig. 5 y Fig. 6).
- Los dos grupos siguieron el mismo protocolo postoperatorio. Las evaluaciones clínicas y radiográficas fueron realizadas por el mismo cirujano de hombro en la primera, segunda y cuarta semana y luego mensualmente hasta el sexto mes. Ejercicios para aumentar el rango de movimiento pasivo (ROM) se iniciaron en el primer día después de la operación. El cabestrillo se utilizó hasta la cuarta semana. En el grupo 2, las agujas de Kirschner se eliminaron en la sexta semana. Después de haber alcanzado ROM completa pasiva, se inició el fortalecimiento muscular. Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente y radiológicamente en cada visita ambulatoria. A escala analógica visual se utilizó para evaluar la intensidad del dolor (en una escala de 1 a 10). La evaluación radiográfica incluido el Zanca y vistas axilares laterales. La puntuación-Murley constante se aplicó en el momento de la evaluación final, en el sexto mes. El software SPSS 13.0 (IBM para Mac) se utilizó para el análisis estadístico. La prueba de Fisher se utilizó para las variables dicotómicas y la prueba de la t de Student para las variables continuas. El nivel de significación estadística se tomó como p <0,05.
- resultados El tiempo promedio de seguimiento fue de 26,7 meses (rango: 18-36). Todas las fracturas se consolidó después de cuatro a ocho semanas. No hubo diferencias entre los dos grupos (p> 0,05) en relación con la edad, el género, la ROM, la clasificación de Craig o presencia de consolidación (Tabla 1). Las complicaciones se produjeron sólo en los grupos con fijación coracoclavicular, con una tasa del 80%. Las complicaciones más frecuentes fueron infección superficial de la piel y la migración de las agujas de Kirschner. Todos los casos de infección fueron controlados por medio de la eliminación de los cables. Todos los cables migraron hacia el exterior del hombro. La puntuación media fue de 83,4 Constant en el grupo 1 y 76,4 en el grupo 2 (p = 0,029) (Tabla 2). En relación con la satisfacción personal, todos los pacientes excepto uno en cada grupo estaban satisfechos y dijeron que iban a someterse al procedimiento de nuevo, si es necesario.
- Discusión La clavícula desempeña un papel clave en la coordinación de la biomecánica del hombro. Es la única conexión hueso entre los esqueletos axiales y apendiculares y soporta el peso de las extremidades superiores. Estas funciones hacen hincapié en la importancia de lograr la consolidación anatómica de las fracturas de la clavícula, a fin de preservar la función del limbs.1 superior, 7 y 10 hay un consenso en la literatura que las fracturas desplazadas de la clavícula distal en pacientes jóvenes son una indicación para la fijación quirúrgica, dado que el tratamiento conservador puede dar lugar a la no consolidación, dolor, incapacidad funcional y dissatisfaction.11 personal y 14 Las fracturas de la clavícula distal presentan algunos problemas difíciles. Su baja incidencia hace que sea difícil comparar prospectivamente dos tipos diferentes de tratamiento con tamaños de muestra razonables y longitudes de seguimiento. Las propiedades anatómicas del fragmento distal de la clavícula (estrecho, menos denso y, a menudo comminutive) hacen la fijación con tornillos difíciles. La posición subcutánea da lugar a irritación de la piel causado por los implantes y con frecuencia requiere la extracción del implante. Todo esto ha llevado al desarrollo de costosas placas anatómicos exclusivos para la fijación de este patrón de fractures.4, 7 y 14 Hay más de 30 técnicas quirúrgicas disponibles para la estabilización de estas fracturas. Los actuales altas tasas de consolidación de la mayoría. Los factores que los diferencian son sus costos y las tasas de complicaciones (infecciones, irritación de la piel, lesiones nerviosas, necesidad de retirar el implante, fracturas periprotésicas, etc.). 3, 4 y 12 En el presente estudio, la consolidación se logró en todos los pacientes y la mayoría de ellos eran personalmente satisfecho, independiente de la técnica utilizada. En el grupo 2 se observaron (fijación coracoclavicular y agujas de Kirschner a través de la articulación acromioclavicular), las tasas más altas de complicaciones, infecciones y migración de las agujas de Kirschner. Todas las infecciones eran superficiales y fueron tratados correctamente a través de la eliminación de las agujas de Kirschner. Aunque ha habido informes de la migración de estos cables que van al corazón, los ojos y otros órganos, los cables que emigraron en el presente estudio fueron expulsados fuera del shoulder.15 Otra complicación asociada con la ligadura de la rosca (que no se observó en el presente estudio) comprende fractura debido a la erosión de la clavícula o coracoid.15 y 16 Probablemente debido al corto período de seguimiento, no se observó osteoartrosis degenerativa en la articulación acromioclavicular, a pesar de utilizar agujas de Kirschner que pasaron por este joint.8, 15 y 16 Los métodos que utilizan fijación con una placa para estabilizar las fracturas de la clavícula con frecuencia requerir la extracción del implante, probablemente a causa de la posición subcutánea de la placa, especialmente en casos en los que la articulación acromioclavicular es penetrado (placas de gancho). Estos casos también pueden presentar fractures.4 periprotésica En el presente estudio, no hubo fracturas periprotésicas. Tampoco era necesario eliminar cualquier plato porque la utilizada aquí tenía un grosor de tan sólo 2 mm, mientras que el espesor de las placas DCP y gancho es 3,5 mm.17 Se tuvo especial cuidado para hacer la incisión anterior a la clavícula, así como para proporcionar un buen colgajo de tejido blando sobre la placa de tal manera que la herida no sería por encima de la plate.4, 7 y 12 Otras complicaciones de placas de enganche incluyen osteolisis del acromion y la erosión del rotador cuff.17 Una de las ventajas de ambos de los métodos utilizados en este estudio fue que no hubo fijación rígida por encima de la apófisis coracoides o el acromion, por ejemplo usando Bosworth tornillos, que podrían haber retrasado la rehabilitación o promovidas fracturas periprotésicas, debido al movimiento pequeña pero finita entre la clavícula y la scapula.4, 5, 11 y 18 En el presente estudio, que tenía muestras homogéneas en ambos grupos, mejores resultados clínicos, funcionales y resultados constantes se observaron en el grupo de la placa. Aunque no hubo diferencias en la tasa de consolidación, creemos que el grupo tratado con placas comenzó a ampliar el rango fisiológico de movimiento anterior y también logró la gama anterior. Las limitaciones del presente estudio fueron que era retrospectivo y no aleatorizado, con una pequeña muestra de pacientes. Por otro lado, los resultados presentados son concluyentes y proporcionan pruebas suficientes para comparar las dos técnicas y sus resultados