1. Autores: Katherine Jiménez
Nelson Martínez
Dr. Washington Orellana
CASO CLÍNICO
Cirugía

2. HISTORIA CLÍNICA
Nombre: NN
Edad : 43 años
Género: F
Lugar de Nacimiento: Loja (20-08-1970)
Lugar de Residencia: Loja
Residencias ocasionales: Ninguna
Instrucción: Secundaria incompleta
Tipo de sangre: Desconoce
Fecha de ingreso: 01-07-2013

3. Dolor abdominal
Paciente refiere que desde aproximadamente 24 horas
previo a su ingreso y sin causa aparente presenta dolor
abdominal tipo cólico de moderada intensidad, localizado
a nivel de flanco y fosa iliaca derecha el mismo que
dificulta la de ambulación, además presenta nauseas que
no llega al vomito, alza térmica no cuantificada. Hace
aproximadamente 18 horas acude al servicio de
emergencia donde prescriben analgésicos (diclofenaco)
para el dolor cediendo temporalmente y posterior a esto
el dolor reaparece intensificándose. Razón por la cual
acude a esta casa de salud..

4. Lo referido a la enfermedad actual
FISIOLÓGICOS:
Alimentación: 3 v/día.
Micción: 4/día.
Deposición: 2 v/ día
HÁBITOS PATOLOGÍCOS:
Alcohol: No.
Tabaco: No.
Drogas: No.
Automedicación: si.
APP: No refiere
APF: Padre DMT2.
AQX: herniorrafia mas colocación de malla hace
aproximadamente 1 año y medio

5. AL INGRESO
TA 140/80
FC 100 x´
FR 22 x´
Temperatura
axilar
36.8 grados C
SIGNOS VITALES

6. ESTADO DE CONCIENCIA: paciente, lucido,
orientado en TEP.
FASCIES:
Somatoexpresiva: algíca
Psicoexpresiva: intranquila
ACTITUD Y DECUBITO: dorsal activo.
PIEL: turgencia y elasticidad conservada.
FANERAS: color e implantación normales .

7. Cabeza: Normocefálica, no se palpan prominencias ni
depresiones.
Cara: ojos pupilas isocóricas foto reactivas. Conjuntivas
rosadas. Fosas nasales permeables, Mucosas orales
húmedas, pabellón auricular normal.
Cuello: Movilidad conservada, no se palpan cadenas
ganglionares.
Tórax: Corazón: R1 y R2 rítmicos audibles, no soplos ni
ruidos sobreañadidos.
Pulmones: murmullo alveolar conservado. Bien
ventilado.
Abdomen: RHA presentes; abundante panículo
adiposos, suave, depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda a nivel de hipocondrio derecho,
flanco derecho ++/4, con predominio en Fosa iliaca
Derecha ++++/4. McBurney +, Psoas +, Rovsing +,
Blumberg +.
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservados. No
edema.

8. DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO

9. LISTA DE PROBLEMAS ACTUALES
SÍNTOMAS-SIGNOS
Dolor abdominal
Nausea
Fiebre
Mc burney +
Psoas +
Blumberg +
Rovsing +
Leucocitosis
Neutrofilia
LISTA DE PROBLEMAS

11. Signos y Síntomas Hernia
umbilical
incarcerada
Colelitiasis Apendicitis
Dolor cólico - ++/4 ++++/4
Irradiación + +
Peritonismo + + +
Nausea + + +
Anorexia + +
Leucocitosis + + +
Hipertermia + + +
Neutrofilia + + +

12. BIOMETRIA HEMÁTICA
01-07-2013(14:00) Valores Valores de referencia
Glóbulos blancos 13.77 4.80 – 10.80
Linfocitos 1.02 1.10 – 3.20
Neut. 11.62 2.20-4.80
Neut. % 84.4 60.0 – 70.0
Linfocitos % 7.4 30.5 – 45.5
Globulos rojos 5.03 4.20-5.40
Hemoglobina 13.0 g/dl 12.0 -16.0
Hematócrito 39.9 % 37.0- 47.0
Plaquetas 329.000 130.000-400.000

13. • QUÍMICA SANGUINEA.
Glucosa basal 107 70 - 110 mg/dl
Urea 18 10-50g/dl
Creatinína 0.35 0.50-1.10 mg/dl
BUN 8 - mg/dl
TP 11 seg. 10.8 -15 seg.
TTP 35 seg. 20- 42 seg.
TIEMPOS DE COAGULACION

14. URIANALISIS
Color amarillo
Densidad 1010
PH 8
Glucosa Neg
Leucocitos +
Nitritos Neg
Cuerpos cetónicos +
Bilirrubina Neg
Sangre ++
Proteínas Neg
Leucocitos 6-7 /c
Hematíes 18-20/c
Bacterias Escasas/cocoide

15. BIOMETRIA HEMÁTICA
01-07-2013(21:00) Valores Valores de referencia
Glóbulos blancos 14.31 4.80 – 10.80
Linfocitos 1.32 1.10 – 3.20
Neut. 11.71 2.20-4.80
Neut. % 81.9 60.0 – 70.0
Linfocitos % 9.2 30.5 – 45.5
Globulos rojos 4.77 4.20-5.40
Hemoglobina 12.4 g/dl 12.0 -16.0
Hematócrito 37.7 % 37.0- 47.0
Plaquetas 323.000 130.000-400.000

21. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
COLELITIASIS
APENDICITIS

22. LAPAROTOMÍA
Exploración y hallazgos quirúrgicos
 Hemoperitoneo de aproximadamente 200 cc.
 Epiplón mayor rotado aproximadamente 720°,
contenido en saco herniario con defecto aponeurótico
de 4 cm izquierdo.
 Epiplón mayor necrótico con trombosis vascular.
 Hernia umbilical, defecto de 1 cm.
 Apéndice cecal normal.
DIAGNOSTICO
Hemoperitoneo
Necrosis de epiplón mayor
Hernia umbilical
Hernia inguinal indirecta izquierda.

23. NOTA POSQUIRURGICA
INTERVENCIÓN:
Epiploplastia de epiplón mayor
Cierre de orificio inguinal profundo
Herniorrafia umbilical
COMPLICACIONES: ninguna
SANGRADO: 10 cc.
ANESTESIA: general.

24.  NPO
 CSV
Control de herida
Solución salina 0.9 % 1000cc pasar IV
a 120cc/h.
Ceftriaxona 1g IV c/12h.
Tramadol 100mg IV lento y diluido c/8h.
Metoclopramida 10 mg IV c/8h.
Ketorolaco 30mg IV c/8h.
 Ranitidina 50 mg IV c/8h.

25. S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila refiere dolor de leve intensidad a nivel
de herida quirúrgica,, realiza micción..
O
TA: 130/80 mmHg FR: 20 x min FC: 80 x min T: 36.5 ºC pm
Paciente lucida, orientada en TEP, pupilas isocoricas foto reactivas, conjuntivas rosadas,
MOH., Tórax: corazón R1-R2 rítmicos, audibles. Pulmones murmullo alveolar conservado, no se
auscultan ruidos sobreañadidos..Abdomen: globoso con abundante panículo adiposo, suave
depresible doloroso a la palpación a nivel de herida quirúrgica,. Apósito manchado con
secreción sero sanguinolenta, herida en buen estado. RHA ligeramente disminuidos..
Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. I: 450 cc E: 100cc DH: .0.15 cc/h.
A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable con leve dolor a nivel
de herida quirúrgica..
P 1. NPO
2. CSV
3. Control de i/E estricto
4. Solución salina al 0.9% 1000cc IV pasar a 125 cc/h.
5. Ceftriaxona 1g IV c/12h (3 dosis)
6. Tramadol 50 mg IV lento y diluido c/8h.
7. Metoclopramida 10 mg IV c/8h.
8. Ranitidina 50 mg IV c/8h.
EVOLUCIÓN
FECHA: 02/07/2013 EDAD: 43 años D H: 1 día
Dg Pre Qx: Abdomen Agudo Inflamatorio + Apendicitis Aguda
Dg Post Qx: Hemoperitoneo + Necrosis de epiplón mayor + Hernia umbilical
+ Hernia inguinal indirecta izquierda

26. S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila no refiere ninguna molestia, realiza
micción espontanea, no deposición.
O
TA: 110/70 mmHg FR: 20 x min FC: 70 x min T: 36,9 ºC pm
Paciente lucida, orientada en TEP, pupilas isocoricas foto reactivas, conjuntivas rosadas,
MOH., Tórax: corazón R1-R2 rítmicos, audibles. Pulmones murmullo alveolar conservado, no se
auscultan ruidos sobreañadidos..Abdomen: globoso con abundante panículo adiposo, suave
depresible doloroso a la palpación a nivel de herida quirúrgica,. Apósito manchado con
secreción serohemática, herida en buen estado. RHA presentes. Extremidades: tono y fuerza
muscular conservados. I: 3900 cc E: 850cc DH: .0.45 cc/h.
A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable en condiciones de
tolerar una dieta liquida amplia.
P 1. Dieta liquida amplia a tolerancia sin grasa.
2. CSV
3. Ambulatorio.
4. Curación
5. Solución salina al 0.9% 1000cc IV pasar a 80 cc/h.
6. Tramadol 50 mg IV lento y diluido PRN.
7. Metoclopramida 10 mg IV PRN
8. Paracetamol 1g PO c/8h.
9. BH control
EVOLUCIÓN
FECHA: 03/07/2013 EDAD: 43 años D H: 2 día
Dg Pre Qx: Abdomen Agudo Inflamatorio + Apendicitis Aguda
Dg Post Qx: Hemoperitoneo + Necrosis de epiplón mayor + Hernia umbilical
+ Hernia inguinal indirecta izquierda

27. S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila no refiere ninguna molestia, realiza
micción y deposición espontáneamente.
O
TA: 120/80 mmHg FR: 18 x min FC: 78 x min T: 36,8 ºC pm
Paciente lucida, orientada en TEP, pupilas isocoricas foto reactivas, conjuntivas rosadas,
MOH., Tórax: corazón R1-R2 rítmicos, audibles. Pulmones murmullo alveolar conservado, no se
auscultan ruidos sobreañadidos..Abdomen: globoso con abundante panículo adiposo, suave
depresible no doloroso a la palpación, herida quirúrgica infra umbilical en buen estado.
Apósito seco y limpio. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados..
A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable en condiciones de
valorar alta.
P 1. Alta mas indicaciones.
2. Paracetamol 1g PO c/8h x 3 días.
3. Retirar vía.
4. Contra referencia
5. Retiro de puntos en 6 días.
6. Control en centro de salud..
EVOLUCIÓN
FECHA: 03/07/2013 EDAD: 43 años D H: 3 día
Dg Pre Qx: Abdomen Agudo Inflamatorio + Apendicitis Aguda
Dg Post Qx: Hemoperitoneo + Necrosis de epiplón mayor + Hernia umbilical
+ Hernia inguinal indirecta izquierda

28. BIOMETRIA HEMÁTICA
03-07-2013 Valores Valores de referencia
Glóbulos blancos 10.83 4.80 – 10.80
Linfocitos 1.60 1.10 – 3.20
Neut. 8.56 2.20-4.80
Neut. % 79.0 60.0 – 70.0
Linfocitos % 14.8 30.5 – 45.5
Globulos rojos 3.89 4.20-5.40
Hemoglobina 10.0 g/dl 12.0 -16.0
Hematócrito 31.9 % 37.0- 47.0
Plaquetas 291.000 130.000-400.000

29. MARCO TEORICO