Infecciones del sistema nervioso central
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Infecciones del sistema nervioso central Infecciones del sistema nervioso central Presentation Transcript

  • Infecciones delsistema nervioso central Meningitis bacteriana
  • Infecciones del Sistema Nervioso Central Tienen un número variable de signos y síntomas de presentación Datos cardinales: Fiebre, cefalea, alteraciones estado mental y signos neurlógicos focales. Identificación adecuada de datos clínicos y su perfil temporal, son de enorme importancia para la toma de decisiones.
  • Infecciones del Sistema Nervioso Central Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente. Los datos clínicos hacen considerar el diagnóstico, NO precisan etiología. Requiere procedimientos neurodiagnósticos, precisar etiología, iniciar Tx médico de contacto primario, evaluar o referir.
  • Infecciones del Sistema Nervioso Central Manejo infección del SNC sin estudios paraclínicos ES INADECUADO. Riesgo de omisiones o errores de graves consecuencias para el paciente. Aun sin tratamiento específico la precisión diagnóstica, Tx sostén, evitar complicaciones y rehabilitación son de gran valor para paciente y familia .
  • Estudios Neurodiagnósticos Estuidos de imagen  Tomografía axial computarizada.  Resonancia magnética. Punción lumbar. Electroencefalograma. Laboratorio de rutina.
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNCSíndrome meningítico agudo:  Cuadro agudo horas o días: fiebre alta, cefalea, fotofobia, rigidez de cuello y afección del estado mental (irritabilidad, confusión, estupo o coma).  Puede acompañarse de vómito y convulsiones con mayor frecuenci en niños.
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNCSíndrome meningítico agudo:  Disposición anatómica espacio subaracnoideo permite al proceso inflamatorio afectar encéfalo, tallo cerebral, médula espinal raíces medulares dorsales.  La flexión del cuello tracciona raices espinales dorsales y la respuesta protectora antálgica produce contractura muscular lo que explica la rigidez de nuca y el resto de signos meníngeos.
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome meningítico agudo:  Búsqueda cuidadosa de rigidez de nuca.  Signo de Kernig.  Signo de Brudsinski - cefálico y contralateral.  Signo de Binda. La presencia de estos signos confirma irritación meníngea y la necesidad de evaluación adicional.
  • Rigidez de Nuca
  • Signo de Kernig
  • Signo de Brundzinski Cefálico
  • Signo de Brudzinski contralateral
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal  Resultanteaumento del contenido sólido / líquido o ambos en el interior del cráneo.  Edema cerebral secundario a trauma o infección (meningitis, encefalitis )  Hidrocefaliay lesiones ocupantes de espacio ya sea tumorales o inflamatorias.
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal  Agudo, subagudo o crónico.  Manifestaciones clínicas: cefalea, nausea, vomito, mareo, alteraciones conductuales, bostezos, deterioro de conciencia.  Diplopia horizontal (paresia de VI NC), falso localizador.
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal Expresión oftalmológica se identifica en el exámen del fondo de ojo:  Congestión papilar y venosa.  Papiledema.  Exudados, hemorragias.  Atrofia papilar post-edema .
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal En paciente con datos clinicos que sugieran HIC:  Papiledema  Anisocoria  Hemiplejia densa  Estupor o coma PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal  Estudio de imagen inicial.  Con resultado considerar si PL indicada.  Duda consultar al neurocirujano.
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome encefalítico  Comparte datos del meningítico: fiebre, cefalea, vómito “meningoencefalitis”.  Encefalitis viral afección predomina en la corteza cerebral, produce cambios funciones mentales : confusión, conducta inadecuada, irritabilidad, agitación psicomotriz y alucinaciones que alternan con somnolencia y frecuentemente crisis convulsivas.
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome convulsivo  Crisis convulsivas como manifestación única de infección del SNC NO SON FRECUENTES  Generalmente son parte del cotejo sintomático: fiebre, HIC, cambios mentales, conciencia, s. meníngeos o focales.  Historia detallada y exploración fundamentales  Crisis febriles, trauma craneal, alteración metabólica, supresión alcohol, toxicida fármacos, drogas ilícitas
  • Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome convulsivo 166 ptes. pediátricos crisis convulsivas al egreso:  110 convulsiones recurrentes  56 pacientes crisis inicial  71% crisis febriles  21% crisis idiopáticas  solo el 7% crisis sintomáticas asociadas a: hiponatremia, meningitis, intoxicación por fármacos
  • Abordaje de la meningitis bacteriana Sospecha MB = buscar Papiledema o Signos focales NO SI Hemocultivos Hemocultivos Punción lumbar Tx antibiótico TAC CRANEOLCR compatible NO Efecto masa SITinción Gram Considerar otros DxCoaglutinación + NO Tx empírico Si Tx específico Tunkel y Scheld. Lancet 1995; 346:1675
  • MENINGITIS BACTERIANA MICROBIOLOGIA Mass. G. Hosp. 1962-88. Adultos, New Engl J Med 1993;328:21 Adquirida en la Nosocomial comunidad Agente causal N = 151 Mortalidad N= 253 S. Pneumoniae 38 % 5% 25% Bacilos Gram (-) 4% 38% 23% Meningococo 14% 1% 10% Otros Estreptococos 7% 9% 17% Staph. Aureus 5% 9% 28% Listeria 11% 3% 21% H. Influenzae 4% 4% 11%Staph. Epi (coag -) 0 9% 0 CULTIVO NEGATIVO 13% 11% 7%
  • Meningitis bacteriana Puntos importantes  Susceptibilidad in vitro de gérmen aislado  Punción Lumbar 24-36 hs post inicio de tratamiento corrobora erradicación patogeno especialmente resistente a penicilina, cefalosporinas .  Meningococo Profilaxis VO a contactos en casa:  Adultos: Rifampicina 600 mg c/12 hs X 2 días, o Ciprofloxacina 500 mg 1 dosis  Niños: Rifampicina 10mg/kg/c 12 h X 2 días Bartlett JG. Pocket Book Infect Dis Ther. 1998
  • Valores normales del Liquido Cefalorraquídeo Presión apertura 5-15 mmHg o 65-195 mm H20 Leucocitos < 5 mononucleares mm3. PMN 1 en 5% punción traumática 1 leucocito / 700 eritrocitos Proteinas 15-45 mg/dl punción traumática 1 mg/1000 eritrocitos Glucosa 40-80 mg/dl o 0.6 de glucemia sérica
  • LCR Indices Predicción Meningitis Bacteriana (JAMA 1989; 262: 2700) Glucosa < 34 mg/dl, Glucosa LCR /glucemia < 0.2 Proteinas > 220 mg/dl, Leucocitos > 2,000 mm3 o 1180 neutrófilos mm3 valor predictivo > 95% Sensibilidad tinción Gram, no Rx previo 60-80% Ensayos antígenos de mayor utilidad en pacientestes con tratamiento previo.
  • Diagnóstico diferencial LCR inflamatorio Células Proteinas Glucosa Presión BACTERIANA Miles +++ Muy +++ PMN baja 0 TUBERCULOSA 100 - 500 Mononucleares +++ Baja +++ 20 - 30 VIRAL 100 - 300 NL NORMA NL Mononucleares L CRIPTOCOCO 0-50 Mononucleares + , ++ NL / ++++ Baja SIFILIS 10-100 Mononucleares ++ NL NL CISTICERCOSIS Mono-Eos ++++ Muy +++ Baja
  • Meningitis bacterianaPeríodo neonatal: prematuro a 28 días  Streptococcus agalactiae (Gpo B) 49%  E. coli 18%  Listeria monocytogenes 7%  Gram – miscelaneos 10%  Gram + miscelaneos 10% Tratamiento: Ampicilina 50mg/kg/8hs (150 mg/kg/d) + Cefotaxima 75mg/kg/6hs (300mg/kg/d)
  • Meningitis bacteriana1 a 3 Meses de edad  Streptococcus pneumoniae (neumococo)  Nisseria meningitidis (meningococo=  Haemophilus influenzae  Patógenos neonatales Tratamiento * Ampicilina 50 mg/kg/c 6hs (200 mg/kg/d) + Cefotaxima 75 mg/kg/c 6 hs (300 mg/kg/d) o * Ceftriaxona 200 mg/kg/d + DEXAMETASONA 0.15 mgc/6 horas / X 4 días
  • Meningitis bacteriana3 meses hasta 50 años de edad previamentesanos e inmunocompetentes:  Streptococcus pneumoniae  Neisseria meningitidis  Haemophilus influenzae (vacunación HI, raro )o Tratamiento Adulto: * Cefotaxima 2g/IV/c4-6 hs, o Ceftriaxona 2g/IV/c12 hs + DEXAMETASONA en niños, controversial adultos * Neumococo resistente a penicilina EEUU 2-53%, México 15 %, pocos datoso Tratamiento niños: *Vancomicina 15 mg/kg IV c/6 hs (60 mg/kg/d)
  • Meningitis bacteriana Mayores de 50 años de edad, alcoholismo o enfermedad debilitante:  Streptococcus pneumoniae  Listeria monocytogenes  Bacilos gramnegativos Tratamiento adultos: * Ampicilina 2 g IV c/4 hs + Ceftriaxona 2g IV c/12 hs más Dexametasona 0.4 mg/kg IV c/12 hs x 2 días o * Meropenem 1 g IV c/8hs + Dexametasona
  • Meningitis bacterianaImportancia de Streptococcus pneumoniae(neumococo) resistente a penicilina - Sensible < 0.1 mg/ml - Intermedio 0.1 – 1 mg/ml - Altamente resistente > 2 mg/ml Multiresistencia a Eritromicina, nuevos macrólidos (clarito y azitromicina),tetraciclinas, Cloramfenicol y TMT-SMX. No resistencia a Vancomicina o Rifampicina hasta la fecha
  • Meningitis bacteriana Cualquier edad con Alteraciones en inmunidad celular por ejemplo Tx esteroides : Listeria monocytogenes , Bacilos Gram (-) • Tratamiento adulto : Ampicilina 2 g/IV/c 4hs + Ceftazidima 2g /IV/c 8hs Post-Neurocirugía o Trauma craneal Vancomicina 1g c/6-12hs + Ceftazidima 2gIVc/8hs
  • Síndrome de hipertensión intracraneal* En paciente con datos clinicos que sugieran HIC:  Papiledema  Anisocoria  Hemiplejia densa  Estupor o coma PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA
  • Tomografías Normales
  • Imagen por Resonancia Magnética Normal T-1
  • Toxoplasmosis Cerebral en SIDA, Efecto de masa , desviación línea media