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Infecciones delsistema nervioso     central Meningitis bacteriana
Infecciones del Sistema              Nervioso Central   Tienen un número variable de signos y síntomas de    presentación...
Infecciones del Sistema           Nervioso Central   Con frecuencia ponen en peligro la vida del    paciente.   Los dato...
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Rigidez de Nuca
Signo de Kernig
Signo de Brundzinski Cefálico
Signo de Brudzinski   contralateral
Síndromes de Presentación           Infecciones SNC Síndrome       de hipertensión intracraneal   Resultanteaumento del ...
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Síndromes de Presentación              Infecciones SNC   Síndrome convulsivo   166 ptes. pediátricos crisis convulsivas ...
Abordaje de la meningitis bacteriana          Sospecha MB = buscar Papiledema o Signos focales        NO                  ...
MENINGITIS BACTERIANA MICROBIOLOGIA                        Mass. G. Hosp. 1962-88. Adultos, New Engl J Med 1993;328:21    ...
Meningitis bacteriana Puntos importantes   Susceptibilidad in vitro de gérmen aislado   Punción Lumbar 24-36 hs post in...
Valores normales del Liquido               Cefalorraquídeo   Presión apertura 5-15 mmHg o 65-195 mm H20    Leucocitos < ...
LCR Indices Predicción Meningitis                 Bacteriana                           (JAMA 1989; 262: 2700) Glucosa < 3...
Diagnóstico diferencial LCR inflamatorio                      Células       Proteinas Glucosa Presión    BACTERIANA       ...
Meningitis bacterianaPeríodo neonatal: prematuro a 28 días       Streptococcus agalactiae (Gpo B)     49%       E. coli...
Meningitis bacteriana1 a 3 Meses de edad       Streptococcus pneumoniae (neumococo)       Nisseria meningitidis (mening...
Meningitis bacteriana3 meses hasta 50 años de edad previamentesanos e inmunocompetentes:     Streptococcus pneumoniae   ...
Meningitis bacteriana    Mayores de 50 años de edad, alcoholismo o    enfermedad debilitante:      Streptococcus pneumon...
Meningitis bacterianaImportancia de Streptococcus pneumoniae(neumococo) resistente a penicilina     - Sensible < 0.1 mg/m...
Meningitis bacteriana    Cualquier edad con Alteraciones en inmunidad celular    por ejemplo Tx esteroides :       Lister...
Síndrome de hipertensión                    intracraneal* En paciente con datos clinicos que sugieran HIC:      Papiledem...
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  1. 1. Infecciones delsistema nervioso central Meningitis bacteriana
  2. 2. Infecciones del Sistema Nervioso Central Tienen un número variable de signos y síntomas de presentación Datos cardinales: Fiebre, cefalea, alteraciones estado mental y signos neurlógicos focales. Identificación adecuada de datos clínicos y su perfil temporal, son de enorme importancia para la toma de decisiones.
  3. 3. Infecciones del Sistema Nervioso Central Con frecuencia ponen en peligro la vida del paciente. Los datos clínicos hacen considerar el diagnóstico, NO precisan etiología. Requiere procedimientos neurodiagnósticos, precisar etiología, iniciar Tx médico de contacto primario, evaluar o referir.
  4. 4. Infecciones del Sistema Nervioso Central Manejo infección del SNC sin estudios paraclínicos ES INADECUADO. Riesgo de omisiones o errores de graves consecuencias para el paciente. Aun sin tratamiento específico la precisión diagnóstica, Tx sostén, evitar complicaciones y rehabilitación son de gran valor para paciente y familia .
  5. 5. Estudios Neurodiagnósticos Estuidos de imagen  Tomografía axial computarizada.  Resonancia magnética. Punción lumbar. Electroencefalograma. Laboratorio de rutina.
  6. 6. Síndromes de Presentación Infecciones SNCSíndrome meningítico agudo:  Cuadro agudo horas o días: fiebre alta, cefalea, fotofobia, rigidez de cuello y afección del estado mental (irritabilidad, confusión, estupo o coma).  Puede acompañarse de vómito y convulsiones con mayor frecuenci en niños.
  7. 7. Síndromes de Presentación Infecciones SNCSíndrome meningítico agudo:  Disposición anatómica espacio subaracnoideo permite al proceso inflamatorio afectar encéfalo, tallo cerebral, médula espinal raíces medulares dorsales.  La flexión del cuello tracciona raices espinales dorsales y la respuesta protectora antálgica produce contractura muscular lo que explica la rigidez de nuca y el resto de signos meníngeos.
  8. 8. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome meningítico agudo:  Búsqueda cuidadosa de rigidez de nuca.  Signo de Kernig.  Signo de Brudsinski - cefálico y contralateral.  Signo de Binda. La presencia de estos signos confirma irritación meníngea y la necesidad de evaluación adicional.
  9. 9. Rigidez de Nuca
  10. 10. Signo de Kernig
  11. 11. Signo de Brundzinski Cefálico
  12. 12. Signo de Brudzinski contralateral
  13. 13. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal  Resultanteaumento del contenido sólido / líquido o ambos en el interior del cráneo.  Edema cerebral secundario a trauma o infección (meningitis, encefalitis )  Hidrocefaliay lesiones ocupantes de espacio ya sea tumorales o inflamatorias.
  14. 14. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal  Agudo, subagudo o crónico.  Manifestaciones clínicas: cefalea, nausea, vomito, mareo, alteraciones conductuales, bostezos, deterioro de conciencia.  Diplopia horizontal (paresia de VI NC), falso localizador.
  15. 15. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal Expresión oftalmológica se identifica en el exámen del fondo de ojo:  Congestión papilar y venosa.  Papiledema.  Exudados, hemorragias.  Atrofia papilar post-edema .
  16. 16. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal En paciente con datos clinicos que sugieran HIC:  Papiledema  Anisocoria  Hemiplejia densa  Estupor o coma PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA
  17. 17. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome de hipertensión intracraneal  Estudio de imagen inicial.  Con resultado considerar si PL indicada.  Duda consultar al neurocirujano.
  18. 18. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome encefalítico  Comparte datos del meningítico: fiebre, cefalea, vómito “meningoencefalitis”.  Encefalitis viral afección predomina en la corteza cerebral, produce cambios funciones mentales : confusión, conducta inadecuada, irritabilidad, agitación psicomotriz y alucinaciones que alternan con somnolencia y frecuentemente crisis convulsivas.
  19. 19. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome convulsivo  Crisis convulsivas como manifestación única de infección del SNC NO SON FRECUENTES  Generalmente son parte del cotejo sintomático: fiebre, HIC, cambios mentales, conciencia, s. meníngeos o focales.  Historia detallada y exploración fundamentales  Crisis febriles, trauma craneal, alteración metabólica, supresión alcohol, toxicida fármacos, drogas ilícitas
  20. 20. Síndromes de Presentación Infecciones SNC Síndrome convulsivo 166 ptes. pediátricos crisis convulsivas al egreso:  110 convulsiones recurrentes  56 pacientes crisis inicial  71% crisis febriles  21% crisis idiopáticas  solo el 7% crisis sintomáticas asociadas a: hiponatremia, meningitis, intoxicación por fármacos
  21. 21. Abordaje de la meningitis bacteriana Sospecha MB = buscar Papiledema o Signos focales NO SI Hemocultivos Hemocultivos Punción lumbar Tx antibiótico TAC CRANEOLCR compatible NO Efecto masa SITinción Gram Considerar otros DxCoaglutinación + NO Tx empírico Si Tx específico Tunkel y Scheld. Lancet 1995; 346:1675
  22. 22. MENINGITIS BACTERIANA MICROBIOLOGIA Mass. G. Hosp. 1962-88. Adultos, New Engl J Med 1993;328:21 Adquirida en la Nosocomial comunidad Agente causal N = 151 Mortalidad N= 253 S. Pneumoniae 38 % 5% 25% Bacilos Gram (-) 4% 38% 23% Meningococo 14% 1% 10% Otros Estreptococos 7% 9% 17% Staph. Aureus 5% 9% 28% Listeria 11% 3% 21% H. Influenzae 4% 4% 11%Staph. Epi (coag -) 0 9% 0 CULTIVO NEGATIVO 13% 11% 7%
  23. 23. Meningitis bacteriana Puntos importantes  Susceptibilidad in vitro de gérmen aislado  Punción Lumbar 24-36 hs post inicio de tratamiento corrobora erradicación patogeno especialmente resistente a penicilina, cefalosporinas .  Meningococo Profilaxis VO a contactos en casa:  Adultos: Rifampicina 600 mg c/12 hs X 2 días, o Ciprofloxacina 500 mg 1 dosis  Niños: Rifampicina 10mg/kg/c 12 h X 2 días Bartlett JG. Pocket Book Infect Dis Ther. 1998
  24. 24. Valores normales del Liquido Cefalorraquídeo Presión apertura 5-15 mmHg o 65-195 mm H20 Leucocitos < 5 mononucleares mm3. PMN 1 en 5% punción traumática 1 leucocito / 700 eritrocitos Proteinas 15-45 mg/dl punción traumática 1 mg/1000 eritrocitos Glucosa 40-80 mg/dl o 0.6 de glucemia sérica
  25. 25. LCR Indices Predicción Meningitis Bacteriana (JAMA 1989; 262: 2700) Glucosa < 34 mg/dl, Glucosa LCR /glucemia < 0.2 Proteinas > 220 mg/dl, Leucocitos > 2,000 mm3 o 1180 neutrófilos mm3 valor predictivo > 95% Sensibilidad tinción Gram, no Rx previo 60-80% Ensayos antígenos de mayor utilidad en pacientestes con tratamiento previo.
  26. 26. Diagnóstico diferencial LCR inflamatorio Células Proteinas Glucosa Presión BACTERIANA Miles +++ Muy +++ PMN baja 0 TUBERCULOSA 100 - 500 Mononucleares +++ Baja +++ 20 - 30 VIRAL 100 - 300 NL NORMA NL Mononucleares L CRIPTOCOCO 0-50 Mononucleares + , ++ NL / ++++ Baja SIFILIS 10-100 Mononucleares ++ NL NL CISTICERCOSIS Mono-Eos ++++ Muy +++ Baja
  27. 27. Meningitis bacterianaPeríodo neonatal: prematuro a 28 días  Streptococcus agalactiae (Gpo B) 49%  E. coli 18%  Listeria monocytogenes 7%  Gram – miscelaneos 10%  Gram + miscelaneos 10% Tratamiento: Ampicilina 50mg/kg/8hs (150 mg/kg/d) + Cefotaxima 75mg/kg/6hs (300mg/kg/d)
  28. 28. Meningitis bacteriana1 a 3 Meses de edad  Streptococcus pneumoniae (neumococo)  Nisseria meningitidis (meningococo=  Haemophilus influenzae  Patógenos neonatales Tratamiento * Ampicilina 50 mg/kg/c 6hs (200 mg/kg/d) + Cefotaxima 75 mg/kg/c 6 hs (300 mg/kg/d) o * Ceftriaxona 200 mg/kg/d + DEXAMETASONA 0.15 mgc/6 horas / X 4 días
  29. 29. Meningitis bacteriana3 meses hasta 50 años de edad previamentesanos e inmunocompetentes:  Streptococcus pneumoniae  Neisseria meningitidis  Haemophilus influenzae (vacunación HI, raro )o Tratamiento Adulto: * Cefotaxima 2g/IV/c4-6 hs, o Ceftriaxona 2g/IV/c12 hs + DEXAMETASONA en niños, controversial adultos * Neumococo resistente a penicilina EEUU 2-53%, México 15 %, pocos datoso Tratamiento niños: *Vancomicina 15 mg/kg IV c/6 hs (60 mg/kg/d)
  30. 30. Meningitis bacteriana Mayores de 50 años de edad, alcoholismo o enfermedad debilitante:  Streptococcus pneumoniae  Listeria monocytogenes  Bacilos gramnegativos Tratamiento adultos: * Ampicilina 2 g IV c/4 hs + Ceftriaxona 2g IV c/12 hs más Dexametasona 0.4 mg/kg IV c/12 hs x 2 días o * Meropenem 1 g IV c/8hs + Dexametasona
  31. 31. Meningitis bacterianaImportancia de Streptococcus pneumoniae(neumococo) resistente a penicilina - Sensible < 0.1 mg/ml - Intermedio 0.1 – 1 mg/ml - Altamente resistente > 2 mg/ml Multiresistencia a Eritromicina, nuevos macrólidos (clarito y azitromicina),tetraciclinas, Cloramfenicol y TMT-SMX. No resistencia a Vancomicina o Rifampicina hasta la fecha
  32. 32. Meningitis bacteriana Cualquier edad con Alteraciones en inmunidad celular por ejemplo Tx esteroides : Listeria monocytogenes , Bacilos Gram (-) • Tratamiento adulto : Ampicilina 2 g/IV/c 4hs + Ceftazidima 2g /IV/c 8hs Post-Neurocirugía o Trauma craneal Vancomicina 1g c/6-12hs + Ceftazidima 2gIVc/8hs
  33. 33. Síndrome de hipertensión intracraneal* En paciente con datos clinicos que sugieran HIC:  Papiledema  Anisocoria  Hemiplejia densa  Estupor o coma PUNCION LUMBAR ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA
  34. 34. Tomografías Normales
  35. 35. Imagen por Resonancia Magnética Normal T-1
  36. 36. Toxoplasmosis Cerebral en SIDA, Efecto de masa , desviación línea media
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