Acretismo placentario

1. ACRETISMO PLACENTAREO

2. PLACENTA
•Órgano materno – fetal, altamente vascularizado; que permite el intercambio de sustancias, entre
el torrente sanguíneo materno y el torrente sanguíneo fetal

3. Acretismo placentareo

4. COMPONENTES PLACENTARIOS
• Laplacentaposeedoscomponentes:
Porción Fetal: Formadapor el corion frondoso, en dondelaplacentaestarodeada
por lalaminacoriónica.
Porción Materna: Constituidapor ladeciduabasal, cuyaláminadecidual esla
porción másíntimamenteincorporadaalaplacenta.

5. COMPONENTES PLACENTARIOS
• La Decidua forma varios tabiques decídales, que sobresalen en los espacios
intervellosos, pero no llegan a la lámina coriónica, manteniendo comunicación
entrelosespaciosintervellosos; son losdenominados“Cotiledones”.
• •Estos tabiques poseen un núcleo central de tejido materno, pero su superficie está
cubiertapor unacapadecélulasSincitiales.

6. LADO FETAL
• La placenta está cubierta por completo por la lámina coriónica.
Se observan arterias y venas de grueso calibre (Vasos Coriónicos) que convergen hacia el
cordón umbilical.
A su vez el Corion está cubierto por el amnios.

7. LADO MATERNO
• Contiene de 15-20 (10-38) cotiledones
Los cotiledones están cubiertos por una delgada capa de decidua basal.
Los surcos que separan a los cotiledones están formados por tabiques decídales.

8. ACRETISMO PLACENTARIO
• Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la
decidua basal y, anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades
coriales al miometrio.

9. ACRETISMO PLACENTARIO
• Básicamente se caracteriza por una deficiencia total o parcial de la
decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide conocida como “CAPA DE
NITABUCH”, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o
penetran a través del mismo. Puede estar involucrado: uno, algunos o
todos los cotiledones.

10. FISIOPATOLOGIA
 Deficiencia o ausencia de la capa de nitabuch (capa
de fibrina ubicada entre la decidua basal y el
corion ).
 Benirschke y Kaufman sugieren esta situación en
consecuencia de una falla en la reconstitución del
endometrio, y la decidua basal específicamente
después de la reparación de una operación cesárea.

11. FACTOR DE RIESGO
El factor mas importante para la placenta acreta es la
implantación previa de la placenta en la cicatriz uterina por una
cesarea anterior.
CON PLACENTA PREVIA
Sin antecedentes de cesarea previa………………….1 a 5 %
Una cesarea previa ……………………………………..11 a 25 %
Dos cesáreas previas……………………………………35 a 47 %
Cuatro o mas cesáreas previas…………………………50 a 67 %

12. FACTOR DE RIESGO
SIN PLACENTA PREVIA
Una cesarea anterior………………………………….0.3 %
Dos cesáreas previas………………………………….0.6 %
Tres cesáreas previas………………………………….2.4 %

13. FACTOR DE RIESGO
OTRAS CONSIDERACIONES
 30 años.
 2 a 3 gestas.
 Antecedentes de LIE18 al 60 %.
 Antecedentes de extracción manual.
 Antecedentes de infección intraamniotica.
 Historia de retención previa.

14. MANIFESTACIONES CLINICAS
Generalmente el acretismo placentario en sí, permanece asintomático
durante el embarazo siendo las manifestaciones secundarias a la
causa que coincide con su presencia:
a)Sangrado “silencioso”
b)Hematuria en invasión de vejiga en placenta percreta.
La primera manifestación clínica de una placenta adherida suele ser una
hemorragia profusa potencialmente mortal que se produce al intentar
extraer la placenta durante el tercer periodo del trabajo de parto.

15. IMPORTANCIA CLINICA
Hemorragia obstétrica masiva.
Alteraciones en la coagulación por consumo y CID.
Riesgo de daño o lesión a órganos vecinos durante el Tratamiento
Quirúrgico.
SDRA
Perdida hemática, de 3 a 5 litros
Muerte materna.

16. CONSIDERACIONES GENERALES A TOMAR
EN CUENTA
Hemorragia intensa, perforación uterina e infecciones, son
complicaciones del acretismo placentario (AP), que una vez instaladas
determinan alta morbi-mortalidad fundamentalmente materna.
La MORTALIDAD SECUNDARIA a hemorragia y sus complicaciones
pueden ser hasta del 10%.
No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere
REEXPLORACION quirúrgica por sangrado persistente.

17. CONSIDERACIONES GENERALES A TOMAR
EN CUENTA
Es escencial disponer de diagnóstico prenatal (cuando
sea posible) para prepararse y enfrentar el cuadro
con lo mejor que contemos.
Si tenemos el diagnostico prenatal y no disponemos
de recursos suficientes existe RIESGO LEGAL, en
estos casos será mejor derivar a la paciente.

18. CONSIDERACIONES GENERALES A TOMAR
EN CUENTA
Dada la importancia del acretismo placentario en la
morbimortalidad materna es esencial primeramente
“sospechar” su presencia y diagnosticarlo
tempranamente durante el embarazo.

19. DIAGNÓSTICO
Clínico.
Ultrasonido (2º y 3º trimestre).
Criterios de Finberg y Williams
Ultrasonido doppler.
Ultrasonido con doppler poder.
Resonancia magnética.
.

20. DIAGNÓSTICO
SOSPECHA (interrogar ANTECEDENTES)
ECOGRAFIA, (también Doppler color, Power Doppler y RNM)
CRITERIOS ECOGRÁFICOS:
Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal
(interfase) endometrial en segmento inferior. Esto es sugestivo de
adherencia anómala (el signo de mayor sensibilidad).
Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.
Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-
uterina.
Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es
patognomónica de percretismo.

21. DIAGNÓSTICO
¿ qué estudio complementario es más útil para el
diagnostico?
Levine y cols. realizaron un trabajo comparativo para evaluar la precisión
de: eco abdominal, vaginal, Doppler color, Power Doppler y RNM en
pacientes con alto riesgo para AP y la ecografía abdominal fue la de mayor
utilidad.
Si el área sonolúcida retroplacentaria era de 2 o más mm, el Doppler y la
RNM no aportaban mucho más.
El método que dá más información en PP, es la eco transvaginal con
Doppler Power en el mismo transductor.

22. DIAGNÓSTICO
En el primer trimestre, el hallazgo sonografico
sugestivo de una placenta adherida, es la
implantación del saco gestacional situado en
el segmento uterino inferior a nivel de una
cicatriz por cesarea previa.

23. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
•La ecografía transabdominal o transvaginal son las modalidades mas
útiles para evaluar la posición placentaria y su implantación.
•Su sensibilidad y la especificidad para detectar placenta adherida fueron
del 77 a 90 % y 71 a 98 % respectivamente.
•El diagnostico prenatal de placenta adherida se basa en la presencia de
hallazgos característicos al US. El doppler color puede ayudar a apoyar el
diagnostico ecográfico.
•Una imagen de implantación normal de la placenta rara vez se asocia a
una invasión placentaria ante cesáreas previas.

24. DIAGNÓSTICO
Estudio comparativo USG CRITERIOS DE FINBERG Y
WILLIAMS
Perdida de la zona hipoecoicamiometrial retro placentaria.
Adelgazamiento o disrrupción de la sema uterina hipercoica y la interfaz
con la vejiga.
Presencia de masas exotiticas o presencia de una gran área de
sonolucencias placentarias.

25. US NORMAL DE PLACENTA
 Placenta hiperecoica rodeada de miometrio hipoecoico.
 Línea delgada hipoecoica en aspecto interno del miometrio
representando el espacio subplacentario libre.
 Patrón organizado de flujo normal paralelo al miometrio.

26. ACRETISMO PLACENTARIO CRITERIOS DE
FIMBERG Y WILLIAM
• Lagos placentarios prominentes.
• Espacio retroplacentario disminuido.
• Anormalidades de la interfase miometrio
vejiga.
• Incremento en la interfase vascular entre el
útero y la vejiga.

27. Doppler color
Datos sugestivos de acretismo
Flujo lagunar intraparaquenquimatoso difuso.
Lagos vasculares con flujo turbulento.
Hipervascularidad de la interfase serosa.
Complejo venoso subplacentario prominente.

28. DIAGNÓSTICO
Perdida de planos entre placenta y vejiga

29. DIAGNÓSTICO
Abombamiento de la placenta

30. DIAGNÓSTICO
RESONANCIA MAGNETICA
Esta indicada en primer trimestre de la gestación. Placentas posteriores
ante sospecha de acretismo placentario

31. DIAGNÓSTICO
HALLAZGOS EN EL ACRETISMO PLACENTARIO EN LA RM
• Adelgazamiento focal o ausencia de miometrio en el sitio de inserción
placentaria
• Interface nodular entre placenta y útero
• Abultamiento de la pared uterina a la vejiga.
• Imagen heterogénea dentro de la placenta.
• Bandas obscuras intraplacentarias en T2.
• Perdida de planos entre placenta y vejiga.

32. DIAGNÓSTICO
RM en acretismo
a)Prominencia uterina
b)Senal heterogénea dentro de la placenta
c)Bandas hipo intensas intraplacentarias en T2.
Prominencia uterina Señal heterogénea intraplacentaria

33. DIAGNÓSTICO
• Bandas hipointensas intraplacentarias en T2
Bandas hipo intensas intraplacentarias en T2

34. Clínica
CLINICA:
No existe un síndrome clínico para el AP.
La manifestación extrema del AP en el posparto es la retención de placenta, que luego del
alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal que si no se trata adecuadamente promueve
a la coagulopatía por consumo, descompensación y shock.
Si durante la gestación se presentara hematuria, recurrir a la cistoscopía.

35. TRATAMIENTO
Quirúrgico: histerectomía
Incisión de piel: mediana infraumbilical.
Incisión uterina: fúndica.
Remoción de placenta: Evitar todo intento de
alumbramiento, siempre que sea obvio el AP.
La histerectomía deberá ser rápida y mientras se
administran ocitócicos generosamente.

36. TRATAMIENTO
CONTROL DE RIESGO
Dado que más del 80% de estas ptes. requieren de
histerectomía puerperal, la sospecha y la preparación
disminuyen la morbimortalidad materna.
UROLOGIA
ANESTESIA
HEMATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CIRUGIA
RADIOLOGIA

37. Conclusiones
Entidad poco frecuente
El diagnóstico se realiza en el periodo posparto por hemorragia uterina
Alta probabilidad de muerte
Factores de riesgo
Prevenir o enfrentar las complicaciones intraoperatorias.