Este documento resume la neurotoxicidad causada por diferentes metales pesados como el plomo, arsénico, mercurio, manganeso y talio. Describe las fuentes de exposición, síntomas, diagnóstico y tratamientos con agentes quelantes para cada metal. El documento también cubre el tratamiento general con quelantes como EDTA, BAL, DMPS y DMSA.
3. Toxicidad por Metales pesados
Fuentes de metales pesados: Minería, fundiciones,
baterias, pesticidas, agua y alimentos.
Frecuente la afectación de sistema nervioso central
y periférico, subaguda o crónica. Poco frecuente la
intox. aguda salvo homicidios o intentos de autolisis.
Dianas a nivel molecular:
Complejos metal-proteína con inactivación.
Inhibición de enzimas con grupos SH
Orgánulos: mitocondrias, lisosomas,
microtúbulos.
5. Fuentes de toxicidad por Plomo
Vía respiratoria, digestiva (inorgánico) y cutánea
(orgánico).
Origen:
Soldadura, fundiciones, minería.
Fábricas de baterías y reciclado de pilas.
Pinturas antioxidantes (minio).
Esmaltado de vidrio y cerámica. Cocina o
almacenaje de alimentos en estos utensilios.
Whisky destilado ilegal (serpentines plomados).
Contaminación de aguas por cañerías de plomo.
Consumo de caza (perdigones) o lesiones de caza.
6. Síntomas de toxicidad por Plomo
Encefalopatía: mas en niños. Somnolencia, irritabilidad,
insomnio, confusión, ataxia, sd. maníaco, convulsiones.
Neuropatía: mas frecuente en adultos. Predominio motor
y en músculos extensores de MMSS, asimétrica,
desmielinizante y axonal. Puede afectar o no a nervios
craneales.
Alteraciones sistémicas:
Digestivas: Dolor abdominal, estreñimiento, hepatitis.
Hematológicas: Anemia microcítica hipocroma,
punteado basófilo, reticulocitosis, hipersideremia.
Otras: Mialgias, ribete gingival de Burton, insuf. renal y
necrosis tubular, esterilidad en hombre y mujer.
8. Diagnóstico de toxicidad por Plomo
Punteado basófilo en hematíes.
Plomo en sangre > 40 μg/dL en población expuesta.
Plomo en orina de 24 horas > 150 μg/dL en expuestos.
Elevación de delta aminolevulínico D-ALA > 0,26mg/L
Elevación coproporfirina > 283 μg/24 horas.
Elevación protoporfirina eritrocitaria libre > 50 μg/dL.
Test de provocación con EDTA obsoleto, sin valor
diagnóstico y con riesgo de empeorar la toxicidad del
plomo por redistribución al cerebro o al riñón.
Radiología simple (para buscar perdigones).
9. Tratamiento de toxicidad por Plomo
Evitar la exposición a fuentes de plomo
Intoxicación aguda: el lavado gástrico e intestinal en
función de imagen radiológica.
No usar carbón activado porque no adsorbe el plomo.
Quelantes del Plomo:
Primera línea: EDTA + BAL
En niños (o intolerancia): succímero DMSA
Segunda línea: D-Penicilamina.
Tto estándar de edema cerebral y convulsiones si hay.
11. Fuentes de toxicidad por Arsénico
Se absorbe por en el intestino, aunque la absorción
cutánea y inhalatoria es posible. No sabor olor a ajo.
Fuentes de arsénico orgánico e inorgánico (más tóxico).
Agua de pozos contaminados
Matarratas
Herbicida y fungicida en agricultura.
Fundido y refinado de metales. Galvanizados.
Pinturas y papel pintado de color verde.
Homicidios e intentos autolíticos.
16. Diagnóstico de toxicidad por Arsénico
Arsénico en sangre y orina
En sangre – difícil de valorar: Normal: < 5 μg/L.
En orina: Normal: < 50 μg/L, < 100 μg/g creatinina.
La arseniuria puede verse falsamente elevada hasta
1700 μg/L, durante 3 días, por el consumo de
pescado).
Arsénico en pelo y uñas en la intox crónica.
Rx tórax y abdomen: Algunos compuestos de arsénico
son radiopacos y se ven en el estómago.
17. Tratamiento de toxicidad por Arsénico
Monitorización constantes y ECG (vigilar QT).
Lavado gástrico y tras él radiología simple de abdomen
(extraer restos si quedan con gastroscopia o cirugía).
Carbón activado en dosis única y sonda nasogástrica.
Mantener hidratación y líquidos con bicarbonato.
Transfusión si hemólisis.
Quelantes:
BAL
DMPS o DMSA (succímero)
D-penicilamina.
19. Fuentes de toxicidad por Mercurio
Vapores de mercurio en fabricación de vidrio o
reciclaje de baterías. Electrolisis industrial.
Pesticidas.
Fungicidas y Antisépticos. Timerosal.
Termómetros, esfigmomanómetros
Amalgamas dentales.
Bombillas o tubos fluorescentes.
Pescado y marisco contaminado
Remedios de medicina china con cinabrio o calomel
20. Síntomas de toxicidad por Mercurio
Encefalopatía: Inicialmente excitabilidad-irritabilidad, y
posteriomente fatiga, depresión trastornos de memoria,
deterioro cognitivo, temblor, cambios de personalidad,
labilidad emocional. Reducción campo visual.
Trast movimiento: Temblor en dedos, lengua, labios y
párpados. Luego temblor generalizado, mioclonías
multifocales y ataxia de tronco. Coreoatetosis,
balismo.
Neuropatía: PNP SM distal axonal. Acrodinia.
Alt. sistémicas: Gingivitis. Salivación. Sabor metálico.
Gatroenteritis hemorrágica. Hipoacusia. Insuf renal.
Enrojecimiento de palmas y plantas.
21. Diagnóstico de toxicidad por Mercurio
Hg en orina: Normal < 20 mcg/L o < 5 mcg/g creat
Hg en sangre: Normal < 10 mcg/L (< 50 nmol/L).
Orinas con concentraciones de creatinina inferiores a
0,5 g/L o superiores a 3 g/L dificultan la interpretación
de los análisis de Hg en orina.
Para poder valorar la medición de Hg en orina, el
paciente ha de estar la semana previa sin tomar
pescado o haber trascurrido varias semanas tras
colocársele una amalgama dental con mercurio.
La orina no es útil para medir metilmercurio, pues se
elimina por las heces y se concentra en glóbulos rojos.
22. Tratamiento de toxicidad por Mercurio
No hay riesgo en la ingesta de peq. cantidades de Hg
metálico (termómetro) o <25 ml de mercurocromo
Ingesta masiva lavado intestinal total o aspiración
mediante endoscopia, según la localización del
mercurio en el tubo digestivo (radiología de abdomen).
Quelantes
BAL
Luego succimero o DMPS
D-penicilamina.
24. Fuentos de toxicidad por Manganeso
Minería y fundiciones
Fabricación de pilas
Pinturas y barnices
Coloración vidrio
Gasolinas sin plomo.
Fertilizantes, fungicidas.
Colorantes.
Pirotecnia (color rojo).
Alimentación parenteral prolongada.
25. Síntomas de toxicidad por Manganeso
Cuadro lentamente progresivo en 1-2 a. Puede
progresar en 10 años a pesar de cesar la exposición.
Síntomas NRL iniciales: cansancio, inquietud
psicomotora, irritabilidad, labilidad emocional, episodios
de agresividad o actos compulsivos (locura mangánica)
pesadillas, insomnio, alteración de concentración y
memoria, apatía, somnolencia
Síntomas NRL intermedios: parkinsonismo rígido-
akinético. No temblor, y si lo hay es leve y postural.
Síntomas NRL avanzados: Trastorno de la marcha.
Retropulsión. Postura distónica distal en MMII con
flexión plantar sostenida.
27. Diagnóstico y tratamiento de la
intoxicación por Manganeso
Diagnóstico: Determinación de Manganeso en
heces.
Tratamiento sintomático:
L-dopa.
IRSS.
Quelantes: EDTA cálcico disódico.
Vitamina C a dosis altas.
29. Fuentes de toxicidad por Talio
Matarratas
Pesticidas
Cremas de depilación,
Fabricación de lentes y componentes electrónicos
Catalizadores, joyería de imitación
Homicidios.
30. Síntomas de toxicidad por Talio
Encefalopatía: Delirio paranoide, alucinaciones,
trastorno de atención-concentración, memoria, det.
cognitivo.
Neuropatía: muy dolorosa, disestesias y debilidad,
axonal, distal, de predominio sensitivo. NO.
Alt. Sistémicas: dolor abd, vómitos hemorrágicos,
alopecia, hiperqueratosis, líneas de Mees en uñas.
Laboratorio: Talio en sangre y orina.
Tratamiento: Lavado gástrico. Yoduro de Na 1%,
carbón activado, diálisis peritoneal. Azul de Prusia.
33. Tratamientos quelantes
Forman compuestos con metales que son atóxicos e
hidrosolubles que se eliminan por la orina.
Quelantes más utilizados:
EDTA (Etilendiaminotetraacético) cálcico disódico.
BAL (dimercaprol).
DMPS (Dimercapto Propanosulfónico).
DMSA (Dimercatosuccínico o Succimero).
D-Penicilamina.
Azul de Prusia (Hexacianoferrato férrico).
34. EDTA Cálcico disódico
En intox por plomo y manganeso.
No confundir con EDTA disódico (para hipercalcemia) ni con
EDTA dicobalto (para intox por cianuro).
Calcium Disodium Versenate® (EE.UU.) ampollas de 5 ml
con 1.000 mg (200 mg/ml).
Calcium Edetate de Sodium Serb 5%® (Europa) ampollas de
10 ml con 500 mg (50 mg/ml).
Encefalopatía por plomo o niveles >150 mcg/dL: 50-75
mg/kg/día perfus i.v. (vía central), 4 horas después de BAL.
5 días con BAL y descanso posterior de 2-4 d.
Dosis menor en pacientes sintomáticos sin encefalopatía.
35. Efectos Adversos EDTA cálcico disódico
Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Mialgia, cefalea,
Fiebre (frecuente). Hipotensión (frecuente), tromboflebitis
(¡¡¡frecuente!!!) si la concentración es superior a 5 mg/ml.
Inversión onda T y arritmias.
Hipersensibilidad y alergia.
Nefrotoxicidad (necrosis tubular aguda) e ins renal aguda.
Dermatitis cutánea y del escroto.
Dolor en el sitio de inyección (intramuscular).
Elevación transaminasas.
Anemia y depresión médula ósea.
36. BAL (Dimercaprol)
Dimercaptopropanol, BAL (British Anti-Lewisite).
En intoxicaciónaguda por arsénico, mercurio y oro, y con
EDTA cálcico disódico en la intoxicación con plomo.
Dimercaprol® o BAL®: amp. 2 ml con 100 mg/ml.
3-5 mg/kg por vía i.m. (¡¡no i.v.!!) cada 4-6 h. durante 5
días y luego cada 8-12 horas durante 7 días.
Ef Adv: HTA y taquicardia hasta 2 horas post-inyección
i.m. (dosis dependiente). Hemólisis en déficit de G6PD.
Sensación de quemazón en ojos, labios, boca, garganta,
náuseas, vómitos, cefalea, fiebre en niños (30%).
37. DMPS (Dimercapto Propanosulfónico)
En intox por arsénico y mercurio.
De segunda línea en intox. por plomo (opción al EDTA)
Análogo soluble en agua del dimercaprol o BAL. No
redistribuye el mercurio al cerebro.
Dimaval® (no disponible en España, en Alemania Lab.
Heyl) amp. de 250 mg en 5 ml y cápsulas de 100 mg.
Dosis 3-5 mg/kg i.v. lenta (en 20 min.) cada 4 horas
durante varios días. Luego 4-8 mg/kg oral cada 6-8 h.
Efectos adversos: Escalofríos, fiebre, exantemas,
urticaria, rash hipotensión, náuseas, mareo, elevación
transaminasas, leucopenia, anorexia, olor azufrado,
trastornos del gusto.
38. DMSA (Dimercatosuccínico o succímero)
Análogo soluble en agua del dimercaprol o BAL.
Intox por plomo, arsénico y mercurio en niños.
Mejor tolerado que el dimercaprol (BAL) o el EDTA
cálcico-disódico, de ahí su empleo en niños.
Succicaptal® (Serb, Francia) capsulas de 200 mg, ó
Chemet® (Lundbeck., EE.UU) cápsulas de 100 mg.
10 mg/kg/8h 5 días y luego 10 mg/kg/12h 14 días.
Ef. Adv: Náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico,
anorexia, fiebre, olor a azufre en orina, elev transam.,
rashn, neutropenia, eosinofilia.
39. D-Penicilamina
Vía oral en intoxicación crónica por Pb, As y Hg.
No es quelante de primera línea para casos graves, pero
sí una opción de segunda elección o como coadyuvante
Cupripen® cápsulas de 50 y 250 mg.
1 g/día en adultos (siguiente semana 2 g/día) o 15-25
mg/kg/día en niños y ancianos, repartidos en 3-4 tomas
antes de las comidas, durante 1-2 meses.
Ef. Adv: Fiebre, dolor de garganta, prurito, rash, anemia
hemolítica, anemia aplásica., hepatitis, pancreatitis,
anorexia, náuseas, vómitos, úlceras orales,, alteraciones
del gusto, Sd. Goodpasture. Miastenia gravis.
40. Azul de Prusia (Hexacianoferrato)
Radiogardase®: capsulas de 0,5 g.
Indicación en la intox. por Cs o talio radiactivos
Indicado en la intox aguda por Talio
Dosis en intox aguda por talio: 250 mg/Kg/día (18 g/día)
repartido en 3 tomas por SNG.
No se absorbe en intestino. No contraindicaciones.
Efectos Adversos: Malestar gástrico. Estreñimiento.
Hipopotasemia. Color azulado en heces y dientes (si se
abren cápsulas).
Vigilar electrolitos.
41. Colorante Azul de Prusia
(utilizado en pintura artística para tonos
azules)
42.
43. Teléfono de información toxicológica
(España)
915620420 (público)
914112676 (médicos)
Dirección: C/José Echegaray nº4,
28232 - Las Rozas de Madrid
(actualizado en marzo 2013)