Este documento describe diferentes trastornos del sueño caracterizados por excesiva somnolencia diurna, incluyendo la narcolepsia, hipersomnia idiopática y síndrome de Klein-Levine. Explica los síntomas, pruebas de diagnóstico como el MSLT y MWT, factores fisiopatológicos y opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico.
2. HIPERSOMNIA CENTRAL
Jean Baptiste Gèlineau (1880) Bedrich Roth (1957)
Trastornos del sueño caracterizados por excesiva somnolencia diurna en
ausencia de alteraciones del sueño nocturno o del ritmo circadiano.
3. EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA (ESD)
Síntoma cardinal en hipersomnias de origen central.
Incapacidad mantenerse despierto o alerta durante grandes intervalos de
vigilia del día, resultando en periodos de necesidad imperiosa para dormir
o lapsus no deseados derivando en somnolencia o sueño.
Excluir síndrome de sueño insuficiente.
Diario de sueño o actigrafía durante 1-2 semanas.
Excluir patología medica, trastornos de sueño, fármacos…
Narcolepsia, Hipersomnia idiopática, kLE
4. NARCOLEPSIA
Esd.
Cataplejia:
• Pérdida de tono muscular en respuesta a una emoción fuerte.
• Trastorno de estado vigilia-sueño - intrusión de sueño REM en vigilia.
• 65-75% de pacientes con narcolepsia.
• Bastante específico (Coffin-Lowrry sd, Norrie ds, Niemann-Pick C)
Parálisis de sueño.
Alucinaciones.
RBD, pérdida de control motor durante sueño REM.
Sueño fragmentado.
5. HIPERSOMNIA IDIOPÁTICA
Periodos de necesidad irreprimible de dormir o lapsus diarios que derivan
en sueño durante al menos 3 meses.
Nunca cataplejías.
“Sleep drunkenness”:
• Estado prolongado tras despertar en el cual las funciones motoras
aparecen con nivel de conciencia parcial o retardo de ambas.
75% largas siestas sueño no reparador.
Sueño muy eficiente (>90%).
Remisiones espontáneas.
6. SINDROME DE KLEIN LEVINE
Episodios recurrentes-remitentes de hipersomnia.
Alteraciones del comportamiento, neuropsiquiátricas y cognitivas.
Sueño medio 18 horas/dia.
Inicio en adolescencia.
Factores desencadenantes: infeciones vías respitatorias altas, alcohol,
fiebre, TCE.
Episodios de días a semanas de duración.
Periodos asintimáticos de meses.
Remisión espontánea tras 12-19 episodios de media.
7. MULTIPLE SLEEP LATENCY TEST(MSLT)
Estudio PSG diurno que mide la tendencia de un individuo a dormirse en un
ambiente tranquilo.
5 siestas – 20 minutos – intervalos 2h
Polisomnografía nocturna previa:
Certifica al menos 6 h de sueño previo.
Descarta otros trastornos del sueño.
Actigrafïa 2 semanas antes para descartar sueño insuficiente.
Suprimir fármacos/sustancias estimulantes y supresores de sueño REM
2 semanas antes.
8. MSLT
Latencia media de sueño (LMS), < 8 min.
Periodos SOREM
Narcolepsia: 2 o más SOREM.
Hipersomnia idiopática: <2 SOREM.
Inespecíficos:
30% población normal tiene LMS < 8 min.
Múltiples SOREM: cambio de turno, saos, Prader-Willi, Parkinson, distrofia miotónica.
LMS < 8 min perdida 23-39% de pacientes criterios clínicos de hipersomnolencia,
Escasa reproducibilidad excepto narcolepsia tipo I.
10. ICSD III
Narcolepsia Tipo 1: cataplejía + bajo nivel hipocretinas en LCR
Narcolepsia Tipo 2: no cataplejía + hipocretinas normal LCR
Necesario criterio 2 SOREM para diagnóstico de narcolepsia.
REM < 15 min PSGN alta especificidad NTI.
Hipersomnolencia/esd se distingue de hipersomnia (sd).
No distinción hipersomnia con/sin sueño prolongado.
Nuevo criterio no MSLT para diagnóstico de hipersomnia:
• >660 minutos de sueño en PSGN o actigrafía.
• Mejora diagnóstico de hipersomnes con criterios clínicos y MSLT >8 min.
11. MAINTENANCE OF WAKEFULNESS TEST (MWT)
Estudio PSG que mide capacidad mantenerse despierto durante un periodo de tiempo.
4 ensayos de 20 minutos.
Intervalos de 2 H.
Comienzo 1.5-3 H tras hora habitual despertar.
Control, luz, temperatura, ruido.
Paciente sentado en la cama, sin moverse, mirada al frente, no se permite acciones para
despertarte.
Se despierta tras 90 segundos de sueño.
Si no duermes en 40 min, termina el test.
Resultado positivo si sueño < 8 min.
Pacientes en los cuales mantenerse despierto es cuestión de seguridad
Respuesta a tratamiento en pacientes narcolepticos/hipersomnes.
13. FISIOPATOLOGIA
Hipocretina (1998)
Hipotálamo lateral - alimentación, estrés, recompensa u sna.
Regulación ciclo sueño-vigilia –> sistema histaminergico, noradrenergico,
serotoninergico, colinérgico.
Descenso en 90-95 % NT1
Descenso 10-30% NT2
Pérdida de hipocretina se debe a factores genéticos y medioambientales
14. FISIOPATOLOGIA (f-genéticos).
10-40 veces mayor riesgo en familiares de primer grado de pacientes
narcolepticos.
HLA DQB1 presente en > 85-95% NT1 , 40% en NT2, 24% controles.
Estudios de asociación de genoma completo identificado varios alelos de
riesgo, en genes adicionales relacionados con el funcionamiento del sistema
inmune.
• Locus alfa de LT (reconocimiento de antígenos)
• P2RY11 (receptor LT CD8)
• Catepsina H (procesamiento y presentación de antígenos en moléculas de
CMH)
• TNFSF4/OX40L factor coestimulador LT
15. FISIOPATOLOGIA (f-ambientales).
En gemelos idénticos ratio de concordancia 25-31%
Aparición estacional, implica exposición variable, posiblemente infeccioso.
China 2009-2010, pandemia H1N1 triplica/cuadriplica incidencia de
Narcolepsia.
Particularmente ciertas versiones de vacuna para H1N1
Europa tras vacunación, ratio 1,9 Dinamarca- ratio 7.5 Suecia.
Narcolepsia es 5.4 veces mas frecuente en pacientes HLADQB1
+anticuerpos antiestreptocócicos que sin ac.
16. FISIOPATOLOGIA NT2-HI
En NT2 e HI desconocida.
Más frecuente historia familiar EDS en pacientes HI (más que en NT2).
Mas frecuente HLA DBQ1 en HI.
Estudio japonés, mayor frecuencia de haplotipo HLA DRB1*1501 y DQB1,
aumento de tres alelos HLA unidos de forma desequiilibrada (Cw2,DR5,B27)
Descenso en frecuencia de HLADRB1*11 en HI.
Estudio Japonés asociación de genoma completo en hipersomnia han
identificado alelos de riesgo NCKAP5, SPRED1, CRAT
Un polimorfismo de nucleótido simple entre CPT1B y CHKB parece estar
presente en pacientes NT1 y menos frecuentemente en HI
17. FISIOPATOLOGIA NT2-HI
HI pueden tener baja nivel de histamina en LCR (no replicado).
HI pueden tener niveles séricos más altos de IgG que controles, al contrario
que en NT1, se especula a un aumento de producción de citoquinas
asociadas al sueño.
Rye -> Aumento de GABA en LCR en HI
El uso de un modulador GABA negativo o flumazenil iv mejoró la sensación
subjetiva
2 casos de pacientes tratados con flumazenil transdermico con éxito
durante semanas/años apoya hipótesis alteración receptor GABAa.
18. TRATAMIENTO
Reducir la somnolencia diurna
Tratamiento de cataplejías en NT1
Medidas no farmacológicas:
Horario regular de sueño y siestas regladas (menos efectivo en HI).
Tratamiento de patologías asociadas (saos 25-30% NT1)
Medidas adicionales (conducción vehículos…)
19. TRATAMIENTO
Modafinilo – eds en narcolepsia (200-600 mg/dia)
Mejor dividir dosis mañana/medio dia.
Armodafinilo.
Aprobado FDA – narc, saos, trabajadores turnos.
No aprobado FDA para HI, mismo resultado en HI.
Metilfenidato/dextroanfetamina, (ef adver cardiov/psic)
HI responden entre 62%-83% , subgrupo refractario.
20. TRATAMIENTO
Oxybato sodico
Tarapia estandar para EDS, Cataplejias y sueño fragmentado
OS + Modafinilo afectos aditivos.
OXS 2 dosis mocturnas (molesto)
Riesgo de abuso y efectos adversos (sedación profunda, depresión resp)
Cataplejias: antidepresivos supresores de sueño rerm.
Triciclicos (efectos antocolinergicos)
ISRS
Venlafaxina
Uso para paralisis de sueño y alucinaciones
21. TRATAMIENTO
Agonistas de hipocretina via intranasal
Agonista inverso de receptor H3 histamina (utilizado con éxito en HI
refractarias).
Inmunoglobulinas IV, pacientes con duración de enfermedad < 9 meses
Claritromicina – modulador alostérico negativo de receptor GABA A.
Levotiroxina en HI con función tiroidea normal.
Bupropion mejora somnolencia en pacientes con EDS + depresión.
Psicoterapia beneficiosa incluso en ausencia de depresión.