1. Gestión de Casos y atención a
pacientes crónicos complejos
Inmaculada Perteguer Huerta
Enfermera Gestora de Casos HUPM

2.  Primera parte:Primera parte: como, cuando y por qué
surge la Gestión de casos en Andalucía
 Segunda parte:Segunda parte: qué hacemos las
Enfermeras Gestoras de Casos
 Tercera parte:Tercera parte: como ha ido evolucionando
el rol para adaptarse a los nuevos
requerimientos sociales

3. Nuevas Necesidades y DemandasNuevas Necesidades y Demandas

4.  “ En Andalucía, el Decreto 137/2002 , de 30 de abril,
de Apoyo a las Familias Andaluzas”
 A nivel nacional, la “Ley de Dependencia” entra en
vigor poco despues.

5. Art. 2: Fines
“3. Atender las necesidades
específicas de los mayores de
65 años y personas con
discapacidad en las
familias.”
Art. 24. Cuidados a domicilio
“De forma complementaria, se
establecerán medidas de apoyo
y formación a los cuidadores”
Plan de Atención a las cuidadoras familiares
en Andalucía

6. Dirección Regional de Desarrollo e
Innovación en Cuidados
¿Cuándo?: En el año 2002 el
Servicio Andaluz de Salud (SAS) elabora
un modelo integral de losun modelo integral de los
cuidadoscuidados para dar respuestas a las
nuevas necesidades, llevando la atención
a las personas que más la necesita
Dirección Regional de Desarrollo eDirección Regional de Desarrollo e
Innovación en CuidadosInnovación en Cuidados

8.  velavela porque el paciente/familia alcancen los objetivos
terapéuticos previstos en su trayectoria clínica,
 identificando y movilizandoidentificando y movilizando los recursos necesarios,
 facilitandofacilitando la intervención de los diferentes profesionales
y servicios,
 y coordinandocoordinando sus actuaciones hacia los mejores
resultados
Se adopta el modelo de gestión de casosgestión de casos
entendido este como el proceso de colaboraciónproceso de colaboración
mediante el cual la enfermera:

9. Para mejorar los cuidados a domiciliomejorar los cuidados a domicilio, en
el año 2002, surge la figura de “Enfermera
Comunitaria de Enlace”.
Para garantiza un referentegarantiza un referente en cada nivel
asistencial y planificar las altasplanificar las altas de los
pacientes más complejos, en el año 2003, nace
la figura de la “Enfermera Hospitalaria de
Enlace”.
Enfermera de Enlace

10. El modelo de Gestión de Casos empezó a
utilizarse en EE.UU. en los años 80 en el área de los
Servicios Sociales y de Salud Mental.
La literatura internacional presenta la Gestión de
casos como uno de los modelos de cuidados más
adoptado por las enfermeras y por el sistema de salud
americano.

11. Facilita un cuidado integral, continuo, centrado en el
paciente y con un equipo multidisciplinar.
Es un sistema de atención focalizado en la consecución
de objetivos específicos.
Hace énfasis en los resultados a obtener en un periodo
de tiempo y con unos determinados recursos.
Integra los principios de gestión al proceso clínico,
con el objetivo de proporcionar una atención de alta
calidad y en el momento oportuno.

12. En la mayoría de las ocasiones es una
enfermeraenfermera con grandes conocimientos y
habilidades clínicas en el tipo de pacientes
sobre los que va a asumir la responsabilidad
de coordinar todos sus cuidados y servicios.

13.  Se trata de la persona experta en cuidados
dentro del equipo
 Por su formación, tiene una visión globalizadora
del paciente lo que le permite identificar todas sus
necesidades, todos los recursos del
paciente/familia y el soporte social con el que
cuentan
 Conoce bien los recursos de la propia institución

14. En las dos últimas décadas la investigación ha
demostrado que algunos programas de gestión
de casos son efectivos para reducir
hospitalizaciones, días de estancia, reingresos,
costes de los servicios, otros contribuyen a
mejorar la capacidad funcional el control de los
síntomas, la adherencia al tratamiento, la
satisfacción, y unos pocos consiguen efectos
positivos sobre la utilización de servicios y sobre
los resultados clínicos.

17.  Primera parte:Primera parte: por qué, cuando y como
surge la Gestión de casos en Andalucía
 Segunda parte:Segunda parte: qué hacemos las
Enfermeras Gestoras de Casos
 Tercera parte:Tercera parte: como ha ido
evolucionando el rol para adaptarse a los
nuevos requerimientos sociales

18. Necesidades
del Sistema
Necesidades de
la población
Necesidades
Profesionales
Intentamos darIntentamos dar
respuesta arespuesta a

19. UN PROBLEMA
UNA RESPUESTA ÚNICA
Un referente
Necesidades
de la población

20. Necesidades
de la población

21. Necesidades
de la población

22. Necesidades del Sistema
Dar respuesta a las necesidades y expectativas
de la población
Gestionar sus servicios de manera efectiva y
eficiente
Potenciar la coordinación y la continuidad
Garantizar la Calidad

24. Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp
Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo
Valoración Integral ALTAS
Media
Intervención Control p
APGAR familiar basal 8,90 9,45 ,217
APGAR familiar 2 meses 9,29 9,53 ,378
Barthel basal 47,38 66,79 ,004
Barthel2 meses 70,44 71,35 ,678
Pfeiffer basal 2,10 1,00 ,090
Pfeiff2 meses 1,65 ,95 ,407
Lawton_Brody basal 1,68 3,39 ,006
Lawton_Brody2 meses 3,03 3,92 ,335
23,06 4,56
•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-A
Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, co
multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193
Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el
Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161)
Utilización de servicios
Interv Control p
Nº visitas en el período 7,58 11,82 ,0022
Nº total de visitas (EF+ECE) 9,40 11,80 ,758
Nº ayudas sociales obtenidas 1,36 ,34 ,000
Nº Intervenciones Trab Soc 1,00 0,38 ,000
Nº sesiones de fisioterapia 7,92 3,24 ,000
Nº reingresos 0,75 0,66 ,599
Nº visitas a Urgencias 2,53 2,24 ,526
Nº Visitas al CS cuidadora 7,79 26,30 ,000
Accesibilidad /Accesibilidad /
PersonalizaciPersonalizacióó
nn
DiversificaciDiversificacióónn
AccesibilidadAccesibilidad
4
2,6
2,4
-3,4
•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ,
Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled,
multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193
Sobrecarga cuidadorasSobrecarga cuidadoras
p=0,002
p=0,264
p=0,925
p=0,001
Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/0
Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI03
Morales-Asencio JM y col.
•Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-
Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Millán-Carrasco A, García-Arrabal JJ,
Toral López I. Effectiveness of a nurse-led case management home
care model in Primary Health Care. A quasi-experimental,
controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193
NOC 1813: Manejo delNOC 1813: Manejo del rréégg. Terap. Terapééuticoutico
p=0,451
p=0,369 p=0,000 p=0,000
Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Exp. 134/02 y el
Fondo de Investigaciones Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo (PI031161)
Morales-Asencio JM y col.
Necesidades del Sistema:
resultados del estudio ENMAD
Mejora significativamente la
autonomía para las AVD en los
inmovilizados y en las altas
hospitalarias
Mejora significativamente la
activación de proveedores de
servicios
Disminuye significativamente la
sobrecarga de la persona
cuidadora
Mejora significativamente el
manejo del régimen
terapéutico
Disminuye significativamente la
frecuentación del centro de
salud por las personas
cuidadoras

25. Necesidades
del Sistema

26. Necesidades
del Sistema

30. Estudios Universitarios en el Espacio Europeo.
La puesta en marcha de las especialidades.
La carrera profesional.
Acreditación de competencias.
Los modelos de práctica avanzada.
Necesidades de las
Enfermeras

31.  Primera parte:Primera parte: por qué, cuando y como
surge la Gestión de casos en Andalucía
 Segunda parte:Segunda parte: qué hacemos las
Enfermeras Gestoras de Casos
 Tercera parte:Tercera parte: como ha ido
evolucionando el rol para adaptarse a los
nuevos requerimientos sociales

33. 1. Adaptarnos a los nuevos Modelos de
Atención

34. El 70% de los pacientes están incluidos dentro de
los 5 primeros Procesos
· Atención al proceso Pluripatológicos 26,65%
· Ataque cerebrovascular 13,90%
· Fractura de cadera en el anciano 12,97%
· Cuidados paliativos 10,60%
· Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 5,86%
· Insuficiencia Cardiaca 5,23%
· Demencias 4,20%
· Trastorno Mental grave 1,49%
· VIH – SIDA 0,80%

35. 2. Centrarnos en la población que más
se beneficia d la Gestión de Casos

36. 2. Centrarnos en la población que más
se beneficia d la Gestión de Casos

37. Aquellas que por la complejidad de su situación de salud requieran
coordinación con otros profesionales o movilización de recursos para
garantizar una atención integral y continuada tanto dentro del propio nivel
asistencial como con otros niveles y /o sectores
2. Centrarnos en la población que más
se beneficia d la Gestión de Casos

38. Estratificación de la población según
niveles de complejidad.
2. Centrarnos en la población que más
se beneficia d la Gestión de Casos
La mayoría de los autores
especializados en este modelo de
práctica abogan por priorizar la
identificación de la población diana
como paso inicial para delimitar un
ámbito de intervención intensiva y
eficiente del gestor de casos.

40. 44%
30%
26%
INTERVENCIONES DIRECTAS INTERVENCIONES INDIRECTAS GESTIONES DE CCORDINACION
TOTAL: 8.418
Fuente: Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
Intercambio de información de
cuidados de salud
Planificación del alta 100%
Documentación
Derivación
Guías del sistema sanitario
40,4%
Manejo ambiental: preparación
del hogar
Aumentar afrontamiento 14,7%
Aumentar los sistemas de apoyo 30,9%
Apoyo en la toma de decisiones 15%
Educación sanitaria 50,8%
Apoyo al cuidador principal 40,3%
Apoyo a la familia 28%
Fomento de la implicación familiar 11,5%
Contactos con la EGC para la gestión de
casos
Gestión de citas
Gestión de material ortoprotésico
Gestión de traslado a domicilio y otros
centros
Derivación a T. Social
Gestión de recetas y medicación
Gestión de fungible para centros de
salud
RELACIÓN DE AYUDA

42. Un desarrollo competencial que en resumen
se ha orientado a:
 Práctica avanzada de enfermería clínica
 Coordinación de cuidados complejos
 Gestión proactiva de problemas crónicos de salud
 Apoyo al autocuidado, la autogestión y la
independencia
 Práctica profesional y liderazgo
 Identificación de personas de alto riesgo, promoción
de la salud y prevención de enfermedades
 Gestión de cuidados en el final de la vida
 Trabajo interinstitucional y en asociación

44. GRUPOS DE TRABAJO EN LA CONSEJERÍA

45. Que permita constituir una base de datos de indicadores,
tanto para futuras investigaciones sobre efectividad y
eficiencia de la Gestión de casos, como para hacer un
seguimiento a la actividad desarrollada por las EGCh.
Que tenga una orientación a resultados y facilite la
visualización del caso antes de la intervención y tras la
intervención.
Que contenga la información requerida en el Manual de
Acreditación de las EGC.

46. La Gestión de Casos se presenta como una alternativa
eficiente para la atención a los pacientes crónicos complejos.
Las Enfermeras Gestoras de Casos hemos ido adquiriendo
nuevas competencias avanzadas para adaptarnos a los
requerimientos de la población y a las demandas del
sistema.
La necesidad de medir el impacto de nuestras actuaciones
dentro del SSPA, es el gran reto al que nos estamos
enfrentando en estos momentos.

47. Muchas gracias por su atención
concepción.perteguer.sspa@juntadeandalucia.es