Compartimos con ustedes algunos principios básicos de la anatomía de la vía biliar, de la colecistectomia, y de la reparación quirúrgica de la vía biliar. Además del ejercicio docente de casos clínicos de nuestro servicio. En la resolución de estos casos existen alternativas, nosotros seleccionamos las más viable de acorde con la situación del paciente y la disponibilidad de nuestros recursos.

1. Manejo de la Patología
Aguda Benigna de la
Vía Biliar
Dr. Sergio López Tórrez, MSc
Cirugía Oncológica-Hepatobiliopancreática
Máster en Hepatologia
Hospital Dr. Roberto Calderón
Managua, Nicaragua
1

2. Manejo de la Lesión Quirúrgica de la
VB
• Describir la anatomía de la vía biliar
• Mencionar las diferentes clasificaciones de la
Colecistitis Aguda y Lesión Quirúrgica de la VB
• Describir las técnicas de derivación biliar y
• Analizar los principios de reparación de la Vía biliar
2

3. La carga de la Colelitiasis
• 10%-15% USA población: 20-25 millones
• 20 billones U$D por año
• 1.8 millones casos ambulatorio
• Colecistectomia: > 750,000 por año
• Mortalidad (0.6%): 1,092
• Riesgos inherentes
• Colangitis y Pancreatitis biliar

4. • ANATOMIA DE LA VIA BILIAR
4

5. «Le
hile
hépa*que
est
une
région
où
les
conflits
pathologiques
sont
difficiles
à
analyser
en
raison
d'une
complexité
anatomique»
Kuoch et al. Feuillets Radiol 2000
5

6. • Hjortsjo
• Elías
• Gans
• Healey
• Frank Lahey
(1880-1953)
140 corrosiones hepática en 1957
6

7. Anatomia del hilio hepático
7

8. Surgical anatomy of the Liver & Biliary track
8

9. Definición de Hilio Hepático
• Ranura transversal en la parte inferior del hígado
• Punto de entrada y la aparición de elementos del
pedículo hepático
D.
Castaing
Chirurgie
du
foie
et
de
l’hypertension
portale
•Complejidad: las variaciones anatómicas
biliares, arteriales y Portales.
•La comprensión de la anatomia es necesario
para la Colecistectomia, Derivaciones y
Resección de los tumores Klatskin.
9

10. Anatomia del hilio hepático
• Sistema portal: posterior
• Arterias: anteriores, pasan a la Izq. de la bifurcación
• 82% Art. Derecha cruza posterior
• 13% una art. cruza por delante VB. Izq
• Conductos biliares: epiportales
• 56% Derecho e Izquierdo
• ángulo de unión 45-90 grados
• 16% se trifurca
10

11. Sistema de las placas hiliares
• Los conductos biliares y ramas arteriales están incluidas
en el sistema de placas
• 3 placas: placa de la vesícula, placa hiliar y placa umbilical
• Puntos de referencia externos: ligamento de Arantius
(venoso), ligamento redondo y la fisura de Rouviere
11

12. Anatomia del hilio hepático
Placa de Hepp-
Couinaud
Ligamento venoso
Placa vesicular
12

13. Sistema de las placas hiliares
• Placa hiliar: los conductos biliares y vena porta están envueltos
envuelto en hojas separadas (embriología) Couinaud C. J chir 1957
• Pedículos glissonianos: manga fibrosa muy adherente a la
pared del conducto biliar pero muy frágil a la porta
13

14. Convergencia biliar
• Extrahepáticas para los anatomistas.
• Incluido dentro de la placa hiliar (≠ bifurcación portal).
• Disección imposible sin incidir en la cápsula de Glisson
(bajar la placa hiliar) y luego entrar en el parénquima
hepático.
14

15. Convergencia biliar
• Drenaje en los canales Izquierdo y Derecho
• Múltiples conductos biliares proviene de los
segmentos 1 y parte yuxtapediculado al segmento 4
inferior (4b).
Consecuencia:
no
hay
resección
de
la
confluencia
biliar
incluso
sin
resección
parcial
de
los
segmentos
1
y
4b.
15

16. Convergencia biliar
P
Hautefeuille.
Lire
l’anatomie
des
cholangiogrammes.
J
Chir
1998;135:275-­‐8
Principios de Lectura
• Ubicación de las ramas de los segmentos constantes I al VIII sobre
la placa hilar.
• Placa hiliar: interfaz de unión entre las estructuras intra y
extrahepáticas: Cambios + + +
Leemos
la
anatomía
de
la
periferia
hacia
la
convergencia
16

17. Canales biliares
• Conducto hepático Derecho voluble, corto y dentro del
parénquima
• Conducto hepático Izquierdo constante del parénquima y
extralargo (maniobra Hepp-Couinaud).
17

18. 18

19. Vía Biliar principal Vía Biliar intrahepática
19
Vesícula Biliar y
Conducto Cístico

20. Confluencia Biliar
• Limite la resección ductal:
• área en la vía biliar que pasa por detrás de la rama
portal derecha
• Iímite cuando los conductos biliares pueden ser
aislados y si se seccionaron (anastomosis
biliodigestiva) sin estar cubierto por la rama portal
20

21. Vena porta
• Desarrollo embrionario temprano: pocas variaciones
21

22. Arterias hepáticas
• Desarrollo embrionario tardio:
imnumerables variantes
• Placa hiliar:
• Variación de nombre
• Variación en posición con relación a la
vena portal principal y el conducto biliar
22
60-­‐75%

23. Arterias hepáticas
23

24. Vascularización de la Convergencia
Vascularización
exclusivamente
ARTERIAL
• Vía biliares principal:
• vasculatura ascendente de la arteria
gastroduodenal
• Dos ramas constantes: borde izquierdo (3h) y
el borde derecho (9 am).
24
Hilar
placa:
Red
de
anastomosis
entre
las
ramas
derecha
e
izquierda
AH
(arterias
segmento
4).

25. Vascularización de la Convergencia
25

26. Vascularización de la Convergencia
• Circulación colateral arterial efectiva para la
revascularización del hígado derecho en caso de
interrupción de la rama derecha, desde la rama de la
arteria hepática izquierda.
Implicaciones
en
la
Circulación
Hepáca:
•
Invasividad
arterial
unilateral
implica
la
resección
del
hemihígado
correspondiente
(a
menos
que
la
arteria):
colangis
isquémica
•Lesionado
a
nivel
del
tercio
medio
AH:
Reconstrucción
26

27. COLECISTECTOMIA ABIERTA Y
LAPAROSCOPICA
Cirugía abdominal más frecuente
27

28. 28

29. Colecistectomia laparoscópica
29

30. 30

31. Hallazgos comunes en la anatomía de la vesicula biliar
tras repetitivos episodios de colecistitis aguda (b)

32. Principios generales en
la Colecistectomia
• Ninguna estructura debe ser seccionada hasta estar
claramente identificada
• Debe haber una exposición adecuada de la unión de la
bolsa de Hartmann y el conducto cístico.
• Siempre identificar la unión entre el Cístico y el Colédoco
• La Colangiografia debe ser de rutina
Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopy cholecytectomy. Am J Surg, 1991
32

33. 33

34. 34

35. Principios de Navegación marítima
en la Colecistectomia
35

36. • CLASIFICACION DE LAS LESIONES
36

37. 37

38. 38

39. 39

40. 40

41. 41

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46

47. 47

48. 48

49. • 1/800 cirugías abiertas y 1/120 colelap
• Realización en hospitales no experimentados
• La principal medida debe ser la prevención de la
lesión
• Inexperiencia del cirujano
• Curva de aprendizaje de nuevos cirujanos y
residentes
Rev. Col. Bras. Cir. 2005;32(2)
49

50. • Sexo masculino
• Colecistitis litiásica complicada
• Acceso inadecuado
• Obesidad
• Proceso inflamatorio crónico
• Variación anatómica (conducto hepático
derecho aberrante)
50

51. • 89 pacientes
• Conclusiones:
• Calidad de vida tuvo una diferencia significativa
en las dimensiones psicológicas, aunque en
comparables en las físicas y sociales.
• La disminución de la Calidad de Vida pueden ser
atribuible a la naturaleza prolongada, complicada
e inesperada de las lesiones VB.
51

52. A. Lesiones que envuelven la Confluencia, i.e.
Bismuth III, IV, V (combinada o no con lesión del
Conducto hepático Común); o Strasberg Tupo E3,
E4 y E5
B. Lesiones en las cuales los intentos de reparación
han fallado
C. Cualquier lesión asociada con daño vascular
D. Lesión asociada con hipertensión portal o cirrosis
biliar secundaria 52

53. Guias para la reparación de la lesión de la VB
1. Exponer el área dañada evitar la disección sobre
extendida
2. El muñón del conducto lesionado debe estar libre de
quemaduras y estrechez
3. Colangiografia transoperatoria para detectar fuga biliar
4. La integridad vascular debe ser confirmada
5. Hepaticoyeyunostomia con Asa en Y de Roux
6. Oposición de ambas mucosas con hilo absorbible
7. Uso de magnificación
53

54. Diagnóstico Intraoperatorio
54
Sección Parcial Sección Total
Lesión térmica
Sin lesión térmica
Cirujano
Experimentado
Cirujano
No experimentado
Lesión Quirúrgica de la Vía Biliar
Resección Biliar
Sin lesión térmica
Sutura primaria
con/sin Tubo en "T"
Anastomosis
BilioDigestiva
con Tubo en "T"
Resección de la Vía
Biliar con Anastomosis
BD en Y
Drenaje Biliar y
Subfrénico y Referir a
Centro HPB

55. 55

56. • Meta-análisis
• 99 hepatectomias entre 1756 pacientes con LQVB
• Resultados comparables con
Hepaticoyeyunostomia
• Peores resultados para hepatectomias urgentes (<2
semanas)
56

57. 57

58. Anastomosis biliodigestivas
• Frank Lahey
(1880-1953)
• Richard Cattell
(1900-1967)
• Kennet W. Warren
(1911-2001)
Asa desfuncionalizada
*Cattell R. Bening strictures of biliary ducts J.A.M.A, 1947, 134: pg 235.
58

59. • Anastomosis biliodigestiva:
• Vectores:
• Biliar
• Digestivo
• Tipo de montaje
• Vector biliar: integridad y amplitud de la
pared
59
Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

60. • Clasificación Anastomosis BD
• Vector biliar
• Extrahepáticas
• Intrahepáticas
60
Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

61. • Extrahepáticas
• a) Vía biliar principal
• Couinaud-Hepp (hiliar)
• Monprofit (hepatocolédoco)
• Coledocoduodeno anastomosis
• b) Vía biliar accesoria
• Colecistodigestivo
61
Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

62. • a)Intrahepática Izquierda
• Seccionectomia lateral izquierda (Longmire
Sandford, Dogliotti)
• Resección del segm. III (Hepp)
• Cisura umbilical (Soupault-Couinaud)
• Suprahiliar izquierda extendida (Champeau-
Pineau)
• b) Intrahepática centrales:
• Transección cisural medial (Champeau)
• Segmentectomia IVb (Champeau-Parodi-
Vialas)
62
Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

63. • c) Intrahepática Derecha
• Abordaje transcisural (hepatotomia) segm. V
• Exéresis parcial del segm. VI
• Exéresis parcial del segm. V (Prioton)
• Transvesiculares (Kolski, Futerian-Shubin)
• d) Bilaterales.
63
Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

64. Anastomosis Hepp-Couinaud
•
Disección de la placa
• Lazo al cilindro hiliar
• Decolamiento:
• Incisión hacia la incisura
vesicular y posterior, y luego
hacia la umbilical
• Palpación del hilio
• Colecistectomia, disección del T.
Calot y pedículo hep. derecho
Maniobra de
Hogart-Pringle
64

65. Anastomosis Hepp-Couinaud
• Disección de la placa
• Descenso de la placa: roma y el hígado arriba
• La rama biliar izq. desciende extrahepática
• Horizontal, constante y superficial
• Comprobar la indemnidad de invasión neoplásica
• Toda la rama izquierda expuesta en su penetración
en el ángulo postero-izquierdo del lob. cuadrado
65

66. Anastomosis Hepp-Couinaud
• Disección de la placa
• Hipertrofia, adherencias e
hipertensión portal
• Drenar 35-40% del
hígado
• Boca 2-3 cm
66

67. Anastomosis Extrahepática hiliares
• Anastomosis Hepp-Couinaud:
*Hepp J.,Couinaud L’abord et l’utilisation du canal hépatique gauche dans la reparation de la voie biliaire principale.
67

68. Abordaje intrahepático por la Cisura Principal
(Champeau)
• Transección hepática central
• Línea de Cantle
• A la Izq. de la vena hepática media
• Montaje en dos o más conductos
• Técnica de Lahey-Cattel
• Despegamiento de la placa hiliar
68

69. Asa en Y de Roux
• César Roux: prof. Medicina Forense y Cirugía
• Evitar la colangitis
• Asa sin contenido y peristaltismo descendente
• Tejidos sanos y conducto biliar de buen
calibre
• Afrontamiento sin tensión
69

70. Asa de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto
• Pacientes en mal estado general
• Procedimiento fácil y rápido
•Loop Síndrome: reflujo
70

71. Asa de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto
• Evitar el síndrome de asa
71

72. Asa de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto
• a) Asa yeyunal a 60 cm del Lig. Treitz
• b) Sección del yeyuno
• c) Ascensión precólica o transmesocólica
• d) Anastomosis al pie: 60 cm a 6 cm del muñón
• e) Regla de los “6”:
• 60 cm del Lig. Treitz anastomosis al pie
• 60 cm de asa asimétrica afarente
• 6 cm del muñón: anastomosis biliodigestiva
72

73. Derivación
Biliodigestiva
73

74. Fast Track 120
60 cm
60 cm
• Evita la superposición de asas en doble
anastomosis
• Reflujo biliar baña la boca gastroentérica
74

75. 75

76. • RECONSTRUCCION Y MANEJO DE LAS
LESIONES DE LA VIA BILIAR
76

77. 6 ideales para la reconstrucción y anastomosis
Biliodigestiva
1. Identificarla y nombrarla
2. Bien vascularizada
3. Libre de tensión
4. Mucosa-mucosa
5. Amplia boca
6. Anastomosis que drene todas las partes del hígado
77

78. 78

79. 79

80. 80

81. 81
Lesión arteria
hepática derecha

82. 82
Lesión arteria
hepática derecha y
de la vía biliar
ipsilateral

83. 83

84. Caso No 1
• Fem. 57 años, con lesión QVB, con reparación
Biliodigestiva término-terminal hace 1 año. Presenta
Ictericia progresiva con Bilirrubinas total 7-10 mg/dl a
repetición.
84
A.Dilatación biliar por vía percutánea
B.Derivación biliodigestiva al Hepatocolédoco
C.Realización de CPRE y colocación de stent
D.Manejo médico y Conservador
E. Recolocación de Tubo en T.

85. Caso No 1
• Fem. 57 años, con lesión QVB, con reparación
Biliodigestiva término-terminal hace 1 año. Presenta
Ictericia progresiva con Bilirrubinas total 7-10 mg/dl a
repetición.
85
A.Dilatación biliar por vía percutánea
B.Derivación biliodigestiva al Hepatocolédoco
C.Realización de CPRE y colocación de stent
D.Manejo médico y Conservador
E. Recolocación de Tubo en T.

86. Caso No 2
• Masc. 56 años, antecedente de Colecistectomia abierta,
con neumobilia en lóbulo hepático izquierdo y abscesos
hepáticos a repetición. Coledocoduodeno anastomosis.
A.Hepatectomia izquierda
B. Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo
C.Realización de CPRE y colocación de stent
D.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux
E. Tratamiento antibioticoterapia
86

87. Caso No 2
• Masc. 56 años, antecedente de Colecistectomia abierta,
con neumobilia en lóbulo hepático izquierdo y abscesos
hepáticos a repetición. Coledocoduodeno anastomosis.
A.Hepatectomia izquierda
B. Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo
C.Realización de CPRE y colocación de stent
D.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux
E. Tratamiento antibioticoterapia
87

88. Caso No 3
• Fem. 22 años, realizada Colelap, y durante el
procedimiento identifican LQVB tipo E2. Se convierte y le
realizan DB término-terminal con asa en Y de Roux con
cuatro puntos. Presenta salida de 400-600 cc bilis/24 hr
A.Manejo médico y Conservador en UCI
B.Recolocación de Tubo en T sobre la anastomosis
C.Rehacer la anastomosis y ampliar la boca anastomótica
88

89. Caso No 3
• Fem. 22 años, realizada Colelap, y durante el
procedimiento identifican LQVB tipo E2. Se convierte y le
realizan DB término-terminal con asa en Y de Roux con
cuatro puntos. Presenta salida de 400-600 cc bilis/24 hr
A.Manejo médico y Conservador en UCI
B.Recolocación de Tubo en T sobre la
anastomosis
C.Rehacer la anastomosis y ampliar la boca
anatomótica
89

90. Caso No 4
• Fem. 26 años, antecedente Colelap. hace una semana
con ictericia progresiva y deterioro de su estado
general. en Resonancia magnética se identifica vía
biliar amputada, LQVB tipo E3. No drenaje abdominal.
A.Realizar laparotomia y Drenaje abdominal
B.Manejo médico y esperar 2 meses.
C.Realización de CPRE y colocación de stent
D.Recolocación de Tubo en T.
E. Realizar laparotomia y reconstrucción doble hepaticoyeyunostomia
90

91. Caso No 4
• Fem. 26 años, antecedente Colelap. hace una semana
con ictericia progresiva y deterioro de su estado
general. en Resonancia magnética se identifica vía
biliar amputada, LQVB tipo E3. No drenaje abdominal.
A.Realizar laparotomia y Drenaje abdominal
B.Manejo médico y esperar 2 meses.
C.Realización de CPRE y colocación de stent
D.Recolocación de Tubo en T.
E. Realizar laparotomia y reconstrucción doble
hepaticoyeyunostomia
91

92. Caso No 5
• Masc. 82 sometido a Coleconv + EVB y colocación de
Tubo de Kehr hace 4 meses. Coledocolitiasis de novo: lito
de 3 cm. Deteriorio progresivo de su estado general, PS
01.
A.Realización de CPRE y extracción del lito
B.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux
C.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo
D.Coledocoduodenostomia
E. Re-exploración de la VB con recolocación del Tubo de Kehr
92

93. Caso No 5
• Masc. 82 sometido a Coleconv + EVB y colocación de
Tubo de Kehr hace 4 meses. Coledocolitiasis de novo: lito
de 3 cm. Deteriorio progresivo de su estado general, PS
01.
A.Realización de CPRE y extracción del lito
B.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux
C.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo
D.Coledocoduodenostomia
E. Re-exploración de la VB con recolocación del Tubo de Kehr
93

94. Caso No 6
• Masc. 88, antecedente de Colecistectomia convencional
hace 2 años, presenta ictericia leve, sin elevación de
bilirrubinas. TAC dilatación de la vía biliar, sin cálculo
aparente, no masas
A.Realización de CPRE con esfinterotomia
B.Coledocoduodenostomia
C.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo
D.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux
E. Exploración de la VB y colocación de Tubo en T.
94

95. Caso No 6
A.Realización de CPRE con esfinterotomia
B.Coledocoduodenostomia
C.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo
D.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux
E. Exploración de la VB y colocación de Tubo en T.
95
• Masc. 88, antecedente de Colecistectomia convencional
hace 2 años, presenta ictericia leve, sin elevación de
bilirrubinas. TAC dilatación de la vía biliar, sin cálculo
aparente, no masas

96. Bisegmentectomia ll + lll
Hepatectomia izquierda
Hepatectomia izquierda extendida
Hogart-Pringle
Maneuver
Hepatectomia derecha extendida
Hepatectomia derecha
96
Couinaud nomenclature

97. Muchas Gracias
sermanloto@yahoo.com
505-8909-0203
505-8808-9991
97