Hemorragia Cerebral Espontanea - Neurocirugía

1. IPG Eduardo Ventura
CI: 20.628.527
5to año ULA

2. • 20% de los accidentes cerebrovasculares.
• Diferentes compartimientos intra y
extraxiales:
• Epidural
• Subdural
• Subaracnoideo
• Intraventricular
• Parenquimatoso
• Aislados o afectando a varios.
• Mortalidad de 40-50%
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

3. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

5. • 15/100.000 habitantes.
• Pacientes mayores (7ma década).
• Sin predilección de sexo.
• 15% de enfermedades cerebrovasculares
• Mortalidad 35-50% en 90 días.
• >Hematoma hipertensivo (15% muertes).
• Múltiple en 2%.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
2973

6. • Rotura espontánea de vaso intraparenquimatoso.
• Según localización, causa:
• Ganglios basales, tálamo o protuberancia: HTA.
• Lobular: Angiopatía amiloide, anticoagulantes.
• Múltiples: discrasias sanguíneas, hepatopatía avanzada.
• No típico: malformación AV o tumores
• Otras: conversión de ACV isquémico, drogas, alcohol.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

7. • Rotura espontánea de vaso intraparenquimatoso.
• Según localización, causa:
• Ganglios basales, tálamo o protuberancia: HTA.
• Lobular: Angiopatía amiloide, anticoagulantes.
• Múltiples: discrasias sanguíneas, hepatopatía avanzada.
• No típico: malformación AV o tumores
• Otras: conversión de ACV isquémico, drogas, alcohol.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

8. • Ganglios basales y capsula interna (50 – 60%)
• Sustancia blanca de lóbulo parietal y
temporooccipital.
• Tronco (Protuberancia).
• Núcleo dentado del cerebelo
• Ventrículos
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9. HTA Crónica
Arterioesclerosis hialina
Necrosis focal
Microaneurismas
(Charcot-Bouchard)
Angiopatía
amiloide:
Péptidos
amiloidegénicos
Vasos leptomeníngeos y
corteza
Tumores:
Macroadenoma
Glioblastoma multiforme
Ependimoma
Hemangioblastoma
Metástasis
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

10. Proceso
patológico
• Rotura
vascular
• Pequeñas
arterias
dilatadas
• Degeneración
de capa media
y muscular.
• 1 – 10 seg
Origen del
hematoma
• Formación de
hematoma
• Sangre en
sustancia
blanca
• Parénquima
edematoso
• <1h
Progresión/
Crecimiento
• Expansión de
hematoma
• Ocupa espacio
• 26% 1h – 38%
20h
• Desintegra
parénquima y
comprime
• 1-6h
Lesión neuronal
secundaria
• Formación de
edema
• Efecto de
masa =
isquemia (5d)
• Coagulación
de sangre
• 24-72h
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11. Precoz <24h
• Proteínas séricas
• Glucosa
• Electrolitos
24-72h
• Toxicidad celular
• Toxicidad humoral
• Cascada de
coagulación
• Glutamato
• Aminoácidos
Tardío >72
• Productos de degradación de
la sangre
• Óxido nítrico
• Radicales libres, apoptosis
• Metaloproteinasas de matriz
• Glutamato
• Aminoácidos
Mecanismos del edema perihematoma:
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12. • Repentina.
• Evoluciona en minutos a 2 días.
• Déficit focal consolidado.
• Cefalea.
• Vómitos.
• Rigidez de nuca.
• Vigil al inicio con posterior deterioro.
• Convulsiones (>10d en supratentoriales)
• Alteración de fondo de ojo y TA.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

13. • Déficit motor
• Disartria o afasia
• Sx parietal de anosognosia contralateral
• Desviación ocular hacia lesión
• Cefalea
• Vómitos
• Rápida evolución a estupor o coma.
Putamen y capsula interna
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

14. • Foco motor.
• Foco sensitivo.
• Síndrome parietal de anosognosia.
• Desviación ocular hacia abajo.
• Pupilas arreactivas.
• Posible hidrocefalia (III ventrículo).
Tálamo
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15. • Cefalea progresiva
• Crisis convulsivas frecuentes
• Vómitos
• Somnolencia
• Déficit sensitivo-motor de lóbulo
• >Ancianos o en patologías no HTA.
Lobar subcortical
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

16. • Evolución en hora (>3cm o más)
• Vómitos
• Cefalea súbita occipital o frontal
• Síndrome vestibular agudo
• Vértigo
• Ataxia de tronco y de marcha
• Desviación de ojo contra la lesión
• Nistagmo o disartria.
• Rápido a estupor y coma, con posterior muerte.
Hemisferio cerebeloso
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

17. • Muy grave
• Cuadriparesia
• Descerebración
• Miosis con mirada fija
• Abolición de reflejos oculocefálicos y
oculovestibulares
• Coma en pocos minutos y muerte en pocas horas
Protuberancia
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

18. • Muy variable según zona
• Intraventricular masiva
• Coma desde su inicio
Hemorragias múltiple
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

19. • Método de elección en neonato
• Evalúa hemorragias intraventriculares y
parenquimatosas.
• Zonas hiperecogénicas
• Perfusión mediante doppler.
Ecografía cerebral
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

20. • Técnica de elección
• Sin contraste
• Hematomas >1cm
• Hiperdensidad en fase aguda con edema
hipodenso.
• Volumen: lado x lado x lado / 2
Tomografía Axial Computarizada
Pequeño <10ml
Moderado 10-30ml
Grande >30ml
Masivo >85ml
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

21. TAC Inicio
Homogénea
Redonda u oval
Bien definido
Sangre
hiperdensa
Horas
Retrae coagulo
Zona hipodensa
perilesional
3-4 días
Disminuye
densidad
periféricamente
4-6 semanas
Isodenso
2-3 meses
Hipodenso por
encefalomalacia
Atrofia focal y
retracción
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

22. • Diagnóstico topográfico
• Hematoma profundo: Subcortical en ganglios basales
y tálamo
• Hemorragia lobar: cortical o subcortical, > temporal y
parietal
• Hematoma cerebeloso: Infratentorial
• Hematoma de tronco cerebral: > protuberancia
• Hemorragia intraventricular
TAC
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

23. Crecimiento de un hematoma profundo de ganglios basales
izquierdos
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

24. Hemorragia lobar en angiopatía amiloide
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

25. Hemorragia cerebelosa con hidrocefalia asociada
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

26. Hemorragia pontina
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

27. Hemorragia intraventricular primaria
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

28. Hemorragia múltiple
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

29. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

30. • Discordancia clínica-TAC.
• Detecta pequeñas hemorragias
(lesión axonal difusa)
• Preferiblemente eco de
gradiente T2
Resonancia magnética
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

31. RM Hiperaguda 4-6h
Isointensa en
T1
Hiperintensa en
T2
Aguda 6h – 3d
Isointensa en
T1
Hiperintensa
con anillo
hipointenso en
T2
Subaguda precoz 3-7días
Hiperintensa
con centro
hipointenso en
T1
Hipointensa
con centro
hiperintenso en
T2
Subaguda tardía 7d- 1 m
Hiperintensa en
T1 y T2
Crónica >1m
Hipo-isointensa
en T1
Hipointensa
con centro
hiperintenso en
T2
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

32. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

33. • Detecta MAV.
• <45 años
• Estables
• Candidatos a cirugía
• Sin patología previa y localización atípica
Angiografía cerebral
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

34. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

35. • Hemograma
• Tiempos de coagulación
• Ionograma
• Pruebas de función hepática y renal
• ECG
• RX de tórax
Otros estudios a solicitar
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36. • Hematomas masivos=
Mortalidad 30-35% en 1mes
20% independientes en 6m
• >3cm= fatal sin cirugía
• Hematomas pequeños=
Lenta pero buena recuperación
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

37. • Tratamiento de soporte
• Reducción de PA
• Elevación de cabecera 15-30°.
• Ventilación y oxigenación.
• Monitorizar PIC
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

38. • Terapia hiperosmolar
• Suero salino hipertónico o manitol
• Osmolaridad sérica 300-320mOsm/kg
• Coma barbitúrico
• Menor metabolismo cerebral
• Menor flujo sanguíneo.
• Hiperventilación
• Reactividad de vasos al CO2
• Evitar hipo e hiperglicemia
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

39. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
 Paciente consiente (Glasgow >10)
 Mal estado general
 Hemorragia masiva
 Hemisferio dominante
 Glasgow <5
 Coagulopatía o enfermedad sistémica
severa
 Pacientes mayores de 75 años
 Hematoma talámico o putaminal
 Deterioro rápido
 Estado clínico que pueda explicarse por
hipertensión intracraneana y no por lesión
directa neuronal
 Hipertensión intracraneana persistente a
pesar del tratamiento
 Lesión con gran efecto de masa u
obstructivo
 Volumen moderado 10-30 cc o > 3cm
 Pacientes jóvenes (< de 50 años).
 Hematomas de tronco encefálico, lobares,
cerebelosos, cápsula externa, hemisferio
no dominante.

40. • Depende de las características.
• Antes o justo luego de deterioro.
• En fosa posterior por riesgo de compresión.
• Vía mas adecuada
• Disminuye PIC
• Disminuye efectos locales del coagulo.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Evacuación o aspiración
CRANEOTOMÍA

41. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

42. • Cirugía mínimamente invasiva
• Tiempo quirúrgico corto.
• Anestesia local.
• Precocidad de intervención.
• Reducción de trauma tisular.
• Reducido campo quirúrgico.
• No puede trata lesiones estructurales (aneurisma o MAV).
• Riesgo de resangrado.
• Aumenta numero de infección por catéteres.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Evacuación o aspiración
Aspiración endoscópica

43. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Pre y postoperatorio de hematoma supratentorial

44. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Craneotomía guiada por ecografía

46. • 6/100.000 habitantes
• Entre 55-60 años
• 10% fallece antes de llegar.
• 25-50% fallecen en 1er episodio
• Múltiples en 20-30%.
• 50% presentan síntomas 6-20 días antes.
• Aneurismas saculares en 2%.
• Aneurismas >10mm riesgo de 50%
• 80% aneurismas en polígono de Willis y 20% en fosa
posterior
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

47. • Rotura de aneurisma arterial en fresa
75%, MAV 10% y sin causa 15%.
• Aneurismas > anteriores (90%).
• >Tamaño = > riesgo.
• HTA, tabaquismo, genética, embolia
séptica.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

48. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Sangre en espacio subaracnoideo
Aumento de PIC
Disminuye flujo sanguíneo y tasa de
consumo de O2
Deterioro de autorregulación
Espasmos de arterias y reabsorción de
sangre: Fibrosis meníngea e hidrocefalia

49. • Varían entre ml y 2-3cm
• Pared color rojo brillante translucida
• Cuello de aneurisma con falla de pared muscular
y lamina elástica..
• Pared de saco de íntima hialinizada y engrosada
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Aneurisma

50. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

51. • Se presenta al aumentar PIC (esfuerzos).
• Cefalea aguda y severa.
• Con o sin pérdida rápida de conciencia.
• Cambios fondo de ojo: Hemorragias preretinianas,
retinianas e intravítreas (Signo de Terson).
• Puede haber:
• Hipertensión intracraneana
• Irritación meníngea
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

52. • Confusión.
• Fotofobia y/o visión borrosa.
• Nauseas y/o vómitos.
• Rigidez de nuca
• Dolores radiculares
• Convulsiones
• Déficit neurológico focal
• Paresia del VI par.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

53. • Método de elección
• Sensibilidad a las 12h: 98% y a las 24h: 93%.
• Aumento de la densidad profunda de los surcos
corticales y/o cisternas de LCR.
• Si se detecta una HSA no traumática completar
estudios.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Tomografía Axial Computarizada

54. Escala de Fisher (vasoespasmo):
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
TAC
GRADO Sangre en TAC
1 Sin sangre
2 Hemorragia difusa <1mm de espesor
3 Hemorragia localizada >1mm espesor
4 Hematoma intracerebral o
intraventricular difuso

55. Hemorragia subaracnoidea masiva de hemisferio derecho
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

56. Hemorragia subaracnoidea difusa
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

57. Hemorragia subaracnoidea Fisher IV con hematoma intraparenquimatoso
secundario a rotura de aneurisma de arteria cerebral media izquierda
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

58. Hemorragia subaracnoidea en los surcos
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

59. • Si el sangrado es mínimo.
• LCR hemático o xantocrómico.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Punción lumbar

60. • Mejora gracia a secuencia FLAIR
• Suprime señal LCR y contrasta con sangre
• Signos de evolución son similares pero más lentos.
• El deposito en leptomeninge produce una
hiperseñal característica en FLAIR.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Resonancia Magnética Nuclear

61. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

62. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Secuencias FLAIR (B) y GRE (C). HSA cortical aguda en el lóbulo parietal
izquierdo. Adicionalmente, en la secuencia GRE se observa una
microhemorragia crónica superficial en el lóbulo frontal derecho (flecha).

63. • De elección en aneurisma y MAV.
• Permite conocer morfología.
• Permite planear táctica quirúrgica.
• Repetir estudio en 14 días por vasoespasmo.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Angiografía cerebral
Angiorresonancia y angiotomografía:
• Menos invasivos.
• No tan efectivos

64. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
A) Angiografía de la arteria carótida interna izquierda, proyección lateral. Se observa un
aneurisma sacular pequeño (2 mm) localizado en la porción distal de un ramo parietal de
la ACM (círculo). B) Angiografía selectiva del ramo parietal C) Control angiográfico
posterior a la embolización del ramo parietal

65. • Trastornos electrolíticos
• Hiponatremia (35%)
• Trastorno sensorio y convulsiones
• Sangrado y secreción inadecuada ACTH
• Hiperglucemia
• Secundaria a estrés
• Deterioro sensorio o convulsiones
• Hipertensión
• Fenómeno de Cushing o estrés.
• Rotura aneurismática
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Clínicas

66. • Complicaciones cardiacas
• Arritmias → Perdida de conciencia y muerte
• Trombosis venosa profunda
• 25% de pacientes de los que 50% pasa a TEP.
• Movilización pasiva y compresión de miembros.
• Complicaciones pulmonares
• 50% de mortalidad por complicación
• Neumonía, distres respiratorio y TEP
• Hemorragia digestiva
• Ulceras duodenales 4% (de Cushing)
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Clínicas

67. • Resangrado
• 20-30% en 2 semanas, 50% 6 meses y 3% anual.
• Mortalidad 18%
• Vasoespasmo
• Arteriopatía constrictiva funcional y estructural.
• Día 4-14 del sangrado.
• 70-90% de los que 50% presenta déficit neurológico.
• Doppler = o > 200cm/s de circulación.
• Hidrocefalia.
• Aguda (3d), Subaguda (4-29d) y crónica (>29d)
• Aguda: 20% y Crónica: 10%
• Incidencia 13%
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
Neurológicas

68. • Se hace en base a:
• Riesgo de vasoespasmo
• Estado neurológico.
• Presencia o no de complicaciones.
Escala de Hunt-Hess (morbimortalidad quirúrgica)
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008
GRADO DESCRIPCIÓN
0 Aneurisma sin romper (incidental)
1 Cefalea y rigidez de nuca leves
2 Cefalea y rigidez de nuca intensas, déficit de par craneano
3 Obnubilación y/o foco leve
4 Estupor y/o foco moderado
5 Coma

69. • Se hace en base a:
• Riesgo de vasoespasmo
• .
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

70. • Trata la causa del sangrado.
• Evitar complicaciones o tratar si aparecen.
• Si hay aneurisma valorar tratamientos qx posibles:
• Embolización
• Grapado quirúrgico
• Espirales intravasculares
• Si hay hidrocefalia o vasoespasmo con sangrado
• Lavado de cisternas
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

71. • Reposo en cama
• Sedación
• Analgesia
• Laxantes
• Triple H:
• Hipervolemia
• Hipertensión inducida
• Hemodilución
• Dilatación con globo
• Vasodilatadores:
• Nodipina 60mg c4h VO o Nicardipina 10mg/h EV
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

73. • Más frecuente
• Ovillos tortuosos y malformados
• Derivan sangre arterial a vena.
• > Arteria cerebral media
• Hombre: mujer 2:1
• Edad: 10 – 30 años
• Convulsiones o hemorragia cerebral.
• TAC: áreas parcheas densas rodeada de calcio.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

74. • Distendidos y distribuidos de forma laxa.
• Paredes delgadas de colágeno.
• Sobretodo en cerebelo y subcortical.
• Flujo bajo.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

75. • Focos microscópicos.
• Canales vasculares dilatados .
• Pared delgada.
• Parénquima normal.
• Mayormente en protuberancia.
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

76. • Venas ectásicas.
• Enfermedad de Foix-Alajouanine
• Proximidades del ángulo pontocerebeloso
• Isquemia lentamente progresiva
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

77. • 1 parte de licor de durazno
• 1 parte de crema Bailey’s
• 4 gotas de granadina
Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

78. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008