Coma y muerte cerebral, aspecto clínico (incluye estudios de imagen), diagnóstico y legal (incluye aspecto legal en Estados Unidos, España y México)

1. MUERTE CEREBRAL
Abril Santos Palacios
Ezhau Robles Castillo
José Antonio Mugica
Nazar

2. DEFINICIÓN
Pérdida irreversible, por causa conocida,
de las funciones clínicas del cerebro
tanto de hemisferios cerebrales como de
tronco encefálico. – Consejo de Salubridad General

3. CRITERIOS DE MUERTE
CEREBRAL
Criterios de Harvard
1. Estado de Coma sin respuesta (profundo)
2. Apnea
3. Ausencia de reflejos cefálicos
4. Ausencia de reflejos espinales
5. Electroencefalograma isoeléctrico
6. Ausencia de intoxicación por drogas/hipotermia
7. Persistencia de estas condiciones por 24 hrs

4. ESTADO DE COMA
PROFUNDO
Ausencia de respuesta a
estímulos dolorosos, ni presencia
de ningún tipo de reflejos,
perdiendo incluso los reflejos
patológicos y el tono muscular.

5. ESTADO DE COMA SIN
RESPUESTA
1. No escucha
2. No ve
3. No tiene capacidad de soñar
4. Pierde relación con su medio interno
5. No percibe necesidades básicas

6. APNEA
Es el cese completo de la señal respiratoria de al menos
10 segundos de duración.
(No confundir con respiración apneúsica que dura entre 2
y 3 segundos)

7. REFLEJOS CEFÁLICOS
Midriasis fija bilateral, falta de movimiento ocular aún
con golpe o giro o introducción de agua helada en el
oído, ausencia de ROTS.

8. REFLEJOS ESPINALES
Se refiere a que la persona no responde ni mueve
extremidades (superiores o inferiores) cuando se le aplica
un estímulo doloroso.

9. ELECTROENCEFALOG
RAMA ISOELÉCTRICO
No se observa ningún tipo de reactividad a
estímulos.

10. DESCARTAR
Intoxicación Por
drogas/alcohol
Hipotermia

11. CRITERIOS SUECOS
1. Coma sin respuesta
2. Apnea
3. Ausencia de reflejos de tallo cerebral
4. EEG Isoeléctrico
5. No hay llenado de vasos cerebrales en dos
inyecciones aortocraneales de medio de contraste,
separadas por 25 minutos.

12. ANGIOTOMOGRAFÍA

13. CRITERIOS DEL REAL
DECRETO DE ESPAÑA
Por 30 minutos al menos y persistencia de 6 horas
después del coma:
1. Ausencia de respuesta cerebral, con pérdida absoluta
de la consciencia
2. Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular
y midriasis bilateral
3. EEG isoeléctrico
4. Excluir hipotermia o intoxicaciones

14. UNITED NETWORK FOR
ORGAN SHARING
1. Coexistencia de causa conocida del coma
2. Diagnóstico con T mínimas de 32.2° y sin drogas depresivas
3. Sin respuesta cerebral
4. Permite presencia de reflejos espinales, con ausencia de
extraoculares, corneales, estornudo y tos.
5. Vigilar irreversibilidad de 12-24 hrs
6. EEG plano, recomienda arteriografía.

15. ESTUDIOS
RECOMENDADOS
Arteriografía Gammagrafía

16. CRITERIOS DE M.C. EN
NIÑOS
1. Coma
2. Ausencia de respuestas motoras
3. Midriasis bilateral
4. Ausencia de respuesta calórica
5. Ausencia de reflejos de succión y búsqueda
6. Ausencia de actividad respiratoria
7. Ausencia de reflejos corneales
8. Ausencia de reflejos pupilares

17. REFLEJO DE SUCCIÓN
Es un reflejo arcaico de las
primeras semanas de vida
hasta los 4 o 6 meses.
Un objeto entra en contacto
con los labios del recién
nacido, éste reacciona
succionando.

18. REFLEJO DE BÚSQUEDA
Es un reflejo primario o arcaico, si se presiona cerca de la
boca del bebé, desplaza la cabeza hacia el lado donde
nota la presión. Desaparece a los 2 meses.

19. ASPECTOS TÉCNICOS Y
CIENTÍFICOS
Es cuando el cerebro esta irremediablemente destruido y
sin vida por cualquier causa, es dable entonces concluir
que no tiene capacidad de recuperación, por tanto su
muerte es irreversible.

20. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO

21. En 1995, la Academia Americana de Neurología publico los
criterios clínicos de muerte cerebral
Prerrequisitos
1. Establecer causa de coma
irreversible
2. Alcanzar temperatura
corporal normal
3. Mantener TA sistólica
normal
4. Realizar examen
neurológico

22. Evaluación clínica
Escala de coma de
Glasgow de 3 puntos
Ausencia de reflejos del
tallo
Pupilas sin respuesta a la
luz y tamaño de 4mm a 9
mm
Ausencia de reflejo
nauseoso y tusígeno
Ausencia de reflejo
corneal, mandibular y
gesticulación a la
presión supraorbitaria
Ausencia de reflejo
oculocefálico y ausencia
de desviación a la
irrigación del conducto
auditivo

23. PRUEBA DE LA APNEA
Ausencia de patrón respiratorio por cambios en la concentración
de CO2
Procedimiento Prueba positiva
1. Mantener TA sistólica >100 mmHg
2. Preoxigenación (100%) por 10
minutos
3. Frecuencia ventilatoria de 10
4. Reducir presión positiva al final de
espiración a 5 cmH20
5. Obtener gasometría
6. Desconectar el ventilador
7. Mantener oxígeno 6 lts por minuto
8. Observar movimientos
respiratorios por 8-10 minutos
1. Movimientos respiratorios
ausentes
2. Repitiendo gasometría:
PCO2 >60 mmHg

24. ESTUDIOS
COMPLEMENTARIO
S

25. DETERMINACIÓN DEL
FLUJO SANGUÍNEO
CEREBRAL
Angiografía
cerebral
convencional o por
sustracción digital
Estándar de oro
Angiografía por TC Sensibilidad baja
Doppler
transcraneal
Confiable pero no
confirmatoria
Angiografía por RM

26. ANGIOGRAFÍA
CONVENCIONAL
Ausencia de circulación en bifurcación carotídea o en el
polígono de Willis

27. ANGIOGRAFÍA POR TC

28. DOPPLER
TRANSCRANEAL
Picos sistólicos en protosístole, sin flujo diastólico

29. OTROS ESTUDIOS
Determinación de
perfusión cerebral
Angiogammagrafía
TC por emisión de
positrones
Neurofisiología
Electroencefalogra
ma
Potenciales
evocados

30. ANGIOGAMMAGRAFÍA
No se observa la captación del Tc-99 por el tejido
cerebral  «cráneo vacío»

31. ELECTROENCEFALOGRA
MA
Ausencia de actividad (isoeléctrico) por 30 minutos

32. POTENCIALES
EVOCADOS
Ausencia bilateral de respuesta a la estimulación del
nervio mediano

35. CONSIDERACIONES
MÉDICAS PARA MUERTE
Y COMA
1.
Los programas de trasplante requieren la donación de órganos
periféricos sanos para tener éxito; las consideraciones éticas y
legales demandan que si se declara el cerebro como muerto, los
criterios deben de ser claros y sin duda alguna.

36. 2.
Se debe diferenciar entre fenómeno de muerte cerebral y cuerpo
descerebrado; cuando existe muerte cerebral se daña tanto los
hemisferios cerebrales como el tallo cerebral resultando en la
perdida de función completa de todo el sistema nervioso; cuando
existe descerebración se dañan los hemisferios pero el tallo esta
integro por tanto hay función de ciertos reflejos conservando
ciertas esperanzas de recuperación neurológica.

37. 2.
Se debe diferenciar entre fenómeno de muerte cerebral y cuerpo
descerebrado; cuando existe muerte cerebral se daña tanto los
hemisferios cerebrales como el tallo cerebral resultando en la
perdida de función completa de todo el sistema nervioso; cuando
existe descerebración se dañan los hemisferios pero el tallo esta
integro por tanto hay función de ciertos reflejos conservando
ciertas esperanzas de recuperación neurológica.

38. LEY GENERAL DE SALUD
CONSIDERACIONES
LEGISLATIVAS
Art. 343. Para efectos de este titulo, la perdida de la
vida ocurre cuando:
I. Se presenta muerte cerebral, o
II. Se presentan los siguientes signos de muerte:
a) Ausencia completa y permanente de conciencia
b) Ausencia permanente de respiración espontánea
c) Paro cardiaco irreversible

39. Art. 344. la muerte cerebral se presenta cuando
existen los siguientes signos:
I. Perdida permanente e irreversible de conciencia y de
respuesta a estímulos sensoriales.
II. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral manifestado
por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en
pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos
nociceptivos.

40. Se deberá descartar que dichos signos sean produce de
intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o
sustancias neurotrópicas.
Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán
corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas.
I. Angiografía bilateral que demuestre ausencia de circulación
cerebral, o
II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de
actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con
espacio de 5 horas.

41. Art 345. No existirá impedimento alguno para que a
solicitud o autorización de las siguientes personas: el o la
cónyuge, el concubinado, la concubina, los descendientes, los
ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante
conforme al orden expresado; se ´rescinda de los medios
artificiales que evitan que en aquel que presenta muerte cerebral
comprobada se manifiesten los demás signos de muerte que se
refiere en la fracción II del articulo 343.

42. Art. 318. La disposición de órganos y tejidos con
fines terapéutico, podrá realizarse de cadáveres en los
que se haya certificado la perdida de la vida en los
términos del articulo 317 o de aquellos que se
compruebe persistencia por seis horas de los signos que
se refieren en las fracciones I, II, IV del mismo articulo.

43. BIBLIOGRAFÍA
Jiménez Leighton O. Muerte cerebral en adultos. 2003; capítulo 22:
287-291.
Ambrosio Morales MT. Legislación de muerte cerebral en México.
2004.
Guía de referencia rápida: Diagnóstico de Muerte Encefálica SSA-
488-11
D Escudero, J Otero, P Vega, A Gil. Diagnóstico de muerte
encefálica mediante tomografía computarizada multicorte: angio-
TC y perfusión cerebral. Medicina intensiva. 2007; vol. 31(#6).
Brunser A, Hoppe A, Cárcamo D, Lavados P, Roldán A et al. Validez
del Doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte encefálica.
Rev Med Chile. 2010; 138: 406-412.
González Garcia FM, De La Riva Aguilar A, Vallejo Casas JA, Robles
Arista JC, Infante de la Torre JR et al. Medicina nuclear y diagnóstico
de muerte encefálica: angiogammagrafía cerebral con Tc99m-
HMPAO. Sensibilidad y especificidad diagnóstica. Medicina
Intensiva. 2000; vol 24 (#4): 143-150.
Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson et alt. Harrison