Curso de prevencion secundaria de cancer de cuello uterino

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
ÍNDICE
PRÓLOGO
CAPÍTULO PAG.
UNO INTRODUCCIÓN –VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO CÁNCER
DE CUELLO UTERINO
Magnitud del Problema…………....................................................................... 1-1
Antecedentes ………………………………………………………………………………. 1-2
Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino…………………………. 1-4
Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino………………………………………………. . 1-6
Prevención primaria……………………………………………………………………………..1-6
Prevención secundaria………………………………………………………………………….1-7
Tamizaje…………………………………………………………………………………………..1-7
Tratamiento……………………………………………………………………………………. 1-13
Factores que afectan la elección y el tratamiento………………………………………. . 1-13
Tratamiento que requiere hospitalización y tratamiento ambulatorio…………………… 1-14
Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino ……………………………. . 1-16
Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado……………………… 1-17
Vinculación a otros servicios de salud reproductiva……………………………….. 1-18
Referencias…………………………………………………………………………………… 1-20
DOS FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Introducción……………………………………………………………………………………. 2-1
Anatomía..…………………………………………………………………………………….... 2-1
Histología……………………………….……………………………………………………… . 2-4
Zona de transformación………………………………………………………………………. . 2-6
Fisiopatología de las lesiones intraepiteliaes escamosas e IVAA.………………. ..2-8
Referencias……………………………………………………………………………………….2-11
TRES CONSEJERÍA: CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL
CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Antecedentes……………………………………………………………………………………3-1
Derechos de las usuarias……………………………………………………………………...3-2
Confidencialidad………………………………………………………………………..3-3
Privacidad………………………………………………………………………………..3-3
Quién debe hablar con la mujer……………………………………………………………….3-4
Cómo ser un buen orientador………………………………………………………………….3-4
Orientación previa a la IVAA…………………………………………………………...3-4
Orientación previa a la crioterapia…………………………………………………… 3-6
Orientación posterior a la crioterapia………………………………………………… 3-7
Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia………………………………………… 3-7
Consideraciones importantes para la consejería grupal sobre prevención de cáncer
de cuello uterino…………………………………………………………………………………3-10
Preferencias ……………………………………………………………………………..3-13

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
CUATRO INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO
Antecedentes …………………………………………………………………………………….4-1
Quiénes deben ser examinadas………………………………………………………………..4-1
Cuándo se debe realizar la IVAA……………………………………………………………….4-2
Evaluación de la usuaria………………………………………………………………...4-2
Ficha de identificación y antecedentes (formularios)……..…………………………………..4-4
Instrumentos y suministros………………………………………………………………………4-6
Inspección visual con ácido acético (IVAA)……………………………………………………4-8
Instrucciones paso a paso……………………………………………………………………….4-10
Evaluación de la mujer y preparación…………………………………………………………..4-11
Prueba de IVAA…………………………………………………………………………………...4-11
Tareas posteriores a la IVAA……………………………………………………………………4-12
Referencias y lectura adicional………………………………………………………………….4-14
CINCO TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA
Antecedentes…………………………………………………………………………….5-1
Procedimiento para el tratamiento ambulatorio……………………………………...5-2
Crioterapia……………………………………………………………………………… 5-3
Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes…………………………….. 5-5
Instrumentos y equipo………………………………………………………………… 5-10
El procedimiento de crioterapia…………………………………………………….. 5-13
Instrucciones paso a paso…………………………………………………………….. 5-13
Tareas posteriores a la crioterapia………………………………………………….. 5-17
Seguimiento de rutina……………………………………………………………….... 5-19
Referencias……………………………………………………………………………. 5-20
SEIS PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES
DESALUD
Antecedentes……………………………………………………………………….. 6-1
Ciclo de transmisión de las enfermedades………………………………………. 6-2
Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud…………………………….. 6-3
Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones………….. 6-4
Cómo hacer más segura la atención de salud…………………………………… 6-5
Qué hacer si alguien ha sido expuesto…………………………………………….. 6-8
Mantenimiento de un ambiente seguro……………………………………………. 6-9
Referencias……………………………………………………………………………. 6-10

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 1
APÉNDICE A
PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
DEFINICIÓN/
RESULTADO
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Frotis de Papanicolaou
Examen citológico de
una muestra de células
tomadas del cuello
uterino, específicamente
de la UEC.
La laminilla es analizada
por un
citotécnico/patólogo para
detectar cambios
celulares que indiquen
inflamación, displasia o
cáncer.
Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Normal
 Inflamación
 Células escamosas
atípicas de significado
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
 Glándulas atípicas de
significados inciertos
(AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)
Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento
Se inserta el espéculo
Se visualiza el cuello
uterino
Se usa una espátula de
Ayre de madera o
plástico para "raspar"
células del cuello uterino
y aplicarlas sobre una
laminilla de vidrio.
Se "fijan" las laminillas y
se las tiñe para
analizarlas al
microscopio
Ampliamente aceptado
como método de tamizaje
primario.
En lugares con recursos
adecuados, satisface la
mayoría de los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.
 Práctica (segura, fácil,
no invasiva)
 Disponible
 Económica
 Existe tratamiento para
la enfermedad
La sensibilidad y
especificidad de los
laboratorios de alta
calidad son aceptables
para la mayoría de
profesionales clínicos y
legisladores.
Existe un registro
permanente del evento de
tamizaje en forma de
laminilla.
Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (laminillas,
bajalenguas)
 Reactivos (para fijar,
teñir, etc.)
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Transporte confiable de
las laminillas al lugar
donde las mismas se
preparan y se leen.
 Manejo de pacientes
con resultado (+)
Si falta cualquiera de
estos componentes, el
programa entero de
tamizaje se deteriora.
Los programas de menor
escala tendrán
proporcionalmente costos
mayores.
Potencial de tener plazos
prolongados. Esto
afectará adversamente la
capacidad de brindar
seguimiento.
Las laminillas se rompen
con facilidad ya sea en el
transporte o en el
almacenamiento.
No es posible la
"detección y tratamiento".

A-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
DEFINICIÓN/
RESULTADO
Prueba de
Papanicolaou
Automatizada
Utiliza una técnica
altamente sofisticada de
una "red neural"
computarizada mediante
la cual una computadora
tamiza las células en una
laminilla y, según los
criterios provistos,
identifica las que son
anormales. Éstas son
posteriormente
analizadas en un monitor
por un citotecnólogo o un
patólogo.
Se puede usar como
prueba adjunta y/o como
tamizaje primario.
Por lo general, se
como:
 Normal
 Inflamación
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
significados inciertos
(AGC)
probable lesión de
alto grado (ASC-H)
Se le describe el
prueba
puede esperar)
 Seguimiento
uterino
Se usa un bajalenguas
de madera o plástico
para "raspar" células del
cuello uterino y aplicarlas
sobre una laminilla de
vidrio.
Las laminillas son
analizadas por
computadora.
Se identifican las células
o grupos de células
anormales y son
analizadas por un
citopatólogo.
Satisface algunos
criterios de una buena
prueba de tamizaje.
 No invasiva
 Existe tratamiento
 Sensible/específica
De acuerdo al fabricante y
a otros estudios
publicados, la sensibilidad
y especificidad son
aceptables para algunos
legisladores.
Existe un registro
permanente en forma de
laminilla e imagen
computarizada.
Requiere la compra,
alquiler o acceso a equipo
sofisticado y muy costoso.
bajalenguas)
 Reactivos (para fijar,
teñir, etc.)
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Mantenimiento del
equipo
las laminillas al lugar
donde las mismas se
preparan y se leen
No es posible la

DEFINICIÓN/
RESULTADO
Papanicolaou de Capa
Delgada (ThinPrep™)
Técnica de preparación
de una muestra en la
cual se toman células del
cuello uterino, se las
suspende en una
solución especial, y
luego ésta se aplica en
una sola capa delgada
sobre una laminilla.
Luego, el citotécnico/
patólogo analiza la
laminilla para detectar
cambios celulares que
indiquen inflamación,
displasia o cáncer.
Se usa como método de
tamizaje primario.
Por lo general, se
como:
 Normal
 Inflamación
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
significado incierto
(AGC)
probable lesión de
alto grado (ASC-H)
Se le describe el
prueba.
puede esperar).
 Seguimiento.
uterino
Se usa un cepillo para
"raspar" células del
cuello uterino y aplicarlas
sobre una laminilla de
vidrio.
Una vez tomada la
muestra, el cepillo se
coloca dentro de un
frasco/recipiente con un
medio especial; el cepillo
se menea de un lado a
otro para crear una
suspensión.
El frasco/recipiente se
envía luego al
laboratorio, donde la
muestra se aplica sobre
laminillas, se tiñe y es
analizada por un
citotécnico/patólogo
Satisface algunos criterios
de una buena prueba de
tamizaje.
 No invasiva
a otros estudios
y especificidad son
aceptables para los
legisladores.
Existe un registro
laminilla.
El medio (solución en la
cual se colocan las
células) también se puede
usar para detectar el VPH.
cepillos, frascos)
 Reactivo (medio de
transporte)
 Establecimiento donde
sea posible la técnica
ThinPrep™
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
los frascos al lugar
donde las laminillas se
preparan y se leen
 Costosa
estos componentes:
 Los programas de
menor escala tendrán
proporcionalmente
costos mayores
 Hay potencial para el
deterioro del sistema
 Los frascos se rompen
con facilidad o pueden
filtrar
 No es posible la
"detección y
tratamiento".

DEFINICIÓN/
RESULTADO
Prueba para detectar el
VPH
Mediante técnicas
moleculares, se analiza
el ADN asociado con el
VPH en una muestra de
material celular tomada
del cuello uterino o la
vagina.
Podría usarse como
tamizaje primario o como
prueba adjunta.
Se reportan los
resultados como:
 Negativo
 Positivo
En algunos casos, la
presencia de tipos
virales específicos puede
observarse o someterse
a pruebas específicas.
Se le describe el
prueba
puede esperar)
 Seguimiento
uterino
Se usa un cepillo o
hisopo para obtener
células del cuello uterino.
Una vez tomada la
muestra, el cepillo se
coloca dentro de un
recipiente con un medio
especial; el cepillo se
menea de un lado a otro
para crear una
suspensión.
El recipiente de la
muestra se envía al
laboratorio, donde se
procesa para evaluar la
presencia de ADN viral.
Los resultados son
computados por el
laboratorio.
También es posible que
la paciente obtenga su
propia muestra
insertando el hisopo
profundamente en la
vagina y luego
extrayéndolo y
colocándolo en el medio,
el cual se envía luego
para ser procesado.
Satisface algunos criterios
de una buena prueba de
tamizaje.
 No invasiva
a otros estudios
y especificidad son
aceptables para los
legisladores.
Existe un registro
un reporte objetivo del
ensayo.
Es posible que la
tecnología se vuelva
menos costosa en los
próximos años.
El ensayo, que podría
proporcionar resultados
inmediatos, podría ser
sumamente beneficioso.
 Materiales (cepillos,
frascos, tubos, medios)
 Establecimiento y
capacidad para realizar
el ensayo (se requiere
un juego de
componentes)
 Tecnólogos de
laboratorio capacitados
los tubos al lugar de
procesamiento.
 Costosa
estos componentes,
potencialmente el sistema
puede deteriorarse.
Los tubos se rompen con
facilidad o pueden filtrar.
No es posible la

DEFINICIÓN/
RESULTADO
Inspección Visual con
Ácido Acético (IVAA)
Examen visual del
exocérvix y la UEC, a
simple vista (sin usar
aumento) y utilizando
ácido acético.
Usada únicamente como
prueba de tamizaje.
Se reportan los
resultados como:
 Positivo a la prueba
 Negativo a la prueba
 Sospechoso de
cáncer
(Vea más detalles en el
Capítulo 4)
Se le describe el
prueba
puede esperar)
 Seguimiento
uterino
Se lava el cuello uterino
con una solución de
ácido acético al 3-5%.
Se inspecciona el cuello
uterino, incluyendo la
UEC, a simple vista.
Satisface los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.
Evaluaciones múltiples de
su sensibilidad y
especificidad indican que
es comparable al frotis de
Papanicolaou y la prueba
del VPH o a la
colposcopia.
Tiene potencial para el
enfoque de una sola
visita.
No requiere otro equipo/
mantenimiento además
del suministro de ácido
acético (vinagre), un
espéculo y una fuente de
luz (linterna).
Puede realizarse en
cualquier nivel del sistema
de salud, por parte de un
proveedor de nivel medio
que esté adecuadamente
capacitado.
Hay pocos estudios
publicados que
documentan el valor como
prueba de tamizaje en el
uso a amplia escala.
Los resultados falsos
positivos pueden
sobrecargar el sistema de
referencia.
Requiere capacitación
basada en la competencia
para realizar la inspección
y evaluación.

DEFINICIÓN/
RESULTADO
Ácido Acético
Magnificada (IVAAM)
Examen visual del cuello
uterino utilizando ácido
acético y aumento de
baja potencia.
Puede ir acompañada de
biopsia del tejido de
aspecto anormal.
Se reportan los
resultados como:
 Normal
 Anormal
 Sospechoso de
cáncer
Se le describe el
prueba
puede esperar)
 Seguimiento
uterino
ácido acético al 3- 5%.
Se usa un instrumento
de ampliación, como un
monóculo o lente óptico
(de 2–4X de potencia),
para examinar el cuello
uterino.
Se inspecciona la UEC
para identificar las áreas
anormales.
Satisface los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.
Hay pocos estudios
publicados sobre el valor
de la prueba de tamizaje,
pero hasta ahora los
resultados disponibles
indican que esta prueba
no parece tener ninguna
ventaja sobre la IVAA.
Tiene potencial para el
enfoque de una sola
visita.
Depende de que se
cuente de un instrumento
de ampliación.
El instrumento puede
romperse, produciendo un
"paso de limitación de
tasas" y potencial para el
deterioro del sistema.
moderada para usarlo.

DEFINICIÓN/
RESULTADOS
Colposcopia
Examen visual de alta
potencia (con
ampliación de 15-25
veces) del ectocérvix, la
UEC y el canal
endocervical.
Generalmente va
acompañada de la
biopsia del tejido de
aspecto anormal. Se
usa principalmente
como "prueba de
diagnóstico". Fue
introducida por primera
vez en 1929.
Por lo general, se
como:
 Satisfactorio–Se ve
toda la UEC; se
visualiza un área
anormal en su
totalidad.
 Insatisfactorio–No
se ve toda la UEC;
las áreas anormales
no se visualizan en
su totalidad.
 Normal–Colposcopia
satisfactoria; no se
ven áreas
anormales.
 LIE BG–Se ve
probable lesión de
bajo grado
 LIE AG– Se ve
probable lesión de
alto grado
 Cáncer–Probable
cáncer
Generalmente los
resultados se confirman
mediante biopsia.
Se le describe el
procedimiento a la
mujer:
prueba
puede esperar)
 Seguimiento
uterino
Por lo general, se toma
una muestra para frotis
de Papanicolaou para
confirmar los resultados.
ácido acético al 3–5%.
Se coloca el
colposcopio en posición
adecuada y se
inspecciona el cuello
uterino usando una
ampliación de 4 a 40
veces.
Se toman muestras de
biopsia de las áreas
anormales.
El tratamiento se puede
proveer de inmediato o
cuando se tengan los
resultados de la biopsia.
Ampliamente aceptada
como "prueba de
diagnóstico" definitiva,
especialmente cuando va
acompañada de biopsia.
Satisface algunos
prueba de tamizaje.
 Práctica.
 Existe tratamiento.
 Sensible/específica.
La sensibilidad/
especificidad son
aceptables para la
mayoría de profesionales
clínicos y legisladores.
Es posible tener un
registro permanente en
forma de:
 Fotografía.
 Dibujo que representa
los hallazgos.
Potencial ver y tratar
El colposcopio es un
equipo sofisticado,
costoso y que se rompe
con facilidad.
Requiere entrenamiento
especial para usarlo.
La biopsia requiere
instrumentos e
infraestructura
especiales.
La biopsia prolonga el
plazo (tiempo desde que
se toma la muestra hasta
que se reportan los
resultados).

DEFINICIÓN/
RESULTADOS
Cervicografía™
Utiliza una cámara
especializada para
fotografiar el cuello
uterino. La película se
desarrolla en el
laboratorio y las
fotografías son
interpretadas por
personal
especialmente
capacitado.
Se usa principalmente
como prueba adjunta
al frotis de
Papanicolaou, pero
puede ser un método
de tamizaje primario.
Se reportan los
resultados como:
Normal
 LIE de bajo grado
 LIE de alto grado
 Cáncer
Se le describe el
procedimiento a la
mujer:
 Razón de realizar
la prueba
puede esperar)
 Seguimiento
uterino
Se lava el cuello
uterino con una
solución de ácido
acético al 5%.
Se fotografía e cuello
uterino usando un
Cerviscopio ™,
teniendo cuidado de
incluir una imagen de
la UEC.
Se envía la película al
laboratorio pertinente,
donde se revelará y
será interpretado por
personal
especialmente
capacitado, y luego la
película y los
resultados serán
enviados de regreso
al centro de servicios.
Satisface algunos
prueba de tamizaje.
 Práctica
De acuerdo al
fabricante y a otros
estudios publicados, la
sensibilidad y
especificidad son
aceptables para
algunos profesionales
clínicos y legisladores.
Existe un registro
permanente en forma
de fotografía.
Requiere la compra de
una cámara y los
servicios de un lugar
de procesamiento con
licencia (costo de la
cámara = $US 2.000)
Es posible que la
cámara sea difícil de
mantener/ reparar.
Requiere
infraestructura para
enviar la película al
lugar de revelado y
para recibir los
resultados.
Retraso en la
obtención de los
resultados (vea frotis
de Papanicolaou)
No es posible la
"detección y
tratamiento".
Es una representación
bidimensional de un
objeto tridimensional.
Es posible que la
fotografía no sea una
"muestra" de todo el
cuello uterino.

DEFINICIÓN/
RESULTADO
Solución de Yodo o
Lugol
Examen visual del
exocérvix y la UEC, a
simple vista (sin usar
aumento) y utilizando
solución de yodo o
Lugol.
Usada únicamente
como prueba de
tamizaje.
Se reportan los
resultados como:
 Positivo a la prueba
 Negativo a la
prueba
 Sospechoso de
cáncer
Se le describe el
procedimiento a la
mujer:
 Razón de realizar
la prueba
 Procedimiento
(qué puede
esperar)
 Seguimiento
Se inserta el
espéculo
Se visualiza el
cuello uterino
Se lava el cuello
uterino con una
solución de yodo:
Lugol.
Se inspecciona el
cuello uterino,
incluyendo la UEC,
a simple vista.
Después del
procedimiento, se
limpia el cuello
uterino y la vagina
cuidadosamente
puesto que la
solución de yodo
puede manchar la
ropa y artículos de
tela si gotea fuera
de la vagina.
Satisface los criterios
de una buena prueba
de tamizaje, pero la
solución de yodo de
Lugol está menos
disponible y es más
costosa que el ácido
acético (vinagre).
Evaluaciones
iniciales de la
sensibilidad y
especificidad indican
que es comparable al
frotis de
Papanicolaou, la
prueba del VPH o a
la colposcopia.
Tiene potencial para
el enfoque de una
sola visita.
No requiere otro
equipo/
mantenimiento
además del
suministro de la
solución de yodo de
Lugol, un espéculo y
una fuente de luz
(linterna).
Puede realizarse en
cualquier nivel del
sistema de salud, por
parte de un
proveedor de nivel
medio que esté
adecuadamente
capacitado.
Hay pocos estudios
publicados que
documentan el valor
como prueba de tamizaje
en el uso a amplia escala
Los resultados falsos
positivos pueden
sobrecargar el sistema de
referencia.
basada en la
competencia para realizar
la inspección y la
evaluación.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B- 1
APÉNDICE B
CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU
INTERPRETACIÓN
CARACTERÍSTICAS QUE SE MIDEN NORMALMENTE
 Sensibilidad: Proporción de mujeres con resultado positivo entre
aquéllas que tienen la enfermedad.
 Especificidad: Proporción de mujeres con resultados negativos
entre aquéllas que no tienen la enfermedad.
 Valor predictivo positivo (VPP): Proporción de mujeres que tienen
la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado positivo.
 Valor predictivo negativo (VPN): Proporción de mujeres que no
tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado negativo
(Last 1983).
La sensibilidad y especificidad son características que generalmente
miden el valor intrínseco de las pruebas de diagnóstico. Por definición, si se
calculan de forma exacta y válida, dichas medidas no deben diferir
considerablemente entre la totalidad de los estudios de investigación. Por
ello son una buena medida para comparar el valor relativo de las diferentes
pruebas de detección en lo que respecta a identificar la presencia o
ausencia de la enfermedad.
Por otra parte, los valores de predicción son medidas de la utilidad clínica
de la prueba cuando se aplica a una población específica, en un contexto
en particular. Los valores de predicción incorporan información sobre las
características intrínsecas de la prueba y la prevalencia de la enfermedad
(por ejemplo, la probabilidad de la existencia de la enfermedad antes de
hacer las pruebas de detección) entre la población examinada (Hulley y
Cummings 1988).
La Figura B-1 muestra la forma en que se organizan los datos para medir
las cuatro características de las pruebas de detección mencionadas
anteriormente.

B-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Figura B-1. Organización de los datos para medir las características
de la prueba
Sensibilidad = a/a+c VPP = a/a+b
Especificidad = d/b+d VPN = d/c+d
FACTORES A CONSIDERAR AL COMPARAR LA CALIDAD DE LOS
RESULTADOS OBTENIDOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS PRUEBAS
DE DETECCIÓN
Para maximizar la utilidad de los resultados de investigación, las
condiciones en que se realice la investigación deben reflejar en lo posible
las mismas condiciones que existirán en el terreno cuando se realice la
prueba. Sin embargo, se necesita establecer un equilibrio entre preservar
dichas condiciones y asegurarse de aplicar suficiente control para obtener
resultados exactos y válidos en el estudio. Existen una serie de factores
importantes, como se indica a continuación, que afectan la exactitud y
validez (interna y externa) de los resultados de la investigación, así como la
posibilidad de comparación entre estudios (Fahey, Irwig y Macaskill 1995;
Jaeschke, Guyatt y Sackett 1994).
Definición de la enfermedad y lo que constituye un resultado positivo
a. ¿Se utiliza terminología estándar para definir la enfermedad entre los
estudios (por ejemplo, NIC, LIE o displasia)?
b. Independientemente de la terminología utilizada, ¿son los puntos de
corte comparables entre todos los estudios? Por ejemplo, ¿se
considera el cáncer como enfermedad, o se miden las situaciones
precancerosas y cancerosas por separado? Esta decisión debe
considerar el punto de corte en que el tratamiento de la enfermedad
es programáticamente más costo-efectivo.
c. ¿Cómo se determina el punto de corte para definir el resultado
positivo de una nueva prueba? La definición debe hacer énfasis en
la sensibilidad o la especificidad (dependiendo de los objetivos de la
prueba); en el caso de medidas continuas, la mejor forma de hacerlo
es por medio del receiver operating characteristic (ROC).
Prueba de referencia
+ -
Prueba
clínica
+ a b
- c d

PRUEBA DE REFERENCIA O ESTÁNDAR DE ORO
 En los estudios de pruebas de diagnóstico, ésta es la medida del
estado real de la enfermedad con la que se compara el rendimiento
de la prueba que se esté evaluando.
 La prueba de referencia para medir el estado real de la enfermedad
debe ser lo más exacta posible. Cuanto menos exacto sea el
estándar de referencia, menos confiables serán los datos sobre las
características observadas en la nueva prueba que se esté
evaluando.
 Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico deben incluir
asimismo una evaluación independiente de la exactitud de la prueba
de referencia o estándar de oro.
 También pueden aplicarse técnicas estadísticas para evaluar qué
impacto tendrá utilizar un estándar en particular en el estudio de las
pruebas de diagnóstico.
VERIFICACIÓN O SESGO DEBIDO A RESULTADOS ANTERIORES
 Esto sucede cuando los resultados de la prueba que se está
evaluando influyen en la decisión de realizar la verificación de la
prueba de referencia o estándar de oro. Cuando esto ocurre, la
fracción de la muestra de sujetos que se están sometiendo a la
prueba de referencia para verificar la presencia o ausencia de la
enfermedad es mucho mayor para los casos con resultados positivos
que para los casos con resultados negativos.
 La validez de los resultados de la calidad de una prueba supone que
el 100% de todos los sujetos han recibido tanto la prueba que se
está evaluando como la prueba de referencia. Cuando sólo una
fracción de los casos con resultado negativo recibe esta última, es
posible efectuar la extrapolación estadística pero ésta también puede
constituir un gran sesgo (especialmente cuando la selección de los
casos con resultado negativo que reciben pruebas adicionales no es
nada aleatoria).
 Incluso aunque la selección de la muestra de resultados negativos
que reciben pruebas adicionales sea al azar, si la proporción de
resultados negativos es menor que 50%, aún es posible introducir un
sesgo cuando los datos se ajusten estadísticamente.

 Un sesgo considerable de este tipo generalmente trae como
resultado la sobreestimación de las tasas de sensibilidad y la
subestimación de las tasas de especificidad.
ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD / LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
 Esto se refiere a la distribución de las diferentes categorías de la
enfermedad entre la población del estudio.
 La sensibilidad y especificidad pueden variar entre varios estudios
si el espectro de la enfermedad es sustancialmente diferente. Ello
se debe a que la prueba puede ser más eficaz en detectar los
casos más graves de la enfermedad o viceversa.
 Por este motivo, la exactitud de una prueba, medida por todas las
cualidades antes mencionadas, probablemente varíe dependiendo
de si se usa con fines de detección o de seguimiento (o como prueba
adjunta en el seguimiento inmediato o como parte de la atención de
rutina).
 El mejor diseño para establecer la exactitud de una nueva prueba es
el de tipo transversal (por ejemplo, a través de un espectro de la
enfermedad) en una población que no se haya sometido antes a
pruebas de detección de la enfermedad.
 Los resultados son más útiles cuando la prueba se estudia bajo
condiciones que se parecen lo más posible a la práctica clínica (es
decir, las condiciones clínicas en las que la prueba será
probablemente aplicada).
INDEPENDENCIA EN LA EVALUACIÓN DE LA PRUEBA
 Esto significa que los que interpreten los resultados de pruebas
subsiguientes (en particular de la prueba de referencia) deben
desconocer los resultados de las pruebas anteriores, ya que ello
podría influir en la evaluación de la prueba.

TAMAÑO DE LA MUESTRA
 El tamaño de la muestra afecta la precisión (es decir, la amplitud del
intervalo de confianza) de los cálculos sobre la calidad de las
pruebas y el poder estadístico para detectar una diferencia en los
estudios comparativos.
 Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico no sólo
deben indicar los puntos calculados que se estimen, sino también los
tamaños de muestra involucrados en cada cálculo y los límites de
confianza de cada estimación.
 La mejor forma de hacer un resumen de medidas de varios estudios
es mediante meta-análisis. Para poder someterse al meta-análisis
los estudios deben proporcionar los datos sin procesar y tienen que
estar exentos del sesgo de verificación.

REFERENCIAS
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Rothman KJ. 1986. Modern Epidemiology. Little, Brown and
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Vogt WP. 1983. Dictionary of Statistics and Methodology. Sage
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Weiss NS. 1986. Clinical Epidemiology: The Study of the
Outcome of Illness. Oxford University Press: New York.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-1
APÉNDICE C
PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES
Los tres pasos básicos que deben utilizarse para procesar instrumentos,
guantes quirúrgicos y otros artículos contaminados son:
 La descontaminación,
 La limpieza, y
 La esterilización o la desinfección de alto nivel (DAN).
En este apéndice se proporcionan detalles sobre cómo procesar los
instrumentos, guantes y otros artículos para poder reutilizarlos. (Los pasos
específicos para esterilizar los guantes quirúrgicos se encuentran en el
Apéndice F).
La secuencia en la cual se realiza cada uno de estos procesos se resume
en el Cuadro C-1.
Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de
instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos
ELIMINACIÓN DE DESECHOS Y DESCONTAMINACIÓN
PASO 1: Una vez concluida la IVAA o la crioterapia del cuello uterino, y con las
manos todavía enguantadas, elimine los objetos contaminados
(hisopos y otros artículos de desecho) colocándolos en un recipiente
a prueba de filtraciones debidamente designado (con tapa ajustada) o
en una bolsa de plástico.
PASO 2: Sumerja por completo el espéculo en un recipiente de plástico lleno
de solución de cloro al 0,5% y déjelo remojar por 10 minutos, antes
de permitir que el personal clínico y el personal de limpieza lo
manipulen o lo limpien. Antes de sumergir las agujas y jeringas sin
desmontar, debe llenar la jeringa con la solución de cloro. (Este paso
es necesario para ayudar a prevenir la transmisión de los virus de la
hepatitis B (VHB) y el VIH/SIDA al personal clínico.)
PASO 3: Todas las superficies (como la mesa para procedimientos o el pie de
la bandeja de instrumentos) que podrían haber sido contaminadas
con sangre y otros fluidos corporales también deben ser
descontaminadas limpiándolas con la solución de cloro.
PASO 4: Sumerja ambas manos enguantadas en el balde que contiene la
solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes por el puño
(volcándolos del revés). Si va a eliminar los guantes, colóquelos en el
recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si va a
reutilizar los guantes, déjelos remojar en la solución de cloro por 10
minutos para descontaminarlos.
Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de
instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos (continuación)

C-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL
La desinfección de alto nivel por ebullición, vapor o usando químicos es
aceptable para el procesamiento final de los instrumentos y guantes
quirúrgicos utilizados para la IVAA o la crioterapia. Los instrumentos
quirúrgicos (de metal) y los guantes quirúrgicos se deben someter al vapor
o a la ebullición por 20 minutos y luego dejar secar. Los instrumentos se
pueden remojar por 20 minutos en una solución de cloro al 0,1% preparada
con agua hervida, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%, y luego
enjuagar completamente en agua hervida y dejar secar al aire.
Use inmediatamente o almacene por hasta una semana en un recipiente
seco desinfectado a alto nivel con tapa o cubierta ajustada.
ESTERILIZACIÓN
Los instrumentos y guantes quirúrgicos pueden esterilizarse utilizando un
autoclave. De ser necesario, los instrumentos de metal pueden esterilizarse
sometiéndose al calor seco.
Esterilización por vapor: Temperatura de 121°C (250°F) y presión de 106
kPa (15 libras/pulgada2
) durante 20 minutos para artículos no envueltos; 30
minutos si están envueltos. Deje secar todos los artículos por completo
antes de extraerlos.
Calor seco:
170 °C (340°F) por 60 minutos (el tiempo total del ciclo —colocación de los
instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del
tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas), o
160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).
Nota: La esterilización por calor seco (170 °C por 60 minutos) puede
usarse sólo para los instrumentos de metal.
Almacenamiento: Los instrumentos no envueltos deben usarse
inmediatamente o almacenarse en recipientes secos estériles (sólo por una
semana). Los instrumentos envueltos, como los guantes quirúrgicos,
pueden almacenarse por hasta 1 semana si el paquete permanece seco e
intacto, y por 1 mes si está sellado dentro de una bolsa de plástico.

DESCONTAMINACIÓN
La descontaminación hace que sea más segura la manipulación de
objetos por parte del personal antes de limpiarlos. Es el primer paso en el
manejo de los instrumentos quirúrgicos y otros artículos sucios
(contaminados). La descontaminación de los objetos que hayan podido
entrar en contacto con la sangre o fluidos corporales es muy importante.
Inmediatamente después de usarlos, coloque los instrumentos y otros
artículos en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos. Este paso
inactiva con rapidez a los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH, y hace que
los instrumentos sean más seguros para su manipulación.
PREPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE CLORO DILUIDA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda usar una
solución de cloro al 0,5% para descontaminar los instrumentos antes de
limpiarlos, o cuando no haya agua potable disponible para preparar la
solución (WHO 1989). En el caso de la DAN, es aceptable usar una
solución de cloro al 0,1%, siempre que se prepare con agua hervida.
El Cuadro C-2 describe la preparación de las soluciones de cloro al 0,5% y
al 0,1% utilizando blanqueadores líquidos de uso común, disponibles para
la venta. La formula general para preparar una solución diluida a partir de
un producto comercial de cualquier concentración se muestra en la Figura
C-1.
Cuadro C-2. Preparación de una solución de cloro diluida a partir de
blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para
descontaminación y DAN
TIPO O MARCA DE BLANQUEADOR
(PAÍS)
PORCENTAJE DE
CLORO DISPONIBLE
PARTES DE AGUA POR 1
PARTE DE BLANQUEADOR
a
0,5% 0,1%
b
JIK (Kenia), Robin Bleach (Nepal) 3,5% 6 34
Blanqueador para el hogar (EE.UU.,
Indonesia), ACE (Turquía), Eau de Javal
(Francia) (15° chlorum
c
)
5% 9 49
Blanquedor, Cloro (México) 6% 11 59
Lavandina (Bolivia) 8% 15 79
Chloros (UK) 10% 19 99
Chloros (UK), Extrait de Javel (Francia)
(48° chlorum
c
)
15% 29 149

a
Lea como una parte (por ejemplo, taza o vaso) de blanqueador concentrado por X partes de
agua (por ejemplo, JIK [solución al 0,5%] —mezcle una taza de blanqueador con 6 tazas de
agua para obtener un total de 7 tazas).
b
Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0,1% para la DAN porque el agua
corriente (del grifo) contiene material orgánico microscópico que inactiva el cloro.
c
En algunos países, la concentración del hipoclorito de sodio se expresa en grados clorométricos
(°chlorum); un °chlorum es aproximadamente equivalente al 0,3% de cloro disponible.
Figura C-1. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a
partir de la solución concentrada
PASOS
 Determine la concentración (% concentrado) de la solución de cloro
que está utilizando.
 Determine las partes totales de agua necesarias (use la fórmula
siguiente o el Cuadro C-3).
Mezcle 1 parte de blanqueador con las partes totales de agua.
Ejemplo: Para preparar una solución diluida (al 0,5%) a partir de una
solución concentrada al 5%:
1. Calcule PT de agua: 91101
50
05








2. Agregue 1 parte de solución concentrada a 9 partes de agua.
Las cantidades aproximadas (en gramos) necesarias para preparar
soluciones liberadoras de cloro al 0,5% y al 0,1% a partir de varios
compuestos (en polvo) disponibles para la venta se enumeran en el Cuadro
C-3. La fórmula para preparar una solución diluida a partir de un producto
en polvo de cualquier porcentaje de cloro disponible aparece en la Figura
C-2.
Partes totales (PT)de agua
% concentrado
% diluido
1



 

Cuadro C-3. Preparación de una solución de cloro diluida a partir del
producto en polvo
Figura C-2. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a
partir del producto en polvo
PASOS
 Determine la concentración (% concentrado) del producto en polvo
que está utilizando.
 Determine los gramos de blanqueador necesarios (use la fórmula
siguiente o el Cuadro C-4).
 Mezcle la cantidad que midió de polvo blanqueador con 1 litro de
agua.
Ejemplo: Para preparar una solución de cloro diluida (al 0,5%) a
partir de polvo blanqueador (al 35%):
Calcule los gramos/litro: g/L2141000
35
50








Agregue 14,2 gramos (~14 g) a 1 litro de agua.
Si los artículos no pueden limpiarse inmediatamente después de la
descontaminación, enjuáguelos con agua fría para evitar que se descoloren o
se corroan (oxiden) y eliminar todo material orgánico visible. El personal debe
CLORO DISPONIBLE
REQUERIDO
GRAMOS POR LITRO DE AGUA
0,5% 0,1%
Hipoclorito de calcio (70% de
cloro disponible)
7,1 1,4
Hipoclorito de calcio (35% de
cloro disponible)
14,2 2,8
NaDCC (60% de cloro
disponible)
8,3 1,5
Cloramina (25% de cloro
disponible)
20 4
Tabletas a base de NaDCB (1,5
g de cloro disponible por tableta)
4 tabletas/litro 1 tableta/litro
gramos/litro = __% diluido __ x 1000
% concentrado

usar guantes mientras esté manejando los instrumentos sucios
(contaminados), incluso después de descontaminarlos. Los guantes de
servicio de bajo costo (para quehaceres domésticos) son adecuados para
esta tarea.
Las superficies (especialmente las de las mesas para procedimientos) que
puedan haber entrado en contacto con fluidos corporales también deben
descontaminarse. Limpiar las superficies grandes con un desinfectante
adecuado, como una solución de cloro al 0,5%, antes de volver a utilizarlas,
cuando están visiblemente contaminadas, o por lo menos una vez al día, es
una forma fácil y poco costosa de descontaminarlas.
LIMPIEZA
La limpieza es un paso crucial para obtener equipos e instrumentos seguros y
libres de infecciones. Una limpieza minuciosa con agua y jabón líquido o
detergente elimina físicamente el material orgánico, como la sangre y los
fluidos corporales. El material orgánico seco puede atrapar microorganismos
en un residuo que los protege contra la esterilización o DAN. Además la
materia orgánica también puede inactivar en forma parcial a los
desinfectantes, haciéndolos menos eficaces (Porter 1987).
El personal debe usar guantes de servicio mientras esté limpiando los
instrumentos y el equipo. Deseche los guantes si están rasgados o dañados;
de lo contrario, límpielos y déjelos secar al finalizar el día para utilizarlos al
día siguiente. Además de usar guantes, es necesario tomar extrema
precaución para evitar los pinchazos de aguja o cualquier cortadura.
El personal debe usar anteojos protectores, pantallas faciales de plástico o
gafas, de estar disponibles, mientras esté limpiando los instrumentos y otros
artículos. Esto los protegerá de salpicaduras de agua contaminada en los
ojos.
Limpie los instrumentos con agua jabonosa y un cepillo (los cepillos de
dientes viejos son adecuados. Preste especial atención a los instrumentos
que tienen dientes, juntas o tornillos donde pueda acumularse el material
orgánico. Después de la limpieza, enjuague los artículos minuciosamente
con agua para eliminar los residuos de detergente, que pueden interferir con
la desinfección química.
Si se están reutilizando las jeringas hipodérmicas (o las agujas y jeringas),
desmóntelas sólo después de descontaminarlas, luego lávelas con agua
jabonosa, prestando especial atención a la zona del cabezal. Enjuague por lo
menos tres veces con agua limpia, expulsando el agua a través de la aguja
en otro recipiente para no contaminar el agua de enjuague, y finalmente
séquelas.

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL
Cuando la esterilización no sea posible o adecuada, la desinfección de alto
nivel (DAN) es la única alternativa aceptable como el paso final del
procesamiento de los instrumentos. La desinfección de alto nivel destruye
todos los microorganismos, incluyendo los virus que causan la hepatitis B y el
SIDA, pero no mata en forma confiable a todas las endosporas
bacterianas. La DAN puede obtenerse hirviendo los instrumentos en agua,
sometiéndolos al vapor o remojándolos en diferentes desinfectantes
químicos, como una solución de cloro al 0,1%, glutaraldehído al 2–4% o
formaldehído al 8%. En vista de que la ebullición y el vapor requieren
solamente de equipo de bajo costo, el cual se encuentra fácilmente
disponible, estos métodos son los preferidos por establecimientos pequeños
o aquellos ubicados en zonas alejadas. Sin embargo, independientemente
del método elegido la DAN es eficaz sólo cuando los instrumentos y otros
artículos han sido primero limpiados y enjuagados minuciosamente antes de
someterlos a la DAN.
La acción del calor húmedo a una temperatura de 80 °C destruye
esencialmente a todas las bacterias, virus, parásitos y hongos en
20 minutos. A menos que el establecimiento de salud esté ubicado a
una altitud de más de 5.500 metros (18.000 pies) no es necesario
incrementar el tiempo de desinfección por vapor o ebullición (Favero
1985).
DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL POR EBULLICIÓN
Abra o desmonte todos los instrumentos y otros artículos. Sumérjalos en el
agua y colóquele la tapa al recipiente. Haga hervir durante 20 minutos. El
tiempo debe comenzar a controlarse una vez que comience el hervor fuerte
(burbujeante), y todos los artículos deben estar totalmente bajo el agua. No
se debe agregar nada al recipiente una vez que el agua comience a hervir.
Después de hervir por 20 minutos, saque los artículos hervidos utilizando
pinzas sometidas a DAN, colóquelos en un recipiente sometido a DAN y deje
enfriar y secar al aire.
Use los instrumentos y otros artículos inmediatamente o guárdelos en un
recipiente sometido previamente a la DAN, cubierto y seco. (El recipiente
usado para secar los instrumentos puede utilizarse para almacernarlos
solamente si no queda agua en el fondo del recipiente.) Almacene hasta por 1
semana.
Consejos útiles para la ebullición
 Siempre someta al vapor o ebullición por 20 minutos, utilizando un
recipiente con tapa.
 Comience a controlar el tiempo cuando el agua comience a hervir.
 Los artículos deben quedar completamentea
cubiertos por el agua.
 No agregue nada al recipiente después de que el agua comience a
hervir.

a
Un informe de IPAS documenta que la temperatura en el interior de una
cánula de plástico que flota en la superficie del agua hirviendo alcanza los
96–98 °C en menos de un minuto (IPAS 1993). Para los instrumentos que
flotan (por ejemplo, jeringas de plástico o cánulas para AMEU, guantes
quirúrgicos o artículos de goma), no es imprescindible que estén cubiertos
completamente por el agua para alcanzar la DAN.
Desinfección de alto nivel por vapor
La desinfección por vapor de los guantes quirúrgicos se ha usado como el
paso final del procesamiento de los guantes durante muchos años en
Indonesia y otras partes del Sudeste Asiático. En 1994, un estudio de McIntosh
et al confirmó la eficacia de dicho proceso.
En el estudio mencionado, el vaporizador utilizado (Figura C-3) constaba de
los siguientes elementos:
 Una cacerola en la base (de aproximadamente 31 cm de diámetro)
para hacer hervir el agua;
 Una, dos o tres cacerolas circulares con múltiples orificios de un
diámetro de 0,5 cm en el fondo para permitir el paso del vapor hacia
arriba a través de ellos y que el agua vuelva a bajar al fondo de la
cacerola; y
 Una tapa que se ajusta a la parte de arriba de la cacerola.
Figura C-3. Esterilizador a vapor usado para la DAN
Se realizaron dos tipos de pruebas para determinar si era posible desinfectar
a alto nivel los guantes quirúrgicos utilizando este proceso.
En la primera serie de experimentos, se colocó un termopar dentro de un
guante en cada una de las tres cacerolas y se registró la tasa y el grado de
temperatura. Como muestra la Figura C-4, cuando se colocaron 5 a 15 pares

de guantes quirúrgicos en cada una de las tres cacerolas, la temperatura
llegó a 96–98 °C en menos de 4 minutos en la cacerola de la base y la del
medio, y en 6 minutos en la cacerola de arriba. A partir de allí, la temperatura
se mantuvo constante durante los restantes 20 minutos.
Figura C-4. Aumento de temperatura en los guantes en relación a la
posición de la bandeja
En la segunda serie de experimentos, se contaminaron grupos de guantes
quirúrgicos nuevos con Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans y también con las endosporas
Bacillus subtilis (sensible al calor) y Bacillus stearothermophilus (resistente al
calor). Seguidamente, se colocaron los guantes en una de las tres cacerolas
y se sometieron al vapor durante 20 minutos. Después de ello, se retiraron de
las cacerolas y se incubaron por 24 horas en un medio estéril y luego se
laminaron en agar sangre. En todos los casos (6, 15 y 30 guantes por
cacerola) no hubo crecimiento de ningún microorganismo ni de endosporas
de B. subtilis en un período de 24 horas y, según lo previsto, solamente hubo
reducción en el número de endosporas de B. stearothermophilus.
Basándose en los resultados de estos experimentos, parece que la acción del
vapor es eficaz para la desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos.
USO DEL VAPOR PARA LA DAN: VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Someter al vapor tiene varias ventajas claras con respecto a la
ebullición para el procesamiento final de los guantes quirúrgicos. Aunque
hacer hervir los guantes es igual de fácil que someterlos al vapor, el secado
de los guantes hervidos no es práctico puesto que es difícil evitar que se
contaminen mientras se encuentran secando al aire. En cambio, después
de someterlos al vapor, los guantes no necesitan manipularse y pueden
almacenarse en el vaporizador, con lo cual existe menor probabilidad de
contaminarlos. Otra ventaja de someter al vapor es que el proceso es más

costo-eficaz dado que se utiliza mucho menos combustible que en la
ebullición.
La principal desventaja de la desinfección por vapor es que, si los
vaporizadores disponibles a nivel local son muy pequeños, sólo es práctico
utilizarlos para artículos pequeños (por ejemplo, guantes quirúrgicos,
cánulas para la AMEU y jeringas). Las cacerolas grandes para hervir son
fáciles de usar con los instrumentos de metal y requieren menos atención
para asegurarse que el proceso de ebullición se está llevando a cabo en
forma correcta.
Desinfección de alto nivel por inmersión en una solución química
En la actualidad, solamente cuatro productos químicos están aprobados a
nivel mundial para usarse en la desinfección de alto nivel:
 Cloro,
 Glutaraldehído,
 Formaldehído (formalina), y
 Peróxido de hidrógeno.
Si bien los alcoholes y los yodóforos son poco costosos y de fácil
disponibilidad, ya no se los clasifica como desinfectantes de alto nivel
(Rutala 1997). Los alcoholes no matan algunos virus, y se han registrado
casos en que algunas especies de Pseudomonas se han multiplicado en los
yodóforos. Estos químicos se deben utilizar para la desinfección solamente
cuando no haya disponibles o no sean apropiados los desinfectantes de alto
nivel mencionados arriba.
En el Cuadro C-4 se proporcionan guías para preparar y usar estos
desinfectantes químicos.
Nota: La DAN química no es recomendada para las agujas y
jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después
de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos
pueden interferir con la acción del medicamento que se está
inyectando.

Cuadro C-4. Preparación y uso de los desinfectantes químicos
PREPARACIÓN Y USO DE LOS DESINFECTANTES QUÍMICOS
Químicos para esterilización o Desinfección de Alto Nivel
Desinfectante
(solución
común o
marca)
Concentración
eficaz
Cómo diluir
Irritante
para la piel
Irritante
para los
ojos
Irritante
respiratorio
Corrosivo Deja
residuos
Tiempo
requerido
para DAN
Tiempo
requerido
para
esterilización
Vida en
almacenamiento
cuando es
activado
Cloro
(3–15%)
0,1% Los procedi-
mientos de
dilución varían
Sí (si hay
contacto
prolongado)
Sí Sí Sí Sí 20
minutos
No usar Cambiar
diariamente;
antes si se
enturbia
Formaldehído
(35–40%)
8% 1 parte de
solución al 35–
40% por 4
partes de agua
hervida
Sí Sí Sí No Sí 20
minutos
24 horas Cambiar cada
14 días; antes si
se enturbia
Glutaraldehído
(Cidex)
Varía
(2–4%)
Varía: leer
instrucciones
en recipiente
Sí Sí
(vapores)
Sí No Sí 20
minutos
a 25 °C
10 horas para
el Cidex
Cambiar cada
14 días; antes si
se enturbia
Peróxido de
hidrógeno
(30%)
6% 1 parte de
solución al
30% por
4 partes de
agua hervida
Sí Sí No Sí No 30
minutos
No usar Cambiar
diariamente;
antes si se
enturbia
Químicos para desinfección (los alcoholes y yodóforos no son desinfectantes de alto nivel)
Alcohol
(etílico o
isopropílico)
60–90% Usar sin diluir Sí (puede
resecar la
piel)
Sí No No No No usar No usar Cambiar
semanalmente;
diariamente si
se usa mucho;
antes si se
enturbia
Yodóforos
(povidona
yodada/PVI al
10%)
Aproximadament
e 2,5%
1 parte de PVI
al 10% PVI por
3 partes de
agua
No Sí No Sí Sí No usar No usar Cambiar
diariamente

Las principales ventajas y desventajas de cada desinfectante se describen
a continuación.
 Soluciones de cloro (al 0,1%): Actúan con gran rapidez, son muy
eficaces contra el VHB y el VIH, poco costosas y fácilmente disponibles.
Una gran desventaja es que las soluciones de cloro concentradas (
0,5%) pueden decolorar los metales y ocasionar corrosión. Sin embargo,
los instrumentos de acero inoxidable pueden remojarse sin peligro en una
solución de cloro al 0,1% (usando un recipiente de plástico) por hasta 20
minutos. La decoloración sólo constituye un problema cuando se usa
hipoclorito de calcio (no de sodio) en polvo. (La misma se puede quitar
rápidamente limpiando los instrumentos con vinagre, el cual es
ligeramente ácido.) Además la oxidación no constituirá tanto problema si
los artículos se enjuagan con agua hervida y se secan sin demora.
Debido a que las soluciones de cloro pierden su eficacia con el tiempo, se
debe preparar soluciones nuevas por lo menos todos los días, o con
mayor frecuencia si es evidente a simple vista que la solución está turbia.
 Formaldehído (al 8%) : Puede utilizarse como un esterilizante químico y
también es un desinfectante de alto nivel eficaz. Es muy irritante para la
piel, los ojos y el tracto respiratorio, y se prevé razonablemente que es un
carcinógeno para los seres humanos. Se debe tener extremo cuidado en
proteger tanto al personal como a los usuarios de los humos generados
cuando se mezclan y usan las soluciones de formaldehído. (Use guantes,
proteja los ojos de salpicaduras, limite el tiempo de exposición y use
solamente en áreas bien ventiladas.) No se debe diluir con agua que
haya sido tratada con cloro, ya que puede producir un gas peligroso
(éter bis-clorometílico).
 Glutaraldehídos (al 2–4%): los cuales se pueden usar para la
esterilización química, también son desinfectantes de alto nivel eficaces. A
pesar de ser menos irritantes que el formaldehído, el personal debe usar
guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición
y usarlos solamente en áreas bien ventiladas.
 Peróxido de hidrógeno (H2O2), el cual tiene que diluirse a una
concentración del 6%, se encuentra con frecuencia disponible a nivel local
y puede ser menos costoso que otros desinfectantes químicos. (Las
soluciones al 3% de H2O2 que se usan como antiséptico no deben
utilizarse como desinfectantes.) La principal desventaja del H2O2 es que
es altamente corrosivo. No debe usarse para desinfectar artículos de
cobre, aluminio, zinc o bronce. Puesto que el peróxido de hidrógeno

pierde su potencia con rapidez cuando está expuesto a la luz y al calor,
debe almacenarse con cuidado.
Pasos clave para la desinfección de alto nivel con químicos
 Descontaminar los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre o fluidos
corporales.
 Limpiar bien y secar todos los instrumentos.
 Cubrir completamente todos los artículos con una dilución correcta de un
desinfectante de alto nivel que ha estado apropiadamente almacenado.
 Remojar por 20 minutos.
 Sacar utilizando pinzas o guantes sometidos a desinfección de alto nivel.
 Enjuagar bien con agua hervida y dejar secar al aire.
 Utilizarlos rápidamente o almacenarlos hasta por 1 semana en un recipiente cubierto
sometido a desinfección de alto nivel.
Para preparar un recipiente con desinfección de alto nivel, se debe hervir, si es
pequeño, o, si es grande, se debe llenar con la solución de cloro al 0,5% y dejarlo
remojar por 20 minutos. (Después, la solución de cloro puede transferirse a un
recipiente de plástico y volverse a utilizar.) Se debe enjuagar minuciosamente el interior
del recipiente con agua hervida y dejar secar al aire antes de usarlo.
Almacenamiento de los desinfectantes
Procesamiento de los recipientes usados para productos químicos
Los recipientes de vidrio pueden lavarse con agua y jabón, enjuagarse,
secarse y volverse a utilizar. Como alternativa, puede enjuagar
minuciosamente el recipiente con agua (por lo menos dos veces) y
deshacerse del mismo enterrándolo.
Los recipientes de plástico usados para substancias tóxicas como
glutaraldehídos o formaldehídos deben enjuagarse con agua (por lo menos
dos veces) y eliminarse ya sea quemándolos o enterrándolos.
Nota: No se deben reutilizar los recipientes de plástico que
originalmente hayan contenido glutaraldehídos o
formaldehídos.
 Los desinfectantes se deben almacenar en un lugar fresco y oscuro.
 Nunca se deben almacenar los productos químicos bajo luz solar
directa ni donde haya calor excesivo (por ejemplo, en los estantes
superiores ubicados en un edificio con techo de zinc).

Productos que no deben utilizarse como desinfectantes
Muchas soluciones antisépticas se utilizan incorrectamente como
desinfectantes. Si bien los antisépticos (a veces llamados "desinfectantes
para la piel") son adecuados para limpiar la piel antes de una inyección o de
un procedimiento quirúrgico, no son apropiados para la desinfección de los
instrumentos quirúrgicos. No destruyen en forma confiable todas las
bacterias, virus o endosporas. Por ejemplo, el Savlon (gluconato de
clorohexidina con o sin cetrimida), que se encuentra fácilmente disponible a
nivel mundial, es un buen antiséptico pero a menudo se usa por error como
desinfectante
Los antisépticos que no deben utilizarse como desinfectantes son:
 Derivados de la acridina (por ejemplo, violeta de genciana o cristales
de violeta)
 Cetrimida (por ejemplo, Cetavlon®
)
 Gluconato de clorohexidina (por ejemplo, Hibiscrub, Hibitane)
 Cetrimida con gluconato de clorohexidina en varias concentraciones
(por ejemplo, Savlon)
 Cal clorada y ácido bórico (por ejemplo, Eusol®
)
 Cloroxilenol (por ejemplo, Dettol)
 Hexaclorofeno (por ejemplo, pHisoHex®
)
 Las soluciones de mercurio (como el laurel de mercurio) causan
defectos de nacimiento y son demasiado tóxicas para usar como
desinfectantes o como antisépticos (Block 2000).
Otros productos que se usan con frecuencia para desinfectar equipos son el
fenol al 1–2% (por ejemplo, Phenol®
), el ácido carbólico al 5% (por ejemplo,
Lysol®
) y el cloruro de benzalconio, un compuesto cuaternario del amonio
(por ejemplo, Zephiran®
). Estos son desinfectantes de bajo nivel y sólo
deben usarse para descontaminar las superficies ambientales (por ejemplo,
mesas para examen) cuando no se disponga de compuestos de cloro.

ESTERILIZACIÓN
Los instrumentos y otros artículos, tales como agujas o bisturís, que entren
en contacto directo con los tejidos debajo de la piel deben esterilizarse
después de haber sido descontaminados y limpiados minuciosamente,
enjuagados y secados. El proceso de esterilización destruye todos los
microorganismos, incluidas las endosporas bacterianas. Las
endosporas bacterianas son particularmente difíciles de matar debido a su
recubrimiento fuerte y resistente. (Las bacterias que forman endosporas
incluyen la clostridia tetani, que causa el tétano.) La esterilización puede
lograrse por medio del autoclave (vapor bajo alta presión), el calor seco o
los productos químicos ("esterilización en frío").
ESTERILIZACIÓN POR CALOR:
El calor saturado bajo alta presión (autoclave) o el calor seco (horno de aire
caliente) son los métodos de mayor disponibilidad para la esterilización. Por
lo general, la esterilización por vapor es el método de elección para
esterilizar los instrumentos y otros artículos utilizados en los
establecimientos de salud y de planificación familiar.
En lugares donde el suministro de electricidad no es confiable o no está
disponible, los instrumentos pueden esterilizarse utilizando un autoclave a
kerosén.
Los esterilizadores a calor seco son apropiados en climas húmedos pero
requieren de un suministro constante de electricidad, lo cual determina que
no sean prácticos en muchas zonas alejadas (rurales). Más aún, la
esterilización por calor seco puede utilizarse solamente con objetos de
vidrio o de metal. Otras sustancias, como el plástico y la goma, podrían
derretirse y quemarse. (Las agujas y otros instrumentos con bordes
cortantes deben esterilizarse por calor seco a temperaturas que no excedan
los 160 °C/320 °F; de lo contrario, los bordes cortantes perderán su filo.)
Las condiciones estándar para la esterilización por vapor o calor seco
aparecen en el recuadro siguiente.

Condiciones estándar para la esterilización por calor
Esterilización por vapor: La temperatura debe ser de 121 °C (250°F); la
presión debe ser de 106 kPa (15 libras/pulgada2
); 20 minutos para los
artículos no envueltos; 30 minutos para los artículos envueltos. Permitir que
los artículos se sequen antes de extraerlos.
Nota: Los valores para la presión (kPa o libras/pulgada2
) pueden variar
ligeramente dependiendo del esterilizador. Siempre que sea posible, seguir
las recomendaciones del fabricante.
Calor seco: 170 °C (340 °F) por 1 hora (el tiempo total del ciclo —colocación
de los instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del
tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas) o 160 °C (320
°F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).
Los instrumentos estériles deben usarse inmediatamente a menos que:
 Se hayan envuelto en una doble capa de muselina, papel y otro
material apropiado antes de la esterilización por vapor; o
 Puedan almacenarse en un recipiente seco y estéril con una tapa
bien ajustada.
El material que se utilice para envolver los instrumentos debe ser lo
suficientemente permeable para dejar penetrar el vapor pero sus fibras
deben ser lo suficientemente apretadas para formar una barrera protectora
contra los microorganismos y las partículas de polvo.
Los instrumentos estériles envueltos tienen una vida en almacenamiento de
hasta 1 semana, pero solamente si el paquete se mantiene seco e
intacto (Perkins 1983). Colocar el paquete envuelto en una bolsa de
plástico sellada aumentará su vida en almacenamiento hasta 1 mes. Todos
los paquetes y recipientes estériles deben tener una etiqueta con la fecha
de caducidad.
Esterilización química
Una alternativa a la esterilización por vapor o por calor seco es la
esterilización química, en la cual se remojan los instrumentos por 8 a 10
horas en una solución de gluraraldehído al 2–4% o por lo menos por 24
horas en una solución de formaldehído al 8%. Los glutaraldehidos, tales
como el Cidex7
, a menudo son costosos y escasos, pero éstos y los
formaldehídos son los únicos esterilizantes líquidos de uso práctico para
algunos instrumentos como los laparoscopios, que no pueden someterse a

la acción del calor. Puesto que los glutaraldehídos y formaldehídos
requieren de un manejo especial y dejan un residuo sobre los instrumentos
tratados, es preferible enjuagarlos con agua esterilizada (la cual puede
prepararse solamente en el autoclave). (Debido a que la ebullición no
inactiva en forma confiable a las endosporas, enjuagar con agua hervida
puede recontaminar los instrumentos estériles.)
Si bien el formaldehído es menos costoso que el glutaraldehído, también es
más irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio. Cuando se esté
usando cualquiera de estos productos, se debe usar guantes, proteger los
ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos sólo en áreas
bien ventiladas.
Nota: La esterilización química no es recomendada para las agujas y
jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de
enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden
interferir con la acción del medicamento que se está inyectando.

REFERENCIAS
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Preservation, 5a
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World Health Organization (WHO). 1989. AIDS Series 2: Guidelines on
Sterilization and High-Level Disinfection Methods Effective Against
Human Immunodeficiency Virus (HIV). WHO: Geneva, Switzerland.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 1
APÉNDICE D
USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA
Existen disponibles varios tipos de sistemas de crioterapia a nivel mundial.
Las instrucciones de uso varían dependiendo del modelo. Revisar las
instrucciones del fabricante antes de operar cualquier sistema de
crioterapia. El texto e ilustraciones de este documento se refieren al sistema
de cirugía de criosonda MGC-200 de MedGyn International Inc. La
apariencia y características operativas específicas de los sistemas de otros
fabricantes pueden diferir de lo que se describe o muestra en este
documento.
COMPONENTES DEL SISTEMA DE CIRUGÍA DE CRIOSONDA
El sistema de cirugía de criosonda de MedGyn International (Figura D-1)
consiste de los siguientes componentes:
o Regulador con manómetro y puerto de escape.
o Manguera flexible que conecta el regulador con la unidad de
crioterapia.
o “Unidad de crioterapia” portátil, que incluye el mango, los gatillos y la
sonda aislada.
o Punta criogénica metálica
Figura D-1. Sistema de crioterapia
Punta criogénica
Sonda
Gatillo de 3 posiciones
Manguera
Cilindro de gas
Manómetro
tanqu
e de
gas

D- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
CUIDADO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS
Durante las horas de atención clínica, el sistema de crioterapia debe
permanecer conectado al tanque de gas. Al final del día, desconecte el
sistema del tanque y coloque el equipo junto con todos sus componentes
dentro de la bolsa para transportarlo o almacenarlo. Guardar las puntas
criogénicas en un lugar seguro (Figura D-2).
Figura D-2 Pistola de Crioterapia

El tanque de gas siempre debe almacenarse en posición vertical, apoyado
sobre la base. También debe colocarse en esta posición en el lugar donde
se lo está utilizando. Los tanques de gas son muy pesados y pueden
ocasionar daños si se caen y golpean a alguna persona. Para evitar
posibles daños, no mueva el tanque innecesariamente. Manténgalo bajo
llave en un carrito especialmente destinado a ese propósito o asegurado a
la pared con una cadena (Figura D-3).
Figura D-3. Tanque de gas asegurado a la pared
Almacene los tanques de gas a temperatura ambiente, lo ideal es de 20–30
°C (68–86 °F), y fuera del alcance de la luz solar directa. El calor
incrementa la temperatura del gas dentro del tanque y el exceso de presión
puede dañar el aparato de crioterapia o romper el disco de la válvula de
seguridad del regulador.
No utilice el tanque de gas si se siente caliente al tacto. Los tanques que
recién han sido entregados pueden haberse recalentado por haber estado
La cadena puede
asegurar el cilindro
a la pared

expuestos al sol. Antes de usar un tanque recalentado, trasládelo a un lugar
fresco y deje que permanezca allí hasta el día siguiente. Si el tanque aún se
siente tibio al tocarlo, envuélvalo con paños mojados hasta que enfríe.
MANEJO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS
Conecte el regulador al tanque de gas. Al conectar el regulador del Modelo
MGC-200 de MedGyn, ajústelo solamente con la mano. Si usted está
utilizando un regulador con un conector que requiere usar una herramienta
(una llave), ajuste hasta que se sienta firme. No ajuste demasiado.
Los tanques de dióxido de carbono tienen dos diferentes tipos de
conectores (vea la Figura D-4) para hacer la conexión entre el regulador y
el tanque:
El conector del regulador británico de CO2 requiere una arandela separada.
Antes de conectar el regulador, coloque una de las arandelas (incluidas)
sobre la boquilla roscada de bronce que sobresale del conector (Figura D-
4). Deslice la tuerca de conexión de bronce sobre la boquilla roscada y
ajuste manualmente a la conexión del tanque. Utilizando la llave incluida
(llave de tuercas o de tubo), ajuste bien la tuerca de bronce.
El conector del regulador americano de CO2 no necesita una arandela
separada. Cuenta con una pieza blanca de plástico instalada en forma
permanente al extremo de la boquilla roscada. Deslice la rueda manual
negra junto con la tuerca de bronce sobre el extremo de la boquilla roscada
y conecte al cilindro. Ajuste sólo manualmente.
Figura D-4. Regulador inglés y americano

Una vez que el regulador está conectado, gire y abra la válvula principal de
la parte superior del tanque. Verifique la presión en el manómetro del
regulador Wallach para asegurarse que la presión del gas esté dentro del
rango de funcionamiento sombreado de verde (40–70 kg/cm2
para CO2 y
40–50 kg/cm2
para N2O) del aparato de crioterapia modelo MGC-200. Si la
aguja se encuentra en el área sombreada de rojo, esto indica que la presión
está demasiado elevada. Debe proceder a purgar el tanque (ver abajo).
Cómo purgar el tanque de gas
o Cierre la válvula principal del tanque.
o Desatornille lentamente el conector del regulador adosado al tanque
a fin de liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible.
o Asegúrese de que la abertura de la válvula principal del tanque no
esté dirigida hacia ninguna persona, y abra lentamente la válvula.
Deje escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10 segundos.
o Cierre la válvula principal del tanque.
o Reconecte el regulador del sistema de crioterapia a la válvula del
tanque.
o Vuelva a abrir la válvula principal del tanque. Si la presión continúa
demasiado elevada, repita el procedimiento.

Indicación de que la presión de gas está baja
Si la aguja del manómetro del regulador MedGyn se encuentra sobre o por
debajo de la marca de CO2 en el área sombreada de verde del manómetro,
es una indicación de que hay muy poco gas para realizar adecuadamente el
procedimiento. Reemplace el tanque por un tanque lleno antes de proceder.
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y LOCALIZACIÓN DE AVERÍAS
PROBLEMA EXPLICACIÓN/ SOLUCIÓN
 Hay fuga de gas
en el punto donde
el regulador se
conecta al cilindro
de gas.
La conexión al cilindro no está lo suficientemente ajustada
o necesita una arandela.
Cerrar la válvula principal del cilindro y retirar el regulador.
Si se usa el conector de CO2 tipo Estados Unidos, volver a
conectar el regulador al cilindro de gas y asegurarse que la
conexión esté ajustada.
Si se usa el conector de CO2 tipo británico, colocar una
arandela suministrada en la tetina de bronce, conectar el
regulador al cilindro, y ajustar. Si la arandela suministrada
se ha perdido, se pueden utilizar temporalmente otras
arandelas; por ejemplo arandelas de caucho o plástico
para tuberías, anillos “O” o, si es necesario, arandelas
recortadas del material de la cámara interna de neumáticos
de automóviles. Si se utilizan arandelas de caucho, se
debe ajustar la tetina de bronce cuidadosamente para
evitar la ruptura. Todas las arandelas deben encajar, o
recortarse para encajar, en el interior de la tetina de bronce
cuando se coloca la tetina encima de la arandela para
conectarse al cilindro.
 Cuando se abre el
gas, la aguja del
manómetro se
mueve a la zona
roja.
La presión del gas en el cilindro está demasiado alta.
Descargar el cilindro de la siguiente manera:
Cerrar la válvula principal del cilindro.
Destornillar lentamente el regulador del cilindro para
liberar el gas en la manguera.
Asegurarse que la válvula principal del cilindro no apunte a
ninguna persona.
Abrir lentamente la válvula principal del cilindro hasta que
se pueda oír al gas escapando. Permitir que escape un
pequeño chorro de gas durante 8 – 10 segundos.
Cerrar la válvula del cilindro.
Reconectar el regulador al conector de la válvula del
cilindro.
Abrir nuevamente la válvula principal del cilindro. Si la
presión sigue estando demasiado alta, repetir el
procedimiento.

PROBLEMA EXPLICACIÓN/ SOLUCIÓN
 Se escapa gas de
la manguera o
donde la
manguera se
conecta al mango
de la unidad de
crioterapia o al
regulador.
Hay un orificio o rotura en la manguera.
Si hay una rotura u orificio en la manguera, sustituir la
manguera.
Asegurarse que las conexiones estén ajustadas.
Las válvulas del mango o regulador pueden estar
atascadas o desgastadas o puede haber orificios en la
tubería interna.
Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema
de crioterapia.
 El gatillo no
funciona, o está
muy suelto, o no
se mueve. El gas
no fluye cuando
se presiona el
gatillo.
Los botones están averiados o las válvulas están
atascadas o dañadas.
Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema
de crioterapia. Esto también se aplica si se han averiado
las palancas de plástico que forman los botones.
 Mientras realiza un
procedimiento de
tratamiento de
crioterapia, cesa el
flujo de gas y la
unidad de
crioterapia deja de
funcionar.
Trozos de dióxido de carbono en forma de hielo han
bloqueado el flujo de gas en el tubo de escape de la unidad
de crioterapia.
Cerrar la válvula principal del cilindro. Permitir que la
unidad de crioterapia se caliente. Una causa posible puede
ser partículas de polvo dentro de la unidad criogénica.

Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E- 1
APÉNDICE E
PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL
SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN
PASOS DEL PROCESAMIENTO DE LAS PIEZAS DEL SISTEMA DE
CRIOTERAPIA
Descontaminación y limpieza
 Después de completar el procedimiento de crioterapia y antes de
iniciar el proceso de limpieza, previamente colocarse guantes
nuevos.
 Descontaminar la unidad de crioterapia, manguera y regulador
limpiándolos con alcohol.
 Retirar la punta criogénica de la sonda.
Figura E-1. Retiro de la punta criogénica

E-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Figura E-2. Retiro de la punta térmica e inserción del aro de caucho
Lavar la punta criogénica con agua y jabón hasta que quede visiblemente
limpia. Enjuagar la punta criogénica minuciosamente con agua limpia.
La limpieza es un paso crucial para hacer que los equipos e instrumentos
sean seguros de manejar. El lavado minucioso con agua y jabón líquido o
detergente elimina físicamente el material orgánico, por ejemplo la sangre y
fluidos corporales.
Usar gafas protectoras y mascarilla, o una máscara que cubra todo el
rostro, mientras se lavan los instrumentos y otros artículos a fin de
protegerse de las salpicaduras durante el lavado.
Después de lavar, desinfectar o esterilizar a alto nivel la punta criogénica
antes de volver a utilizar
Desinfección o esterilización
 Desinfectar a alto nivel mediante ebullición o a vapor, o
empapando con químicos desinfectantes de alto nivel (por
ejemplo glutaraldehído al 2-4%).
 Esterilizar con vapor (autoclave), calor seco (horno de calor al
seco), o gas (esterilizador de gas).
 Después de desinfectar a alto nivel la punta criogénica (y de
enjuagar tres veces si se utilizó glutaraldehído) o después de
esterilizar, permitir que se seque al aire antes de usar o guardar

Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E- 3
Almacenamiento
Durante las horas clínicas, el sistema de crioterapia debe permanecer
conectado al cilindro de gas. Al final de la jornada, se debe desconectar y
guardar de acuerdo con las siguientes pautas:
 Colocar el sistema de crioterapia en su estuche portador de cartón
(es decir su envase original). Cuando la punta criogénica no está
acoplada a la sonda de la unidad de crioterapia, se debe colocar el
tubo protector de plástico en el tubo de metal delgado al final de la
sonda.
 Guardar los cilindros de gas en posición vertical en el lugar donde se
utiliza el sistema. Los cilindros de gas son muy pesados y pueden
causar lesiones y golpear a alguien si se caen. Para evitar posibles
lesiones, no mover los cilindros de gas salvo cuando sea necesario.
Mantener los cilindros asegurados en el carrito construido
específicamente para este fin, o mantenerlos encadenados a la
pared.
 Guardar los cilindros de gas y el sistema de crioterapia a
temperatura ambiente (es decir entre 20-30ºC [68-86ºF] y protegidos
de la luz directa del sol y otras fuentes de calor (por ejemplo
radiadores, hornos).
 El calor aumenta la presión del gas en el cilindro. Esta presión puede
a su vez dañar la unidad de crioterapia o romper el disco de ruptura
en la válvula de seguridad, causando que el sistema deje de trabajar.
 Las temperaturas frías aumentan la cantidad de tiempo y energía
requeridos por el sistema para “descongelar” durante un
procedimiento.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F- 1
APÉNDICE F
PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
El riesgo de reutilizar los guantes quirúrgicos es que los guantes
procesados contienen más rasgaduras invisibles que los nuevos y, por lo
tanto, proporcionan menos protección a quien los usa. La esterilización (por
autoclave) y la desinfección de alto nivel (por vapor o ebullición) de los
guantes, siempre y cuando se realicen correctamente, permiten obtener un
producto de alta calidad. Además, se puede llevar a cabo el doble
enguantado para los procedimientos de alto riesgo. Por consiguiente, el
procesamiento de los guantes quirúrgicos constituye un método apropiado
de reutilizar los artículos desechables en lugares donde los recursos son
limitados (Daschner 1993).
CÓMO DESCONTAMINAR Y LIMPIAR LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
ANTES DE ESTERILIZARLOS O SOMETERLOS A DESINFECCIÓN DE
ALTO NIVEL (DAN)
PASO 1: Antes de quitarse los guantes usados o sucios, sumerja
brevemente las manos en un recipiente que contenga una
solución de cloro al 0,5% (u otro desinfectante disponible a nivel
local).
PASO 2: Quítese los guantes invirtiéndolos y remójelos en la solución de
cloro por 10 minutos.
(Realizar los Pasos 1 y 2 asegura que la superficie exterior e interior de los
guantes se descontaminen.)
PASO 3: Lave los guantes en agua jabonosa, limpiándolos por dentro y por
fuera.
PASO 4: Enjuague los guantes en agua limpia hasta que no quede
detergente o jabón alguno. (Los residuos de jabón o detergente
pueden interferir con la esterilización o la DAN.)
PASO 5: Pruebe si los guantes tienen perforaciones inflándolos y
sumergiéndolos luego en agua. (De haber perforaciones,
aparecerán burbujas de aire.)
PASO 6: Seque suavemente los guantes por dentro y por fuera antes de
proceder a la esterilización por vapor. (Los guantes que
permanecen mojados por largos períodos de tiempo absorben el
agua y se vuelven pegajosos.)

F- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Nota: Después de procesarse tres veces, los guantes deben ser
desechados ya que pueden ocurrir rasgaduras invisibles si se continúan
procesando. (Bagg, Jenkins y Barker 1990; Martin et al 1988).
ESTERILIZACIÓN DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
Después de la descontaminación, limpieza y secado, los
guantes tienen que empaquetarse antes de ser esterilizados
en el autoclave. Primero, doble los puños de los guantes
hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan
ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la
esterilización. Luego, coloque gasa o papel dentro de cada
guante y debajo del pliegue del puño, y envuelva los
guantes como se muestra en la Figura F-1. (Los paquetes
que contienen los guantes no deben amarrarse en forma
apretada ni sujetarse con bandas elásticas). Finalmente,
colóquelos en una cesta de alambre, apoyados sobre los
lados, a fin de permitir la penetración óptima del vapor. (Si
los guantes están apilados uno sobre otro, podría haber
mala penetración del vapor por debajo de los puños.)
Someta al autoclave a una temperatura de 121°C (250°F) y
a una presión de 106 KPa (15 libras/pulgada2
) por 30
minutos.
Figura F-1. Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave
(esterilización a vapor)
Fuente: Oficina de Asia Sudoriental/Organización Mundial de la Salud 1988
Recuerde:
Las
temperaturas
y las
presiones más
altas son
destructivas
para los
guantes.
Parte del guante
estéril solo debe ser
tocado por otro
guante estéril
Brazalete:Usado
pararecogerguantes
conlasmanosdesnudas
Gasaopapel
Envolturadelguante
seraestéril

Cuadro F-1. Sugerencias para evitar problemas con los guantes
F
u
e
n
t
e
:
T
o
m
l
i
n
s
o
n
1
9
9
1
.
CAUSA PROBABLE SOLUCIÓN RECOMENDADA
PROBLEMA: GUANTES PEGAJOSOS
Residuos de jabón líquido o detergente Usar menos jabón líquido o
detergente para lavar los guantes.
Enjuagar los guantes con agua
limpia por lo menos tres veces.
Exposición excesiva a temperaturas
altas
Usar un tiempo de esterilización
de 30 minutos a 121°C (250 °F) y
sacar los guantes del esterilizador
tan pronto como termine el ciclo.
Los guantes se esterilizaron junto con
otros artículos
Esterilizar los guantes por
separado.
No se permitió que los guantes
secaran completamente después de
someterlos al vapor
Usarlos "húmedos" dentro de un
período de 30 minutos o dejarlos
secar por 4 a 6 horas antes de
usarlos.
Mal entalcado Usar talco absorbible para
guantes y seguir las instrucciones
del fabricante para asegurarse de
que todas la superficies estén
cubiertas con una capa de talco.
Las superficies de los guantes están
en contacto unas con otras
Se deben insertar rellenos de
gasa o de papel entre la palma y
el dorso de cada guante y entre la
palma del guante y el puño
doblado. Esto permite que el
vapor entre en contacto con todas
las superficies durante la
esterilización y evita que las
superficies se adhieran entre sí.
Deterioro de la goma (látex)
(Los guantes de goma se deterioran
mientras están almacenados, aunque
no hayan sido usados. Se vuelven
blandos, pegajosos y son imposibles
de utilizar).
Almacenar en un lugar seco y
fresco. No almacenar bajo luz
solar directa.
PROBLEMA: RUPTURA O RASGADURAS EXCESIVAS
Los guantes se usaron demasiado
pronto después de la esterilización
No use los guantes por 24 a 48
horas después de la esterilización.
Esto permite que recobren su
elasticidad antes de usarlos.

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
POR VAPOR
Después de que los guantes se hayan descontaminado y lavado
minuciosamente, están listos para ser sometidos a la desinfección de alto
nivel (DAN) por vapor (McIntosh et al 1994). (Vea el Apéndice C para
mayor información sobre el procesamiento por vapor.)
PASO 1: Doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia
los dedos del guante) para que puedan ponerse
fácilmente y sin contaminarse después de la DAN.
PASO 2: Coloque los guantes dentro de uno de los
recipientes (cacerolas) del vaporizador que tiene
orificios en la base. Para que sea más fácil sacarlos
de la cacerola, los puños deben estar colocados
hacia fuera, es decir hacia el borde de la cacerola
(Figura F-2). Dependiendo del tamaño (diámetro),
se pueden colocar de cinco a quince pares de
guantes en cada cacerola.
Figura F-2. Guantes en el recipiente del vaporizador
PASO 3: Repita este proceso hasta que haya llenado con
guantes hasta tres cacerolas del vaporizador. Apile
las cacerolas con los guantes, en forma de una
torre, encima de la cacerola de la base que contiene
el agua para hervir. Una segunda cacerola (vacía)
sin perforaciones debe colocarse sobre la mesa o
superficie donde trabaja, junto a la fuente de calor
(vea el Paso 9).
PASO 4: Colóquele la tapa a la cacerola de más arriba y haga
hervir el agua a un hervor fuerte. (Cuando el agua
sólo se hierve a fuego lento, se forma muy poco
vapor y es posible que la temperatura no llegue a
ser lo suficientemente alta como para destruir los
microorganismos.)

PASO 5: Reduzca el calor de manera que el agua continúe
hirviendo a un hervor fuerte. (Pero cuando el hervor es
demasiado fuerte, el agua se evapora rápidamente y se
desperdicia combustible.)
PASO 6: Cuando el vapor empieza a salir por los bordes entre
las cacerolas, inicie el cronómetro o comience a controlar el
tiempo en un reloj y registre el tiempo en el libro de registro de
la DAN.
PASO 7: Someta los guantes al vapor durante 20 minutos.
PASO 8: Retire la cacerola que está más arriba y colóquele la
tapa a la cacerola de abajo, que ahora quedó arriba de la
torre. Con cuidado, sacuda el exceso de agua de los guantes
en la cacerola que acaba de retirar del fuego.
PASO 9: Coloque la cacerola que contiene los guantes
encima de la segunda cacerola (vacía) que se encuentra sobre
la mesa (vea el Paso 3). Repita el proceso hasta que todas las
cacerolas guantes estén apiladas en una torre, encima de la
cacerola vacía.(Este paso permite que los guantes se enfríen y
se sequen sin contaminarse).
PASO 10: Deje que los guantes sequen al aire dentro de la
cacerolas del vaporizador (durante 4 a 6 horas) antes de
volver a usarlos.
PASO 11:Usando pinzas previamente sometidas a DAN,
trasfiera los guantes secos a un recipiente sometido a DAN,
seco y con tapa ajustada1. Almacene por hasta 1 semana.
(Los guantes también pueden almacenarse en las cacerolas
del vaporizador apiladas en forma de torre y cubiertas.)
Recuerde: Asegúrese
de que la cacerola de la
base contenga
suficiente agua para
todo el período de 20
minutos de
vaporización.
Recuerde: No
coloque las cacerolas
que contienen los
guantes directamente
sobre una mesa u
otra superficie porque
los guantes se
contaminarán.

REFERENCIAS
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Tietjen LG, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las
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Tomlinson M. 1991. Referencia personal. Chosen Mission
Project: Erie, Pennsylvania.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G- 1
APÉNDICE G
BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN
DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN
DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Una encuesta realizada por el Programa para Tecnología Apropiada en Salud
(PATH) enumera las siguientes barreras principales a la prestación del
tratamiento para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en los países en
desarrollo:
 Falta de un programa completo de tamizaje: (66%)
 Costo y falta de disponibilidad del equipo: (57%)
 Incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres: (54%)
 Falta de personal capacitado: (48%)
 Incapacidad de identificar a las mujeres al principio de
enfermedad, cuando ésta es tratable: (34%)
 Resistencia de las mujeres al tratamiento: (15%)
 Otras barreras: (19%)
Se observaron ligeras diferencias en estos resultados al nivel regional.
A continuación se discute brevemente cada barrera y se presentan posibles
soluciones.
BARRERAS Y POSIBLES SOLUCIONES
FALTA DE UN PROGRAMA COMPLETO DE TAMIZAJE
Los resultados de la encuesta indicaron que en todas las regiones, el tamizaje
se da, en general, según la oportunidad y no como parte de un programa
integrado. En lugares donde la prueba citológica (de Papanicolaou) ya se está
llevando a cabo, las encuestadas manifestaron preocupación respecto a la
calidad y, más específicamente, sobre las altas tasas de resultados falsos
negativos. Claramente, establecer programas de tamizaje ampliamente
distribuidos y confiables ,es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad por
cáncer del cuello uterino. También se deben identificar enfoques de tamizaje
sencillos y apropiados para lugares de bajos recursos, que puedan combinarse
con métodos de tratamiento ambulatorios.

G-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
COSTO Y FALTA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO
En la encuesta, se encontró que los profesionales clínicos aún dependen en
gran medida de la biopsia por conización y la histerectomía, incluso para tratar
las lesiones de bajo grado, lo cual llevó a indagar por qué los encuestados
respondieron que el costo del equipo era una de las barreras clave para el
tratamiento. Los resultados de la encuesta revelaron grandes diferencias de
precio entre los países, y supuestamente ello dependía del equipo y
suministros que hubiesen disponibles a nivel local. No obstante, es probable
que invertir en métodos ambulatorios de más bajo costo para tratar las
condiciones preinvasoras, permita ahorrar significativamente puesto que el
equipo dura por muchos años y la incidencia de los casos avanzados debería
ir disminuyendo, con lo cual se reduciría la demanda por terapias más
costosas. Por último, las tasas de supervivencia serán más elevadas, lo cual
traerá como resultado la reducción del costo por año descontado de vida
saludable (ADVS) salvada. También existe dificultad para conseguir los
suministros que requieren algunos métodos de tratamiento
INCAPACIDAD DE BRINDAR SEGUIMIENTO A LAS MUJERES
Contar con sistemas de referencia y seguimiento es esencial para desarrollar
un programa de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino. El enfoque
de detección y tratamiento podría reducir el número de visitas a la clínica
requeridas para la evaluación y tratamiento, el cual puede tomar varias
semanas (y también se percibe como barrera para la atención). Las
estimaciones del porcentaje real de mujeres que regresan para el seguimiento
necesario después de recibir tratamiento variaron considerablemente. Sin
embargo, es posible incrementar las tasas de seguimiento si se establecen
programas de extensión específicos a fin de alentar a las mujeres a que
regresen para recibir cuidados de seguimiento.
FALTA DE PERSONAL CAPACITADO
De acuerdo con los resultados de la encuesta, en este momento son los
ginecólogos, más que otros profesionales clínicos, quienes generalmente
brindan el tratamiento en todas las regiones.
En vista de que en muchos países hay escasez de ginecólogos, al igual que de
médicos en general, depender de ellos para llevar a cabo el tratamiento de las
lesiones precancerosas probablemente haya perjudicado los esfuerzos.
Destinados a expandir el tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino
más allá de las zonas urbanas. Si se pudiese capacitar a los profesionales a
nivel medio, como enfermeras-matronas, para realizar el tamizaje y tal vez
tratamientos ambulatorios sencillos como la crioterapia, se podría ampliar la
cobertura en muchos lugares. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la
factibilidad de capacitar a las enfermeras y matronas para realizar el tamizaje y
tratamiento depende de las políticas locales sobre la prestación de servicios de

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