Patología anatómica de enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa y diverticulitis

2. También se conoce como esprúe celiaco o enteropatía sensible al gluten.
Enteropatía de mecanismo inmunitario desencadenada por la ingesta de
cereales con gluten como trigo, centeno o cebada.
Sujetos genéticamente predispuestos.
Frecuente en países caucásicos o europeos (p 0.5-1%)

3. PATOGENIA:
Es n trastorno inmunitario intestinal único ya que se conoce su
precipitante ambiental (gluten).
Gluten – Es la principal proteína de almacenamiento en el trigo y
cereales similares. La fracción soluble en alcohol (gliadina) contiene los
componenetes que lo originan.
Se digiere por enzimas luminales y del borde en cepillo en aminoácidos
y péptidos. La gliadina es resistente a proteasas.

5. Gliadina:
• Induce en la células epiteliales la expresión de la IL-15  Ly T
intraepiteliales CD8+  se induce la expresión del NKG2D.
• Ly T se vuelven citotóxicos y matan enterocitos con la proteína MIC-
A (proteína similar a la clase I del HLA en estrés).
• El NKG2D es el receptor del MIC-A (por lo que los Ly T CD4 no lo
reconocen)
• El daño epitelial  glaidina atraviesa el epitelio  actúa
transglutaminasa tisular  reacciona con moléculas HLA-DQ2 o HLA-
DQ8 en las CPA y se presentan a las células CD4+.
• Ly T CD4 produce citocinas  daño tisular y anatomía patológica de
la mucosa.

7. Factores predisponenetes aparentes:
• HLA (alelos de clase 2 HLA-DQ2 o HLA-DQ8).
• Locus HLA no explica ni 50% de los casos.
• Polimorfismos de genes inmunorreguladores (IL-2, IL-21, CCR3 y SH2B3).
• Genes que determinan la polaridad epitelial.
Asociación con otras enfermedades inmunitarias como:
• DM1
• Tiroiditis
• Síndrome Sjögren
• Ataxia
• Autismo
• Depresión
• Epilepsia
• Nefropatía por IgA
• Sx de Down
• Sx de Turner

8. CLÍNICA:
Se presenta principalmente entre 30- y 60 años.
Puede haber pacientes asintomáticos con serología positiva y atrofia vellosa.
Se asocia a anemia, diarrea crónica, distensión o cansancio crónica.
Sin preferencia a sexo.
(Pediátrica: Se presenta con malabsorción o síntomas atípicos muy generales.
Molestias como dolor abdominal, náusea, vómito, distensión o estreñimiento).
La enfermedad comienza entre los 6 y 24 meses de introducir el gluten en la dieta y se
presenta con irritabilidad, distensión abdominal, anorexia, diarrea crónica, fracaso del
crecimiento, pérdida de peso o atrofia muscular.

9. Síntomas extraintestinales:
• Artritis o dolor articular
• Trastornos convulsivos
• Estomatitis aftosa
• Anemia ferropénica
• Talla baja
• Retraso puberal
10% - Lesión cutánea ampollosa pruriginosa, dermatitis herpetiforme y
gastritis linfocítica y colitis linfocítica.
• Único tratamiento actual es dieta sin gluten.
• Reduce el riesgo de complicaciones (anemia, infertilidad femenina,
osteoporosis y cáncer).
• Pruebas serológicas se realizan antes de la biopsia
• Pruebas más sensibles son la presencia de Ac-IgA frente a
transglutaminasa tisular o Ac-IgA o IgG frente a gliadina desaminada.
Ac antiendomisio son muy específicos pero menos sensibles.
• En casos con IgA- se debe descartar la inmunoglobulinemia A

10. Cáncer asociado con mayor frecuencia – Linfoma de Ly T.
Menor frecuencia – adenocarcinoma intestinal.

11. Patología:
Muestras de biopsia de la segunda porción del duodeno o yeyuno proximal (expuestos
a concentraciones más altos de gluten) son diagnósticas.
Histopatología:
• Aumento del número de Ly T CD8 intraepiteliales (linfocitosis intraepitelial).
• Hiperplasia de las criptas
• Atrofia vellosa.
Pérdida de la superficie mucosa y borde en cepillo es la causante de malabsroción.
Aumento de la velocidad de renovación epitelial limita la capacidad de enterocitos de
diferenciarse totalmente  defectos de transporte transepitelial.

12. Otras características :
• Aumento de número de células plasmáticas
• Mastocitos
• Eosinófilos (Especialmente en la parte superior de la lámina propia).
La linfocitosis intraepitelial en las vellosidades es un marcador de la enfermedad celiaca
menos avanzada, pero no es patognomónico (enteritis vírica).

16. Es una afección crónica que se presenta como consecuencia de la
activación inmune inadecuada de la mucosa.
Los dos trastornos que se incluyen dentro de las EII son la Enfermedad de
Crohn y la colitis ulcerosa.
Su distinción se basa en la distribución de los territorios afectados, y en la
expresión morfológica.
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria ulcerante grave que se
limita al colon y recto y se extiende sólo hasta la mucosa y submucosa.
La enfermedad de Crohn (enteritis regional) puede afectar a cualquier
área del tubo digestivo y es transmural.

17. Son más frecuentes en mujeres, en adolescencia y principio de la 3ª década. En países
industrializados occidentales, raza blanca.

18. Patogenia:
Es un trastorno idiopático. Investigaciones creen que son una combinación de defectos
en las interacciones del anfitrión con los microbios intestinales, disfunción epitelial
intestinal y respuestas inmunitarias aberrantes de la mucosa.
Genética:
Se sugiere que los genes NOD-2 (dominio 2) son genes de susceptibilidad.
Los polimorfismos NOD-2 incrementan 4 veces el riesgo a enfermedad de Crohn,
codifica una proteína que se une a los péptidoglucanos bacterianos intracelulares y
activa el NF-kB.
NOD-2 regula las respuesta inmunitarias para prevenir la activación excesiva por
microbios luminales.
Otros genes relacionados son denominados ATG16L1 (relacionado al autofagosoma) y
IRGM (GTPasa relacionada a inmunidad).
Están mas relacionados a Crohn que a colitis.

19. Respuestas inmunitarias de la mucosa:
La inmunosupresión es el pilar del tratamiento de la EII.
Se sabe que los Ly Th17 también contribuyen a la patogenia de la enfermedad.
Polimorfismos del receptor de IL-23 confieren protección frente a la EII.
IL-23 desarrollo y mantenimiento de Th17.
La colitis ulcerosa es una enfermedad mediada por Th2 aumento de IL-13 en la
mucosa.

20. Defectos epiteliales:
Se describen defectos de la función barrera de las uniones estrechas en el epitelio
intestinal en los pacientes con enfermedad de Crohn.
Defectos de NOD2 activa estos defectos y sensibiliza al paciente ante la enfermedad.
Se piensa también defectos de transporte transepitelial afecta la EII. (SM1)
Contribuyen los defectos de la barrera extracelular formada por la mucina segregada.
Los gránulos de las células de Paneth que contiene péptidos llamados defensinas son
anormales en pacientes con Crohn con mutaciones ATG16L1

24. Clínica:
Son muy variables.
Lo más frecuente: comienzo con crisis intermitente de una diarrea leve, fiebre, dolor
abdominal.
20% acude en el momento con dolor en el cuadrante inferior derecho, fiebre, y
diarrea sanguinolenta, simulando apendicitis aguda o perforación intestinal.
Hay periodos asintomáticos que duran semanas-meses.
Su reactivación es desencadenada por estrés, dieta y tabaquismo.
Tabaquismo: factor de riesgo para Crohn; factor protector para colitis ulcerativa.

25. Puede haber anemia ferropénica, pérdida de proteínas, hipoalbulinemia, malabsorción
generalizada de nutrientes o de vitamina B12 y sales biliares.
Las estenosis fibrosantes (especialmente en íleo terminal) son frecuentes, (requieren
resección quirúrgica).
Las fístulas son frecuentes y pueden afectar a la vejiga, vagina y piel abdominal o
perianal.
Las perforaciones y abscesos peritoneales son frecuentes.
Manifestaciones extraintestinales:
• Uveitis
• Poliartritis migratoria
• Sacroileitis
• Espondilitis anquilosantes
• Eritema nodoso
• Dedos en baqueta.

26. Morfología:
Puede presentarse en cualquier zona del tubo digestivo, pero más frecuentemente
son el íleon terminal, válvula ileocecal y el ciego.
Está limitada al intestino delgado en 40%.
Colon 30%.
Es característico encontrar la presencia de múltiples zonas independientes y bien
delimitadas de la enfermedad que provoca lesiones salteadas.
Las estenosis son frecuentes.
Las lesiones iniciales son úlceras aftosas progresan y se producen múltiples lesiones
coalescentes con úlceras elongadas serpiginosas orientadas siguiendo el eje del
intestino.
Encontramos también edema y pérdida de la textura normal de la mucosa.
Distribución parcheada  da lugar a una textura grosera, aspecto de empedrado,
tejido enfermo está deprimido por debajo de la mucosa normal.

27. Las fisuras son frecuentes entre os pliegues de la mucosa y llega hasta zonas profundas
para convertirse en trayectos fistulosos o lugares de perforación.
La pared intestinal se encuentra engrosada y correosa por el edema transmural,
inflamación, fibrosis submucosa e hipertrofia de la muscular propia (estenosis)
En casos de extensa enfermedad transmural, la grasa mesentérica se extiende con
frecuencia en toda la superficie serosa (grasa serpiginosa).
Microscópicamente: abundantes neutrófilos que infiltran y dañan las criptas del epitelio.
Los grupos de neutrófilos en una cripta se denominan abscesos cripticos y se asocian a la
destrucción de criptas.
Frecuente encontrar ulceración y se nota una transición brusca entre la mucosa normal y la
mucosa ulcerada adyacente
Aspecto parcheado.
Los ciclos repetidos de destrucción y regeneración de criptas conducen a la distorsión de la
arquitectura de la mucosa.

28. Las criptas rectas y normalmente paralelas adoptan un aspecto ramificado con
orientaciones poco habituales.
La metaplasia epitelial es consecuencia del daño crónico, y adopta una forma de
glándulas similares a las del antro gástrico y se llama metaplasia pseudopilórica.
La metaplasia de las células de Paneth también aparece en colon izquierdo, donde
normalmente están ausentes.
Estos cambios persisten incluso al resolverse la inflamación activa.
La atrofia mucosa con pérdida de criptas aparece después de años de enfermedad.
Los granulomas no caseosos son una característica fundamental de Crohn (35%).
También aparecen con ganglios linfáticos mesentéricos.
Los granulomas cutáneos forman nódulos que se denominan enfermedad de Crohn
metastásica.
La ausencia de granulomas no excluye el Dx

36. Limitada al colon y al recto.
Sus manifestaciones extraintestinales son muy parecidas a Crohn:
• poliartritis migratoria
• sacroileitis
• espondilitis anquilosante
• uveitis
• esiones cutáneas
• Pericolangitis
• colangitis esclerosante primaria.
2.5-7.5%

37. Clínica:
Trastorno recidivante con crisis de diarrea sanguinolenta con material mucoide con
hebras, dolor abdominal bajo y cólicos que se alivian con la defecación.
Persisten por meses hasta repetirse.
Puede ser urgencia médica o quirúrgica.
Recidiva 30% 10 años.
Colectomía (pero manifestaciones extraintestinales persisten)

38. Morfología:
Siempre afecta al recto y se extiende proximal de una forma continua.
No se ven lesiones salteadas.
La enfermedad de todo el colon se denomina pancolitis y la enfermedad del lado
izquierdo no llega más allá del colon transverso.
La enfermedad distal limitada puede denominarse como proctitis ulcerosa o
proctisigmoiditis ulcerosa.
Intestino delgado con inflamación leve en íleon.
La mucosa del colon puede ser levemente roja o granular, o tener úlceras extensas de
base ancha, con una transición brusca entre el colon enfermo y el no afectado. Las
úlceras se alinean siguiendo eleje largo del colon, pero no se reproducen típicamente
las úlceras serpiginosas de la enfermedad de Crohn.

39. Los islotes aislados de mucosa regenerativa hacen protrusión en la luz para
crear pseudopólipos y las partes superiores de estos se fusionan para crear
puentes de mucosa.
Hay atrofia mucosa con superficie mucosa plana y lisa que carece de los
pliegues normales.
A diferencia de Crohn - no hay engrosamiento mural. La superficie serosa
es normal. No estenosis.
La inflamación daña la muscular propia y altera la función neuromuscular con
dilatación del colon y megacolon tóxico riesgo de perforación.

40. Histológicamente:
Similares a Crohn
Consiste en infiltrado inflamatorio, absceso intracrípticos, distorsión de la
arquitectura de la cripta y metaplasia epitelial.
El proceso inflamatorio es difuso.
Limitado a mucosa y submucosa superfical.
Casos graves  destrucción de la mucosa se acompaña de úlceras que llegan a la
submucosa.
Fibrosis submucosa, atrofia de la mucosa y la arquitectura distorsionada de esta se
mantiene como residuo de la enfermedad cicatrizada.
No hay granulomas

49. Aparición de excrecencias pseudodiverticulares adquiridas de la mucosa y
submucosa del colon.
Raros en menores de 30 años
Son generalmente múltiples y la afección se conoce como diverticulosis.

50. Patogenia:
Divertículos del colon son consecuencia de la muscular propia del colon y la elevada
presión intraluminal en el colon sigmoides.
Cuando los nervios y los vasos rectos arteriales y sus vainas de tejido conjuntivo
penetra en la capa muscular circular interna  interrupciones focales de la pared
muscular.
Estos espacios se refuerzan con la capa longitudinal externa de la muscular propia
En colon esa capa muscular está recogida en 3 bandas (tenias del colon).
Aumento de presión intraluminal se debe a contracciones peristálticas exageradas
con secuestro espasmódico de los segmentos del intestino. Aumenta con dieta baja
en fibra.

51. Clínica:
Frecuentemente: asintomático, hallazgo
20%
Calambres articulares, molestias abdominales bajas continuas, estreñimiento,
distensión y tenesmo.
En ocasiones  estreñimiento severo y diarrea alternantes.
Rara vez  pérdida de sangre mínima intermitente
Muy raros  hemorragia masiva

52. Morfología:
Divertículos del colon son excrecencias pequeñas como masas de carne, 0.5-1cm
diámetro con distribución regular siguiendo las tenias del colon.
Más frecuentes en colon sigmoide, pero afecta rara vez zonas más extensas.
Compresibles  se vacía fácilmente su contenido fecal y son rodeados de apéndices
epiploicos grasos de la superficie del colon.

53. Fina pared compuesta por una mucosa plana o atrófica, submucosa comprimida y
una muscular propia atenuada o totalmente ausente.
Es frecuente encontrar hipertrofia de la capa circular de la muscular propia en el
segmento del intestino afectado.
La obstrucción de los divertículos provoca cambios inflamatorios produciendo
diverticulitis y peridiverticulitis.
Pared del divertículo se apoya sólo en una muscularis y una capa de tejido adiposo
subseroso  inflamación y el aumento de presión dentro del divertículo obstruido
provoca perforación.
Causa de colitis asociada a engrosamiento fibrótico en la pared del colon y
alrededores o formación de estenosis.
Perforación  abscesos pericolónicos, trayectos sinusales, peritonitis.