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1. CURSO DE CLINICA MEDICA

2. “ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar,
adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del
pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC
(mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de
infección temprana (a menudo asintomática), latencia y
potencial recurrencia” *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

3. • Bacteria intracelular aerobio
estricto.
• Forma bastoncillo.
• Mide: 0,5µm x 0,3 µm.
• Resiste la decoloración con
alcohol y ácido.
Observación extendido de expectoración
teñido con Ziehl- Nielsen.

4. • Enfermedad tan antigüa como la humanidad.
Momias de 5.000 años A.C. en Egipto.
• El concepto de contagiosidad de la enfermedad
no se tuvo hasta el siglo XVIII.
• R. Koch identificó el agente etiológico en 1882.
 Los avances hicieron pensar en una enfermedad
prevenible y curable, y augurar su eliminación a
principios del siglo XXI.

5. • Grandes cambios como consecuencia del VIH.
• 1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000).
• Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo principalmente a
reactivaciones.
 Desde 1985 empezó a
cambiar dramáticamente.

6.  Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%.
 Se estima que infectados VIH corresponden al 30-
50% del total de casos.
Relación TBC- VIH:
Aumento reportes en jóvenes.
Aumento de Primoinfección.
Aumento resistencia multidrogas.
VIH es el mayor factor de riesgo para reactivación de infección latente
(7- 10%/ año).

7. • Estimación: Incidencia anual aumentará un 40% en los próximos
años.
• Incidencia mundial es muy variada.

8. • Chile ha iniciado la fase de eliminación de la
enfermedad como problema de Salud Pública y se
espera culminar ese proceso entre 2015 y 2020.*
*Revista Chilena Enf. Respiratorias, Dic. 2004

9. • Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
• Del ambiente: hacinamiento.
• Del huésped:
a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.
• Edad: en los extremos de la vida.
• Raza: menor en europeos, mayor en negros y mapuches.

10. • Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son aerosolizadas y se
depositan en los alvéolos.
> 105 bacilos/mL

11. • Transmisión:
Baciloscopía positiva (bacilíferos).
En menor medida: Baciloscopía negativa y cultivo positivo.
• No son contagiosos:
Baciloscopía y cultivo negativos.
Formas extrapulmonares.
De los contactos infectados un 10% desarrollará la
enfermedad a lo largo de su vida.

12. Bacilo de Koch:
• Variedades que producen infección en hombre son: Humana y
Bovina.
• Altamente resistente a condiciones físicas y químicas adversas.
• Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse.
• Difícil desarrollo en medio de cultivo:
Requiriendo entre 30 y 60 días.

13. Resistente a Respuesta Humoral.
Bacilo
Koch Sensible a Respuesta Celular.
• Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos
por macrófagos alveolares.
equilibrio entre actividad bactericida
del macrófago y la virulencia del bacilo.

14. • Virulencia:
Nº de bacilos.
Factores genéticos: actividad catalasa-peroxidasa, el
factor colonizador de macrófago (mce), factor sigma
(sigA).
Composición de la pared bacteriana rica en lípidos,
glucolípidos y polisacáridos.
Antígenos proteicos:
 Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común BCG85
(median la adhesión e invasión de los bacilos).
 Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de linfocitos).

15. Bacilos en Multiplicación
macrófagos
Macrófago
se lisa
• Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos
que son atraídos desde el torrente sanguíneo.
• Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos
regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del
cuerpo.

16. 2- 4 semanas postinfección
Respuesta inmune celular e hipersensibilidad
retardada.
 Respuesta eficaz requiere:
 Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4
con respuesta de tipo Th1.

17. • La respuesta Th1 conlleva:
Producción de IF-δ y GM-CSF potentes activadores de los
macrófagos.
TNF-α e IL-2 aumentan la actividad microbactericida
del macrófago.
IL-3 induce la formación de células gigantes.
• Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2
producirían la destrucción de los macrófagos no
activados y el daño tisular.
• Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma
de tuberculosis que aparecerá con posterioridad.

18. • Aparece consecutiva a infección inicial.
• Localizada principalmente en campos medios e
inferiores de los pulmones.
 Localización más frecuente:
Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente
por nodulos linfáticos.
Mayor longitud y menor
diámetro relativo.

19. 2 Formas de evolución:
PROGRESIÓN PRIMARIA
PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO
PRIMARIO
CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica

20. • En el período de multiplicación previo a Respuesta
Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose
diseminación.
TBC Extrapulmonar.
• Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.
 Inmunidad específica lesiones granulomatosas:
constituidas por la acumulación de macrófagos
activados, células epitelioides, células gigantes y
linfocitos.

21. • Aparición Necrosis Caseosa.
• Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda
inhibido ( PO2, pH ácido).
Algunas lesiones curan mediante
fibrosis y calcificación
Complejo de Ghon.

22. • Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)
• Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).
Compresión vía aérea con obstrucción
bronquial, hiperinsuflación localizada seguida
de atelectasia.
• Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)

23.  Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación,
del adulto, reinfección endógena.
• Representa 90% de los casos adultos no –VIH.
• Se debe a la reactivación endógena de una infección
tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
• Causas:
VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores

24. • Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para
producir enfermedad cavitaria.
 Localización más frecuente:
Segmentos apicales y
posteriores de los
lóbulos superiores.
También los segmentos
superiores de
lóbulos inferiores.

25. Evolución:
• En el centro de la lesión, el
material caseoso presenta
licuefacción, va destruyendo las
paredes de los bronquios y de
los vasos sanguíneos, y se drena
en ellos el contenido
CAVERNAS.
Diseminación broncógena.
Diseminación hematógena.

26. Inicio insidioso.
Tos (50-70%).
Pérdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoración nocturna (50%).
Dolor torácico y disnea (70%).

27.  Afectación de vías respiratorias altas: disfonía,
ronquera y/o disfagia dolorosa.
• Examen físico: puede ser completamente normal o evidenciar
estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con
cavitaciones grandes y acropaquias.

28. Ausencia de síntomas
clínicos de
enfermedad, PPD
positivo y/o la
existencia de tractos
fibrocicatriciales en
el estudio de
radiografía de
tórax, sugestivos de
tuberculosis antigüa.

29. • Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva.
• Hallazgos en radiografía de tórax.
• PPD valor limitado.
• Diagnóstico de presunción se realiza por baciloscopía positiva
mediante tinción de Ziehl-Neelsen o preparados de coloración
fluorescente como la auramina-rodamina (más sensibles).
 Diagnóstico definitivo: Cultivo.

30. • Manifestaciones variadas e inespecíficas.
TBC Primaria:
 Linfoadenopatías.
 Opacidades
parenquimatosas, tanto
del espacio aéreo como
del intersticio, siendo la
consolidación del espacio
aéreo el patrón
radiológico más común,
acompañado en
ocasiones de
excavaciones

31. Compromete con mayor
frecuencia segmento
apical o posterior de
lóbulos superiores.
Otras manifestaciones:
2) Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflación
secundaria.
3) Enfermedad pleural:
derrame de tamaño
variable.

32. • TBC Postprimaria:
Distintivo:
Predilección por los
lóbulos superiores,
ausencia
linfodenopatías y
propensión a
excavación.
Consolidación del
espacio aéreo: patrón
común.

33. • La excavación es también
una característica
importante de la
tuberculosis post-primaria.
Cavernas
 Mezcla de patrones
radiográficos:
opacidades lineales,
reticulares y nodulares.
La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía
de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB.

34. • 3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la
mañana, en días distintos.
• Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son
necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.
 Positiva en un 65% de los casos cuando se
procesan tres esputos (95% formas cavitarias)
frente a un 30% con una muestra aislada.

35. • Intradermorreacción que
determinar existencia de
respuesta inmune celular
antituberculosa.
• Técnica de Mantoux: Inyección
intradérmica 0,1 ml de “Derivado
Proteico Purificado”.
• Se mide área de induración 48-
72 Hrs. Post Test.
Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.

36. Reacción ≥ 5mm de Reacción ≥ 10 mm Reacción ≥ 15 mm
induración de induración de induración
Infección por VIH Niños ≤ 5 años.
Conductas riesgo VIH y DM, IRC, silicosis,
Rechazo analítica de neoplasias, baja de peso,
detección de VIH. Sd. Mala absorción.
Tratamiento corticoides Inmigración reciente de
o inmunosupresor países de alta prevalencia. Pacientes sin ninguno de
prolongado los criterios anteriores.
Contacto reciente TBC Residentes y empleados
bacilífera. de centros de salud.
Transplante de órgano Personal laboratorio
sólido. microbacteriología

37. • Principios Básicos:
Asociación de drogas. Monoterapia produce resistencia.
Fármacos usados en dosis apropiadas.
Fármacos deben ser tomados regularmente.
Tratamiento prolongado.
Drogas bactericidas, bacteriostáticas y
esterilizantes.

38. • Capacidad natural de desarrollar mutaciones
espontáneas a los fármacos y adaptar su metabolismo
a las características del medio.
 Clasificación:
Primarias: mutación espontánea del germen en pacientes que no
han recibido ningún tratamiento antituberculoso.
Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas:
monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.
 Resistencia, es de tipo cromosómico, definitiva, e irreversible y
pérdida de la eficacia del fármaco para toda la vida del paciente.
 Es necesario asociar en las pautas de tratamiento fármacos con
actividad bactericida y esterilizante.

39. • Bactericidas:
HIN (isoniazida).
 RMP (rifampicina).
 SM (estreptomicina).
Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento
activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de
los tres fármacos.
 Bacteriostático:
 EMB (etambutol)

40. • Esterilizantes:
Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
 HIN (Isoniazida).
Administrados durante un tiempo prolongado
eliminan los bacilos intracelulares persistentes y
que están en lesiones caseosas. De esta acción
dependerá el porcentaje de recaídas.

41. Fármaco Dosis Diaria Dosis Diaria Efectos Secundarios.
Adulto (mg/Kg) Máxima (mg)
Isoniazida 5 300 Neuritis periférica,
hepatitis,
hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre,
púrpura, vómitos.
Pirazinamida 15- 30 2.000 Hepatotoxicidad,
hiperuricemia, artralgia,
rash cutáneo, molestias
G-I.
Estreptomicina 10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par,
nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash
cutáneo

42. 1ª Fase: 2ª Fase:
HIN
RMP 50 Dosis HIN 32 Dosis
PZ Diaria 2 veces x
EMB
RMP semana
 Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM),
hepatotoxicidad (HIN-RMP), Función renal (SM).
 VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.

43. • Fármacos 2ª Línea:
Mayor toxicidad; menor acción terapéutica.
Capreomicina.
Kanamicina.
Etionamida.
Ácido- Aminosalicílico.
Cicloserina.

44. • Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le
practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0
; si B (-), se continúa el tratamiento como estaba.
 Fracaso:
Si la B(+) después del 4º mes.
 2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2 meses.
Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la
eliminación puede ser de bacilos muertos.
 Recaída: después de terminar el tratamiento en cualquier control
aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.
A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir
un cultivo con sensibilidad a drogas.

45. • Gran CEG( fiebre alta).
• Hemoptisis.
• Reacciones tóxicas a drogas, fracasos y multirresistencias (a
más de 2 drogas).
• Casos sociales.
• Paciente VIH.
Aislamiento Respiratorio.

46. • Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un
tratamiento quirúrgico urgente.
• Neumotórax (0,6-1%).
• Bronquiectasias.
• Colapso del lóbulo medio.
• Empiema o fístula broncopleural.
• Insuficiencia Respiratoria (en casos de destrucción extensa del
parénquima).

47. LUCES POR FAVOR