Presentación de Tuberculosis pulmonar por el Dr. Aarón Cruz Mérida. Clases de Fisiología Pulmonar

1. TUBERCULOSIS
PULMONAR
Dr. Aarón J. Cruz Mérida

2. Género Micobacterias
1.
Complejo Microbacterium tuberculosis
a) M. tuberculosis
b) M. bovis
c) M. africanum
2.
Complejo Micobacterium avium
a) M. avium
b) M. intracelular

3. Bacilo de Koch (M. tuberculosis)
Long. 1-4µ m, Diam. 0.3-0.6 µ m

4. Roberto Koch
1843 - 1910

24.03. 1882. Publica
el descubrimiento
del bacilo de la Tb

5. Tuberculosis pulmonar
Micobacterium tuberculosis
Crecimiento lento
 Capacidad de entrar en estado de latencia
 Tres poblaciones de crecimiento
1ª Activa extracelular (cavernas)
2ª Lenta o intermedia intracelular (MA)
3ª Lenta (caseum sólido)


6. Patogéneses de la primoinfección
Inhalaciòn de gotas contaminadas (< 5 mcm)
Ingresan al parénquima pulmonar
X de los bacilos (sin resistencia)
Fagocitosis por Ms Alvs (continúan X)
Area bronconeumónica inespecífica y asintomática
(Foco primario)
Diseminación
linfática
Neumonitis, linfangitis y adenitis
(Complejo primario de Ranke)

7. Primoinfección tuberculosa
A
L
N
Complejo Primario

8. Complejo primario resuelto

9. Patogenésis de la TbP
INHALACIÓN
DE BACILOS
COMPLEJO
PRIMARIO
PROGRESA Y
SE DESIMINA
INMUNIDAD
ACTIVA/PPD+
LINFOHEMATOGENA
GRAGULOMA,
FIBROSIS
CALCIFICACION
ESTABILI ZACION
INMUNODEFICIENCIA
REINFECCION
ENDOGENA
BRONCOGENA
Tb.
POSPRIMARIA
Tb. MILIAR Y
EXTRAPULMONAR
CURACION
95%
Tb. TIPO
ADULTO
REINFECCION
EXOGENA

10. TbP posprimaria
Infiltrado parahiliar derecho

11. Patogénesis de la reinfecciòn
Inhalaciòn del bacilo
Afluencia de neutrófilos
LINF T
MIF, FICB
MACROFAGOS
incapaces
HLA-AB
Respuesta
macrofágica
(X) intracelular
del bacilo
Inflamación
Muerte de Mcs
Granuloma
Expl. bacteriana
Fibrosis
Enfermedad
Sec. sust. des.

12. Alteraciones inmunológicas
CELULARES


MACROFAGOS
 Inactivos
 Supresores: estimulados
 Cap. pres Ag: alterada
 Fusión fagolisosoma inhib
LINFOCITOS
 NK: muy activos
 Población total baja
 Relación CD4/CD8 invertida
MOLECULARES

INFa: actividad disminuida
INFg: producción baja
INFg: +x intracel del bacilo

Lib inhibidores mitogénesis

Ag/Ac: Nivel sérico alto



13. Formación del granuloma
Cronología




DIA 1 Migración del neutrófilos y monocitos
“ 2 – 3 Diferenciación de monocitos en
macrófagos maduros
“ 5 – 7 Formación de granulomas formados
por macrófagos maduros y células
epitelioides
“9
Maduración de las células epitelioides
y aparición de células gigantes
Otras células : Dendríticas; T-CD4 y CD8+
Moléculas: ICAM-1, Integrinas

14. Tuberculosis pulmonar
MECANISMOS DE DEFENSA DEL MACROFAGO
ALVEOLAR EN CONTRA DEL: Micobacterium tuberculosis

I.- FAGOCITOSIS
1.
Adhesión del macrófago al bacilo
2.
Internalización: Formación del fagosoma
3.
Formación del fagolisosoma

15. Tuberculosis pulmonar
MECANISMOS DE DEFENSA DEL MACROFAGO
ALVEOLAR EN CONTRA DEL: Micobacterium tuberculosis
II.- INHIBICIÓN DEL CRECIMIENTO Y/O MUERTE

1.
Producción de agentes oxidantes

NO, NO2, HNO2 (N-ramp)

H2O2, O2, OH
Montaje de la respuesta inflamatoria local
1.

Síntesis de citocinas: TNFα , INFg

Síntesis de quimiocinas: CXC:IL-8;C-C:MP-1,
RANTES

Reclutamiento de células accesorias: TH1, TH2, NK

16. Tuberculosis pulmonar
ADHESION Y FORMACION DEL FAGOSOMA

INVOLUCRA RECEPTORES PARA:
1.
Complemento: CR1, CR3, CR4*
2.
Manosa (MR)*
3.
Proteinas del surfactante (SP-A)
4.
CD14
5.
“Limpiadores”**
*= 50-60%; **= 80-90%

17. Tuberculosis pulmonar

CELULAS ACCESORIAS
1.
LT-CD4+: TH1 y TH2

Activan células efectoras

Reclutan células adicionales
1.
LT-CD8+, NK

Lisan macrófagos “cargados”

Secretan TIA-1 (apoptosis)

18. Tuberculosis pulmonar
MECANISMOS DE EVASIÓN DE LA DEFENSA DEL HUESPED
POR EL Micobacterium tuberculosis
1.
1.
1.
2.
Inhibe la fusión del fagolisosoma

Amonio y sulfátidos

Bomba de protones (H+-ATPasa)
Inhibe la acción de agentes oxidantes

Transcripción genética (iNOS)

Catalasa
Inhibe apoptosis (protooncogene bcl-2)
Suprime su metabolismo y/o ciclo celular
bcl.-2, inhibe la muerte celular programada

19. TbP de reinfeción
Caverna gigante que abarca todo el lóbulo izquierdo

20. TbP de reinfección
Tuberculosis lobulillar caseosa

21. TbP de reinfección

22. TbP de reinfección
Caverna subpleural

23. TbP de reinfección
Caverna antigua

24. TbP de reinfección
Pared de caverna antigua

25. TbP de reinfección
Caverna supracisural. Aneurisma de Rasmussen

26. Fisiopatología de la TbP
Inflamación, granulomas, fibrosis
Alteran la mecánica ventilatoria
Peleura
Parénquima
Vías aéreas
< Distensibilidad
> Resistencia
< Volúmenes pulmonares
< Velocidad del flujo
Patrón restrictivo
Patrón obstructuvo
Patrón fisiopatológico mixto

27. Fisiopatología de la TbP
Alteraciones mecánicas mixtas
Distribución irregular del aire inspirado
Irregularidaes VA/Qc
c.c funcionales
> EMF/AC
Hipoxemia e
Hipocapnia

28. Diagnóstico de la TbP
1.2.3.-
Cuadro clínico
Derivado proteico purificado (PPD)
Bacteriológico
* Baciloscopía (BAAR). ( > 104/ml)
* Cultivo en medios líquido ó sólido
- Radiométricos: gases metabólicos
- No radiométricos: PGas, VO2, VCO2
4.- Radiografía simple del tórax (P.A)
5.- Otros métodos
* ELISA: Acs vs Ags: S= 95 –98%, E=85 –92%
* Amplificación de ácidos nucleicos: PCR, LCR

29. Tuberculosis pulmonar
Cuadro clínico







Calosfrío vespertino o nocturno
Febrícula
Ataque al estado general
Tos productiva
Disnea
Esputo hemoptóico
Hemoptisis

30. TbP Antigua

31. TbP Antigua

32. PPD (Derivado Proteico Purificado)

33. Tuberculosis pulmonar
Baciloscopía (BAAR)
Tinción de Ziehl-Neelsen
Fluorocromo (Auramina-Rodamina)

34. Tuberculosis pulmonar
Examen microscópico directo
El más rápido, simple y económico
 Sensibilidad relativamente baja
* Ziehl-Neelsen ---- 10,000 bacilos/ml
* Fluorocromo ---- 1000 bacilos/ml
 BAAR(-)/Cultivo(+) --- TbP mínima
 BAAR(+)/Cultivo(-) --- TbP avanzada,
excavada


35. TbP Antigua

36. TbP Antigua

37. Tratamiento de la TbP
ACORTADO Y SUPERVISADO
FASE INTENSIVA
60 DOSIS, L-S, 10 se
H 300 mg
R 600 mg
Z
2 g
S
1g
FASE DE SOSTEN
30 DOSIS/2 se/15 se
800 mg
600 mg
---------

38. Tratamiento de la TbP
RETRATAMIENTO SUPERVISADO
FASE INTENSIVA
FASE DE SOSTEN
60 DOSIS, L-S, 3 Me
30 DOSIS/2 se/15 se
E – 1200 mg
2400 mg
P – 750 mg
750 mg
Z–
2 g
2.5 g
K–
1 g
----(3 se)

39. Albert Calmette
Camille Guérin
En 1921 crearon la vacuna en contra de la Tb

40. Clasificación Americana de la TbP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
FACTORES
Localización
Distribución
Patogénico
Bacteriológico
Patológico
Extensión
Evolución
Complicaciones
Terapéutico
ETAPAS
0. P P DI. P P DII. P P D+ (QTx: A,B,C1,2)
III. TB Enfermedad
A - 1
B - 4
C - 9
D - 6
E - (PPD)

41. Tratamiento de la Tuberculosis
NOM-006-SSA2-1993
Revisión 25 sep 05

42. Tratamiento de la Tuberculosis
NOM-006-SSA2-1993
Revisión 25 sep 05

43. Tratamiento de la Tuberculosis
NOM-006-SSA2-1993
Revisión 25 sep 05