1. TUBERCULOSIS EN LA SALATUBERCULOSIS EN LA SALA
DE URGENCIASDE URGENCIAS

2. TUBERCULOSISTUBERCULOSIS
 En Argentina + de 10.000 casosEn Argentina + de 10.000 casos
anuales (28 casos/100.000 hab).anuales (28 casos/100.000 hab).
 En este hospital aprox. 150 casosEn este hospital aprox. 150 casos
anuales.anuales.

5. Factores de riesgoFactores de riesgo
 Socioeconómicos: desnutrición,Socioeconómicos: desnutrición,
hacinamiento.hacinamiento.
 HIVHIV
 Drogas y alcoholDrogas y alcohol
 SilicosisSilicosis
 DiabetesDiabetes
 IRCIRC
 NeoplasiasNeoplasias
 IdiosincraciaIdiosincracia

6. RELACIÓN TBC - HIVRELACIÓN TBC - HIV
INFLUENCIA DE LA TBC SOBRE EL HIV
FAVORECE LA
REPLICACIÓN DELHIV
PREDISPONE A LA APARICIÓN
DE OTRAS OPORTUNISTAS
REDUCE LA SOBREVIDA
DE PACIENTES CON SIDA

7. RELACIÓN TBC - HIVRELACIÓN TBC - HIV
INFLUENCIA DEL HIV SOBRE LA TBC
AUMENTA EL RIESGO
DE TBC ACTIVA
AUMENTA LA MORTALIDAD
POR TBC

8.  Más del 50% de HIV+ desarrollaránMás del 50% de HIV+ desarrollarán
TBC a lo largo de sus vidasTBC a lo largo de sus vidas
 Necropsias: causa de muerte enNecropsias: causa de muerte en
más del 50% de HIV+más del 50% de HIV+
 Tasa global de muerte estimada =Tasa global de muerte estimada =
15%15%

9. LOCALIZACIONESLOCALIZACIONES
 PULMONARPULMONAR
 EXTRAPULMONAR: PleuralEXTRAPULMONAR: Pleural
GanglionarGanglionar
MeníngeaMeníngea
LaríngeaLaríngea
PeritonealPeritoneal
GastrointestinalGastrointestinal
OsteoarticularOsteoarticular
GenitourinariaGenitourinaria
OtrasOtras

10. Pulmonar- ClínicaPulmonar- Clínica
 AsintomáticoAsintomático
 AgudaAguda
 SubagudaSubaguda
 CrónicaCrónica

11. Forma subaguda- ClínicaForma subaguda- Clínica
 Sintomático respiratorio: tos c/ oSintomático respiratorio: tos c/ o
s/expectoración durante más de 15 díass/expectoración durante más de 15 días
 Sínd. de impregnaciónSínd. de impregnación
 Sínd. febrilSínd. febril
 Sudoración nocturnaSudoración nocturna
 HemoptisisHemoptisis
 Dolor torácicoDolor torácico
 DisneaDisnea
 DisfoníaDisfonía

12. DiagnósticoDiagnóstico
 RADIOLOGÍARADIOLOGÍA
 ESTUDIOS DEL ESPUTOESTUDIOS DEL ESPUTO
 LAVADO BRONQUIAL Y BALLAVADO BRONQUIAL Y BAL
 PUNCIONESPUNCIONES
 BIOPSIASBIOPSIAS

13. RadiologíaRadiología
 PREDILECCIÓN POR SEGMENTOSPREDILECCIÓN POR SEGMENTOS
APICALES Y POSTERIORES DEAPICALES Y POSTERIORES DE
LÓBULOS SUPERIORES.LÓBULOS SUPERIORES.
 DISTRIBUCIÓN ATÍPICA:DISTRIBUCIÓN ATÍPICA: EDADEDAD
AVANZADA, DIABETES, HIV.AVANZADA, DIABETES, HIV.

14. RadiologíaRadiología
 CONSOLIDACIÓN DE LOS ESPACIOSCONSOLIDACIÓN DE LOS ESPACIOS
AÉREOS:AÉREOS:
1.1. UN SEGMENTOUN SEGMENTO
2.2. VARIOS SEGMENTOSVARIOS SEGMENTOS
3.3. UN LÓBULO (NEUMONÍA TUBERCULOSA)UN LÓBULO (NEUMONÍA TUBERCULOSA)
4.4. VARIOS LÓBULOS (BRONCONEUMONÍAVARIOS LÓBULOS (BRONCONEUMONÍA
TUBERCULOSA)TUBERCULOSA)
 CAVITACIÓNCAVITACIÓN
 FIBROSISFIBROSIS

15. RadiologíaRadiología
 NÓDULOS:NÓDULOS:
1.1. ÚNICOS, MAYORES A 1 CM. POR LOÚNICOS, MAYORES A 1 CM. POR LO
GRAL. (GRAL. (TUBERCULOMATUBERCULOMA))
2.2. NÓDULOS MÚLTIPLESNÓDULOS MÚLTIPLES
3.3. NODULILLOS DE 3 MM. A 1 CM.NODULILLOS DE 3 MM. A 1 CM.
4.4. MILIAR (MILIAR (1 A 3 MM.)1 A 3 MM.)
 BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS

70. Baciloscopía deBaciloscopía de
esputoesputo
 Solicitarla a todo sintomático respiratorioSolicitarla a todo sintomático respiratorio
 Mayor importancia que la RXMayor importancia que la RX
 Explicar al paciente como recolectar laExplicar al paciente como recolectar la
muestra!!muestra!!
 Esputo inducidoEsputo inducido
 Llenar correctamente la ordenLlenar correctamente la orden
 Es + en aprox. el 90 % de las TBCEs + en aprox. el 90 % de las TBC
pulmonarespulmonares
 Cuanto demora el resultado?Cuanto demora el resultado?

71. Endoscopía respiratoriaEndoscopía respiratoria
 Cuando la baciloscopía es negativaCuando la baciloscopía es negativa
 Si el paciente no expectoraSi el paciente no expectora
 Estudio de TBC laríngea oEstudio de TBC laríngea o
traqueobronquialtraqueobronquial
 Descartar patología asociadaDescartar patología asociada

72. CultivosCultivos
 RetratamientosRetratamientos
 HIV +HIV +
 Antecedentes de MDRTB (personales oAntecedentes de MDRTB (personales o
contacto)contacto)
 Personal de saludPersonal de salud
 Materiales paucibacilaresMateriales paucibacilares
 Reiteradas baciloscopías -Reiteradas baciloscopías -

73. Diagnósticos diferenciales-Diagnósticos diferenciales-
TBC pulmonar formasTBC pulmonar formas
extensas, subagudas oextensas, subagudas o
crónicascrónicas MICOSIS:MICOSIS:
1.1. Histoplasmosis pulmonar crónicaHistoplasmosis pulmonar crónica
2.2. Coccidioidomicosis progresiva crónicaCoccidioidomicosis progresiva crónica
INDISTINGUIBLES POR CLÍNICA O RXINDISTINGUIBLES POR CLÍNICA O RX
• ParacoccidioidomicosisParacoccidioidomicosis
MÁS COMPROMISO DE PIEL, MUCOSAS, HÍGADO Y BAZOMÁS COMPROMISO DE PIEL, MUCOSAS, HÍGADO Y BAZO
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICADISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
4.4. CriptococosisCriptococosis
RARAMENTE SE CAVITA. FRECUENTE COMPROMISO DEL SNC.RARAMENTE SE CAVITA. FRECUENTE COMPROMISO DEL SNC.
• Aspergilosis invasivaAspergilosis invasiva
INMUNODEPRIMIDOSINMUNODEPRIMIDOS
MUY RARAMENTE LAS MICOSIS PRODUCEN DERRAME PLEURAL.

74. Diagnósticos diferenciales-Diagnósticos diferenciales-
TBC pulmonar formasTBC pulmonar formas
extensas, subagudas oextensas, subagudas o
crónicascrónicas
• ACTINOMICETOSACTINOMICETOS
1.1. ActinomicosisActinomicosis
FÍSTULAS. NO CAVITACIÓN. LÓBULOSFÍSTULAS. NO CAVITACIÓN. LÓBULOS
INFERIORES.INFERIORES.
2.2. NocardiosisNocardiosis
CCOMPROMISO PLEURAL FRECUENTEOMPROMISO PLEURAL FRECUENTE
DISEMINACIÓN A CEREBRO Y TCSDISEMINACIÓN A CEREBRO Y TCS

75. Diagnósticos diferenciales-Diagnósticos diferenciales-
TBC pulmonar- FormasTBC pulmonar- Formas
cavitadascavitadas
 ABSCESO PULMONARABSCESO PULMONAR
 CARCINOMA O METÁSTASISCARCINOMA O METÁSTASIS
 GRANULOMATOSIS DE WEGENERGRANULOMATOSIS DE WEGENER
 MICOSISMICOSIS
 NOCARDIOSISNOCARDIOSIS

76. Diagnósticos diferenciales-Diagnósticos diferenciales-
TBC pulmonar – FormasTBC pulmonar – Formas
agudas o neumónicasagudas o neumónicas
 Neumonía bacteriana o viralNeumonía bacteriana o viral
 Pneumocistis cariniiPneumocistis carinii
 Micosis: Histoplasmosis aguda yMicosis: Histoplasmosis aguda y
CriptococosisCriptococosis
 Parásitos: ascaris y estrongiloidesParásitos: ascaris y estrongiloides
 Carcinoma bronquioloalveolarCarcinoma bronquioloalveolar

77. Diagnósticos diferenciales-Diagnósticos diferenciales-
TBC pulmonar- FormasTBC pulmonar- Formas
nodularesnodulares
 Micosis:Micosis:
1.1. HistoplasmomaHistoplasmoma
2.2. CoccidioidomaCoccidioidoma
3.3. CriptococomaCriptococoma
4.4. ParacoccidioidomaParacoccidioidoma
 NocardiosisNocardiosis
 NeoplasiasNeoplasias
 SilicosisSilicosis
 SarcoidosisSarcoidosis

78. Diagnósticos diferenciales-Diagnósticos diferenciales-
TBC pulmonar- Forma miliarTBC pulmonar- Forma miliar
 Micosis: Histoplasma yMicosis: Histoplasma y
CoccidioidesCoccidioides
 Metástasis (tiroides yMetástasis (tiroides y
páncreas)páncreas)

79. ComplicacionesComplicaciones
 Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
 HemoptisisHemoptisis
 NeumotóraxNeumotórax

80. SECUELASSECUELAS
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 ALTERACIÓN VENTILATORIAALTERACIÓN VENTILATORIA
RESTRICTIVARESTRICTIVA
 ALTERACIÓN VENTILATORIAALTERACIÓN VENTILATORIA
OBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVA

81. Evolución naturalEvolución natural
 50 % MUERTE50 % MUERTE
 25 % CURACIÓN25 % CURACIÓN
 25 % CRONIFICACIÓN25 % CRONIFICACIÓN

82. TBC PLEURALTBC PLEURAL
 SÍNTOMAS: -AsintomáticoSÍNTOMAS: -Asintomático
-Dolor torácico-Dolor torácico
-Disnea-Disnea
-Tos-Tos
- Acompañan: fiebre,- Acompañan: fiebre,
pérdidapérdida
de peso, sudoraciónde peso, sudoración
nocturnanocturna
POR LO GENERAL OLIGOSINTOMÁTICOS

83. RADIOLOGÍARADIOLOGÍA
 Menores de 200 cc:Menores de 200 cc:
- por lo general no se- por lo general no se
ven en el frenteven en el frente
- seno costofrénico posterior velado en- seno costofrénico posterior velado en
el perfilel perfil
 Mayores de 200 cc: se ven en el frenteMayores de 200 cc: se ven en el frente
 Para confirmar presencia de líquido librePara confirmar presencia de líquido libre
realizar Rx en decúbito lateral orealizar Rx en decúbito lateral o
ecografíaecografía

84. RADIOLOGÍARADIOLOGÍA
 Derrame subpulmonar: entre la base del pulmónDerrame subpulmonar: entre la base del pulmón
y el diafragma, sin derrame dentro del senoy el diafragma, sin derrame dentro del seno
costofrénico.costofrénico.
-Aparenta elevación de uno de los dos-Aparenta elevación de uno de los dos
diafragmas.diafragmas.
-Desplazamiento lateral de la cúpula-Desplazamiento lateral de la cúpula
diafragmática.diafragmática.
-Espacio mayor de 2 cm. entre el aire de la-Espacio mayor de 2 cm. entre el aire de la
cámara gástrica y el borde superior delcámara gástrica y el borde superior del
diafragma.diafragma.
-Seno costofrénico plano.-Seno costofrénico plano.
 Rx en posición supina: apariencia de vidrioRx en posición supina: apariencia de vidrio
esmerilado de uno o los dos hemitórax.esmerilado de uno o los dos hemitórax.

91. ECOGRAFÍAECOGRAFÍA
 ECOGRAFÍA:ECOGRAFÍA:
1.1. permite detectar pequeñaspermite detectar pequeñas
cantidades de líquido,cantidades de líquido,
2.2. determinar si se encuentradeterminar si se encuentra
tabicado,tabicado,
3.3. diferenciar de fibrosis pleural odiferenciar de fibrosis pleural o
consolidación parenquimatosa,consolidación parenquimatosa,
4.4. guiar toracocentesis.guiar toracocentesis.

92. Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales
 EXUDADOEXUDADO
1.1. Neoplasia 2ª o 1ªNeoplasia 2ª o 1ª
2.2. Bacteriano (paraneumónico y empiema)Bacteriano (paraneumónico y empiema)
3.3. ViralViral
4.4. Otras: A.R., pancreatitis, abscesoOtras: A.R., pancreatitis, absceso
subdiafragmático, micosis.subdiafragmático, micosis.
 TRASUDADOSTRASUDADOS

93. Toracocentesis en laToracocentesis en la
guardiaguardia
 Paciente con disnea o insuficienciaPaciente con disnea o insuficiencia
respiratoriarespiratoria
 Descartar empiemaDescartar empiema
 Exudado vs trasudadoExudado vs trasudado
 Cuánto evacuar?Cuánto evacuar?

94. Toracocentesis en laToracocentesis en la
guardiaguardia
 Enviar muestras a:Enviar muestras a:
1.1. Estudio citológicoEstudio citológico
2.2. Directo y cultivo para BAARDirecto y cultivo para BAAR
3.3. Directo y cultivo para gérmenesDirecto y cultivo para gérmenes
comunescomunes
4.4. Estudio físico-químicoEstudio físico-químico
5.5. ADAADA
 Cómo enviar las muestras?Cómo enviar las muestras?

95. RX POSTPUNCIÓNRX POSTPUNCIÓN
 Solo se realiza Rx de controlSolo se realiza Rx de control
postpunción si se obtiene airepostpunción si se obtiene aire
durante la toracocentesis, si haydurante la toracocentesis, si hay
tos, dolor torácico, disnea otos, dolor torácico, disnea o
crepitación del TCS.crepitación del TCS.
 El riesgo de neumotórax es muyEl riesgo de neumotórax es muy
bajobajo

96. EXUDADOEXUDADO TRASUDADOTRASUDADO
 Proteínas pleurProteínas pleur Mayor de 3 gr Menor de 3 grMayor de 3 gr Menor de 3 gr
 Prot. pleur/plasmProt. pleur/plasm Mayor de 0,5 Menor de 0,5Mayor de 0,5 Menor de 0,5
 LDH pleuralLDH pleural Mayor de 200 Menor de 200Mayor de 200 Menor de 200
 LDH pleur/plasm.LDH pleur/plasm. Mayor de 0,6 Menor de 0,6Mayor de 0,6 Menor de 0,6
 DensidadDensidad Mayor de 1016 Menor de 1016Mayor de 1016 Menor de 1016

97. APARIENCIAAPARIENCIA TBC NEOTBC NEO
PARANEUMPARANEUM
SEROSOSEROSO ++++++ ++++ ++++
HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO ++++ ++++++ ++
PURULENTOPURULENTO ++ ++ ++++++

98. Predominio celularPredominio celular
 PMN: paraneumónico, TEP, pancreatitisPMN: paraneumónico, TEP, pancreatitis
 LINFOCITOS: TBC, neoplasiaLINFOCITOS: TBC, neoplasia
 EOSINÓFILOS: hidroneumo,EOSINÓFILOS: hidroneumo,
hemoneumo,hemoneumo,
drogas, asbestodrogas, asbesto

99. EMPIEMAEMPIEMA
 Ph menor de 7,20Ph menor de 7,20
 Glucosa menor de 40Glucosa menor de 40
 LDH mayor a 1000LDH mayor a 1000
 Cultivo +Cultivo +
 Pus macroscópicoPus macroscópico

100. TBCTBC
GANGLIONARGANGLIONAR
 Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales
1.1. REACTIVASREACTIVAS
2.2. METÁSTASISMETÁSTASIS
3.3. LINFOMALINFOMA
4.4. MICOSISMICOSIS
5.5. VIRALESVIRALES
6.6. SÍFILIS 2ªSÍFILIS 2ª
7.7. LESLES
8.8. SIDASIDA

101. TBC ÓSEATBC ÓSEA
Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales
 ARTRITIS SÉPTICA DE ORIGEN BACTERIANOARTRITIS SÉPTICA DE ORIGEN BACTERIANO
 OSTEOMIELITIS BACTERIANAOSTEOMIELITIS BACTERIANA
 METÁSTASISMETÁSTASIS
 TUMORES ÓSEOS PRIMARIOSTUMORES ÓSEOS PRIMARIOS

102. TBC MENÍNGEATBC MENÍNGEA
 Subaguda o agudaSubaguda o aguda
 Síndrome meníngeo o cefaleaSíndrome meníngeo o cefalea
subagudasubaguda
 Rarísimo en pacientesRarísimo en pacientes
inmunocompetentesinmunocompetentes
 Puede ser parte de una formaPuede ser parte de una forma
diseminadadiseminada

103. Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales
 MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA
 MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL
 MENINGITIS MICÓTICAMENINGITIS MICÓTICA
 MENINGITIS NEOPLÁSICAMENINGITIS NEOPLÁSICA

104. CARACTERÍSTICAS DELCARACTERÍSTICAS DEL
LCRLCR
 TURBIO:TURBIO: BBACTERIANAACTERIANA
 GLUCOSA DISMINUÍDA:GLUCOSA DISMINUÍDA: NO ENNO EN
VIRALESVIRALES
 CLORUROS DISMINUÍDOS:CLORUROS DISMINUÍDOS: TBCTBC
 PREDOMINIO PMN:PREDOMINIO PMN: BACTERIANASBACTERIANAS
 DIRECTO +:DIRECTO +: BACTERIANAS YBACTERIANAS Y
CRIPTOCOCOCRIPTOCOCO

105. Criterios de internaciónCriterios de internación
 El tratamiento ambulatorio es la normaEl tratamiento ambulatorio es la norma
 Mal estado generalMal estado general
 Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
 Enfermedad severa (miliar, meníngea,Enfermedad severa (miliar, meníngea,
vertebral)vertebral)
 Causas socioeconómicas que no garanticen laCausas socioeconómicas que no garanticen la
prosecución del tratamiento o la subsistenciaprosecución del tratamiento o la subsistencia
 RAFA severasRAFA severas
 Asociaciones morbosas que requieranAsociaciones morbosas que requieran
internacióninternación
 Hemoptisis moderada o severaHemoptisis moderada o severa
 Detenidos o internados en geriáticos, hogares,Detenidos o internados en geriáticos, hogares,
etc. con BAAR +etc. con BAAR +

106. Criterios de aislamientoCriterios de aislamiento
 Pacientes con clínica o radiologíaPacientes con clínica o radiología
sugestivas de TBC pulmonar osugestivas de TBC pulmonar o
laríngea, hasta tener baciloscopía.laríngea, hasta tener baciloscopía.
 Pacientes HIV + con infiltradosPacientes HIV + con infiltrados
pulmonares, hasta tenerpulmonares, hasta tener
baciloscopía.baciloscopía.
 Pacientes con baciloscopía dePacientes con baciloscopía de
esputo +esputo +

107. Como aislar al pacienteComo aislar al paciente
 Habitación individualHabitación individual
 Puerta cerrada 24 hs., con cartelPuerta cerrada 24 hs., con cartel
indicadorindicador
 Acceso restringidoAcceso restringido
 Salidas restringidas con barbijoSalidas restringidas con barbijo
quirúrgicoquirúrgico
 Barbijo N 95 para los que ingresen a laBarbijo N 95 para los que ingresen a la
habitaciónhabitación
 Extractor de aire con salida al exteriorExtractor de aire con salida al exterior

108. Durante la internaciónDurante la internación
 Tratamiento supervisadoTratamiento supervisado
 Educación del pacienteEducación del paciente
 Remitir contactos a NeumonologíaRemitir contactos a Neumonología

109. Levantamiento delLevantamiento del
aislamientoaislamiento
 Baciloscopía –Baciloscopía –
 Negativización de baciloscopíaNegativización de baciloscopía

110. TratamientoTratamiento
 PULMONAR Y PLEURAL:PULMONAR Y PLEURAL:
2HRZE/4HR2HRZE/4HR
 EXTRAPULMONARES:EXTRAPULMONARES: 2HRZE/7HR2HRZE/7HR
 RETRATAMIENTOS, HIV +, DBT,RETRATAMIENTOS, HIV +, DBT,
IRC, ETC:IRC, ETC: 3 MESES +3 MESES +

111. TratamientoTratamiento
 HH: 5 mg/kg/día: 5 mg/kg/día
 RR: 10 mg/kg/día: 10 mg/kg/día
 ZZ: 15 a 30 mg/kg/día: 15 a 30 mg/kg/día
 EE: 15 a 20 mg/kg/día: 15 a 20 mg/kg/día
 SS: 15 mg/kg/día: 15 mg/kg/día

112. Tratamiento empíricoTratamiento empírico
 Casos graves:Casos graves: tbc diseminada,tbc diseminada,
meningitis, miliar, vertebral, hemoptisismeningitis, miliar, vertebral, hemoptisis
severa, insuficiencia respiratoria, caquexiasevera, insuficiencia respiratoria, caquexia
extrema.extrema.
 Alta sospecha sin confirmación.Alta sospecha sin confirmación.

113. Al externarAl externar
 Suministro de medicaciónSuministro de medicación
 Indicaciones claras al paciente yIndicaciones claras al paciente y
familiafamilia
 Cita programada con NeumonologíaCita programada con Neumonología
 Notificación del casoNotificación del caso