1. RESOLUCION DEL
EMBARAZO
DRA ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2013

2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
 MÉTODOS DE INDUCCIÓN: MÉCANICOS Y
QUÍMICOS
 MÉCANICOS :-HIPÓCRATES. ESTIMULACIÓN
DE LOS PEZONES, DILATACIÓN CERVICAL
CON DEDO INDICE, ROTURA DE MEMBRANAS
 QUÍMICOS: HONGO DEL CENTENO, QUININA

3. ANTECEDENTES HISTORICOS
 SIGLO XX. SIR HENRY HALLET. EXTRACTO
HIPOFISIS POSTERIOR DE BUEY EN GATAS.
 KURZOAK Y LIEB. 1930. SEMEN FRESCO
 1969. COREY. SINTETIZAN PROSTAGLANDINA

4. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
DEL CUELLO UTERINO
CUERPO UTERINO
80% MUSCULO
LISO
20 % TEJIDO
CONECTIVO
CUELLO
UTERINO
85% TEJIDO
CONECTIVO
15% MUSCULO
LISO

5. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
*SENTIDO DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN
DE LA ONDA
*DURACIÓN DE LA CONTRACCIÓN
*INTENSIDAD DE LA CONTRACCION
DILATACION DE LA REGIÓN
ISTMO-CERVICAL

6. VALORACIÓN CERVICAL
PREVIA A LA INDUCCIÓN

7. VALORACIÓN CERVICAL
PREVIA A LA INDUCCIÓN

8. VALORACIÓN CERVICAL
PREVIA A LA INDUCCIÓN

9. TRABAJO DE PARTO
NORMAL
PRIMER PERIODO
Contracciones uterinas q producen borramiento
y dilatación.
1.- División preparatoria
2.- División dilatativa
3.- División pelviana
Williams 21a ed 2001

10. TRABAJO DE PARTO
NORMAL
 El patrón de dilatación cervical es una curva
sigmoidea en donde se han definido 2 fases:
 Fase latente
 Fase activa:Fase de aceleración
Pendiente máxima
Fase de desaceleración
Williams 21 a ed. 2001

12. FASE LATENTE
 Inicia cuando la madre percibe
contracciones uterinas regulares con
ablandamiento y borramiento del cervix.
 Termina cuando la dilatación es 3-4 cm.
 Fase latente prolongada.
Williams 21 a ed 2001

13. FASE ACTIVA
 Comienza cuando el cervix tiene de 4 a 5 cm
de dilatación.
 Friedman subdividio los problemas en esta
fase en problemas de prolongación y
detención.

14. TRABAJO DE PARTO
 SEGUNDO PERIODO.
 Iniciación la dilatación completa y termina con
la expulsión del producto.
 Nuliparas se limita a 2 hrs.
 Multiparas se limita a una hora.
Williams 21 a ed. 2001

16. INDUCCION DEL
TRABAJO DE PARTO
DEFINICION
ES LA ESTIMULACIÓN ARTIFICIAL DE LA DINAMICA
UTERINA UTILIZANDO MÉTODOS MECANICOS Y
FARMACOLOGICOS, COMO FIN DESENCADENAR
ARTIFICIALMENTE EL TRABAJO DEPARTO

17. INDICACIONES
 EHIE
 RPM
 Coriamnioítis.
 Sospecha de daño fetal (isoinmunización, retardo
en el crecimiento intrauterino, etc.)
 Alteraciones médicas (diabetes, enfermedades
renales, etc.)
 Embarazo prolongado.
 Factores logísticos (antecedente de parto
precipitado, indicaciones psicosociales, etc.)
 Muerte fetal

18. CONTRAINDICAIONES
ABSOLUTAS
 Placenta o vasa previa.
 Situación transversa fetal.
 Prolapso de cordón.
 Antecedente de incisión uterina clásica.
 Infección activa por herpes virus.
 Sufrimiento fetal agudo.
 Desproporción feto-pélvica.

19. CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
 Gestación múltiple.
 Polihidramnios.
 Enfermedad cardiaca materna.
 Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal que
no requieren nacimiento urgente.
 Gran multiparidad.
 Hipertensión severa.
 Presentación pélvica.
 Cirugía reconstructiva del canal del parto.
 Cicatriz uterina previa (transversal).

20. METODOS NO
FARMACOLOGICOS Y
FARMACOLOGICOS
NO FARMACOLOGICOS
 COITO
 ESTIMULACION DEL
PEZÓN
 DESPEGAMIENTO DE
MEMBRANAS
 AMNIOTOMÍA
FARMACOLOGICOS
 OXITOCINA
 PROSTAGLANDINAS
 ANALOGOS DE LA
PROSTAGLANDINA
(MISOPROSTOL

21. OXITOCINA PARA LA INDUCCION
DEL TRABAJO DE PARTO
 GRIEGO OXYS=RAPIDO, TOKOS=PARTOS.
 NEUROHORMONA HIPOTALAMICA
 NEUROFISINA DE >90 AMINOACIDOS
PRECURSORA
 SINTETIZA N. SUPRAOPTICO Y
PARAVENTRICULAR
 NEUROPETIDO 9 AMINOACIDOS, PUENTE
DISULFURO ENTRE CISTEÍNAS 1Y 6

22.  EXCRETA RIÑON E HÍGADO
 VIDA MEDIA DE 5-17MINUTOS
 ES INACTIVADA POR OXITOCINASA
PRODUCIDA POR LA PLACENTA
 SIMILITUD VASOPRESINA (DIFIERE
OXITOCINA DE ISOLEUCINA EN
LUGAR DE FENILANLANINA, P-
3,LEUCINA EN LUGAR DE
ARGININA P-8.

23. FISIOLOGIA DE LA
OXITOCINA
 ES LIBERADA FORMA PULSATIL EN
DIVERSOS ESTIMULOS:
1).REFLEJO DE EXPULSION LACTEA
2).REFLEJO DE FERGUSON

24. FISIOLOGIA DE LA OXITOCINA
OXITOCINA
RECEPTORES
MIOMETRIALES
UNION HORMONA RECEPTOR
cAMP
FOSPOLIPASA A2
MENBRANA
CELULAR
ACIDO
ARAQUIDONICO
CICLOOXIGENASA
PGG2
PGE2
PGF2ALFA
PGFM
RETICULO
ENDOPLASMICO
LIBERACION
DE CALCIO
ACTINA-MIOSINA
CONTRACCION

25. ESQUEMA SUGERIDO DE
ADMINISTRACION DE OXITOCINA
DOSIS INICIAL 0.5mU/MIN
INCREMENTOS AL DOBLE A 8mU/MIN
DOSIS MAXIMA 16-20mU/MIN
PROG. INCREMENTOS C/40-60MIN
OBJETIVO CONTR. UTER.C/2-3MIN
60-90 SEGUNDOS
DE DURACION
INTENSIDAD DE 40-
80MMHG
TONO EN REPOSO <20MMHG
PROPOSITO EVOLUCION ADECUADA
DEL TRAB. PARTO

26. COMPLICACIONES
 INTOXICACION HIDRICA
 HIPERESTIMULACION UTERINA
 ROTURA UTERINA
 DPPNI
 LACERACION CERVICAL
 PARTO PRECIPITADO
 SFA

27.  Presentación:
1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.
2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.
3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica
innecesaria de la operación cesárea.
Operación Cesárea

28. Definición
 Intervención quirúrgica que tiene
por objeto extraer el feto, vivo o
muerto, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina,
después de que el embarazo ha
llegado a las 27 semanas

29. Incidencia
 Existe una tendencia mundial al ↑
 En 1960: 5% partos eran cesáreas
 En 1992: 40% En Nueva York
Causas:
-Distocias
-Presentaciones podálicas
- Cesáreas anteriores
- Riesgo médico legal.

30. Indicaciones
Absolutas Relativas
Antec. Perioneoplastias y fístulas
Cardiopatia severa
Cesárea ant. y presentación podálica
Cesárea corporal ant.
Despr. prematuro de Placenta
Desproporción cefalo- pélvica
Distocia por anomalías de la contrac.
Estrechez pélvica
Feto macrosómico
Miomas cervicales
Presentaciones y situaciones
anormales.
Antec. Perdida fetal recurrente
Ca cervical
Eclampsia
Periodo expulsivo prolongado
Presentación podálica
Sufrimiento fetal
Tumores pélvicos
Voluntad de la paciente y/o pareja
Indicación de interrupción pretérmino
Interven. Previas sobre cuerpo o cuello
del útero
Primigesta precoz o de edad avanzada.

31. Indicaciones
MaternasMaternas FetalesFetales MixtasMixtas
Desproporción C-P
Estrechez pélvica
Distocia partes
blandas
Malform.
Congénicas
Cx previa Útero
Distocia de la
contracción
Placenta previa
Desprendimiento
prematuro de
placenta
Macrosomía fetal
Prolapso del
cordón umbilical
Sufrimiento fetal
Embarazo
prolongado
Malformaciones
fetales
incompatibles con el
parto
Cesárea
postmortem
Sx desproporción
C-P
Preeclamsia-
eclampsia
Embarazo mult.
Infección
amniótica
Isoinmunización
materno-fetal.

32. Técnica Quirúrgica
 Elección de las incisiones
abdominales:
1. Laparotomía media infraumbilical
2. Laparotomia transversa infraumbilical
(Incisión de Pfannenstiel)

33. Laparotomía media infraumbilical

34. Incisión de Pfannenstiel

35. TIPOS DE CESÁREA
Según antecedentes
obstétricos de la madre:
•Primera
•Iterativa
Según indicaciones:
•Urgente
•Electiva
Según técnica Quirúrgica
•Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
•Extraperitoneal

36. Tipos de Cesárea
Elección de las incisiones uterina:
1.-Segmento uterino sup.
2.-Segmento uterino inf.
• Incisión clásica
• Incisión de Kerr
•transversa de Kerr
• Incisión de Sellheim

37.  Elección de las incisiones
uterina:
1. Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
2. Segmento-corporal (tipo Beck)
3. Incisión típica (corporal o clásica)
Técnica Quirúrgica

38. Incisión típica (corporal o clásica)
 Incisión vertical sobre la
cara ant. del cuerpo uterino
cerca del fondo
 Actualmente es una técnica
poco utilizada:
1. Inconvenientes técnicos
2. Peligro de rotura uterina en
un futuro embarazo

39. Incisión típica (corporal o clásica)
 Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello uterino.
-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm.
por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situación
transversa.
• Desventajas:
-Apertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.

40. Segmento-corporal
Incisión: segmento y parte del cuerpo uterino
 Indicaciones:
-Embarazo pretérmino
-Embarazo gemelar
-Situación fetal transversa con dorso inf.
-Presentación pélvica
-Placenta previa en cara ant. útero
-Histerorrafias corporales previas
• Desventajas:
-Similareas a la ant.

41. Segmento-arciforme o transversal
 La más usada
 La incisión transversal del
segmento inf.
Ventaja:
-Menos hemorragia
-Fácil apertura y cierre de la
pared uterina
-Cicatriz uterina resistente
-Pocas adherencias
posoperatorias

42. Los cuidados preoperatorios incluyen:
 Valoración preanestésica
 Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el
caso lo permita)
 Rasurado suprapúbico y aseo completo, con
especial énfasis en la vulva y perineo
 Colocación de sonda vesical
 Disponibilidad de sangre segura y compatible
Técnica Quirúrgica

43. Técnica Quirúrgica
•Bajo anestesia epidural o bien general.

44. Técnica Quirúrgica
Laparotomía transversa infraumbilical

45. Técnica Quirúrgica
Se procede a la diéresis por planos

46. Técnica Quirúrgica
Una vez abierta la cavidad peritoneal
se coloca la valva de Gosset

47. Técnica Quirúrgica
Incisión arciforme del Peritoneo visceral

48. Técnica Quirúrgica
 Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada
la vejiga.

49. • Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación
fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción
del feto

50.  El ayudante hace presión sobre
el fondo uterino y empuja la
presentación para facilitar la
extracción de la cabeza.

51. Técnica Quirúrgica
 Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de
nariz y orofaringe.

52. •Tracción por debajo de laTracción por debajo de la
maxilares para completarmaxilares para completar
la extracción del resto della extracción del resto del
cuerpo.cuerpo.
 Se coloca al RN a un nivelSe coloca al RN a un nivel
Inf. Al de la placenta a unInf. Al de la placenta a un
lado del abdomen.lado del abdomen.

53. Técnica Quirúrgica
 Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para
seccionarlo entre ambas.

56. Técnica Quirúrgica
• Es tradicional que la
placenta se extraiga
mediante desprendimiento
manual de la inserción
uterina.
•Una técnica alternativa es
una tracción suave sobre el
cordón umbilical para
lograr un desprendimiento
espontáneo.

57.  Se agrega dosis de 20 UI
de oxitocina IV para
facilitar las
contracciones uterinas y
reducir el volumen de la
hemorragia.
Técnica Quirúrgica

58. • Se inspecciona la cavidad uterina, se
limpia con una compresa de
laparotomía seca y se extrae cualquier
segmento adherente de las
membranas

59. Histerorrafia
 La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
 La sutura:
-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En dos planos a puntos continuos:
* el primero hemostático
* el segundo invaginante.
(Ideal en cesárea corporal)
 Material: Catgut crómico o acido poliglicólico

60. Histerorrafia
 Síntesis del músculo
uterino por planos en la
cesárea corporal
 Los puntos pueden ser
simples o cruzados

61. Histerorrafia
 Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

62.  Se revisa la cavidad pélvica y
se lavado con solución
fisiológica.
•Favorece la
extracción:
-Sangre libre
-Liquido amniótico
-Vernix caseoso
•↓ Incidencia de íleo paralítico y
la formación de adherencias.

63. Histerorrafia
 Con aguja atraumática se realiza el
cierre del peritoneo Parietal y el
afrontamiento muscular.
 Se sutura la aponeurosis a puntos
separados o continuos con aguja
atraumática y sutura no absorbible.
 Se verifica hemostasia y se realiza
síntesis del Tej. celular subcutáneo
con sutura de absorción rápida con
aguja atraumática.
 Se sutura la piel

64. Complicaciones
Inmediatas
 Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio
inmediato.
– Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
– Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
– Complicaciones anestésicas.
– Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen
vascular).
– Lesiones intestinales (adherencias previas).
– Íleo paralítico.
– Distensión vesical por atonia.

65. Tardías
 Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después
de la operación.
– Hematoma de la pared abdominal.
– Dehiscencia de la herida.
– Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
– Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
– IVU (1 semana después)
Complicaciones