El Radiologo y su papel en la pancreatitis aguda

1. Papel actual del Radiólogo
Radiólogo
en la evaluación clínica de la
evaluación clínica
pancreatitis aguda (PA).
Motta Ramírez Gaspar Alberto, Radiólogo
gamottar@yahoo.com.mx
Radiología e Imagen

2. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Introducción:
La PA es una enfermedad común que normalmente
La PA es una enfermedad común que normalmente
tiene un curso benigno en la mayoría de los
tiene un curso benigno en la mayoría de los
pacientes.
pacientes.
Sin embargo en 20% de estos pacientes la
Sin embargo en 20% de estos pacientes la
enfermedad es severa y se asocia con una
enfermedad es severa y se asocia con una
mortalidad del 20%.
mortalidad del 20%.
Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002, 17: s15-s39

3. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Pancreatitis Aguda
Es la enfermedad inflamatoria de la glándula
pancreática que no se acompaña de fibrosis de la
glándula, el daño es reversible y comúnmente se
presenta en individuos previamente sanos. Puede
involucrar el tejido peripancreático ú órganos
distantes y cuando es severa llevar a necrosis
pancreática.

4. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Objetivos:
Reconocer el papel que el radiólogo tiene al
Reconocer el papel que el radiólogo tiene al
identificar, estatificar correctamente, evaluar
identificar, estatificar correctamente, evaluar
progresión y/o remisión, ínterconsultar para el
progresión y/o remisión, ínterconsultar para el
manejo de complicaciones y participar directamente
manejo de complicaciones y participar directamente
en el equipo médico multidisciplinario.
en el equipo médico multidisciplinario.

5. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Material y métodos:
Durante 2 años (Agosto, 2005-Agosto, 2007) se
Durante 2 años (Agosto, 2005-Agosto, 2007) se
recolectaron pacientes en los que se identificó
recolectaron pacientes en los que se identificó
pancreatitis aguda por TCMD multifásica referida
pancreatitis aguda por TCMD multifásica referida
como Pancreatografía dinámica (contraste oral
como Pancreatografía dinámica (contraste oral
agua).
agua).

6. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Resultados:
Se identificaron 82 pacientes con PA (50 ♂ /32 ♀). En 17 pacientes
Se identificaron 82 pacientes con PA (50 ♂ /32 ♀). En 17 pacientes
(20%) el dato clínico para la realización de TCMD fue de dolor
(20%) el dato clínico para la realización de TCMD fue de dolor
abdominal en estudio resultando ser secundario a pancreatitis.
abdominal en estudio resultando ser secundario a pancreatitis.
De esos 17 pacientes, se encontró además que en 9(45%) NO
De esos 17 pacientes, se encontró además que en 9(45%) NO
presentaban elevación de los marcadores bioquímicos mas comunes
presentaban elevación de los marcadores bioquímicos mas comunes
(amilasa y lipasa ), sugerentes de afección pancreática aguda. Del
(amilasa y lipasa ), sugerentes de afección pancreática aguda. Del
universo de pacientes con pancreatitis aguda, esos 9 pacientes
universo de pacientes con pancreatitis aguda, esos 9 pacientes
“bioquimicamente puros” representaron un 11% y en los que
“bioquimicamente puros” representaron un 11% y en los que
acordes a Balthazar, se demostraron cambios por estadio B y hasta
acordes a Balthazar, se demostraron cambios por estadio B y hasta
C.
C.
En los restantes 65 pacientes (43%) la indicación de TCMD resultó
En los restantes 65 pacientes (43%) la indicación de TCMD resultó
ser atribuible a sospecha clínica de afección pancreática aguda.
ser atribuible a sospecha clínica de afección pancreática aguda.

7. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Criterios de Ranson: Clasificación de Balthazar:
Clasificación

8. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Recomendaciones para evaluar la severidad de la PA
Evaluación inmediata:
– Evaluación clínica: (compromiso respiratorio,
cardiovascular y renal)
– IMC > 30 Kg/m2 o > 40 Kg/m2
– Tele de tórax: derrame pleural
– TC contrastada: INTENCIONADAMENTE buscar falta
de perfusión en más del 30% del volumen
pancreático.
– APACHE II: de 8 o >
– Falla orgánica

9. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Recomendaciones para evaluar la severidad de la PA.
Evaluación a las 24 hrs. Evaluación a las 48 hrs.
– Evaluación clínica – Evaluación clínica
– Glasgow – Glasgow
– Proteína C reactiva > 150 – Proteína C reactiva
mg/L – Falla orgánica
– Falla orgánica
APACHE II
Shock Sistólica menor de 90 mmHg
Falla Presión PAO2 menor o igual a 60 respiratoria mmHg
Insuficiencia renal, creatinina mayor de 2 mg/Dl
previa rehidratación
Sangrado Más de 500 mL en 24 horas.

10. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Marcadores de PA Severa a las 48 Hrs.
APACHE II = o > 8
Derrame pleural
IMC elevado
TC contrastada con
evidencia de necrosis
Proteína C reactiva >
150 mg/L

11. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Rol de la Imagenología en el diagnóstico y
estadificación de la Pancreatitis Aguda.
La TC contrastada dinámica de páncreas es el método
de imagen de elección para diagnosticar, estadificar y
detectar complicaciones de la PA.
La TC contrastada tiene tres funciones principales:
– Diagnóstico
– Estadificación de la severidad del proceso inflamatorio
– Detección de complicaciones: identificación y
cuantificación de necrosis pancreática y
peripancreática.

12. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Rol de la Imagenología en el diagnóstico y
estadificación de la Pancreatitis Aguda.
La necrosis en TC contrastada puede
identificarse como un área focal o difusa
con disminución del reforzamiento del
medio de contraste.
Balthazar 0-1= sin mortalidad ni morbilidad
Balthazar 2 = 4% morbilidad
Balthazar 7-10 =92% morbilidad y 17 %
de mortalidad

13. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Rol de la Imagenología en el diagnóstico y
estadificación de la Pancreatitis Aguda.
Debido a que los hallazgos de TC de necrosis
pueden ser dudosos en los primeras 24 – 48 hrs,
la TC inicial en pacientes con PA clínicamente
severa debe ser pospuesta hasta las 72 hrs.
La TC no puede determinar si el tejido necrótico
está o no infectado.

14. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Seguimiento de la PA con TC contrastada.
Pancreatitis Balthazar A-C
(Índice de severidad 0-2 ): solo si hay cambios en el
paciente sugestivos de complicación.
Pancreatitis Balthazar D-E
(Índice de severidad 3 – 10 ): a los 7 – 10 días y el
día de su alta Hospitalaria.

15. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Rol de la Imagenología en el diagnóstico y
estadificación de la Pancreatitis Aguda.
El medio de contraste de la TC se usa para definir y
cuantificar la lesión del parénquima pancreático,
volviéndose parte integral e indispensable para la
clasificación de la PA.
Los valores de atenuación del parénquima pancreático
durante la TC dinámica contrastada pueden usarse como
indicadores de necrosis pancreática y predictores de la
severidad de la PA.
Emil J. Balthazar EJ
Acute Pancreatitis: Assesment of severity with clinical and CT evaluation
Radiology 2002; 223:603–613.

16. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Rol de la Imagenología en el diagnóstico y
estadificación de la Pancreatitis Aguda.
Pancreatitis intersticial leve: red capilar intacta con
vasodilatación= reforzamiento uniforme
Las áreas con disminución o falta de reforzamiento
indican disminución del flujo sanguíneo= zonas de
isquemia o necrosis pancreática.
TC contrastada dinámica: especificidad 87% y
sensibilidad del 100% para detectar necrosis extensa y
sensibilidad de 50 % para necrosis de menor extensión.
Emil J. Balthazar EJ
Acute Pancreatitis: Assesment of severity with clinical and CT evaluation
Radiology 2002; 223:603–613.

17. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Rol de la Imagenología en el diagnóstico y
estadificación de la Pancreatitis Aguda.
Patrones de atenuación del páncreas:
– 40-50 UH fase simple
– 100-150 UH fase contrastada
– Disminución de la perfusión= reforzamiento de
menos del 30% con la aplicación del medio de
contraste
Emil J. Balthazar EJ
Acute Pancreatitis: Assesment of severity with clinical and CT evaluation
Radiology 2002; 223:603–613.

18. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
– TC contrastada= tasa de 90% con una
sensibilidad cercana al 100% en la detección
de necrosis pancreática de 4 días de
evolución.
– El índice de severidad por TC tiene una
excelente correlación con el desarrollo de
complicaciones locales y la incidencia de
muerte en pacientes con PA.
Emil J. Balthazar EJ
Acute Pancreatitis: Assesment of severity with clinical and CT evaluation
Radiology 2002; 223:603–613.

19. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Pruebas Específicas de Laboratorio:
AMILASA:
– se eleva 2 a 12 horas del inicio de los síntomas
– dura elevada 3 a 6 días
elevaciones de mas de 1 semana
– el aumento no se relaciona a la gravedad
– padecimientos como colecistitis u obstrucción intestinal la pueden elevar
– en hiperlipidémicos puede aparecer normal
– se recomienda medirla en orina (mas sensible)
– medición de amilasa P (pancreática) mas específica que la total.
LIPASA:
– se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa
– relación lipasa / amilasa > 5 alcohólica
especificidad 100%, sensibilidad 31%
Otras
– elevación en actividad plasmática de tripsina
– relación tripsina-2-alpha1-antitripsina
trypsinogen-1
– transferrina deficiente en carbohidrato > 17U/L
– tripsinógeno, quimiotripsinógeno, fosfolipasa, elastasa
– proteína C reactiva, IL-1, IL-6, TNFa.

20. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Resultados:
Una vez identificada la pancreatitis aguda el radiólogo
Una vez identificada la pancreatitis aguda el radiólogo
estadificó según Balthazar. En la revisión retrospectiva de
estadificó según Balthazar. En la revisión retrospectiva de
tal clasificación se encontró sobreestadificación, mas
tal clasificación se encontró sobreestadificación, mas
frecuente por confundir entre estadios B, C y D, lo que
frecuente por confundir entre estadios B, C y D, lo que
condicionó divergencias en el manejo y controversias de
condicionó divergencias en el manejo y controversias de
opinión.
opinión.
En 82 pacientes se realizaron 118 estudios (( de 1 a
En 82 pacientes se realizaron 118 estudios de 1 a
7 estudios, como máximo). Se identificaron 21 casos (26%)
7 estudios, como máximo). Se identificaron 21 casos (26%)
en los que se realizo TCMD un mas de una ocasión y
en los que se realizo TCMD un mas de una ocasión y
hasta 7 como máximo.
hasta 7 como máximo.

21. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Caso 42, 2007 : ♀, 59 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico y
bioquímicamente negativo.
Cortes axiales a la altura de la cabeza, cuerpo y cola pancreática que se delimitan
de dimensiones normales. Existe escasa cantidad de liquido peripancreático –
cabeza y cola -, contraste oral –agua- y fase arterial.
Impresión Tomográfica: PANCREATITIS A.

22. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Caso 8, 2007 : ♂ 44 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico
y bioquímicamente negativo.
Cortes axiales a la altura de la cabeza pancreática que se observa
aumentada de tamaño; contraste oral yodado y fase venosa.
Impresión Tomográfica: PANCREATITIS B, focal.

23. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Caso 40, 2007 : ♂ 44 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico. Cortes axiales a la
altura de la cola pancreática, contraste oral –agua- y fase venosa.
El hallazgo por TC que orientó al diagnóstico por Imagen fue la presencia de heterogenicidad en las
interfases grasas peripancreáticas hacia la cola, con dimensiones glandulares conservadas.
Al apegarse en forma errónea y estrictamente la clasificación de Balthazar tal hallazgo
correspondería a “C” que implica afección peripancreática, sin embargo ese fue el único hallazgo.
Impresión Tomográfica: PANCREATITIS B, focal.

24. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Caso 41, 2007 : ♂ 49 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico. Cortes axiales a la altura
de la cola pancreática, contraste oral –agua- y fase venosa.
Obsérvese la heterogenicidad en las interfases grasas peripancreáticas afectando a la totalidad de la
glándula, de dimensiones conservadas.
Al apegarse en forma errónea y estrictamente la clasificación de Balthazar tal hallazgo
correspondería a “E” que implica la presencia de 2 o mas colecciones, sin embargo en nuestra
perspectiva ello corresponde a líquido inflamatorio peripancreático y NO a colecciones propiamente
formadas.
Impresión Tomográfica: PANCREATITIS C.

25. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
aso 38, 2007: ♀, 49 años. Sospecha clínica de pancreatitis. Observe la colección y la trombosis parcial no
Observe

26. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Caso 38, 2007: ♀, 49 años. Sospecha clínica de
pancreatitis. Modo cine, fases arterial y venosa: observe la
colección y la trombosis parcial no obstructiva de la vena
mesentérica superior.

27. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Caso 18, 2005: ♀, 45 años, cortes axiales, fase arterial y venosa con colecciones
líquidas en cola y cuerpo pancreático. Obsérvese la periferia de las áreas de
hipodensidad que corresponden a líquido con reforzamiento posterior al contraste IV lo
que las caracteriza como colecciones y NO líquido libre peripancreático.
Impresión Tomográfica: PANCREATITIS E

28. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Resultados:
Resultados:
En ninguna de las solicitudes para TC (0%) se obtuvo información clínica
En ninguna de las solicitudes para TC (0%) se obtuvo información clínica
pertinente y necesaria para el establecimiento de los criterios de Ranson.
pertinente y necesaria para el establecimiento de los criterios de Ranson.
Tal condición genera la impresión de una importancia no del todo cierta y
Tal condición genera la impresión de una importancia no del todo cierta y
reconocida de la TC y su papel específicamente en la detección y seguimiento de
reconocida de la TC y su papel específicamente en la detección y seguimiento de
ese tipo de padecimientos.
ese tipo de padecimientos.
Conclusiones: La TC es utilizada ampliamente en la evaluación de un sinnúmero
Conclusiones: La TC es utilizada ampliamente en la evaluación de un sinnúmero
de patologías agudas intrabdominales y ello ha condicionado el que se detecten
de patologías agudas intrabdominales y ello ha condicionado el que se detecten
anormalidades pancreáticas aun cuando son insospechadas y/o
anormalidades pancreáticas aun cuando son insospechadas y/o
“bioquímicamente puras” ..
“bioquímicamente puras”
El método de imagen es sobreutilizado aun cuando según protocolos ya
El método de imagen es sobreutilizado aun cuando según protocolos ya
establecidos en instituciones de renombre lo colocan por debajo de la clínica y de
establecidos en instituciones de renombre lo colocan por debajo de la clínica y de
estudios de laboratorio. Es por ello que quizás prácticamente deberíamos los
estudios de laboratorio. Es por ello que quizás prácticamente deberíamos los
radiólogos establecer un protocolo y abordaje como el que se describe a
radiólogos establecer un protocolo y abordaje como el que se describe a
continuación a la derecha de la diapositiva.
continuación a la derecha de la diapositiva.

29. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
¿Será acaso este
un buen abordaje?
Paciente con cuadro clínico y datos de
Paciente con cuadro clínico
laboratorio que tiene criterios de Ranson
caracterizado por DOLOR ABDOMINAL
y APACHE II para PA
PA leve o
PA severa
moderada
TC inicial
Que no mejora o
TC inicial
se deteriora
multifásica
DIAGNOSTICOS POR IMAGEN
TC Repetir en 4 semanas o y correlación con los datos
antes si presenta deterioro clínicos y de laboratorio.

30. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA.
Radiólogo evaluación clínica
Conclusiones:
Es indispensable que el radiólogo este
Es indispensable que el radiólogo este
familiarizado con la clasificación de Balthazar, con
familiarizado con la clasificación de Balthazar, con
el CTSI así como con otros parámetros
el CTSI así como con otros parámetros
fisiológicos críticos que le permitan estatificar
fisiológicos críticos que le permitan estatificar
correctamente aquellos pacientes detectados
correctamente aquellos pacientes detectados
inicialmente por TCMD así como una correcta
inicialmente por TCMD así como una correcta
protocolización de los estudios de TCMD.
protocolización de los estudios de TCMD.