Anatomía, técnica sonográfica y abordaje de lesiones malignas por ultrasonido.

1. La mama
Capítulo 20
A. Thomas Stavros
Departamento de Imagenología, Hospital General del
Estado de Sonora “Dr. Ernesto Ramos Bours”,
Universidad Autónoma de México, Hermosillo SON,
MX.
Dr. José Luis De la Torre Gastélum
R3 Imagenología Diagnóstica y
Terapéutica

3. La mama…
• Glándula sudorípara
modificada
• 15-20 lóbulos
• ducto lobular
• ductos
ramificados
pequeños
• lobulillos
• Tejido de soporte
estromal
• tejido fibroso
estromal interlobular
compacto
• tejido fibroso
estromal periductal
e intralobulillar
blando
• grasa.

10. La mama…
• Unidad Terminal Ductolobulillar (TDLU)
• 20-40 por lobulillo
• lobulillo + ducto terminal extralobulillar
• lobulillo
• segmento intralobulillar del ducto terminal +
conductillos + tejido fibroso estromal intralobulillar
blando.
• Origen de la mayoría de la patología mamaria y ANDI’s.

11. carcinomas
mamarios

13. TDLU
• Localización anterior ↑ ↑ ↑
• ductos terminales extralobulillares largos
• Localización posterior
• ductos terminales extralobulillares cortos.
La mayoría de la patología mamaria ocurre en la mitad
superficial de la zona mamaria, por debajo de la fascia
mamaria anterior.

14. Anatomía
Zonas:
• premamaria o subcutánea
• mamaria
• retromamaria.

15. Anatomía
• Zona premamaria
• entre la piel y la fascia mamaria anterior*
• continua con los ligamentos de Cooper
• piel y tejido subcutáneo.

17. Anatomía
• Zona mamaria
• entre la fascia mamaria anterior y la
posterior
• ductos lobulares, TDLUs y elementos
estromales fibrosos.

19. Anatomía
• Zona retromamaria
• profunda a la fascia mamaria posterior
• grasa, vasos sanguíneos y linfáticos.

21. Anatomía
• Ligamentos de
Cooper
• 2 capas
superpuestas de
fascia mamaria
anterior
• espacio potencial
inferior.

24. Aplicaciones del
ultrasonido mamario
1. Tamizaje primario*
2. Tamizaje secundario
3. Diagnóstico.
3/1000

25. 1. Tamizaje primario*
2. Tamizaje secundario
3. Diagnóstico.
3/1000
Indicaciones:
• masa
palpable
• anormalidad
mamográfica
.
Objetivos:
• prevención de biopsias
• seguimiento a corto plazo de
lesiones benignas*
• guiar intervención
• retroalimentación*
• identificar lesiones malignas
o visitas en mamografía.

26. Equipo de Ultrasonido
• Transductor lineal de alta
frecuencia (7.5-12 MHz)
• mínimo 7 MHz
• efecto de volumen
parcial*
• Foco electrónico
• profundidad 1.5-2 cm.

27. Transductores

28. Equipo de Ultrasonido
• Almohadilla acústica
• lesiones justo por
debajo de la piel
• palpables o del tamaño
de un “chicharo”.

30. Equipo de Ultrasonido
• Zona focal
• se muestran como
“zanahorias” de varias
formas
• al nivel o justo por debajo
de la lesión a caracterizar
• errores resultan en efecto
de volumen parcial.

32. Equipo de Ultrasonido
• Pantalla dividida
• comparación en espejo
• tejido fibroglandular
asimétrico
• compresibilidad o
movimiento
• c/s Doppler.

35. Equipo de Ultrasonido
• Visión de campo extendido
• lesiones más grandes que
el transductor
• pantalla dividida
• barrido extendido
• video.

37. Aspecto SonográficoEcogenicidades
• Estructuras normales hiperecoicas
• tejido fibroso estromal interlobulillar
compacto
• paredes de los ductos
• fascias mamarias anterior y posterior
• ligamentos de Cooper
• piel.

38. Aspecto SonográficoEcogenicidades
• Estructuras normales isocoicas
• grasa
• tejidos epiteliales en ductos y
lobulillos
• tejido fibroso estromal intralobulillar
y periductal.

41. Aspecto Sonográfico
Atrofia mamaria
• envejecimiento
• post-lactancia de embarazo a término
• ↓ marcada entre los ligamentos de Cooper
• tejido residual atrapado en el receso de
los ligamentos de Cooper.

43. Aspecto Sonográfico
Ductos mamarios normales*
• Hipoecoicos homogéneos
• Trilaminar (hipoecoicos con centro
hiperecogénico)
La apariencia dependerá del ángulo de
incidencia del ultrasonido.

45. Aspecto Sonográfico
Ectasia ductal
• Líquido anecoico o hipoecoico que separa las
dos paredes del ducto*
• ↑ edad (>50% 👩🏻 >50@)
• seno galactóforo del conducto lobar en la
región subareolar
• asintomático**, descarga por el pezón o
mastitis periductal***.

46. Aspecto Sonográfico
• Maniobras:
• técnica de compresión periférica
• técnica de compresión con dos
manos
• técnica del pezón enrollado.
descarga
pezón
extensión
intraductal*
ginecomastia
• Ductos subareolares y del pezón
• paralelos al eje del haz de ultrasonido

48. Aspecto Sonográfico
Unidad terminal ductolobulillar (TDLUs)
• Isoecoicas
• ∼2 mm (normal) ∼5 mm (adenosis, ANDIs)
• ↑# lactancia y adenosis
• pueden formar capas isoecoicas*

51. Aspecto Sonográfico
Drenaje linfático
• de profundo a superficial
red linfática subdérmica → plexo periareolar de
Sappey → axila (75%)
• ↑↑↑ metástasis axilares
• nódulos linfáticos mamarios internos
• ganglio centinela*

52. Aspecto Sonográfico
3 niveles
1. periféricos al borde
inferolateral
2. posteriores
3. proximales al borde
superomedial o
infraclaviculares.
MÚSCULO
PECTORAL
MENOR

55. Aspecto Sonográfico
Nódulos de Rotter
• Entre ambos músculos
pectorales.
MÚSCULO
PECTORAL
MENOR
MÚSCULO
PECTORAL
MAYOR

56. Aspecto Sonográfico
Ganglios
intramamarios
• cualquier parte de la
axila
• ↑↑↑ cuadrante
supero-externo
• debajo de la
axila.

57. Anotación
Léxico de BIRADS de la ACR
• lado: derecho o izquierdo
• posición en relación a las manecillas del reloj
• distancia hacia el pezón en cm
• profundidad: A (1/3 sup), B o C.
• orientación del transductor: long, trvs, radial o
antirradial*.
D 12 P2 RAD

58. Técnicas especiales
• Compresibilidad
• >30% = grasa*
• Enfermedad de
Mondor**
• taloneo = eliminar
sombras***
• Movilidad
• baloneo=
compresión +
descompresión
• movilidad de ecos
en quistes o
ectasias ductales.

59. Técnicas especiales
• US Doppler
• la menor
compresión
posible*.
• Cambios de posición
• niveles detritus-
líquido
• niveles grasa-
líquido
• leche cálcica.

60. BIRADS

61. BIRADS
• BIRADS 1
• tejidos sonográficamente normales que causan
anormalidades mamográficas o clínicas.
• BIRADS 2
• hallazgos benignos: ganglios intramamarios,
ectasia ductal, quistes simples o algunos
complicados, nódulos sólidos como lipomas y
hamartomas.

62. BIRADS
• BIRADS 3
• hallazgos probablemente benignos: quistes
complicados y complejos, papiloma itraductal
pequeño, algunos fibroadenomas.
• BIRADS 4
• 4a, b y c: hallazgos sugestivos de malignidad.
• BIRADS 5
• hallazgos francamente malignos.

63. Indicaciones principales
Nódulos palpables
✓ tejido denso en mamografía*
✓ tejido mixto en mamografía
🏻 tejido graso en mamografía**
mamografía + ultrasonido BIRADS 1 o 2 VPN >99%

64. Indicaciones principales
• Objetivos:
1. Encontrar causas normales o benignas que
no requieran biopsia o seguimiento a corto
plazo.
2. Encontrar una lesión maligna que haya sido
obscurecida por tejido denso en la
mamografía.

67. Indicaciones principales
Densidades mamográficas
• pequeñas masas
• densidades focales asimétricas
↑BENIGNAS*
Siempre será necesario confirmar que la anormalidad
mamográfica realmente se corresponde con el hallazgo
encontrando en ultrasonido.

68. Indicaciones principales
Densidades mamográficas
• tamaño
• forma
• localización
• tejido circundante
proyección CC MAM +
plano trvs en US*

69. Correlación
mamográfica
Tamaño
• Estructuras con
densidad
líquida
• medir desde
afuera de los
extremos de
la lesión
MASA OVALADA
CIRCUNSCRITA DE 3 cm
A. quiste
B. nódulo sólido con cápsula
ecogénica
C. colección de tejido
fibroglandular de 3 cm
D. quiste con nódulo mural
E. quiste más pequeño
F. nódulo+ tejido fibroglandular =
3 cm

70. MASA OVALADA
CIRCUNSCRITA DE 3 cm
A. quiste
B. nódulo sólido con cápsula
ecogénica
C. colección de tejido
fibroglandular de 3 cm
D. quiste con nódulo mural
E. quiste más pequeño
F. nódulo+ tejido fibroglandular =
3 cm

72. Correlación
mamográfica
Forma
• compresibilidad parcial
• lesiones compresibles redondeadas
(MAM) aparecerán ovaladas (US)*
• fuerzas rotatorias
• MAM, lesión lejos y perpendicular a la
pared torácica
• US, lesión cerca y paralela a la pared
torácica
≠ 90º

74. Correlación
mamográfica
Localización o posición
• lesiones más cerca de la pared torácica por US
que por MAM.

75. Correlación
mamográfica
Densidad del tejido adyacente
• MAM
• lesión que protruye hacia grasa subcutánea desde
la zona mamaria + superficialmente rodeada de
grasa + bordes profundos con densidad líquida.
• US
• lesión en la unión de la grasa subcutánea con la
zona mamaria (hiper-isoecogénica).

77. Confirmación
sonográfica -
mamográfica
• ↑↑↑ correlación definitiva
• ↓ falla
• procedimientos mínimamente invasivos
• aspiración de quiste (US) y repetir MAM
• colocación de alambre en lesión sólida (US) y
repetir MAM

78. Hallazgos sonográficos
• ANDIs
• Quistes
• Nódulos sólidos
• Lesiones indeterminadas (quísticas
vs sólidas).

79. ANDI’s
• ectasia ductal
• cambios
fibroquísticos
• desórdenes
proliferativos
benignos.
BIRADS 2,
3 o 4
• Aberrations of Normal Development and Involution

80. Quistes simples
• Distinción entre quístico y sólido*
• Demostrar que es la causa de nódulo
palpable o de nódulo mamográfico**
• 100% benigno.

81. Nódulos sólidos
Objetivo:
• Identificar a la subpoblación de nódulos que
son que son más probable de ser benignos
• Poder dar la opción de seguimiento o
biopsia.

82. Nódulos sólidos

83. Nódulos sólidos
Evaluación
1. Superficie, forma y volumen de la lesión en dos
planos ortogonales*
2. Ignorar los hallazgos benignos o no
sospechosos en las lesiones mixtas.
LA LESIÓN DEBE SER VISTA DESDE SUS
CARACTERÍSTICAS MÁS MALIGNAS.

84. Hallazgos sospechosos

85. DCIS
Hallazgos sospechosos

86. • Características de la superficie y forma
• Estadificación por ultrasonido
• ↑ S para la detección de malignidad, ↑ F (+)*
• ↑ benigno: papilomas, fibroadenomas, cambios
fibroquísticos.
DCIS
>2% BIRADS 4a

87. Especulación y halo
ecogénico grueso
• “duro”
• hallazgo mamográfico
• invasión tejidos
adyacentes*
• líneas hipoecoicas e
hiperecogénicas*
• espiculación pequeñas
que forman un halo*

92. Márgenes angulados
• forma irregular (ACR-
BIRADS)
• hallazgo mamográfico
• invasión tejidos
adyacentes*
• ángulo agudo, recto u
obtuso
• ↑ S 90%

94. Microlobulaciones
• “mixto”
• hallazgo mamográfico
• lobulaciones 1-2 mm
• superficie del nódulo*
• tamaño microlobulación
= grado tumoral*

96. Más alto que ancho
• “mixto”
• hallazgo ultrasonográfico
• nódulos pequeños <1 cm³
• 70% nódulos malignos
<10 mm

99. Extensión ductal y patrón
de ramificación
• “blando”
• hallazgo mamográfico
• calcificaciones
• ductal: proyección única de
crecimiento sólido hacia el
pezón
• ramificada: múltiples ductos
pequeños periféricos
• tamaño patrón de ramificación
= grado tumoral*

102. Sombra acústica
• “duro”
• hallazgo ultrasonográfico
• del extremo “espiculado”*
• invasión tejidos
adyacentes*
• 1/3 de los nódulos
malignos

105. Calcificaciones
• “blando”
• hallazgo mamográfico
• representan componentes
de DCIS
• macro- o
microcalcificaciones*
• dentro o fuera de la masa
• sobre un fondo hipoecoico

107. Hipoecogenicidad
• comparado con la grasa
• “mixto”
• hallazgo ultrasonográfico
• alta celularidad, secreción
en la luz de ductos o por
sombra acústica.

110. Bibliografía
DIAGNOSTIC
ULTRASOUND, FOURTH
EDITION. Carol M. Rumack
et al, Chapter 20 The
Breast, 773-801.