1. Protocolo de estudio del paciente con síndrome ictérico de características malignas y probable candidato para realizar pancreatoduodenectomía. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, Radiólogo, Unidad de Especialidades Médicas, SDN. [email_address] Dr. Carlos Lever Rosas, Cirujano oncólogo, Hospital Central Militar, SDN. [email_address] Dr. Jorge Silva Ortiz, Cirujano oncólogo, Hospital Central Militar, SDN. [email_address] XLIII Curso Anual de Radiología e Imagen Cd. de México del 4-8, Febrero, 2009.

2. Introducción: En México, según el registro histopatológico de neoplasias del 2001, el cáncer de páncreas (CaP) de un total de 102,657 casos presentados en ese año, tuvo un total de 444 casos con una tasa de 0.4 por 100,000 habitantes/año 1 . La pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) es el procedimiento quirúrgico de elección para resecar tumores de la encrucijada pancreatobiliar. Objetivos: Determinar la precisión de la resecabilidad de los tumores de la encrucijada pancreatobiliar que suponemos es del 80% cuando se cuenta con un estudio de TC de Multidetectores (TCMD) y con la técnica siguiendo el PROTOCOLO DE S L M Referencia 1.

4. XLIII Curso Anual de Radiología e Imagen Cd. de México del 4-8, Febrero, 2009. PROTOCOLO DE S L M : Dr. S ilva Ortiz Dr. Carlos L ever Rosas Dr. Gaspar Alberto M otta Ramirez Protocolo para la administración del contraste IV por TCMD en el Cáncer pancreático. Material y Métodos : Aspectos técnicos RMP a lo largo de la glándula pancreática (tal reconstrucción es conocida como Curved planar reformats ). Referencias 8-11. 60 35 20 4 300 150 Fase hepática (segundos) Fase parenquimatosa pancreática (segundos) Fase arterial temprana (segundos) Goteo de la infusión Concentración Volumen (ml) Retardo en la adquisición Material de contraste

6. Referencias 8, 10 y 11. Existen metástasis a distancia presentes. M1 No hay metástasis a distancia. M0 La presencia de lesiones metastasicas a distancia no es valorable. MX M Metástasis Hay afección ganglionar locoregional. N1 No hay afección ganglionar locoregional. N0 La presencia de lesiones ganglionares no es valorable. NX N Afección ganglionar Tumor primario que afecta al tronco celiaco y a la Arteria Mesentérica Superior. T4 El tumor se extiende mas allá del páncreas pero no afecta al tronco celiaco ni a la Arteria Mesentérica Superior. T3 Tumor de > 2 cms y localizado en la glándula pancreática. T2 Tumor de < 2 cms en su diámetro máximo y localizado únicamente a la glándula pancreática. T1 Carcinoma in situ. Tis Tumor primario no valorable. TX T Tumor DESCRIPCION Clasificación TNM Clasificación para la estadificación del Cáncer Pancreático. 270 - 360' IV 180 - 270' III 90 - 180' II 0 - 90' I No hay tumor contactante con estructuras vasculares. 0 ESCALA DE GRADUACION DE 5 PUNTOS. Contigüidad circunferencial del tumor con estructuras vasculares. No es posible resecar al tumor. Los márgenes no serán negativos. Tumor que ocluye vasos adyacentes F No es posible resecar al tumor. Los márgenes no serán negativos. Lesión tumoral hipodensa que rodea a las estructuras vasculares adyacentes. E La lesión tumoral no puede ser resecada sin que se agregue reseccion vascular. Lesión hipodensa tumoral que tiene un punto de contacto cóncavo o que parcialmente rodea a las estructuras vasculares adyacentes. D La extensión vascular no es Predecible con exactitud. Lesión hipodensa tumoral que tiene un punto de contacto convexo con las estructuras vasculares adyacentes. C El tumor es resecable sin reseccion venosa en 95% de los pacientes. La lesión tumoral esta separada de las estructuras vasculares adyacentes por tejido pancreático normal. B El tumor es resecable sin resección venosa en 95% de los pacientes. La lesión tumoral esta separada de las estructuras vasculares adyacentes. Se identifica plenamente el plano/interfase grasa entre ellas. A Significado Criterio Tipo Clasificación para la extensión vascular evaluada por TC en el Cáncer Pancreático.

7. Resultados : Se utilizaron la TNM clasificación para la estatificación del cáncer pancreático, la escala de graduación en puntos y la c lasificación para la extensión vascular evaluada por TC en el cáncer pancreático para la interpretación de cada uno de los estudios según el . PROTOCOLO DE S L M Referencia 9. Afección metastasica hepática, peritoneal y pulmonar Cualquier T, cualquier N, M 1 Irresecable IV Puede encontrarse afección ganglionar. Hay afección vascular al tronco celiaco y/o a la Arteria Mesentérica Superior. T 4, N0-1, M0 Irresecable III Puede encontrarse afección ganglionar. No existe afección vascular al tronco celiaco ni a la Arteria Mesentérica Superior. T 1-2, N1, M0 T 3, N0-1, M0 Típicamente resecable II No hay alteraciones extrapancreáticas. No existe afección vascular al tronco celiaco ni a la Arteria Mesentérica Superior. T 1-2, N0, M0 Resecable I Comentario Niveles de TNM Descripción Estadio TNM Clasificación para la estatificación del Cáncer Pancreático.

8. Tabla Num. 1 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0 65 M  15 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la vía biliar - Hidrocolecisto, dilatación VB I/E -. 60 F X 14 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0 60 F  13 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. 64 M X 12 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Coledocolitiasis 78 M X 11 Lesión ocupativa intraluminal duodenal muy probablemente en relación y con origen en la ambula de Vater. 60 M X 10 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N0 M1 65 F  9 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M1 70 F  8 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la vía biliar - Hidrocolecisto, dilatación VB I/E -. 83 M X 7 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. 63 F X 6 Lesión ocupativa intraluminal primaria vesicular maligna. 64 F X 5 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N1 M0 67 F  4 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N1 M0 74 M  3 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N0 M0 78 M  2 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la via biliar. 70 M X 1 UNIVERSO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA SINDROME ICTERICO DE CARACTERISTICAS MALIGNAS. EDAD SEXO Ca P Pt

9. Paciente masculino, de 70 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con disminución abrupta de las dimensiones de la misma en su porción distal, altamente sugerente de estenosis y/o fibrosis del esfínter de Oddi. El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática. Caso # 1

10. Paciente masculino, de 78 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra anormalidad de la glándula pancreática, positivo para la presencia de lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática estatificada como T3N0M0 Caso # 2

11. Paciente masculino, de 74 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T3 N1 M0. Caso # 3

12. Caso # 4 Mielolipoma der.

13. Paciente femenino, de 67 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T4 N1 M0. Observe la prácticamente nula dilatación de la vía intrahepática. No así de la extrahepática, específicamente del conducto pancreático que se delimita dilatado hasta su contacto con la lesión tumoral. Existe importante afección vascular, venosa y arterial, infiltrativa por el primario pancreático que alcanza mediciones al corte máximo axial de hasta 5 cms. Caso # 4

14. Paciente femenino, de 64 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra neumobilia con lesión ulcerante e infiltrativa que afecta antro y 1era porción duodenal y lesión focal hipervascular en topografía vesicular. La posibilidad diagnostica establecida en base a las imágenes fue la de lesión ocupativa tumoral primaria maligna vesicular. Caso # 5

15. El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática. Caso # 5

16. XLIII Curso Anual de Radiología e Imagen Cd. de México del 4-8, Febrero, 2009. Caso # 8

17. Paciente femenino, de 70 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra anormalidad de la glándula pancreática, positivo para lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática estatificada como T2 N0 M1. Caso # 8 Metástasis hepática

18. Caso # 9

19. Paciente femenino, de 65 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática con extensión vascular y metástasis hepática lo que la estatifica como T4 N0 M1. Caso # 9

20. Paciente masculino, de 78 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra coledocolitiasis. El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática. Caso # 11

21. Paciente masculino, de 65 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T2 N0 M0. El reporte histopatológico confirma la presencia de lesion maligna infiltrativa en el proceso uncinado de 3.0 por 2.5 cms, con extensión a región ampular, invasión perineural y en forma focal a tejs. blandos peripancreáticos, con infiltración vascular portal focal. Caso # 15

22. Tabla Num. 2 Resultado: Desde el punto de vista de Imagen y acorde a la literatura 5 , la identificación de masa pancreática es evidente en el 96% de los casos – en nuestra casuística, tal hallazgo fue factible en el 46% del total de casos que clínicamente se sospecho síndrome ictérico maligno - . Acorde a la literatura la lesion ocupativa es focal en el 95% y difusa en el 5%; la masa pancreática con zona central de hipoatenuación se identifica en el 83% de los casos. I, 0-90', Afección venosa. D II, TIPICAMENTE RESECABLE  Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0 65 M 15 I, 0-90', Afección venosa. C I, RESECABLE  Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0 60 F 13 II, 90-180', Afección venosa. D III, IRRESECABLE  Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N0 M1 65 F 9 I, 0-90', Afección venosa. C II, TIPICAMENTE RESECABLE  Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M1 70 F 8 IV, 270-360', Afección arterial y venosa. E III, IRRESECABLE  Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N1 M0 67 F 4 I, 0-90', Afección arterial y venosa. C II, TIPICAMENTE RESECABLE  Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N1 M0 74 M 3 I, 0-90', Afección arterial y venosa. D II, TIPICAMENTE RESECABLE  Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N0 M0 78 M 2 Escala de graduación de 5 PUNTOS. Contigüidad circunferencial del tumor con estructuras Clasificación para la extensión vascular evaluada por TC en el cáncer pancreático. TNM Clasificación para la estatificación del cáncer pancreático. Evaluación vascular T N M EDAD SEXO Paciente

23. Resultados, Ver tablas nums. 1 a la 4 : Se identificaron 15 pacientes (de ambos sexos, 7 ♀ / 8 ♂ , de diferentes edades que fluctuaron entre 60 y 78 años) en los que se identifico en todos ellos el origen del síndrome ictérico. La identificación y caracterización de la lesión focal tumoral pancreática primaria maligna como en principio fue clínicamente sospechado, fue confirmada en 7 pacientes (46.6%) del total de pacientes que se incluyeron en el estudio. En el restante 53.4%, se identificaron otras causas que explicaron el síndrome ictérico, incluyendo 2 pacientes en los que el primario se localizo en la vesícula biliar y en el duodeno, respectivamente (casos 5 y 10, 13.3%). En los restantes 6 casos (40%) el origen del síndrome ictérico fue secundario a patología inflamatoria de la vía biliar incluyendo estenosis/fibrosis del esfínter de Oddi y coledocolitiasis. Es de llamar la atención el elevado numero de casos que se incluyeron en el presente protocolo -6 casos, 40%- en los que el origen del síndrome ictérico NO fue maligno. El permite evaluar con precisión el origen, cualesquiera que este sea, del síndrome ictérico facilitando la identificación, caracterización, extensión y afección vascular del primario pancreático tal y como se demuestra en la casuística alcanzada que si bien es un numero pequeño demuestra la interacción actual entre Radiología y Cirugía en el abordaje de este tipo de padecimientos. PROTOCOLO DE S L M

24. Tabla Num. 3 Resultado: Desde el punto de vista de Imagen y acorde a la literatura 5 , la identificación de dilatación del conducto pancreático es factible en el 67%, con formación de pseudoquiste pancreático en el 11% y con la identificación del signo del doble conducto (“double duct sign”) en el 4%. Como se muestra en la tabla num. 3, tanto la identificación de la dilatación del conducto pancreático y la del signo del doble conducto permitieron establecer la posibilidad del primario pancreático. Signos indirectos: Signos directos :       Dilatación IMPORTANTE de vías biliares intra y extrahepáticas acompañándose de dilatación del conducto pancreático     3.0 por 2.5, PROCESO UNCINADO  15     3.1 por 2.6, PROCESO UNCINADO  13     4.8 por 3.7, CABEZA  9     2.0 por 2.0, PROCESO UNCINADO  8     5.0 por 4.5, CABEZA  4     1.7 por 1.6, CABEZA  3     4.6 por 4.7, CABEZA  2 Signo de la interrupción del conducto pancreático (“Interrupted duct sign”) / Signo del doble conducto (“double duct sign”) Atrofia distal parenquimatosa Efecto de masa Patrón de atenuación isodenso en fase simple; área de hipodensidad intralesional postcontraste IV. Patrón de atenuación hipodenso en fase simple; área de hipodensidad intralesional postcontraste IV. Dimensiones (cms) / Topografía pancreática Identificación de lesion ocupativa tumoral pancreática Paciente

25. Análisis de los casos : El CaP típicamente se presenta como una masa que se comporta hipodensa al compararse con el parénquima pancreático y ello es evidente en las fases arterial y portal, con una diferencia en su patrón de atenuación de mas de 10UH 2 o bien una diferencia entre el tumor/tejido pancreático de mas de 40UH 3. En aquellas lesiones primarias con patrón de isoatenuación al parénquima pancreático (en el 11%), la identificación de signos indirectos: atrofia distal parenquimatosa, efecto de masa y el signo de la interrupción del conducto pancreático facilita su detección 4 . Por imagen, el hallazgo primario del CaP es la identificación de lesion tumoral, ocupativa, asociada a dilatación del conducto biliar y pancreático 5 . Como se señala en el objetivo del presente trabajo, que fue el determinar la precisión de la resecabilidad de los tumores de la encrucijada pancreatobiliar que suponemos es del 80% cuando se cuenta con un estudio de TCMD y con la técnica siguiendo el . Sin embargo el objetivo critico de Imagen en aquellos pacientes con sospecha de CaP incluye su detección temprana y la estatificación precisa 6 y ello incluye tanto pre como postcirugía – si esta indicada -, además del diseño del tratamiento acorde a las estatificación pre o intraoperatoria 7 . PROTOCOLO DE S L M . PROTOCOLO DE S L M

30. Abreviaturas: CRM, Colangioresonancia. USE, Ultrasonido Endoscopico. VB , Via biliar. Referencia 15 : MANEIG RADIOLÒGIC DE LA ICTERÍCIA radiolegsdecatalunya.cat/formacio/resums/GE30EA05_R.pdf -; http://www.google.com.mx/search?hl=es&q=ictericia+en+el+adulto&start=10&sa=N