IMAGEN EN PROCESOS INFLAMATORIOS DE LA ENCRUCIJADA BILIOPANCREATICA.

2. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

4. Despliegue anatómico por US de la Vesícula biliar. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

5. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. CUANDO EL ESTUDIO RADIOLOGICO SIMPLE NO REVELA ANORMALIDADES Y EL CUADRO CLINICO ES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO, LA USG ESTA INDICADA, APORTANDO HASTA EN UN 20% DE LOS CASOS INFORMACION UTIL. J Ultrasound Med 28:479-496. AJR 1985;144:49 - 52.

6. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Cualquier paciente con dolor abdominal de inicio reciente, requiere una evaluación clínica acuciosa, con el objetivo de establecer un diagnostico de precisión. Pacientes con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, deben ser estudiados inicialmente con ULTRASONOGRAFIA.

7. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Casos de dolor abdominal agudo:10,682 pacientes. 1978 – 1982, 34 % de dichos casos NO SE ESTABLECIO LA CAUSA. de Dombal, FT. 28.0% APENDICITIS 9.7% COLECISTITIS AGUDA 4.1% OBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA 4.0% AFECCION GINECOLOGICA AGUDA 2.9% PANCREATITIS AGUDA

8. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. ¿CUAL ES LA CAUSA QUIRURGICA MAS FRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN ANCIANOS? COLECISTITIS BMC Geriatrics 2009, 9(Suppl 1):A58 SECRETOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS 1999;8:31.

10. Correlación de imágenes de USG y TC, donde realizaron ambos estudios, resultando que en el USG no se identifico anormalidad alguna intravesicular sospechosa de litiasis vesicular. Las imágenes de TC demuestran múltiples imágenes hiperdensas intravesiculares, diminutas que corresponden a litos vesiculares, inadvertidos en el USG. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. US y TC en fase simple

12. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. NEJM 2008;358:2804-11. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE COLECISTITIS AGUDA según la guía clínica de Tokio. MANIFESTACIONES CLINICAS: Síntomas y signos locales : Signo de MURPHY. Dolor o sensibilidad aumentada en el cuadrante superior derecho. Masa en el cuadrante superior derecho. Signos sistémicos: Síndrome febril Leucocitosis Elevación de la proteína C reactiva Hallazgos por Imagen: Un hallazgo confirmatorio por US o bien por MN. DIAGNOSTICO: La presencia de un signo local o síntoma, un signo sistémico y el hallazgo confirmatorio por cualesquier método de imagen.

15. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. COLECISTITIS AGUDA American Journal of Surgery 2004;188: 703–707. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image? ¿Hay una correlación en espejo entre el diagnostico de colecistitis tanto por US como por Cirugía? Si bien el US es muy sensible para la detección de litos biliares, la capacidad para predecir colecistitis aguda en pacientes con síntomas clínicos aparece limitada. El juicio clínico es mas importante que los hallazgos por US.

17. Correlación de US y TC donde se demuestra la presencia de lito intravesicular así como pobre definición de la pared vesicular hacia el fondo corroborando esos cambios por TC y estableciéndose así el diagnostico de HIDROCOLECISTO y COLECISTITIS AGUDA LITIASICA. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

18. Correlación de imágenes de USG en la que se estableció la imposibilidad de demostrar a la vesicular biliar motivando la realización de TC donde se demuestra a la vesícula biliar ocupada por la presencia de imágenes hiperdensas en relación a bilis densa y litiasis múltiple, con sobredistensión vesicular, estableciendo el diagnostico de COLECISTITIS AGUDA LITIASICA con HIDROCOLECISTO. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

19. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. USG DE URGENCIA CON PROBABLE PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR Y SINDROME ICTERICO SECRETOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS 2000;36:171 COLANGITIS

20. Correlación de imágenes de USG y TC en el que ambos métodos de Imagen demuestran la presencia de múltiples imágenes intravesiculares, móviles y que permiten establecer el diagnostico de COLECISTITIS CRONICA LITIASICA sin afección inflamatoria aguda sobreagregada. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

21. Imágenes de USG demostrándose la presencia de imagen intravesicular, ecogénica, móvil, única, con sombra sónica posterior y que permitió establecer el diagnostico de LITIASIS VESICULAR. Observe las dimensiones vesiculares lo que condiciono además el diagnostico por USG de HIDROCOLECISTO. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

23. ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VB. CAMBIOS...... DIFUSO o FOCAL, REGULAR o IRREGULAR. INFILTRACIÓN TUMORAL + CAMBIOS INFLAMATORIOS: Ca de la VB. Imágenes de USG, en la fosa vesicular y que condicionaron el establecer la ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

24. COLECISTITIS AGUDA: LA PRESENCIA DE LITIASIS NO ES IGUAL A COLECISTITIS AGUDA. CRITERIO MÁS SENSIBLE, PRESENCIA DE LITOS y SIGNO DE MURPHY (+). CRITERIOS SECUNDARIOS: DISTENSIÓN DE LA VB, GROSOR DE LA PARED, LODO. PARED ENGROSADA: 50-75% DE LOS CASOS, COLECISTITIS AGUDA. 25% DE LOS CASOS, COLECISTITIS CRÓNICA. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. VIDEO

25. PRESENCIA DE LITOS EN SOLO 1/3 DE LOS CASOS DE COLECISTITIS AGUDA. 13–35% CUADRO CLÍNICO SUGESTIVO. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

27. US TC Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

31. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Patología: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA VIDEO

35. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. VESICULA EN PORCELANA

36. Proyecciones radiológicas de pie y en decúbito del abdomen donde se demuestra la presencia de colección aérea proyectada sobre el hipocondrio derecho, anormal con nivel hidroaéreo en su interior. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

37. Correlación por USG y TC del caso anterior donde se demuestra la presencia de imágenes hiperecogénicas en la pared vesicular y la presencia de aire intravesicular con importante engrosamiento e hipodensidad de la pared vesicular lo que establece el diagnostico de COLECISTITIS ENFISEMATOSA. Obsérvese la pieza quirúrgica. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

39. Correlación de US y TC donde se demuestra la presencia de lito obstructivo en el conducto hepático común corroborando esos cambios por TC y estableciéndose así el diagnostico de COLEDOCOLITIASIS. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

40. Correlación de US y TC con RMP coronales donde se demuestra la presencia de lito obstructivo, extraído por CPRE en el conducto hepático común, confirmándose así el diagnostico de COLEDOCOLITIASIS. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

42. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. COLEDOCOLITIASIS: CLINICA SINDROME ICTERICO, únicamente el 10% de los pacientes con colecistitis es ictérico.

43. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Paciente masculino, 84 años, con síndrome ictérico y dolor epigástrico. En el USG se demuestran múltiples imágenes ecogénicas correspondientes a litos biliares en un conducto biliar común distal dilatado. CPRE que demuestra defecto de llenado correspondiente a lito biliar en un paciente con antecedente de colecistectomia laparoscopica.

44. Imágenes de USG donde se demuestra a la vesícula biliar ocupada por la presencia de lito obstructivo, con sombra sónica posterior que impide la evaluación total del contenido vesicular biliar. Diagnostico de COLECISTITIS CRONICA LITIASICA. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

45. Imágenes del caso anterior, por persistencia de dolor en el hipocondrio derecho se indico la realización de TC con RMP coronal donde se demuestra a la vesícula biliar ocupada por la presencia de múltiples litos, con sobredistensión vesicular –HIDROCOLECISTO- así como litos en la vía biliar condicionando obstrucción del árbol biliar–COLEDOCOLITIASIS-. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

46. COLELITIASIS Entre el 10 y el 15% de los cálculos biliares tienen la calcificación suficiente para ser radiopacos. Es por ello que en métodos de Imagen como la TC no sea posible definir al lito vesicular si este no contiene una concentración de calcio que lo permita. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

48. Candidato perfecto para la litiasis “ 4F”: Fat, fertile, female, forty. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

49. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. COLELITIASIS RadioGraphics 2000; 20:751–766

50. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. COLELITIASIS

51. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Colangiografía por resonancia magnética (C-RM), donde se aprecia coledocolitiasis múltiple. CPRE con cálculo en el conducto cístico.

54. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. ♀ , 63 años, con sospecha clínica de apendicitis vs diverticulitis. Cortes axiales en fase arterial y venosa, en la fosa vesicular donde se demuestra hidrocolecisto, sitio de perforación con aire libre intraabdominal local y focal, perdida en la definición de espacios grasos peri pilóricos. Impresión Tomográfica: COLECISTITIS CRONICA ALITIASICA AGUDIZADA. Correlación quirúrgica: PERFORACION ULCERA PILORICA. Nótese en retrospectiva la colección focal aérea secundaria a la perforación

55. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Caso 42, 2007 : ♀, 59 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico y bioquímicamente negativo. Cortes axiales a la altura de la cabeza, cuerpo y cola pancreática que se delimitan de dimensiones normales. Existe escasa cantidad de liquido peripancreatico –cabeza y cola -, contraste oral –agua- y fase arterial. Impresión Tomográfica: PANCREATITIS A. PANCREATITIS

56. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. ♂ 44 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico y bioquímicamente negativo. Cortes axiales a la altura de la cabeza pancreática que se observa aumentada de tamaño; contraste oral yodado y fase venosa. Impresión Tomográfica: PANCREATITIS B, focal. PANCREATITIS

57. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. ♀ , 49 años. Sospecha clínica de pancreatitis. Observe la colección y la trombosis parcial no obstructiva de la vena mesentérica superior . Impresión Tomográfica: PANCREATITIS D P A N C R E A T I T I S

58. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. VIDEO

59. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Imagen coronal y axial TC , donde se observa aumento del tamaño de la cabeza del páncreas con densidad homogénea. Masculino, 64 años con cuadro franco de síndrome ictérico de características obstructivas y antecedente de US con informe de masa en cabeza de páncreas.

60. Imagen axial TC fase arterial, aumento difuso del tamaño del con reforzamiento homogéneo leve-moderado (77.1 UH ) y dilatación del colédoco (1.7 cms). Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Imagen axial TC , en fase venosa donde persiste retardo en la perfusión del páncreas (79.5UH), SIN evidencia de lesión focal en la glándula pancreática

61. Fase tardía TC , páncreas con 63.5UH. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Dilatación vías biliares intrahepaticas

64. Estudio PET/CT , imágenes fusión, donde se demuestra hipermetabolismo difuso del pancreas con SUV max 7.22 y de la médula ósea SUV max 2.65 , así como distribución fisiológica normal de F-FDG .En mediastino existen ganglios hipermetabólicos SUV max 4.50 Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.

67. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. PANCREATITIS ENFISEMATOSA

68. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. PANCREATITIS BILIAR

69. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. ILEO BILIAR HALLAZGOS POR IMAGEN: Lito biliar ectópico Obstrucción intestinal Pneumobilia Aire en la fosa vesicular Observación e identificación de la fístula Contraste intravesicular

70. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. ILEO BILIAR HALLAZGOS POR IMAGEN: Lito biliar ectópico Obstrucción intestinal Pneumobilia Aire en la fosa vesicular Observación e identificación de la fístula Contraste intravesicular

71. ILEO BILIAR Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. HALLAZGOS POR IMAGEN: Lito biliar ectópico Obstrucción intestinal Pneumobilia Aire en la fosa vesicular Observación e identificación de la fístula Contraste intravesicular

72. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Femenino, 45 años con síndrome doloroso abdominal agudo y síndrome febril: Pielonefritis izquerda como proceso inflamatorio intrabdominal condicionante de liquido perivesicular y edema periportal

74. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Paciente con cuadro clínico y datos de laboratorio sugerentes de patología de la encrucijada bilio pancreática VB PANCREAS US TC CPRE, ColangioResonancia. TC

75. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. RadioGraphics 2008; 28:119–134 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS MODALIDADES DE IMAGEN EN LA EVALUACION DE LA PATOLOGIA INFLAMATORIA DE LA VB Y VIAS BILIARES. MODALIDAD VENTAJA DESVENTAJA CPRE Permite la realización de biopsia y el manejo terapéutica. Invasiva, puede ser difícil su realización debido a cambios PO . COLANGIORESONANCIA No invasiva, sin radiación ionizante. Artificios de imagen, difícil la evaluación e identificación de Ca++ así como del área periampular. US No invasiva, disponibilidad, sin radiación ionizante. Operador dependiente, difícil evaluación de la VB intrahepática periférica. TC Facilita la evaluación del árbol biliar, resolución espacial exquisita, tiempo de duración del estudio breve Exposición a radiación, efectos colaterales del MdeC, uso restringido y limitado en aquellos pacs. con función hepática anormal.

76. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. Radiology 1999;213:813-836. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO POR IMAGEN DIAGNOSTICO HALLAZGO NORMAL Sin anormalidades que consignar. AFECCION BILIAR NO AGUDIZADA Evidencia de bilis espesa, colelitiasis con o sin bilis espesa. AFECCION BILIAR AGUDA Únicamente liquido perivesicular, bilis espesa y/o colelitiasis con sobredistensión vesicular, engrosamiento de la pared vesicular o liquido perivesicular. INDETERMINADA Engrosamiento de la pared vesicular COLEDOCOLITIASIS Evidencia de lito en la vía biliar. POSIBLE COLEDOCOLITIASIS Dilatación de la vía biliar sin que se logre identificar al lito.

77. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática. En la evaluación del síndrome doloroso abdominal, si se realiza un segundo método de imagen, este será de utilidad si es por indicación y/o recomendación del radiólogo. American Journal of Medical Quality 1998,13:81-84. En la practica actual se concluye el que la utilización de múltiples estudios de imagen, en forma simultanea, en el mismo paciente resulta en una elevado numero de procedimientos inapropiados y de resultados negativos. Radiology 2006; 238:570–577. Paciente con cuadro clínico caracterizado por DOLOR ABDOMINAL EN EL HEMIABDOMEN SUPERIOR TC inicial multifásica DIAGNOSTICOS POR IMAGEN.

78. Imagen en procesos inflamatorios de la encrucijada biliopancreática.