Este documento presenta el caso clínico de un hombre de 43 años con hematuria macroscópica diagnosticado con adenocarcinoma de vejiga. Se sometió a cistoprostatectomia radical más linfadenectomia, con resultado de adenocarcinoma de tipo intestinal invasivo. Recibió quimioterapia con mala evolución y falleció.

1. Caso clínico: Ca.
vesical con hematuria
macroscópica.
JOSÉ B. CATALÁN MACIÁN
C. S. FUENSANTA

2. Resumen historia clinica
• Varón de 43 años con hematuria espontánea macroscópica valorado en Urgencias de
H.G. (19/04/2012).
• AP: fumador 10-15 c/dia, polipectomia colónica benigna en 2005.
• ECO vías urinarias sin hallazgo de lesiones (10/05/2012).
• R.T.U. (23/08/2012). con estenosis severa de uretra peneana que se biopsia. TAC total
body negativo.
• Intervención quirúrgica con cistoprostatectomia radical + linfadenectomia ileo-
obturatriz bilateral con derivación tipo Briker. (10/09/2012). Resultado de AP:
adenocarcinoma de tipo intestinal (G2) que infiltra toda la pared muscular vesical y la
grasa perivesical con invasión linfática obturatriz con estudio inmunocitoquímico
positivo frente a CK20, CDX2,y CEA policlonal por lo que debe estudiarse el origen
digestivo.
• Colonoscopia, gastroscopia y transito baritado normales.
• Tto. por Onco con FOLFOX con mala evolución con carcinomatosis peritoneal y metas
pulmonares.
• Exitus. (27/02/2013).

3. Consideraciones
Generales
• El cáncer de vejiga (CV) es el cuarto tumor más frecuente en varones, con
una media de edad de 65 años.
• El principal síntoma es la hematuria.
• El diagnóstico se realiza por medio de la resección transuretral (RTU) y la
correspondiente evaluación histopatológica.
• El CV tiene un amplio espectro clínico que va desde los tumores no invasivos,
que pueden manejarse con RTU y tratamientos intravesicales, hasta lesiones
invasivas con alto riesgo de diseminación a distancia.
• La cistectomía radical con linfadenectomía es el tratamiento de elección en
los tumores agresivos.
• El tratamiento multimodal para preservación vesical en enfermedad
localizada puede considerarse una alternativa en pacientes seleccionados.
• En la enfermedad metastásica, la primera línea de tratamiento
quimioterápico se basa en esquemas de combinación con cisplatino.

4. Concepto
• El cáncer de vejiga (CV) tiene elevado peso asistencial en España, debido a
su gran incidencia y prevalencia, especialmente en varones.
• Más del 90% de los casos corresponden a carcinomas de origen urotelial
(desarrollados a partir de células transicionales vesicales) y representa el
segundo tumor urológico más frecuente, después del cáncer de próstata.
• Es fundamental, un diagnóstico precoz que evite su progresión a estadios
avanzados, reduciendo tanto la morbilidad como el impacto económico, y
una correcta estadificación clínica y radiológica que permita tomar
decisiones terapéuticas eficientes y estimar adecuadamente el pronóstico.
• Tienen una historia natural compleja, que los lleva desde lesiones
superficiales de bajo grado que no infiltran la lámina propia, hasta
tumores invasivos de alto grado que ocasionan metástasis a distancia.
• Su particular etiopatogenia también conlleva con frecuencia la
multifocalidad, pudiendo encontrarse neoplasias uroteliales desde la
pelvis renal a la uretra, con diferentes grados de agresividad.

5. Epidemiología
• El número de casos de CV ha aumentado en las últimas décadas en Europa, EEUU
y Japón, y desde 1990 existe tendencia a la estabilización, incluso discretos
descensos.
• La mortalidad, ha disminuido en Europa del Norte, Europa Occidental y EEUU
desde los años 60, y sigue incrementándose en Europa del Este.
• Representa el 3,3% de todos los tumores (el 4,7% en hombres y el 1,6% en
mujeres). Más frecuente en países desarrollados (63% de los casos), relacionado
con el consumo de tabaco. También existe una incidencia alta de carcinoma
escamoso en algunas zonas de África y en Oriente Medio, asociada a la infección
crónica por Schistosoma haematobium, y que debemos analizar en casos de
inmigrantes en nuestro país.
• En España en 2009, se registraron 4.732 muertes por CV, 3.854 en hombres y 878
en mujeres.
• La incidencia en nuestro país es de las más altas del mundo, siendo el cuarto
tumor más frecuente en hombres, tras los de pulmón, próstata y colorrectales
(tasa ajustada mundial en 2002: 33 nuevos casos/100.000 habitantes/año) y el
octavo en mujeres. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 65-75 años.

6. Histología
• Urotelio hiperplásico.
• Lesiones planas con atipias.
• Tumores papilares uroteliales.
• Carcinomas uroteliales invasivos.

9. Manifestaciones clínicas
• La hematuria es el síntoma de presentación en el 80% de los casos.
• La tasa de tumores vesicales en pacientes con hematuria macroscópica
oscila entre el 13 y el 34%, mientras que en el caso de microhematuria,
entre el 0,5 y el 10,5%.
• La disuria es el segundo síntoma más frecuente y orienta el daignóstico
hacia la existencia de carcinoma in situ (CIS) o enf. infiltrante.
• Otras manifestaciones son infrecuentes e indicativas de enfermedad
avanzada localmente o metastásica: dolor lumbar por uropatía obstructiva
secundaria a tumores infiltrantes superficiales implantados en el trígono,
anemia en casos de larga evolución, dolor óseo o disnea en relación con la
existencia de metástasis óseas o pulmonares, o síndrome constitucional.

10. Historia natural
• La displasia urotelial como lesión premaligna suele encontrarse en el 50%
de los pacientes con tumores superficiales, pero de forma aislada es un
hecho poco frecuente. Aproximadamente un 20% de estas lesiones
progresarán a CIS, tras una mediana de tiempo de 2,5 años.
• El carcinoma urotelial no invasivo representa un 70% de los tumores
vesicales que se diagnostican, y se caracteriza por dos hechos relevantes
que son la recidiva y la progresión.
• El 30% restante de los pacientes comenzarán con un carcinoma invasivo o
infiltrante.
• Menos del 20% de los CV se diagnostican en fase avanzada. Las metástasis
solo afectan a los ganglios linfáticos, hueso, pulmón e hígado. La
supervivencia estimada de estos pacientes está entre 6-12 meses

11. Complicaciones
• Las complicaciones locales se relacionan con la localización, el tamaño y el
estadio tumoral.
• La obstrucción del tracto urinario superior es secundaria a tumores
localizados en el entorno de los meatos ureterales, sobre todo en lesiones
que infiltran la capa muscular.
• En caso de tumores situados en el cuello vesical o invadiendo la uretra
prostática, se pueden producir obstrucciones infravesicales que ocasionan
una clínica miccional muy intensa.
• La infiltración local del nervio obturador o del plexo nervioso presacro
provocará dolor pélvico o de mmii. La infiltración de órganos vecinos
también puede producir metrorragias, dispareunia, restorrragia…
• Las complicaciones relacionadas con las metástasis dependerán de la
localización y extensión. El dolor óseo por metástasis se da en 1/3 de casos.

12. Diagnóstico y
estadificación
• Citología de orina: Se realizará tras encontrar hematuria. Tiene una especificidad
casi del 100% en CIS. Y del 65-35% en ca. de bajo grado.
• Marcadores moleculares de orina: antígenos solubles, antígenos celulares y
alteraciones genéticas moleculares.
• Cistoscopia: Con luz blanca. Limitaciones para detección de CIS, displasias,
multifocalidad y lesiones microscópicas. Con luz fluorescente aumenta la detección y
disminuye el riego de tumor residual tras RTU.
• Urografía intravenosa: Permite reconocer los tumores como defectos de repleción
polipoides o sésiles o como irregularidades de la pared. Utilidad en lesiones de
tracto urinario superior.
• Ecografía: Identifica masas intraluminales o áreas de engrosamiento de la pared
vesical. No detecta lesiones de < de 5 mm, es barata y no invasiva.
• TAC y RNM para estadiaje con VPP y Sensibilidad del 90%.
• Ganmagrafía ósea: En detección de metástasis óseas y elevación de FA.

13. TX El tumor primario no puede evaluarse
T0 No hay constancia de tumor primario
Ta Carcinoma papilar no invasivo
Tis Carcinoma in situ (tumor plano)
T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial
T2 El tumor invade la muscular propia
pT2a Muscular propia superficial (mitad interior)
pT2b Muscular propia profunda (mitad exterior)
T3 El tumor invade el tejido perivesical
pT3b Macroscópicamente (masa extravesical)
T4 El tumor invade otros órganos
T4a Próstata, útero o vagina
T4b Pared pelviana, pared abdominal
NX Ganglios linfáticos no evaluables
N0 No metástasis en ganglios linfáticos
N1 Metástasis única en un ganglio pélvico
N2 Metástasis múltiples en ganglios pélvicos
N3 Metástasis en ganglios del territorio de la ilíaca común
MX Metástasis a distancia no evaluables
M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
TNM Staging System for Bladder Cancer (7ª edición, 2010). Desarrollado
conjuntamente por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Unión
Internacional contra el Cáncer (UICC), aplicable sólo a carcinomas y no a
papilomas

14. N0 N1 N2 N3
Ta Estadio 0a Estadio IV Estadio IV Estadio IV
Tis Estadio 0is Estadio IV Estadio IV Estadio IV
T1 Estadio 1 Estadio IV Estadio IV Estadio IV
T2a Estadio II Estadio IV Estadio IV Estadio IV
T2b Estadio II Estadio IV Estadio IV Estadio IV
T3a Estadio III Estadio IV Estadio IV Estadio IV
T3b Estadio III Estadio IV Estadio IV Estadio IV
T4a Estadio III Estadio IV Estadio IV Estadio IV
T4b Estadio IV Estadio IV Estadio IV Estadio IV
M1 (cualquier T, N)Estadio IV Estadio IV Estadio IV Estadio IV
Estadificación del tumor vesical (7ª edición, 2010). Desarrollado conjuntamente
por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Unión Internacional
contra el Cáncer (UICC), aplicable sólo a carcinomas y no a papilomas

15. Factores pronósticos
• En el caso de los tumores vesicales no invasivos, la EORTC (European
Organization of Research and Treatment of Cancer) ha desarrollado un
score para el cálculo del riesgo de recidiva y progresión, que se basa en el
tamaño tumoral, número de lesiones, grado, estadio, recidiva previa y
existencia de CIS; según el cual existen tres grupos de riesgo: bajo,
intermedio y alto.
• Se considera de bajo riesgo un tumor único, menor de 3 cm, Ta, sin CIS
concomitante de bajo grado (score 0) y de alto riesgo la presencia de
tumores múltiples, de gran tamaño, T1, alto grado, con CIS asociado y
recidivas después de un año de tratamiento. (score 10-17 para recurrencia
y 7-23 para progresión.
• En cuanto a los tumores invasivos, el grado y el estadio se confirman como
los principales factores pronósticos, tanto respecto a la recidiva local tras
tratamiento como a la recaída a distancia.

16. Estrategias terapéuticas
Tratamiento local de los tumores vesicales no invasivos:
• Resección transuretral: Técnica estándar de tratamiento ( RTU). Objetivo:
correcta gradación y estadificación del tumor. Debe realizarse una
resección completa de la neoformación y de la pared vesical donde
asienta, incluyendo como mínimo la capa muscular, así como biopsias de
otras áreas de mucosa anormal y de uretra prostática cuando exista
tumor en el cuello vesical.
Complicaciones agudas: hematuria perforación vesical. Complicaciones
tardías: estenosis uretral y reflujo uretral.
• Tratamiento adyuvante intravesical tras la resección: para el tto. de
lesiones preneoplásicas o residuales o cel. desprendidas.
• Quimioprofilaxis: Mitromicina C en instilación precoz o continuada.
• Inmunoprofiláxis: BCG en instilación a las 2-3 semanas de la RTU.

17. Grupo de riesgo (Según score EORTC) Recomendaciones de tratamiento tras RTU
• Bajo riesgo Instilación precoz mitomicina C
• Riesgo intermedio Instilación precoz mitomicina C seguido de:
• BCG: inducción + mantenimiento de 1 año
• Mitomicina C de mantenimiento 6-12 meses
• Alto riesgo Se pueden plantear diversas opciones:
• Re-RTU a las 2-6 semanas de la RTU inicial + revaluar según histología definitiva
• BCG inducción + mantenimiento durante al menos 1 año
• Cistectomía inmediata en muy alto riesgo: G3T1, G3 múltiples, recurrentes o con CIS asociado
BCG: bacilo de Calmette-Guérin; EORTC: European Organization of Research and
Treatment of Cancer; RTU: resección transuretral.
Recomendaciones de tratamiento en tumores vesicales superficiales no
invasivos

18. Estrategias terapéuticas
Tratamiento local de los tumores vesicales invasivos :
• Cistectomia radical: Tratamiento de elección para los tumores T2-T4a N0 (sin
evidencia de afectación ganglionar en pruebas de imagen),(en el varón
incluyendo próstata y vesículas seminales; en la mujer incluyendo útero y
anejos) más linfadenectomía pélvica bilateral.
• Tratamiento neoadyuvante: Previo a la cirugía con QT. Ventajas: menor riesgo
de micrometástasis, valora la sensibilidad del tto. in vivo, tolerancia mejor que
tras cistectomía y negativización de ganglios y márgenes quirúrgicos libres.
Desventajas: Sobretratamiento con QT y retraso quirúrgico en tumores
resistentes a QT.
• Preservación vesical con QT y RT: En pacientes seleccionados.
• Tratamiento adyuvante: Controvertido en cuanto a mejoría de supervivencia.
• Tumores localmente avanzados no operables: tto como los metastásicos a veces
con cistectomías paliativas.

19. Estrategias terapéuticas
Tratamiento sistémico de los tumores metastásicos.
• Los tumores uroteliales son potencialmente quimiosensibles.
• El esquema terapeútico dependerá del estado general y patologías
asociadas
• Se emplean: Cispaltino, gemcitabina , metotrexate, vimblastina,
doxorubicina y taxanos en tto aislados los tres primeros o combinaciones
con cisplatino. La supervivencia media es de 14 meses.
• Recientemente se ha indicado la vinflumina por su mejor tolerancia.
• Las nuevas terapias biológicas ofrecen un futuro esperanzador pero no se
han desarrollado al mismo nivel que en otras neoplasias sólidas.
• El descubrimiento de nuevos marcadores clínicos y moleculares permitirá
optimizar el tto. y mejorar el pronóstico

20. GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN