Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. PIE DIABÉTICO
CRISTO CABRERA GARCÍA
PERSPECTIVAS DE LAS INTERVENCIONES RADIOLÓGICAS
LICENCIATURA EN MEDICINA (CURSO 2010/11)

2. ÍNDICE
Definición de Pie Diabético. Prevalencia. La infección en el pie diabético es
importante
porque:…………………………………………………………………………………………3
Importancia del problema. Etiología .......................................................................... 4
Clasificación de las úlceras del pie diabético. Pie de alto
riesgo……………………………………………………………………………………………4
Valoración del riesgo (Clasificación Fisiopatológica de
Edmons)………………………………………………………………………………………...5
Prevención del Pie
Diabético………………………………………………………………………………………6
Diagnóstico: Anamnesis. Examen físico. Estudios Complementarios…………….7
• Clasificación de heridas infectadas(Adaptado de Gibbons y Eliopolus)………...7
Criterios de derivación. Tratamiento de la úlcera de Pie
Diabético………………………………………………….…………………………………...8
• Hiperqueratosis o
grietas…………………………………………………………………………………..8
• Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie
cavo)…………………………………………………………………………………...8
• Úlcera
superficial……………………………………………………………………………...9
• Productos a utilizar ..................................................................................... 11
• CASO CLÍNICO: Isquemia crítica de extremidades inferiores por estenosis
severa de la terminación aórtica asociada a un déficit de proteína, en
paciente joven.............................................................................................. 13
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 14
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3. DEFINICIÓN DE
PIE DIABÉTICO
Se define el Pie Diabético, como una
alteración clínica de base
etiopatogénica neuropatía e inducida
por la hiperglucemia mantenida, en la
que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático,
produce lesión y/o ulceración del pie.
PREVALENCIA
La prevalencia de úlceras de pie diabético en los países desarrollados varía según el
sexo, edad y población desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidencia
correspondiente del 2,2 al 5,9%.
Se ha calculado que al menos un15% de los diabéticos padecerá durante su vida
ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos
que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera.
Podemos afirmar que las úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombres que
en mujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga evolución.
La infección en el pie diabético es importante porque:
- Es la primera causa de amputación no traumática en España.
- La prevalencia de diabetes en Canarias es de un 13%(mayor que la media
nacional)
- No se da importancia al cuidado de los pies.
- Los pacientes tienen asociadas otras complicaciones en el momento del
diagnóstico. La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de
riesgo prevalente para el desarrollo de úlceras, oscila entre el 30 y el 70 %. La
prevalencia de enfermedad vascular periférica en diabéticos se ha calculado
que oscila del 10-20%.
- Afecta al 15% de diabéticos y el culmen que indica enfermedad avanzada.
- Es la primera causa de ingreso hospitalario en paciente diabético.
- Tras la 1ª amputación la posibilidad de una segunda amputación es mayor del
50% en los siguientes 5 años.
- Sólo el 50% de los pacientes diabéticos sobreviven 5 años tras la amputación.
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4. Importancia del problema
Para el paciente:
- En los países desarrollados hasta el 5% de las personas con diabetes
desarrollarán problemas del pie.
- Una de cada 6 personas con diabetes tendrá a lo largo de su vida una úlcera
en el pie.
- La mayoría de las amputaciones comienza con una úlcera en el pie.
- 7 de cada 10 amputaciones de extremidades inferiores se realizan a personas
con diabetes.
- Cada 30 seg. se realiza una amputación por complicaciones de la diabetes.
Para el sistema sanitario:
- Los problemas del pie son la causa más común de ingreso hospitalario en
personas con diabetes.
- En la mayoría de los casos se puede evitar la aparición de úlceras en el pie
diabético y las amputaciones.
Nos enfrentamos al problema en:
- Atención Primaria: Muy importante. El médico debe vigilar la retinopatía,
nefropatía, insistir en un adecuado control metabólico y en la revisión de los
pies.
- Atención Especializada/Hospital: En un paciente que viene con otra patología
debemos valorar la posibilidad de pie diabético.
ETIOLOGÍA
Factores fisiopatológicos:
• Neuropatía Diabética Periférica
(NDP)
• Enfermedad Vascular Periférica (EVP)
• Factor ortopédico
• Infecciones
Evento precipitante:
Trauma físico, químico o térmico
El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón
y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.
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5. Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras
de la planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arterias que
llevan sangre a los pies se puede producir gangrena.
Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie
diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que
el paciente pida ayuda especializada.
Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia de dedo
de martillo, dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes,
amputaciones u otra cirugía del pie.
Clasificación de las úlceras del pie
diabético
Según su severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las
úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner):
PIE DE ALTO RIESGO
• Fumadores
• Diabéticos con evolución mayor de 10 años
• Control glucémico muy deficiente
• Existencia de otras complicaciones macro y microvasculares
• Higiene deficiente
• Aislamiento o bajo estatus social
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6. VALORACIÓN DEL RIESGO
(Clasificación Fisiopatológica de
Edmons)
La evaluación de la infección se realizará
por examen físico externo y según su
profundidad de acuerdo con los siguientes
criterios:
• Examen físico. Valorar la presencia
de calor, eritema, linfangitis,
linfadenopatía, dolor, drenaje de
pus, fluctuación, crepitación. En la
mayoría de ocasiones no hay
fiebre.
• Evaluación de la profundidad. Se establecen 4 grados:
- G 0 Lesión pre o post ulceración una vez epitelizada del todo.
- G I Cuando hay afectación de epidermis, dermis y tejido subcutáneo.
- G II Cuando hay afectación de tendones, músculo y cápsula.
- G III Cuando hay afectación en la articulación y hueso.
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7. PREVENCIÓN DEL PIE
DIABÉTICO
En primer lugar hay que dejar claro, que un
correcto control de la diabetes es capaz por sí solo de prevenir, retrasar y disminuir la
aparición de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la
consecución de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad.
Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las recomendaciones
siguientes:
• Detección precoz de diabéticos con pie de riesgo por medio de la inspección
periódica, tratando de identificar lesiones ampollosas, hemorragias,
maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la
inspección de la planta y talón (en autoexploración).
• Palpación de pulsos.
• Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
• No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la
playa o piscina.
• No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para
calentarlos.
• No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al
podólogo.
• No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas
suavemente.
• Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen
aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
• Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura
con el codo.
• Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios
interdigitales por el riesgo de maceración
• Procurar caminar a diario.
• No fumar.
• Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón,
enrojecimiento o aceración aunque sea indolora.
• Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies.
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8. DIAGNÓSTICO:
Anamnesis
• General
• Úlcera: trauma inicial, duración, evolución, tratamientos previos, lesiones
previas.
• Controles glucemicos.
• Comorbilidades.
• Medicación de diabetes y otras.
Examen físico
• General
• Úlcera: profundidad, extensión, área, aspecto, localización, temperatura y
olor. Signos de infección de tejidos blandos y/o hueso.
• Neurológico:Monofilamento de Semmes-Wilson.
• Vascular: Pulsos pedio y tibial posterior.
• Artropático: deformidad ósea, dismotilidad articular, aumento de presiones
plantares.
Estudios Complementarios
• RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras crónicas y las de
moderada o alta severidad.
• RNM: de elección para dx de osteomielitis. Caro.
• Cultivos: p/ aerobios y anaerobios. De base la de ulcera limpia, por
curetaje o aspiración de secreciones. No hisopados
• Laboratorio: rutina-función renal- metabólico.
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
INFECTADAS (Adaptado de Gibbons
y Eliopolus)
• Leve o moderada: No amenazante del miembro
- Ulcera superficial, con <2 cm de celulitis,
- sin absceso profundo, osteomielitis ni gangrena,
- no hay signos de toxicidad sistémica.
• Severa: Amenazante del miembro
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9. - Ulcera profunda o gangrena, celulitis de >2 cm,
- compromiso óseo o articular,
- isquemia significativa, linfangitis, edema.
- Toxicidad sistémica.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
• Preferente:
- Siempre que exista sospecha de isquemia o infección
- Pie de grado 2 ó 3
- Úlceras de más de 4 semanas de evolución
• Urgente:
- Celulitis 2 cm
- Osteitis
- Sospecha de infección por anaerobios
- Afectación sistémica
TRATAMIENTO DE
LA ÚLCERA DEL
PIE DIABÉTICO
Hiperqueratosis o grietas:
• Correcto lavado y secado de los
pies
• Uso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratante
• Si existen callosidades acudir al podólogo
• Si existen grietas colocar rodetes y aplicar antisépticos suaves
Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)
• Valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas y/o cirugía ortopédica
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10. Úlcera superficial
• Reposo absoluto del pie lesionado
• Cura tópica diaria con suero fisiológico y aplicación de antisépticos locales
suaves
• Valorar la presencia de posibles infecciones
El tratamiento local de la úlcera profunda tiene como objetivo principal:
Eliminar el tejido necrótico.
Controlar la carga bacteriana.
- Tratamiento empírico hasta la llegada del antibiograma
(amoxicilina/clavulánico (500 mg/6-8 h) o una quinolona (ofloxacino
400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h)
- Si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia una
quinolona con clindamicina o metronidazol
Controlar el exudado.
Facilitar el crecimiento del tejido sano.
Para eliminar el tejido necrótico lo primero que habrá que hacer es la limpieza de la
lesión con suero fisiológico a temperatura ambiente realizando el secado posterior con
la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.
El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico ya que este constituye un
medio favorable para la infección impidiendo el proceso de cicatrización.
Según el estado general del paciente y de la clase del tejido, la técnica de
desbridamiento a realizar será:
• Desbridamiento cortante. Mediante la utilización de bisturí o tijeras estando
indicado en úlceras venosas cuando aparecen signos de infección.
• Desbridamiento enzimático. Consiste en la utilización de enzimas exógenas en
la herida para eliminar el tejido muerto, como la colagenasa (Iruxol mono).
Resulta especialmente útil en úlceras de patología arterial y diabético-
isquémico.
Este tipo de desbridamiento presenta la ventaja de la retirada selectiva del
tejido muerto sin dolor y sin provocar sangrado, utilizándose en cuidados a
largo plazo.
• Desbridamiento autolítico. Son las curas húmedas que favorecen el
desbridamiento natural del organismo.
Para facilitar el crecimiento del tejido sano y control del exudado, se seguirá la
siguiente pauta de cicatrización:
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11. Productos a utilizar
Según el estado de la úlcera la aplicación farmacológica a utilizar sería:
Productos:
1. Enzimas proteolíticas (pomada)
2. Hidrogeles (gel)
3. Hidrocoloides (pasta, gel)
4. Alginados (gel)
5. Apósitos transparentes (no presión) (films)
6. Dextranomero (polvo)
7. Apósitos absorbentes (hidrocoloides NO aplicar en los lugares de presión)
8. Apósitos de hidrogel (NO si hay presión)
9. Films impermeables
Antibióticos según prescripción.
— Infecciones limitadas y osteítis (antibióticos orales)
— Infecciones extensas (antibióticos parenterales)
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12. Duración del tratamiento
La duración del tratamiento debe ser como mínimo de 6 meses pero debemos tener
en cuenta que irá en función de la gravedad teniendo en cuenta lo siguiente:
- La posibilidad de desarrollar OSTEOMETLITIS en el pie diabético es la siguiente:
Infecciones leves: 10-20%
Infecciones graves: 50-60%
- Esto obliga a seguir un tratamiento prolongado asociado a no tratamiento
quirúrgico.
- Por tanto, es muy importante a la hora de hacer el diagnóstico, realizar RX de
pie para descartar la posibilidad de osteomelitis y ésta se repetirá a lo largo del
tratamiento y al final del mismo.
Tras la resolución de la úlcera
- Si existe nefropatía: control por consulta Nefropatía Diabética.
- Control por Endocrinología: Esencial la normoglucemia.
- Tratamiento que puede emplearse:
IECAs, ARA II
- Hipolipemiantes
Antiagregación
Si hay desnutrición: Control por Nutrición.
- Educación sobre el tipo de calzado adecuado.
Mecanismos de:
- Descarga
- Plantillas
- Ortesis
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13. Caso Clínico
Isquemia crítica de extremidades inferiores por estenosis
severa de la terminación aórtica asociada a un déficit de
proteína, en paciente joven.
Josep Royo Serrando *
Josep Lluís Dolz Jordi **
Jordi Viadé Julià ***
*Jefe servicio cirugía vascular y endovascular.
**Jefe Clínico. Unidad diagnóstico de Imagen
***Unidad Pie Diabético. Hospital Universitario Mútua de Terrassa. (Barcelona)
Paciente de 43 años (Figs. 1-2) que ingresó por presentar lesiones isquémicas en dedos
pies (1º pie derecho y 4º pie izquierdo) con claudicación a corta distancia y dolor en
reposo de predominio nocturno.
La exploración física mostraba semiología de obliteración iliofemoral bilateral.
Antecedentes patológicos
- Diabetes tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales.
- Fumadora.
- Hipertensión arterial.
- AVC hace 5 años con discreta paresia residual de la ESD.
- Dolor retrosternal no registrado en 2008.
- Diagnosticada de déficit de proteína S y en tratamiento con acenocumarol
Se practicó radiografía simple de ambos pies y se observaron signos de osteítis de la
falange distal del cuarto dedo del pie izquierdo. Para estudio vascular se realizó angio-
RM (Fig. 1), en la que se apreció una oclusión de la arteria renal izquierda, estenosis
severa de la terminación aórtica con el sector iliaco y con troncos femoropoplíteos
permeables (Figs. 3-7).
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14. Fig. 3.- Imagen de máxima intensidad de proyección (MIP) coronal procedente de angioresonancia
magnética (ARM) contrastada del sector aortoilíaco con visualización de estenosis aorta abdominal
infrarrenal terminoaórtica severa. Obstrucción de la arteria renal izquierda con atrofi a renal secundaria.
Fig 4.- Imagen MIP sagital procedente de ARM contrastada estenosis terminoaórtica severa.
Fig 5.- Imagen MIP oblicua procedente de ARM contrastada estenosis termino aortica, severa.
Fig 6.- Imagen MIP coronal procedente de ARM contrastada del sector femoropoplíteo con correcta
permeabilidad de ambos ejes femorales.
Fig 7.- Imagen MIP coronal procedente de ARM contrastada del sector distal con correcta permeabilidad de
los tres troncos dístales hasta el tobillo. Nacimiento proximal de la arteria tibial anterior izquierda como
variante de la normalidad.
Evolución
Debido a la presencia de una isquemia crítica en las dos extremidades inferiores se
procede a realizar preoperatorio, analítica, ECG y radiografía torácica, que no
muestran contraindicaciones quirúrgicas. ASA III.
El día programado para la intervención, y bajo anestesia local, se procede a realizar
un Kissing stent (Zilver 8 x 60 mm) en la bifurcación aórtica y ATP posterior con balón de
6 mm.
Descripción de la técnica quirúrgica:
- Punción de las dos arterias femorales comunes con colocación de dos introductores
6F.
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15. - Stenting primario con Zilver Flex (COOK ®) de 8 x 60 mm. (Fig.8)
- ATP post-stent con balón de 6 x 40 mm. (Fig.9)
Heparinización sistémica con neutralitzación 1:1. Tras el procedimiento se mantuvo el
tratamiento descoagulante pero asociado a 100 mg de AAS. Después de un
postoperatorio sin incidencias la paciente fue dada de alta con pulso tibial posterior
presente.
Tras la revascularización se observó una correcta evolución de las lesiones con
desaparición del dolor en reposo, salvo en la lesión del cuarto dedo del pie izquierdo.
Por este motivo se procedió a la amputación de la falange distal de dicho dedo, que
cicatrizó por primera intención sin problemas. (Figs. 10-11)
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16. BIBLIOGRAFÍA
• http://www.revistapiediabetico.com/
Número 9 OCTUBRE 2010
• http://www.madrid.org/
PROTOCOLOS DE CUIDADOS.PIE DIABETICO.PRT / PD / 001
• www.medicinainternacba.com.ar/
• www.semergen.es/
• ENFOQUEPREVENTIVODELPIEDIABETICO.ppt
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