Pie diabetico

Actualización en Pie
Diabético
HAT DE PENONOMÈ-2015
PRESENTADO POR:
DIOMEDES CERRUD, MÉDICO INTERNISTA
RICARDO OBREGÒN, MÉDICO INTERNO

Revisión Bibliográfica:
Pie Diabético
Guias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

• Es un problema común y serio en diabéticos
• Comienzan con una lesión, una úlcera
neuropática
• Se define la infección como mayor o igual a 2
hallazgos clásicos de inflamación + material
purulento
• Se clasifican entonces en leve, moderada o
severa con hallazgos sistémicos y metabólicos

• La clasificación define que pacientes deben ser
hospitalizados y cuales requieren intervención
quirúrgica
• Son polimicrobianas: CG+ (Staph.) junto con BG-
en crónicos o manejados con ATB, y anaerobios en
lesiones isquémicas o necróticas
• Las heridas sin evidencia de infección ósea o de
tejidos blandos no requieren ATB
• En heridas infectadas se debe tomar muestras para
cultivos

• La ATB empírica debe ser guiada a CG+, pero
siempre se debe considerar un mayor espectro
• Estudios imagenológicos son útiles
• Es frecuente la osteomielitis y casi siempre requiere
manejo qx
• desde desbridamiento hasta amputacion
• Estos pacientes requieren mucho seguimiento
• El manejo es multidisciplinario

Guias IDSA para:
Pie Diabético Infectado

• Es un problema asociado a secuelas serias
• Originalmente en países desarrollados, ahora se ve en
países en vías de desarrollo
• por aumento de peso y longevidad en diabéticos
• Son consecuencia de una herida o trauma en
presencia de neuropatía periférica sensorial y motora
• Hay daño al tejido y una respuesta inflamatoria
• Provocan estrés fisico y emocional en el paciente,
discapacidad y alto costo financiero

• Muchos requerirán hospitalización y manejo qx
• El PD y sus complicaciones son la principal
causa de hospitalización en diabéticos
• La CDC indica que las hospitalizaciones han ido
en aumento desde 1980 hasta 2003 a mas 111
000, sobrepasando a la enfermedad arterial
periférica

• Las amputaciones anuales en diabéticos han
disminuido a la mitad en la década pasada en
USA, siendo de 4.6 por 1000 diabéticos
• Los datos muestran que las amputaciones son
mas frecuentes en diabéticos tipo 2
• La mortalidad en amputados es alta, con pobre
calidad de vida y mortalidad a los 5 años

• 2010 Observational Study of the Infected Diabetic Foot (E

• Casi todos los pacientes tenian neuropatia periférica
• Mas de la mitad tenian enfermedad arterial periférica
• Casi la mitad tenian datos de osteomielitis
• 1 año previo a la hospitalización, 40% tenia historia de
ulcera infectada en el pie (mal cuidado)
• 45% en hallux
• 34% en la planta del pie
• eran de moderadas a severas
• 2010 Observational Study of the Infected Diabetic Foot

• se cultivaron 86% de los pacientes
• se inicio ATB empirica en todos
• se encontro combinacion de 62
microorganismos
• se cambio el 56% de los esquemas debido a
los cultivos
• la duración media de la hospitalización fue de
3 semanas

• 35% fueron amputados
• 48% tuvieron una hospitalización desfavorable.
Luego de 1 año 19% regresaron para una
amputacion y 21% tenian infx persistentes.
• Menos del 30% de los pacientes enrolados
tuvieron sus heridas curadas

• Los pacientes con enfermedad arterial periférica y neuropatia tenian infx mas
severas y mas comorbilidades
• al año 23% de las ulceras no habían sanado
• un predictor de la “no sanacion” clave fue la enfermedad arterial periférica
• la infección también fue tambien en 1 de 4 predictor para amputacion menor en
estos pacientes
• los mas altos costos por paciente fueron para hospitalización, ATB, y cirugía
• El costo fue 4 veces mayor en pacientes con enfermedad arterial periférica e
infectados
• Conclusion: el tx y manejo del PD infectado no va acorde a las guías, las barreras
del sistema de salud y creencias personales resultan en desuso de la terapia
recomendada
• Grupo de estudio Eurodiale

Datos en HAT 2014
• Total de pacientes hospitalizados en la sala de
medicina en el año 2014: 368 fueron diabéticos.
• 83 pacientes cursaron con pie diabetico (23%)
• 40% fueron hombres, 60% fueron mujeres
Historial de Medicación de los pacientes de Unidosis del Departamento de farmacia - HAT 2014

Datos en HAT 2014 - Rango de edad y
sexo de pacientes con pie diabético
Hombres Mujeres
30 - 39 2 3
40 - 49 7 2
50 - 59 16 6
60 - 69 8 13
70 - 79 5 8
80 - 89 2 6
90 - 0 5
Total 40 43
Total = 83 pacientes
Historial de Medicación de los pacientes de Unidosis del Departamento de farmacia - HAT 2014

• Como podemos mejorar?
• En Dinamarca y Alemania se han demostrado estudio favorables
asociados a guías del manejo de la herida y control metabólico
• En Reino Unido se redujo un 40% de las amputaciones mejorando
los servicios en cuidado de pies. Hicieron la observación que
cuando perdían el apoyo financiero para el equipo multidisciplinario
las amputaciones se disparaban
• El National Institute for Clinical Excellence recomienda que cada
hospital debe tener su propia unidad de pie diabético, se debe
determinar en menos de 24 horas la necesidad de un especialista en
el cuidado de la herida, desbridamiento, intervención quirúrgica o
vascular. Lo llamaron el “foot care team”
• Recomiendan tambien la educación al paciente.

• EL OBJETIVO DE LA REVISIÓN DEL IDSA SE
DEFINIÓ EN 10 PREGUNTAS QUE FORMAN
PARTE DE LAS GUÍAS:
• (I) Cuando sospecho que hay infección y como la clasifico
• (II) Como abordo al diabetico con una infx del pie
• (III) Cuando y con quien debo solicitar una consulta
• (IV) Cuales pacientes debo hospitalizar y que criterios debo alcanzar si les doy egreso
• (V) Cuando debo obtener un cultivo
• (VI) Como elegir ATB y cuando modificarla
• (VII) Cuando debo solicitar estudio de imágenes y cual
• (VIII) Como diagnostico y trato la osteomielitis del pie
• (IX) Cuando debo considerar manejo qx y cual procedimiento es el adecuado
• (X) Cuales son los cuidados y técnicas para proteger las heridas

• GUIAS PRACTICAS DE MANEJO
• Recomendaciones para el manejo de infección
del pie diabético

• (I) CUANDO SOSPECHO QUE HAY INFECCIÓN Y COMO LA
CLASIFICO
• Hay que evaluar los signos clásicos de inflamación (rubor, calor, edema,
dolor)
• secreción purulenta o no purulenta
• la ulcera tiene >30 dias?
• herida traumatica?
• evaluar si existe enfermedad arterial periférica
• amputación previa?
• pacientes nefrópatas
• caminando sin zapatos

Guia IDSA
Hallazgos clínicos Grado de severidad
2 de los siguientes:
- edema local
- eritema
- dolor local
- calor local
- descarga purulenta
Leve
Infección local con eritema >2 cm,
involucra tejido mas alla de la piel,
NO hay respuesta inflamatoria
sistemática
Moderada
Lo anterior mas 2 o mas de las siguientes:
- T >38º o <36ª
- FC >90
- FR >20 o PaCO2 <32 mmHg
- GB >12000 o <4000 (bandemia >10%)
Severa

• (II) COMO ABORDO AL DIABETICO CON UNA
INFECCIÓN DEL PIE
• Se debe encarar el problema en 3 níveles: el paciente
como un todo, el miembro afectado, la herida infectada
• Se debe diagnosticar la infección basado en por lo
menos 2 signos clásicos de inflamación o presencia de
secreción purulenta
• Isquemia? insuficiencia venosa?
• Se debe desbridar heridas con tejido necrótico o callos

• Las infecciones comienzan con úlceras de la piel
• Múltiples factores: hay disminución de la función
de los polimorfonucleares, disfunción de la
inmunidad humoral y celular
• Hay disminución de la respuesta inflamatoria
sistemica y local en neurópatia periférica y
arterial.
• Hay que evaluar la situación social del paciente y
su habilidad de cooperar con el manejo

• Sintomas sistémicos incluyen:
• fiebre, escalofríos, delirio, diaforesis, anorexia
• taquicardia, hipotension
• metabólicos: acidosis, hiperglucemia, electrolitos
• Laboratorios: leucocitosis, marcadores
inflamatorios elevados (VES, PCR, procalcitonina)
• Los síntomas sistémicos se asocian a mayor tejido
lesionado y patógenos mas virulentos

• La fiebre, leucocitosis y VES pueden estar ausente en la mitad de los
pacientes
• Los marcadores inflamatorios sirven para determinar cuando la
infección ha resuelto, lo que permite terminar la ATB
• Se debe examinar el miembro buscando diseminación de la infección,
deformidades como artropatia de Charcot
• En enfermedad arterial periferica se afecta las arterias femoral,
poplitea y tibiales, con las ramas que dan hacia el pie. La ausencia
de pulsos medios sugiere enfermedad arterial. Se sugiere USG
doppler.
• Se puede aborda la neuropatia y se evalúa la perdida de sensibilidad
protectora usando un monofilamento de nylon (Semmes - Weinstein
5.07). Esta bien validado.

• Hay que observar la herida, la infección debe ser
dx clinicamente mas que microbiologicamente
• ver la profundidad y el tejido envuelto
• desbridar material necrótico, drenar abscesos,
retirar cuerpos extraños, evidenciar si hay hueso
o articulación involucrado
• palpar el arco plantar para la presencia de dolor
o edema, puede indicar un absceso profundo

• (III) CUANDO Y CON QUIEN DEBO
SOLICITAR UNA CONSULTA
• Debe haber un abordaje bien coordinado
• Manejo multidisciplinario

• (IV) CUALES PACIENTES DEBO
HOSPITALIZAR Y QUE CRITERIOS DEBO
ALCANZAR SI LES DOY EGRESO
• Se recomienda que en infecciones severas, falta de apoyo
familiar, cualquiera que no pueda acatar el tx ya sea por
razones sicológicas o sociales debe ser hospitalizado
• Pacientes que no cumplan estos criterios, pero que tienen
una evolución tórpida a pesar del manejo también deben ser
admitidos
• Antes de ser dado de alta, los pacientes deben estar
estables, recibido manejo qx si era indicado, buen control
glucemico, ser capaz de manejarse en su centro de salud
local, y tener un plan bien definido de ATB al cual estará
adherido

• El primer determinante de hospitalización es la severidad
clínica de la infección
• en infecciones moderadas, sin isquemia critica y cuando
no hay indicación qx urgente (osteomielitis, infecciones
crónicas) pueden ser manejados ambulatoriamente
• En las infecciones profundas por lo general no hay fiebre
ni leucocitosis.
• Empeoramiento del control glucemico es un signo de una
infección seria
• Casos sociales necesitan hospitalización

• (V) CUANDO DEBO OBTENER UN CULTIVO
• En herida clínicamente no infectadas, NO lo
recomiendan
• En heridas infectadas, se recomienda tomar cultivo
antes de comenzar ATB empírica, si es posible.
• se recomiendan muestras de tejidos profundos, luego
que la herida ha sido desbridada.
• se debe evitar tomar muestras de heridas no
desbridadas, ya que proveen resultados menos
acertados

• El aislamiento de organismos resistentes a ATB, particularmente MRSA,
BG- BLEE y Pseudomonas resistentes son un problema en aumento en
pie diabético
• En estos casos el abordaje empírico no es prudente
• Se debe tomar muestra de heridas bien desbridadas para evitar flora de
la piel o colonizadores que dan falsos positivos.
• Se debe tomar con torundas estériles y apropiadas (en un área de 1cm
como fue descrito por Levine)
• También se puede aspirar secreción con una jeringa estéril
• Se recomienda solicitar frotis por Gram ya que los cultivos duran de 2 - 3
días
• La presencia de PMN sugiere infección presente

• (VI) COMO ELEGIR ATB Y CUANDO
MODIFICARLA
• Las heridas clínicamente no infectadas NO deben ser tratadas con ATB
• Se debe utilizar ATB en todas las heridas infectadas así como el cuidado propio
de la herida (curaciones)
• Se debe seleccionar ATB empírica basado en la severidad de la herida y la
sospecha del agente etiologico:
• Leve a moderada nuestro target es CG+
• Severa vamos directo a ATB de amplio espectro, en espera de los cultivos
• la terapia empirica para Pseudomonas es innecesaria, excepto en pacientes con
riesgo real de infección por la misma
• Considerar cubrir para MRSA cuando hay antecedente de la misma, cuando hay
colonización de la misma, o en infección severa

• La terapia definitiva debe estar basada en cultivos
tomados apropiadamente, y a la buena respuesta clínica
del paciente basado en terapia empírica
• Se debe usar terapia parenteral para todas las
infecciones severas, y hacer cambio a oral cuando el
paciente esta compensado y contamos con cultivos
• La ATB se debe usar hasta la resolución de la infección,
pero no durante la curación completa de la herida
• En infecciones leves la ATB debe durar 1 - 2 semanas
• En infecciones moderadas a severas de 2 - 3 semanas

Severidad de la
Infección
Probable
patogeno
ATB Comentarios
Leve (via oral)
Staph aureus
Strepto spp
Dicloxacilina
QID, poco
espectro, barato
Clindamicina
activo contra
MRSA
Cefalexina QID, barato
Levofloxacina
1 vez al dia,
pobre al Staph
Amoxicilina -
Clavulanato
gran espectro
hasta anaerobios
MRSA Doxicliclina
Activa contra
MRSA, strepto?
Trim. con sulfa
bueno contra
MRSA y G-

Severidad de la
Infección
Probable
patogeno
ATB Comentarios
Moderada a
Severa Strepto spp,
Enterobacterias,A
naerobios
Levofloxacina 1 vez al dia
Cefoxitin cubre anaerobios
Ceftriaxona 1 vez al dia
Ampicilina -
sulbactam
adecuada, no
sospecha de
Pseudomona
Moxifloxacina
1 vez al dia, oral,
amplio espectro
Ertapenem
1 vez al dia, amplio
espectro, no cubre
Pseudomona
Tigeciclina
activo contra MRSA,
espectro demasiado
amplio, molestias GI

Severidad de la
Infección
Probable
patogeno
ATB Comentarios
Moderada a
Severa Strepto spp,
Enterobacterias,A
naerobios
Levo/Cipro +
clindamicina
evidencia escasa
contra Staph
Imipenem -
cilastatin
espectro muy amplio (no
contra MRSA), efectivo
contra BLEE
MRSA Linezolid
caro, alto riesgo
de toxicidad
Daptomicina
1 vez al dia,
monitorizar CPK
Vancomicina
tiene resistencia
en incremento

Severidad de la
Infección
Probable
patogeno
ATB Comentarios
Moderada a
Severa
Pseudomonasa
auruginosa
Piperacilina -
tazobactam
TID/QID. Amplio
espectro.
MRSA,
Enterobacterias,
anaerobios
Vancomicina +
ceftazidima/cefep
ime/tazocin/aztre
onam/carbapene
m
espectro muy
amplio, tx
empirico en
infección
severa

• (VII) CUANDO DEBO SOLICITAR ESTUDIO DE
IMÁGENES Y CUAL
• En todos los casos nuevos se solicita Rx
buscando anomalías óseas (deformidad,
destrucción), enfisema, cuerpos extraños
• Resonancia magnética en abscesos o
incertidumbre ante sospecha de osteomielitis

• (VIII) COMO DIAGNOSTICO Y TRATO LA
OSTEOMIELITIS DEL PIE
• Se debe sospechar en infecciones crónicas
• tomar Rx del pie
• Se usa resonancia, pero no siempre es necesaria
• Medicina nuclear
• Biopsia
• Cuando se desbrida ampliamente sin dejar tejido infectado,
sugieren ATB en corta duración (2 - 5 días). Cuando persiste
el hueso necrótico usar ATB prolongado (> 4 semanas)

• Vemos osteomielitis en 20% de infecciones leves y 50 -
60% de infecciones severas
• Neuro-osteoartropatia no infecciosa (pie de Charcot) es
difícil de distinguir de osteomielitis, pueden coexistir
• La definición es que debemos aislar la bacteria en una
muestra de hueso + células inflamatorias y
osteonecrosis
• El agente mas común es Staph aureus, seguido por
Staph epidermis. De los G- esta E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus. Raro anaerobios.

• Cambios radiográficos:
• erosion cortical
• reacción periostea
• luscencias mixtas
• esclerosis
• La resección de hueso es esencial para curar la
osteomielitis crónica, aunque estudios recientes
desafían esta creencia con la cura con ATB solamente

• Hay 4 situaciones en las cuales se considera manejo no
quirúrgico en la osteomielitis:
• no hay target quirurgico (la cura radical de la infeccion
causara una perdida de la función inaceptable)
• el paciente tiene isquemia del miembro pero no desea la
amputación
• la infección esta confinada a la planta del pie con
mínima perdida de tejido blando
• cuando hay mutuo acuerdo medico - paciente en un alto
riesgo

• (IX) CUANDO DEBO CONSIDERAR MANEJO
QX Y CUAL PROCEDIMIENTO ES EL
ADECUADO
• Se debe considerar consultar al cirujano en
infecciones moderada a severa
• Manejo qx urgente cuando hay gas en tejidos
profundos, abscesos, fasciitis necrotizante, es
menos urgente cuando hay tejido no viable
• El sitio mas común es la planta. Una herida
acompañada de eritema y fluctuaciones sugieren
que la infección a sobrepasado la fascia y sus
compartimientos

Signos de que una posible infección amenace inminentemente el
miembro
Evidencia de respuesta inflamatoria sistemica
Progresión rapida de la infeccion
Necrosis o gangrena extensa
Crepitos o gas en imágenes
Equimosis / petequias extensas
Bulas (hemorragicas)
Heridas nuevas
Dolor desproporcional a los hallazgos clínicos
Perdida reciente de función neurologica
Isquemia critica
Perdida excesiva de tejido blando
Destrucción ósea extensa
No hay mejora con ATB

• (X) Cuales son los cuidados y técnicas para
proteger las heridas
• Deben recibir manejo apropiado de la herida:
• Desbridamiento: remover debris, escaras, callos
• No aplicar presión a la herida, remover calzado, no apoyar el pie
• Escoger el calzado adecuado
• Wound dressings (apositos)
• gasas con salina: heridas secas o necroticas
• hidrogel: heridas necroticas, facilitan autolisis
• Films: oclusivos y suboclusivos, para humedecer heridas secas
• Alginatos: para heridas exudativas que están secando
• hidrocoloides: para absorber exudado y facilitar autolisis

• Uso de antibióticos tópicos
• hay poca evidencia en cuanto a beneficios
• caros y causan efectos adversos locales
• promueven la resistencia bacteriana
• No se recomienda su uso
• Los apositos a base de plata no tienen
beneficio en heridas clinicamente infectadas

• Desbridamiento
• remover el tejido necrotico, no viable, cuerpos extraños
• remover hiperqueratosis
• remueve bacterias colonizares
• favorece la granulación y re epitelizacion
• facilita la recolecta de cultivos
• permite examinar si hay compromiso óseo
• el objetivo es remover la reservorio de potenciales
patógenos

Conclusiones
• Es una enfermedad de altos costos
• El manejo es multidisciplinario
• Es importante tomar el cultivo de una herida bien desbridada
antes de colocar antibiótico
• No colocar ATB si clinicamente no hay datos de infección
• No hay evidencia de que los antibióticos tópicos den beneficios
• Mantener un buen control metabolico
• La recomendación es trabajar en base a una guía

Referencias
• 2000 - 2010 Grupo de estudio Eurodiale

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