GUÍAS WSES 2013 PARA
INFECCIONES INTRABDOMINALES
WSES (World Society of Emergency Surgery)
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
• DIAGNÓSTICO
– El diagnóstico temprano y tratamiento rápido de las IIA puede minimizar
las co...
• DIVERTICULITIS
– En Diverticulitis no complicada solo ATB para g(-) y anaerobios
(Recom 2C)
– En absceso menor a 4cm sol...
• PERFORACION DE CANCER DE COLON
– La cirugía debe controlar la emergencia de la peritonitis y también ser
técnicamente sa...
• COLECISTITIS AGUDA
– La Colecistectomía laparoscópica es más segura y efectiva
que la abierta en colecistitis aguda (Rec...
• INFECCIONES POSTOPERATORIAS
– El drenaje percutáneo es de elección para tratar los abscesos
postoperatorios localizados ...
GRUPOS
• ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
• INTRAHOSPITALARIAS
• BILIARES
• EXTRABILIARES
PACIENTE
• ESTABLE (No crítico, sepsis no severa)
• CRÍTICO (Sepsis Severa o mayor)
RESISTENCIA DEL PATÓGENO
• BLEE (ESBL) Betalactamasas de espectro
extendido
• Factores de Riesgo:
Exposición previa a anti...
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
INFECCIÓN ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
EXTRABILIARES
ESTABLE
NO BLEE
AMOXICILINA/CLAV Ó CIPROFLOXACINO
...
ESTABLE PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA MAS FLUCONAZOL
CRÍTICO
PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA MAS EQUINOCANDINA (EJM: CASPOFUNG...
DOSIS RECOMENDADAS
• CIPROFLOXACINO
400 mg c/8h (infusión en 30 min)
• METRONIDAZOL
500mg c/6h (infusión en 1h)
• IMIPENEM...
GUÍAS CAMPAÑA
SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
SEPSIS
Infección, documentada o sospechosa, y los siguientes
factores:
Variables generales
•...
Variables inflamatorias
• Leucocitosis (WBC> 12 000 μL–1)
• Leucopenia (WBC< 4 000 μL–1)
• Recuento de WBC normal con más ...
Variables hemodinámicas
• Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg,
PAM < 70 mm Hg o una disminución de la PAS
> 40 mm ...
Variables de disfunción orgánica
• Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)
• Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al...
SEPSIS SEVERA
Definición de sepsis grave = hipoperfusión tisular o disfunción orgánica
inducida por sepsis (cualquiera de ...
REANIMACIÓN INICIAL
La reanimación protocolizada y cuantitativa de pacientes con
hipoperfusión tisular inducida por sepsis...
HEMODINAMICA
• Noradrenalina
• Dopamina
• Adrenalina
• otros
GLICEMIA
• PACIENTE CRÍTICO:
110 – 180 mg/dl
Controles iniciales cada 1 a 2h y luego cada 4h
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  1. 1. GUÍAS WSES 2013 PARA INFECCIONES INTRABDOMINALES WSES (World Society of Emergency Surgery)
  2. 2. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS • DIAGNÓSTICO – El diagnóstico temprano y tratamiento rápido de las IIA puede minimizar las complicaciones (Recom 1C) – Pacientes críticos inestables que no pueden dejar la UCI se recomienda US, pero en críticos estables la CT es de elección (Recom 1B) • APENDICITIS AGUDA – La apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección en AA no complicada, no se recomienda el tratamiento conservador por ser menos efectivo a largo plazo por alta recurrencia (Recom 1A). – Tanto la cirugía abierta como la laparoscópica son abordajes viables para el tratamiento. (Recom 1A) – El absceso periapendicular (en plastrón) debe ser tratado con drenaje percutáneo guiado por imágenes. (Recom 1B) – La apendicectomía de intervalo (post manejo no operatorio del plastrón) no es recomendada de rutina sino cuando hay sintomatología recurrente. (Recom 2B)
  3. 3. • DIVERTICULITIS – En Diverticulitis no complicada solo ATB para g(-) y anaerobios (Recom 2C) – En absceso menor a 4cm solo usar ATB sistémicos y en mayores a 4cm se recomienda drenaje percutáneo guiado por imágenes (Recom 2B) – La decisión de realizar sigmoidectomía programada luego de una diverticulitis debe ser valorada individualmente.(Recom 1C) – La cirugía electiva se recomienda en absceso pélvico tratado con drenaje percutáneo debido a los pobres resultados a largo plazo del manejo conservador. En abscesos mesocólicos pequeños no se requiere cirugía usualmente. (Recom 1B) – La cirugía de emergencia se recomienda en peritonitis generalizada o más y en la falla del tratamiento no operatorio (Recom 1B) – El lavado y drenaje por laparoscopía son seguros para casos de diverticulitis perforada (Recom 2B)
  4. 4. • PERFORACION DE CANCER DE COLON – La cirugía debe controlar la emergencia de la peritonitis y también ser técnicamente satisfactoria para los objetivos oncológicos. (Recom 1B) • PERFORACION DE COLON POR COLONOSCOPÍA – La detección temprana y el tratamiento rápido tiene mejores resultados y puede implicar reparación primaria o resección. (Recom 1 B) • PERFORACIÓN GASTRODUODENAL – Para perforaciones ulcerosas de menos de 2cm el cierre simple con o sin parche de epiplón es seguro y efectivo (Recom 1A) – En lesiones mayores puede ser requerida la resección, a criterio del cirujano en el intraoperatorio (Recom 1B) – El abordaje laparoscópico es seguro y efectivo con cirujanos de experiencia (Recom 1A) – Se recomienda la biopsia de congelación en ulcera gástrica perforada (Recom 2C) – En perforaciones por PCRE retroperitoneales se puede usar manejo conservador. Cuando este falla o cuando son anteriores (intraperitoneales) está indicada la cirugía (Recom 2C)
  5. 5. • COLECISTITIS AGUDA – La Colecistectomía laparoscópica es más segura y efectiva que la abierta en colecistitis aguda (Recom 1A) – La colecistectomía temprana es mejor q la tardiá (recom 1A) – Colecistostomía percutánea puede usarse en pacientes no elegibles para cirugía pero la colecistectomía laparoscópica se realizará seguidamente cuando sea posible. • COLANGITIS ASCENDENTE – El Tratamiento temprano con ATB,hidratación y descompresión biliar tienen mayor importancia en el manejo (Recom 1A) – El Drenaje endoscópico es más seguro y efectivo que el drenaje abierto (Recom 1A) – El drenaje abierto solo debe realizarse cuando el drenaje endoscópico o el percutáneo transhepático han fallado o están contraindicados (Recom 2C)
  6. 6. • INFECCIONES POSTOPERATORIAS – El drenaje percutáneo es de elección para tratar los abscesos postoperatorios localizados cuando no hay signos de peritonitis generalizada (Recom 2C) – El control de la fuente debe ser iniciada rápidamente después del diagnóstico de IIA postoperatoria. El control deficiente se asocia a elevada mortalidad (Recom 1C) • RELAPAROTOMÍAS: – Relaparotomías a demanda son recomendadas sobre las relaparotomías planeadas (Recom 1A) – El abdomen abierto sigue siendo una opción viable con beneficios como disminuir la hipertensión IA y SCA pero su uso prolongado incrementa riesgos de infección, sepsis y formación de fístulas (Recom 1C) – Luego de la estabilización del paciente el cirujano debe intentar tempranamente el cierre definitivo. (Recom 1C) – Para defectos persistentes muy grandes se puede recurrir al cierre gradual o cierre con mallas biológicas (Recom 1C)
  7. 7. GRUPOS • ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD • INTRAHOSPITALARIAS • BILIARES • EXTRABILIARES
  8. 8. PACIENTE • ESTABLE (No crítico, sepsis no severa) • CRÍTICO (Sepsis Severa o mayor)
  9. 9. RESISTENCIA DEL PATÓGENO • BLEE (ESBL) Betalactamasas de espectro extendido • Factores de Riesgo: Exposición previa a antibióticos (principalmente Cefalosporinas 3G) y las comorbilidades que obligan a una exposición frecuente del paciente a múltiples tratamientos antibióticos.
  10. 10. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS INFECCIÓN ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EXTRABILIARES ESTABLE NO BLEE AMOXICILINA/CLAV Ó CIPROFLOXACINO MAS METRONIDAZOL BLEE ERTAPENEM O TIGECYCLINA CRÍTICO NO BLEE PIPERACILINA/TAZOBACTAM BLEE MEROPENEM Ó IMIPENEM +/- FLUCONAZOL BILIARES ESTABLE NO BLEE AMOXICILINA/CLAV Ó CIPROFLOXACINO MAS METRONIDAZOL BLEE TIGECYCLINA CRÍTICO NO BLEE PIPERACILINA/TAZOBACTAM BLEE PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA +/- FLUCONAZOL
  11. 11. ESTABLE PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA MAS FLUCONAZOL CRÍTICO PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA MAS EQUINOCANDINA (EJM: CASPOFUNGIN) Ó MEROPENEM (IMIPENEM) MAS TEICOPLANINA MAS EQUINOCANDINA ESQUEMAS TERAPÉUTICOS INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA
  12. 12. DOSIS RECOMENDADAS • CIPROFLOXACINO 400 mg c/8h (infusión en 30 min) • METRONIDAZOL 500mg c/6h (infusión en 1h) • IMIPENEM 500 mg c/4h (infusión en 3h) • ERTAPENEM 1g c/24h (infusión en 2h) • MEROPENEM 500mg c/6h (infusión en 6h) • TIGECYCLINA Dosis de carga: 100mg , luego 50mg c/12h ( infusión en 2h) • PIPERACILINA/TAZOBACTAM Dosis de carga: 8/2g, luego 4,5g c/6h (infusión en 4h) ó 16/4g en infusión continua en 24h • FLUCONAZOL Dosis de carga: 600mg, luego 400 mg c/24h (infusión en 2h) • CASPOFUNGIN Dosis de carga: 70mg , luego 50mg c/24h
  13. 13. GUÍAS CAMPAÑA SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS
  14. 14. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO SEPSIS Infección, documentada o sospechosa, y los siguientes factores: Variables generales • Fiebre (> 38,3°C) • Hipotermia ( < 36°C) • Frecuencia cardíaca > 90/min • Taquipnea • Estado mental alterado • Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20 mL/kg ml/kg durante más de 24 h) • Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL o 7,7 mmol/l) en ausencia de diabetes
  15. 15. Variables inflamatorias • Leucocitosis (WBC> 12 000 μL–1) • Leucopenia (WBC< 4 000 μL–1) • Recuento de WBC normal con más del 10% de formas inmaduras • Proteína C reactiva en plasma superior a dos sd por encima del valor normal • Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
  16. 16. Variables hemodinámicas • Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg o una disminución de la PAS > 40 mm Hg en adultos o inferior a dos sd por debajo de lo normal según la edad)
  17. 17. Variables de disfunción orgánica • Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300) • Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una adecuada reanimación con fluidos) • Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL • Anomalías en la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 s) • Íleo (ausencia de RHA) • Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 μL–1) • Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL) • Variables de perfusión tisular • Hyperlactatemia (> 1 mmol/L) • Reducción en llenado capilar o moteado
  18. 18. SEPSIS SEVERA Definición de sepsis grave = hipoperfusión tisular o disfunción orgánica inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos debido a la infección) • Hipotensión inducida por sepsis • Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio • Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación adecuada con fluidos • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía como foco de infección • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 200 por neumonía como foco de infección • Creatinina > 2,0 mg/dL • Bilirrubina > 2 mg/dL • Recuento de plaquetas < 100 000 μL • Coagulopatía (INR> 1.5)
  19. 19. REANIMACIÓN INICIAL La reanimación protocolizada y cuantitativa de pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis (definida como hipotensión que persiste después de sobrecarga líquida inicial o concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L). Objetivos durante las primeras 6 h de reanimación: • a) Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg • b) Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg • c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h • d) Saturación de oxígeno venosa central (vena cava superior) o saturación de oxígeno venosa mixta de 70% o 65%, respectivamente (grado 1C). En pacientes con niveles elevados de lactato la reanimación está destinada a normalizar el lactato
  20. 20. HEMODINAMICA • Noradrenalina • Dopamina • Adrenalina • otros
  21. 21. GLICEMIA • PACIENTE CRÍTICO: 110 – 180 mg/dl Controles iniciales cada 1 a 2h y luego cada 4h

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