Este documento presenta las guías de 2013 de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia para el tratamiento de infecciones intraabdominales. Recomienda un diagnóstico y tratamiento tempranos, y sugiere abordajes quirúrgicos y no quirúrgicos específicos para diferentes tipos de infecciones como la apendicitis, diverticulitis y perforaciones gastrointestinales. También proporciona esquemas terapéuticos recomendados para diversos tipos de infección dependiendo de factores como la gravedad del paciente y
indicadores para el proceso de esterilización de ceye .pdf
Resumen guias wses + sepsis abdominal
1. GUÍAS WSES 2013 PARA
INFECCIONES INTRABDOMINALES
WSES (World Society of Emergency Surgery)
2. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
• DIAGNÓSTICO
– El diagnóstico temprano y tratamiento rápido de las IIA puede minimizar
las complicaciones (Recom 1C)
– Pacientes críticos inestables que no pueden dejar la UCI se recomienda
US, pero en críticos estables la CT es de elección (Recom 1B)
• APENDICITIS AGUDA
– La apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección en AA no
complicada, no se recomienda el tratamiento conservador por ser menos
efectivo a largo plazo por alta recurrencia (Recom 1A).
– Tanto la cirugía abierta como la laparoscópica son abordajes viables para
el tratamiento. (Recom 1A)
– El absceso periapendicular (en plastrón) debe ser tratado con drenaje
percutáneo guiado por imágenes. (Recom 1B)
– La apendicectomía de intervalo (post manejo no operatorio del plastrón)
no es recomendada de rutina sino cuando hay sintomatología recurrente.
(Recom 2B)
3. • DIVERTICULITIS
– En Diverticulitis no complicada solo ATB para g(-) y anaerobios
(Recom 2C)
– En absceso menor a 4cm solo usar ATB sistémicos y en mayores
a 4cm se recomienda drenaje percutáneo guiado por imágenes
(Recom 2B)
– La decisión de realizar sigmoidectomía programada luego de
una diverticulitis debe ser valorada individualmente.(Recom 1C)
– La cirugía electiva se recomienda en absceso pélvico tratado con
drenaje percutáneo debido a los pobres resultados a largo plazo
del manejo conservador. En abscesos mesocólicos pequeños no
se requiere cirugía usualmente. (Recom 1B)
– La cirugía de emergencia se recomienda en peritonitis
generalizada o más y en la falla del tratamiento no operatorio
(Recom 1B)
– El lavado y drenaje por laparoscopía son seguros para casos de
diverticulitis perforada (Recom 2B)
4. • PERFORACION DE CANCER DE COLON
– La cirugía debe controlar la emergencia de la peritonitis y también ser
técnicamente satisfactoria para los objetivos oncológicos. (Recom 1B)
• PERFORACION DE COLON POR COLONOSCOPÍA
– La detección temprana y el tratamiento rápido tiene mejores resultados
y puede implicar reparación primaria o resección. (Recom 1 B)
• PERFORACIÓN GASTRODUODENAL
– Para perforaciones ulcerosas de menos de 2cm el cierre simple con o
sin parche de epiplón es seguro y efectivo (Recom 1A)
– En lesiones mayores puede ser requerida la resección, a criterio del
cirujano en el intraoperatorio (Recom 1B)
– El abordaje laparoscópico es seguro y efectivo con cirujanos de
experiencia (Recom 1A)
– Se recomienda la biopsia de congelación en ulcera gástrica perforada
(Recom 2C)
– En perforaciones por PCRE retroperitoneales se puede usar manejo
conservador. Cuando este falla o cuando son anteriores
(intraperitoneales) está indicada la cirugía (Recom 2C)
5. • COLECISTITIS AGUDA
– La Colecistectomía laparoscópica es más segura y efectiva
que la abierta en colecistitis aguda (Recom 1A)
– La colecistectomía temprana es mejor q la tardiá (recom
1A)
– Colecistostomía percutánea puede usarse en pacientes no
elegibles para cirugía pero la colecistectomía laparoscópica
se realizará seguidamente cuando sea posible.
• COLANGITIS ASCENDENTE
– El Tratamiento temprano con ATB,hidratación y
descompresión biliar tienen mayor importancia en el
manejo (Recom 1A)
– El Drenaje endoscópico es más seguro y efectivo que el
drenaje abierto (Recom 1A)
– El drenaje abierto solo debe realizarse cuando el drenaje
endoscópico o el percutáneo transhepático han fallado o
están contraindicados (Recom 2C)
6. • INFECCIONES POSTOPERATORIAS
– El drenaje percutáneo es de elección para tratar los abscesos
postoperatorios localizados cuando no hay signos de peritonitis
generalizada (Recom 2C)
– El control de la fuente debe ser iniciada rápidamente después del
diagnóstico de IIA postoperatoria. El control deficiente se asocia a
elevada mortalidad (Recom 1C)
• RELAPAROTOMÍAS:
– Relaparotomías a demanda son recomendadas sobre las
relaparotomías planeadas (Recom 1A)
– El abdomen abierto sigue siendo una opción viable con beneficios
como disminuir la hipertensión IA y SCA pero su uso prolongado
incrementa riesgos de infección, sepsis y formación de fístulas (Recom
1C)
– Luego de la estabilización del paciente el cirujano debe intentar
tempranamente el cierre definitivo. (Recom 1C)
– Para defectos persistentes muy grandes se puede recurrir al cierre
gradual o cierre con mallas biológicas (Recom 1C)
9. RESISTENCIA DEL PATÓGENO
• BLEE (ESBL) Betalactamasas de espectro
extendido
• Factores de Riesgo:
Exposición previa a antibióticos (principalmente
Cefalosporinas 3G) y las comorbilidades que obligan a
una exposición frecuente del paciente a múltiples
tratamientos antibióticos.
10. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
INFECCIÓN ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
EXTRABILIARES
ESTABLE
NO BLEE
AMOXICILINA/CLAV Ó CIPROFLOXACINO
MAS METRONIDAZOL
BLEE ERTAPENEM O TIGECYCLINA
CRÍTICO
NO BLEE PIPERACILINA/TAZOBACTAM
BLEE
MEROPENEM Ó IMIPENEM
+/- FLUCONAZOL
BILIARES
ESTABLE
NO BLEE
AMOXICILINA/CLAV Ó CIPROFLOXACINO
MAS METRONIDAZOL
BLEE TIGECYCLINA
CRÍTICO
NO BLEE PIPERACILINA/TAZOBACTAM
BLEE
PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA
+/- FLUCONAZOL
11. ESTABLE PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA MAS FLUCONAZOL
CRÍTICO
PIPERACILINA MAS TIGECYCLINA MAS EQUINOCANDINA (EJM: CASPOFUNGIN)
Ó
MEROPENEM (IMIPENEM) MAS TEICOPLANINA MAS EQUINOCANDINA
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA
12. DOSIS RECOMENDADAS
• CIPROFLOXACINO
400 mg c/8h (infusión en 30 min)
• METRONIDAZOL
500mg c/6h (infusión en 1h)
• IMIPENEM
500 mg c/4h (infusión en 3h)
• ERTAPENEM
1g c/24h (infusión en 2h)
• MEROPENEM
500mg c/6h (infusión en 6h)
• TIGECYCLINA
Dosis de carga: 100mg , luego 50mg c/12h ( infusión en 2h)
• PIPERACILINA/TAZOBACTAM
Dosis de carga: 8/2g, luego 4,5g c/6h (infusión en 4h) ó 16/4g en infusión continua en 24h
• FLUCONAZOL
Dosis de carga: 600mg, luego 400 mg c/24h (infusión en 2h)
• CASPOFUNGIN
Dosis de carga: 70mg , luego 50mg c/24h
14. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
SEPSIS
Infección, documentada o sospechosa, y los siguientes
factores:
Variables generales
• Fiebre (> 38,3°C)
• Hipotermia ( < 36°C)
• Frecuencia cardíaca > 90/min
• Taquipnea
• Estado mental alterado
• Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20
mL/kg ml/kg durante más de 24 h)
• Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL o 7,7
mmol/l) en ausencia de diabetes
15. Variables inflamatorias
• Leucocitosis (WBC> 12 000 μL–1)
• Leucopenia (WBC< 4 000 μL–1)
• Recuento de WBC normal con más del 10% de
formas inmaduras
• Proteína C reactiva en plasma superior a dos sd
por encima del valor normal
• Procalcitonina en plasma superior a dos sd por
encima del valor normal
16. Variables hemodinámicas
• Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg,
PAM < 70 mm Hg o una disminución de la PAS
> 40 mm Hg en adultos o inferior a dos sd por
debajo de lo normal según la edad)
17. Variables de disfunción orgánica
• Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)
• Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2
horas a pesar de una adecuada reanimación con fluidos)
• Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL
• Anomalías en la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
• Íleo (ausencia de RHA)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 μL–1)
• Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL)
• Variables de perfusión tisular
• Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
• Reducción en llenado capilar o moteado
18. SEPSIS SEVERA
Definición de sepsis grave = hipoperfusión tisular o disfunción orgánica
inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos debido a la
infección)
• Hipotensión inducida por sepsis
• Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio
• Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación
adecuada con fluidos
• Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de
neumonía como foco de infección
• Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 200 por neumonía como
foco de infección
• Creatinina > 2,0 mg/dL
• Bilirrubina > 2 mg/dL
• Recuento de plaquetas < 100 000 μL
• Coagulopatía (INR> 1.5)
19.
20. REANIMACIÓN INICIAL
La reanimación protocolizada y cuantitativa de pacientes con
hipoperfusión tisular inducida por sepsis (definida como
hipotensión que persiste después de sobrecarga líquida
inicial o concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L).
Objetivos durante las primeras 6 h de reanimación:
• a) Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg
• b) Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg
• c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h
• d) Saturación de oxígeno venosa central (vena cava
superior) o saturación de oxígeno venosa mixta de 70% o
65%, respectivamente (grado 1C).
En pacientes con niveles elevados de lactato la reanimación
está destinada a normalizar el lactato
