Osteoporosis secundaria
Dra. Claudia Campusano M . Endocrinóloga
Pontificia Universidad Católica de Chile
Clasificación de la osteoporosis
• Menopausia
• Envejecimiento
Osteoporosis
Primaria
• Enfermedades
• MedicamentosOsteopor...
Recomendaciones de tratamiento de
osteoporosis (NOF 2008)
 Mujeres premenopáusicas y hombres osteoporóticos
 Con estudio...
Factores incluidos en FRAX
Factores de riesgo
 Edad
 Sexo femenino
 Bajo IMC
 Baja DMO
 Fracturas por fragilidad
 Fr...
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractu...
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Enfermedades y medicamentos
Endocrinas
 Hipogonadismo
 Hiperprolactinemia
 Hiperparat...
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Enfermedades y medicamentos
Otras enfermedades
 Artritis reumatoidea
 Enfermedades inf...
CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
 Hipogonadismos
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo primario o
secund...
Diabetes y osteoporosis
 DM I: 12 v riesgo de fracturas
 Falta efecto anabólico de la insulina en el hueso
 Falta amili...
Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas (glitazonas)
 TZDs son insulinosensibilizadores
 Actúan sobre el PPAR-ϒ (pero...
Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas
 TZDs disminuye la formación ósea
  diferenciación osteoblástica y  adipogé...
Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas
 TZDs inducen pérdida ósea incluso en mujeres jóvenes (SOP)
 Diferentes exper...
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Endocrinas
 Hipogonadismo
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo primario o
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
Niveles deVitamina D en Chile
Cambios estacionales
G González et al. Menopause 2007; 14(3): 1-7.
Premenopáusica 46% 6%
P...
*Los niveles inadecuados de vitamina D se definieron como 25(OH)D sérica <30 ng/ml.
Diseño del estudio: Estudio de un solo...
CAUSAS DE
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Endocrinas
 Hipogonadismo
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo primario o
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Osteoporosis en Enfermedad Celíaca
Prevalencia enorme
 1: 136 en Chile
 1:100 a 1: 300 en Brasil
 1:100-200 en Argentin...
Compromiso óseo en Enfermedad celíaca
Malabsorción
Calcio
Vitamina D
Otros nutrientes
IMC bajo/ déficit de GH-
IGF1
Inflam...
Enfermedad celíaca y osteoporosis
Stenson WF et al. Increased Prevalence of Celiac Disease and Need for Routine Screening ...
Enfermedad Celíaca y Osteoporosis
 20 a 75% de DO baja al diagnóstico
 DO 20% mas baja en esqueleto apendicular
 2-3 ve...
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Endocrinas
 Hipogonadismo
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 Hiperparatiroidismo primario o
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Peso corporal, DMO y fracturas
 Evidencia epidemiológica asocia un > peso corporal con <
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Cambios fisiopatológicos en obesidad y post
cirugía bariátrica
Reducción de la ingesta,
carga de peso y carga
mecánica
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8%* 9,2%*
Fleisher I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3735-40
BGYR y Pérdida ósea
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
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Mujeres premenopáusicas
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Endocrinas
 Hipogonadismo
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CAUSAS DE
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Medicamentos
Anticonvulsivantes
litio
Glucocorticoides
Inmunosupresores (MTX, ciclos...
Diagnóstico
 Historia exhaustiva
 Historia médica
 Hábitos: tabaquismo y alcohol
 Medicamentos en uso
 Riesgo de caíd...
Evaluación de laboratorio
Parámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
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JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
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Evaluación de laboratorio
Parámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
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Estudio causas secundarias
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Hipertiroidismo
Hipercalciuria
Hipovitaminosis D
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Evaluación de Laboratorio
 Hemograma-VHS
 Calcemia, fosfemia,
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 25-hidroxivitamina D /
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 Calci...
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
 TODOS……porque el tratamiento puede ser diferente
 Que una mujer sea pos...
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  1. 1. Osteoporosis secundaria Dra. Claudia Campusano M . Endocrinóloga Pontificia Universidad Católica de Chile
  2. 2. Clasificación de la osteoporosis • Menopausia • Envejecimiento Osteoporosis Primaria • Enfermedades • MedicamentosOsteoporosis secundaria
  3. 3. Recomendaciones de tratamiento de osteoporosis (NOF 2008)  Mujeres premenopáusicas y hombres osteoporóticos  Con estudio de causas secundarias  Mujeres postmenopáusicas con  Fractura osteoporótica  T score < -2 y factores de riesgo  T score < -2.5  Factores de riesgo especiales (glucocorticoides)  Alto riesgo en FRAX (>3% de fractura de cadera o >20% de cualquier fractura a 10 años  Usuarios de corticoides crónicos  Con T score<-1.5  Ancianos con Z score <-1.5
  4. 4. Factores incluidos en FRAX Factores de riesgo  Edad  Sexo femenino  Bajo IMC  Baja DMO  Fracturas por fragilidad  Fractura de cadera familiares  Tabaquismo  Alcohol (3U/d) Causas Secundarias  Glucocorticoides  Artritis reumatoidea  Otras  Diabetes  Hipertiroidismo  Hipogonadismo  Deprivación de h sexuales  SMA  Enf hepáticas  Osteogénesis imperfecta
  5. 5. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA? • <50 años Hombres Mujeres premenopáusicas • Z score < -1 o -2 DS • Fractura por fragilidad precoces • Muy alto recambio, pérdida acelerada de MO • falta de respuesta a tratamiento Mujeres postmenopáusicas:
  6. 6. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Enfermedades y medicamentos Endocrinas  Hipogonadismo  Hiperprolactinemia  Hiperparatiroidismo primario o secundario  Hipercortisolismo  Hipertiroidismo  Anorexia nerviosa  D Mellitus  Embarazo  Acromegalia  Déficit de GH Nutricionales  Déficit vitamina D  SMA, desnutrición (enfermedad celiaca)  Anorexia nerviosa  Daño hepático crónico/ Colestasia  Alcohol  Cirugía gástrica/bariátrica
  7. 7. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Enfermedades y medicamentos Otras enfermedades  Artritis reumatoidea  Enfermedades inflamatorias intestinales  VIH  Mieloma  Inmovilización  Acidosis Tubular Renal/ Hipercalciuria  EPOC  Post transplante  Mastocitosis/ Talasemia  Osteogénesis imperfecta Otras  Glucocorticoides  Anticonvulsivantes  Inmunosupresores y citotóxicos  Exceso de H Tiroideas  Tiazolidinedionas  Heparina/ anticoagulantes  Agonistas GnRH  Inh de aromatasa  Progesterona en altas dosis  SSRis  Terapia antiretrovirales
  8. 8. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Endocrinas  Hipogonadismos  Hiperprolactinemia  Hiperparatiroidismo primario o secundario  Hipercortisolismo  Tirotoxicosis  Diabetes Mellitus  Embarazo  Acromegalia  Dficit de GH
  9. 9. Diabetes y osteoporosis  DM I: 12 v riesgo de fracturas  Falta efecto anabólico de la insulina en el hueso  Falta amilina  Disfunción renal  DM II: DMO generalmente mayor que lo N  Mayor incidencia de fracturas en H y M independiente del mayor riesgo de caídas  WHI: fractura totales >20% y fractura cadera >4-5%  Disminución de la calidad ósea  > caídas por alteración visual y de equilibrio
  10. 10. Pérdida ósea en Diabetes Tiazolidinedionas (glitazonas)  TZDs son insulinosensibilizadores  Actúan sobre el PPAR-ϒ (peroxisome proliferator –activated receptor ϒ)  PPAR-ϒ  regula la diferenciación de células mesenquimáticas a osteoblastos o adipocitos  regula diferenciación osteoclástica  induce producción de citokinas (RANK-L)
  11. 11. Pérdida ósea en Diabetes Tiazolidinedionas  TZDs disminuye la formación ósea   diferenciación osteoblástica y  adipogénesis  Inhibición de la señal Wnt  TGFβ e IGF1  Aumenta la resorción   RANK-L  Activación del PPR-ϒ en células hematopoyéticas aumentan línea osteoclástica
  12. 12. Pérdida ósea en Diabetes Tiazolidinedionas  TZDs inducen pérdida ósea incluso en mujeres jóvenes (SOP)  Diferentes experiencias dan tasa de pérdida de 0.6 a 2% de DMO por año. Schwartz AV, et al J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:3349–3354. Glintborg D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:1696–1701. Kahn SE et al.Diabetes Care 2008, 31:845–851. Estudio ADOPT (1840 m y 2511 h, Metformina , gliburide y rosiglitazona) : incidencia de fracturas Rosiglitazona 15.1% (11.2–19.1) HR 2.13 y 1.81 Metformina 7.3% (4.4–10.1) Gliburide 7.7% (3.7–11.7) Hombres : sin diferencia
  13. 13. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Endocrinas  Hipogonadismo  Hiperprolactinemia  Hiperparatiroidismo primario o secundario  Hipercortisolismo  Tirotoxicosis  Anorexia nervosa  D Mellitus  Embarazo  Acromegalia  Déficit de GH Nutricionales  Déficit de vitamina D  Desnutrición  SMA:enfermedad celiaca  Anorexia nerviosa  Daño hepático crónico/ Colestasia  Alcohol  Cirugía gástrica/bariátrica
  14. 14.  Niveles deVitamina D en Chile Cambios estacionales G González et al. Menopause 2007; 14(3): 1-7. Premenopáusica 46% 6% Postmenopáusica 67% 57%
  15. 15. *Los niveles inadecuados de vitamina D se definieron como 25(OH)D sérica <30 ng/ml. Diseño del estudio: Estudio de un solo centro en 78 pacientes de ≥50 años de edad hospitalizados con fracturas no traumáticas para evaluar la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D (medidos mediante la 25[OH]D sérica). Adaptado de Simonelli C y cols. Curr Med Res Opin 2005;21:1069–1074; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555. Vitamina D en pacientes hospitalizados por fracturas no traumáticas  Pacientes ≥50 años de edad hospitalizados por fracturas no traumáticas  Niveles séricos de 25(OH)D <30 ng/ml en el 97%  La mitad recibían muy poco suplemento de vitamina D o nada de suplemento Puntos de corte para la concentración de 25(OH)D (ng/ml) <9 <15 <20 <25 <30 Prevalencia(%) 0 50 110 40 30 20 10 60 70 80 90 100 21% 53% 81% 96% 97% n=78
  16. 16. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Endocrinas  Hipogonadismo  Hiperprolactinemia  Hiperparatiroidismo primario o secundario  Hipercortisolismo  Tirotoxicosis  Anorexia nervosa  D Mellitus  Embarazo  Acromegalia  Deficit de GH Nutricionales  Déficit vitamina D  Desnutrición  SMA:enfermedad celiaca  Anorexia nerviosa  Daño hepático crónico/ Colestasia  Alcohol  Cirugía gástrica/bariátrica
  17. 17. Osteoporosis en Enfermedad Celíaca Prevalencia enorme  1: 136 en Chile  1:100 a 1: 300 en Brasil  1:100-200 en Argentina La mayoría oligosintomáticos Alteraciones óseas son la 2ª manifestación extraintestinal
  18. 18. Compromiso óseo en Enfermedad celíaca Malabsorción Calcio Vitamina D Otros nutrientes IMC bajo/ déficit de GH- IGF1 Inflamación Citokinas proinflamatorias Activación sistema RANK Otras enfermedades autoinmunes: IOP, tiroiditis cr HPT 2ario
  19. 19. Enfermedad celíaca y osteoporosis Stenson WF et al. Increased Prevalence of Celiac Disease and Need for Routine Screening Among Patients With Osteoporosis ARCH INTERN MED/VOL 165, FEB 28, 2005 Nuti, R et al. Prevalence of undiagnosed coeliac syndrome in osteoporotic women. Journal of Internal Medicine 2001; 250: 361±366
  20. 20. Enfermedad Celíaca y Osteoporosis  20 a 75% de DO baja al diagnóstico  DO 20% mas baja en esqueleto apendicular  2-3 veces mas fracturas osteoporóticas  Screening: en hipocalciuria y déficit de vitamina D Bianchi ML, Bardella MT Osteoporosis int 2008
  21. 21. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Endocrinas  Hipogonadismo  Hiperprolactinemia  Hiperparatiroidismo primario o secundario  Hipercortisolismo  Tirotoxicosis  Anorexia nervosa  D Mellitus  Embarazo  Acomegalia  Deficit de GH Nutricionales  Déficit vitamina D  SMA, desnutrición (enfermedad celiaca)  Anorexia nerviosa  Daño hepático crónico/ Colestasia  Alcohol  Cirugía bariátrica
  22. 22. Peso corporal, DMO y fracturas  Evidencia epidemiológica asocia un > peso corporal con < prevalencia de osteoporosis y fractura.  La pérdida intencional de peso (tratamiento médico de obesidad ) se asocia a pérdida de DMO  1 a 2% por cada 10 kg.
  23. 23. Cambios fisiopatológicos en obesidad y post cirugía bariátrica Reducción de la ingesta, carga de peso y carga mecánica Malabsorción de calcio Malabsorción de vitamina D? Ghrelina GLP-2 GIP PYY Leptina Adiponectina Insulina, Amilina IGF-1
  24. 24. 8%* 9,2%* Fleisher I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3735-40 BGYR y Pérdida ósea
  25. 25. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA? • <50 años Hombres Mujeres premenopáusicas • Z score < -1 o -2 DS • Fractura por fragilidad • muy alto recambio, perdida acelerada • falta de respuesta a terapia Mujeres postmenopáusicas:
  26. 26. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Endocrinas  Hipogonadismo  Hiperprolactinemia  Hiperparatiroidismo primario o secundario  Hipercortisolismo  Tirotoxicosis  Anorexia nervosa  D Mellitus  Embarazo  Acomegalia  Deficit de GH Nutricionales  Déficit vitamina D  SMA, desnutrición (enfermedad celiaca)  Anorexia nerviosa  Daño hepático crónico/ Colestasia  Alcohol  Cirugía gástrica/bariátrica
  27. 27. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Medicamentos Anticonvulsivantes litio Glucocorticoides Inmunosupresores (MTX, ciclosporina) y citotóxicos Exceso de h Tiroideas Tiazolinendionas Heparina/ anticoagulantes orales Agonistas GnRH Antiestrógenos Progesterona en altas dosis SSRis Terapia antiretrovirales Otras Artritis reumatoidea Enfermedades inflamatorias intestinales VIH Mieloma, alg cánceres Inmovilización Acidosis Tubular Renal/ Hipercalciuria EPOC Post transplante Mastocitosis/ Talasemia Osteogénesis imperfecta
  28. 28. Diagnóstico  Historia exhaustiva  Historia médica  Hábitos: tabaquismo y alcohol  Medicamentos en uso  Riesgo de caídas  Relacionados al metabolismo óseo  Laboratorio mínimo
  29. 29. Evaluación de laboratorio Parámetro de laboratorio Tannenbaum et al. 2002 JCEM Freitag 2002 Gerontology Jamal et al. 2005 Osteoporos Int Hemograma X X X Perfil bioquímico X X X Creatinina X X X TSH X X X PTH X X X ELP X X Bicarbonato X Calcio Urinario X X X Sodio urinario X 25OHD X X EFP X Cortisol urinario X Test de Nugent X % de alt. laboratorio 41% 25,3% 37% N° de pacientes 173 (OP) 258 (OP/osteopenia ) *15.316 (OP/Osteopenia) Edad promedio 65 años 71,8 años 69 años
  30. 30. Evaluación de laboratorio Parámetro de laboratorio Tannenbaum et al. 2002 JCEM Freitag 2002 Gerontology Jamal et al. 2005 Osteoporos Int Hemograma X X X Perfil bioquímico X X X Creatinina X X X TSH X X X PTH X X X ELP X X Bicarbonato X Calcio Urinario X X X Sodio urinario X 25OHD X X EFP X Cortisol urinario X Test de Nugent X % de alt. laboratorio 41% 25,3% 37% N° de pacientes 173 (OP) 258 (OP/osteopenia *15.316 (OP/Osteopenia)
  31. 31. Estudio causas secundarias 0 20 40 60 E Celiaca Hiperparatiroidis… Hipertiroidismo Hipercalciuria Hipovitaminosis D sin hallazgos  72 mujeres y que consultan por osteoporosis y que tenían criterios de sospecha de osteoporosis secundarias  Hgma, perfil bioquimico, PTH, Vit D , TSH, Calciuria  4 pacientes tenían 2 causas P. Villaseca et al 2007
  32. 32. Evaluación de Laboratorio  Hemograma-VHS  Calcemia, fosfemia, Fosfatasas alcalinas  25-hidroxivitamina D / PTH?  Calciuria en orina de 24h (creatininuria, sodio)  En H: testosterona/LH  En casos seleccionados  Ac antiendomisio/antitra nsglutaminasa  PTH  TSH  Screening Sd Cushing
  33. 33. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?  TODOS……porque el tratamiento puede ser diferente  Que una mujer sea postmenopáusica no implica que tenga OP postmenopáusica…….  Que no encontremos una causa secundaria puede significar que no buscamos lo suficiente………..
  34. 34.
  35. 35. GRACIAS POR SU ATENCION

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