osteoporosis secundaria IOF brasil 2012

1. Osteoporosis secundaria
Dra. Claudia Campusano M . Endocrinóloga
Pontificia Universidad Católica de Chile

2. Clasificación de la osteoporosis
• Menopausia
• Envejecimiento
Osteoporosis
Primaria
• Enfermedades
• MedicamentosOsteoporosis
secundaria

3. Recomendaciones de tratamiento de
osteoporosis (NOF 2008)
 Mujeres premenopáusicas y hombres osteoporóticos
 Con estudio de causas secundarias
 Mujeres postmenopáusicas con
 Fractura osteoporótica
 T score < -2 y factores de riesgo
 T score < -2.5
 Factores de riesgo especiales (glucocorticoides)
 Alto riesgo en FRAX (>3% de fractura de cadera o >20% de
cualquier fractura a 10 años
 Usuarios de corticoides crónicos
 Con T score<-1.5
 Ancianos con Z score <-1.5

5. Factores incluidos en FRAX
Factores de riesgo
 Edad
 Sexo femenino
 Bajo IMC
 Baja DMO
 Fracturas por fragilidad
 Fractura de cadera
familiares
 Tabaquismo
 Alcohol (3U/d)
Causas Secundarias
 Glucocorticoides
 Artritis reumatoidea
 Otras
 Diabetes
 Hipertiroidismo
 Hipogonadismo
 Deprivación de h sexuales
 SMA
 Enf hepáticas
 Osteogénesis imperfecta

6. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractura por fragilidad precoces
• Muy alto recambio, pérdida acelerada de MO
• falta de respuesta a tratamiento
Mujeres postmenopáusicas:

7. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Enfermedades y medicamentos
Endocrinas
 Hipogonadismo
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo
primario o secundario
 Hipercortisolismo
 Hipertiroidismo
 Anorexia nerviosa
 D Mellitus
 Embarazo
 Acromegalia
 Déficit de GH
Nutricionales
 Déficit vitamina D
 SMA, desnutrición
(enfermedad celiaca)
 Anorexia nerviosa
 Daño hepático crónico/
Colestasia
 Alcohol
 Cirugía gástrica/bariátrica

8. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Enfermedades y medicamentos
Otras enfermedades
 Artritis reumatoidea
 Enfermedades inflamatorias
intestinales
 VIH
 Mieloma
 Inmovilización
 Acidosis Tubular Renal/
Hipercalciuria
 EPOC
 Post transplante
 Mastocitosis/ Talasemia
 Osteogénesis imperfecta
Otras
 Glucocorticoides
 Anticonvulsivantes
 Inmunosupresores y citotóxicos
 Exceso de H Tiroideas
 Tiazolidinedionas
 Heparina/ anticoagulantes
 Agonistas GnRH
 Inh de aromatasa
 Progesterona en altas dosis
 SSRis
 Terapia antiretrovirales

9. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
 Hipogonadismos
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo primario o
secundario
 Hipercortisolismo
 Tirotoxicosis
 Diabetes Mellitus
 Embarazo
 Acromegalia
 Dficit de GH

10. Diabetes y osteoporosis
 DM I: 12 v riesgo de fracturas
 Falta efecto anabólico de la insulina en el hueso
 Falta amilina
 Disfunción renal
 DM II: DMO generalmente mayor que lo N
 Mayor incidencia de fracturas en H y M independiente del
mayor riesgo de caídas
 WHI: fractura totales >20% y fractura cadera >4-5%
 Disminución de la calidad ósea
 > caídas por alteración visual y de equilibrio

11. Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas (glitazonas)
 TZDs son insulinosensibilizadores
 Actúan sobre el PPAR-ϒ (peroxisome proliferator –activated
receptor ϒ)
 PPAR-ϒ
 regula la diferenciación de células
mesenquimáticas a osteoblastos o adipocitos
 regula diferenciación osteoclástica
 induce producción de citokinas (RANK-L)

12. Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas
 TZDs disminuye la formación ósea
  diferenciación osteoblástica y  adipogénesis
 Inhibición de la señal Wnt
 TGFβ e IGF1
 Aumenta la resorción
  RANK-L
 Activación del PPR-ϒ en células hematopoyéticas
aumentan línea osteoclástica

13. Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas
 TZDs inducen pérdida ósea incluso en mujeres jóvenes (SOP)
 Diferentes experiencias dan tasa de pérdida de 0.6 a 2% de
DMO por año. Schwartz AV, et al J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:3349–3354.
Glintborg D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:1696–1701.
Kahn SE et al.Diabetes Care 2008, 31:845–851.
Estudio ADOPT (1840 m y 2511 h, Metformina , gliburide y
rosiglitazona) : incidencia de fracturas
Rosiglitazona 15.1% (11.2–19.1) HR 2.13 y 1.81
Metformina 7.3% (4.4–10.1)
Gliburide 7.7% (3.7–11.7)
Hombres : sin diferencia

14. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
 Hipogonadismo
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo primario o
secundario
 Hipercortisolismo
 Tirotoxicosis
 Anorexia nervosa
 D Mellitus
 Embarazo
 Acromegalia
 Déficit de GH
Nutricionales
 Déficit de vitamina D
 Desnutrición
 SMA:enfermedad celiaca
 Anorexia nerviosa
 Daño hepático crónico/
Colestasia
 Alcohol
 Cirugía gástrica/bariátrica

15. 
Niveles deVitamina D en Chile
Cambios estacionales
G González et al. Menopause 2007; 14(3): 1-7.
Premenopáusica 46% 6%
Postmenopáusica 67% 57%

16. *Los niveles inadecuados de vitamina D se definieron como 25(OH)D sérica <30 ng/ml.
Diseño del estudio: Estudio de un solo centro en 78 pacientes de ≥50 años de edad hospitalizados con fracturas no traumáticas para evaluar
la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D (medidos mediante la 25[OH]D sérica).
Adaptado de Simonelli C y cols. Curr Med Res Opin 2005;21:1069–1074; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555.
Vitamina D en pacientes hospitalizados por fracturas no
traumáticas
 Pacientes ≥50 años de edad
hospitalizados por fracturas
no traumáticas
 Niveles séricos de 25(OH)D
<30 ng/ml en el 97%
 La mitad recibían muy
poco suplemento de
vitamina D o nada de
suplemento
Puntos de corte para la
concentración de 25(OH)D (ng/ml)
<9 <15 <20 <25 <30
Prevalencia(%)
0
50
110
40
30
20
10
60
70
80
90
100
21%
53%
81%
96% 97%
n=78

17. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
 Hipogonadismo
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo primario o
secundario
 Hipercortisolismo
 Tirotoxicosis
 Anorexia nervosa
 D Mellitus
 Embarazo
 Acromegalia
 Deficit de GH
Nutricionales
 Déficit vitamina D
 Desnutrición
 SMA:enfermedad
celiaca
 Anorexia nerviosa
 Daño hepático crónico/ Colestasia
 Alcohol
 Cirugía gástrica/bariátrica

18. Osteoporosis en Enfermedad Celíaca
Prevalencia enorme
 1: 136 en Chile
 1:100 a 1: 300 en Brasil
 1:100-200 en Argentina
La mayoría oligosintomáticos
Alteraciones óseas son la 2ª manifestación
extraintestinal

19. Compromiso óseo en Enfermedad celíaca
Malabsorción
Calcio
Vitamina D
Otros nutrientes
IMC bajo/ déficit de GH-
IGF1
Inflamación
Citokinas proinflamatorias
Activación sistema RANK
Otras enfermedades
autoinmunes: IOP,
tiroiditis cr
HPT 2ario

20. Enfermedad celíaca y osteoporosis
Stenson WF et al. Increased Prevalence of Celiac Disease and Need for Routine Screening Among Patients With Osteoporosis
ARCH INTERN MED/VOL 165, FEB 28, 2005
Nuti, R et al. Prevalence of undiagnosed coeliac syndrome in osteoporotic women. Journal of Internal Medicine 2001;
250: 361±366

21. Enfermedad Celíaca y Osteoporosis
 20 a 75% de DO baja al diagnóstico
 DO 20% mas baja en esqueleto apendicular
 2-3 veces mas fracturas osteoporóticas
 Screening: en hipocalciuria y déficit de vitamina D
Bianchi ML, Bardella MT Osteoporosis int 2008

22. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
 Hipogonadismo
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo primario o
secundario
 Hipercortisolismo
 Tirotoxicosis
 Anorexia nervosa
 D Mellitus
 Embarazo
 Acomegalia
 Deficit de GH
Nutricionales
 Déficit vitamina D
 SMA, desnutrición (enfermedad
celiaca)
 Anorexia nerviosa
 Daño hepático crónico/
Colestasia
 Alcohol
 Cirugía bariátrica

23. Peso corporal, DMO y fracturas
 Evidencia epidemiológica asocia un > peso corporal con <
prevalencia de osteoporosis y fractura.
 La pérdida intencional de peso (tratamiento médico de
obesidad ) se asocia a pérdida de DMO
 1 a 2% por cada 10 kg.

24. Cambios fisiopatológicos en obesidad y post
cirugía bariátrica
Reducción de la ingesta,
carga de peso y carga
mecánica
Malabsorción de
calcio
Malabsorción de
vitamina D?
Ghrelina
GLP-2
GIP
PYY
Leptina
Adiponectina
Insulina,
Amilina
IGF-1

25. 8%* 9,2%*
Fleisher I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3735-40
BGYR y Pérdida ósea

26. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractura por fragilidad
• muy alto recambio, perdida acelerada
• falta de respuesta a terapia
Mujeres postmenopáusicas:

27. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
 Hipogonadismo
 Hiperprolactinemia
 Hiperparatiroidismo primario o
secundario
 Hipercortisolismo
 Tirotoxicosis
 Anorexia nervosa
 D Mellitus
 Embarazo
 Acomegalia
 Deficit de GH
Nutricionales
 Déficit vitamina D
 SMA, desnutrición (enfermedad
celiaca)
 Anorexia nerviosa
 Daño hepático crónico/
Colestasia
 Alcohol
 Cirugía gástrica/bariátrica

28. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Medicamentos
Anticonvulsivantes
litio
Glucocorticoides
Inmunosupresores (MTX, ciclosporina) y
citotóxicos
Exceso de h Tiroideas
Tiazolinendionas
Heparina/ anticoagulantes orales
Agonistas GnRH
Antiestrógenos
Progesterona en altas dosis
SSRis
Terapia antiretrovirales
Otras
Artritis reumatoidea
Enfermedades inflamatorias
intestinales
VIH
Mieloma, alg cánceres
Inmovilización
Acidosis Tubular Renal/ Hipercalciuria
EPOC
Post transplante
Mastocitosis/ Talasemia
Osteogénesis imperfecta

29. Diagnóstico
 Historia exhaustiva
 Historia médica
 Hábitos: tabaquismo y alcohol
 Medicamentos en uso
 Riesgo de caídas
 Relacionados al metabolismo óseo
 Laboratorio mínimo

30. Evaluación de laboratorio
Parámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
Osteoporos Int
Hemograma X X X
Perfil bioquímico X X X
Creatinina X X X
TSH X X X
PTH X X X
ELP X X
Bicarbonato X
Calcio Urinario X X X
Sodio urinario X
25OHD X X
EFP X
Cortisol urinario X
Test de Nugent X
% de alt. laboratorio 41% 25,3% 37%
N° de pacientes 173 (OP) 258
(OP/osteopenia
)
*15.316
(OP/Osteopenia)
Edad promedio 65 años 71,8 años 69 años

31. Evaluación de laboratorio
Parámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
Osteoporos Int
Hemograma X X X
Perfil bioquímico X X X
Creatinina X X X
TSH X X X
PTH X X X
ELP X X
Bicarbonato X
Calcio Urinario X X X
Sodio urinario X
25OHD X X
EFP X
Cortisol urinario X
Test de Nugent X
% de alt.
laboratorio
41% 25,3% 37%
N° de pacientes 173 (OP) 258
(OP/osteopenia
*15.316
(OP/Osteopenia)

32. Estudio causas secundarias
0 20 40 60
E Celiaca
Hiperparatiroidis…
Hipertiroidismo
Hipercalciuria
Hipovitaminosis D
sin hallazgos
 72 mujeres y que
consultan por
osteoporosis y que tenían
criterios de sospecha de
osteoporosis secundarias
 Hgma, perfil bioquimico,
PTH, Vit D , TSH, Calciuria
 4 pacientes tenían 2
causas
P. Villaseca et al 2007

33. Evaluación de Laboratorio
 Hemograma-VHS
 Calcemia, fosfemia,
Fosfatasas alcalinas
 25-hidroxivitamina D /
PTH?
 Calciuria en orina de 24h
(creatininuria, sodio)
 En H: testosterona/LH
 En casos seleccionados
 Ac
antiendomisio/antitra
nsglutaminasa
 PTH
 TSH
 Screening Sd Cushing

34. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
 TODOS……porque el tratamiento puede ser diferente
 Que una mujer sea postmenopáusica no implica que
tenga OP postmenopáusica…….
 Que no encontremos una causa secundaria puede
significar que no buscamos lo suficiente………..

35. 

36. GRACIAS POR
SU ATENCION