Este documento resume las consideraciones endocrinológicas para la evaluación y manejo de pacientes diabéticos que se someterán a cirugía. Describe los objetivos de la evaluación prequirúrgica, las complicaciones sistémicas como la macroangiopatía y la neuropatía autonómica, y ofrece recomendaciones para el manejo de la glucemia y la administración de insulina durante los períodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. El objetivo principal es mantener niveles adecuados de glucemia y pre

1. EVALUACIÓN
ENDOCRINOLÓGICA
PREOPERATORIA
PRESENTADO POR:
DRA. KARLA L. MARTĺNEZ DE DOÑAS
MODERADOR:
DRA. EMELY JUAREZ (ENDOCRINÓLOGA)

2. INTRODUCCIÓN
 Los objetivos de la evaluación
prequirúrgica es:
1. Evaluar el estado clínico del paciente.
2. Realizar recomendaciones
concernientes a la evaluación,
manejo y riesgo de los problemas
médicos en el periodo perioperatorio.
3. Proveer un completo perfil del riesgo
clínico que pueda ser utilizado por el
paciente, el médico de cabecera, el
anestesiólogo y el cirujano para
tomar decisiones de tratamiento que
influyan en resultados en el corto y
largo plazo.

3. EL PACIENTE DIABÉTICO
 La indicación de pruebas o de conductas terapéuticas adicionales en
los pacientes con anomalías endocrinológicas es dependiente.
 50 % de los diabéticos en EE. UU. es sometido a cirugía en algún
momento de su vida
 75% de aquellos que son mayores de 50 años.
 Pacientes diabéticos están predispuestos a:
* Enfermedad Arteriosclerótica del corazón y los vasos.
* Neuropatía Autonómica ocultas.

4.  Patología endocrinológica más frecuente en los pacientes que van a
ser intervenidos quirúrgicamente.
 Fisiopatología compleja: déficit / resistencia a la acción de la
insulina.
 Manifestaciones clínicas:
 Síndrome metabólico:
 Hiperglicemia
 Hipoglicemia.
 CAD/CHNC
 Síndrome vascular:
 Microangiopatía
 Macroangiopatía
 Síndrome neuropático:
 Autónomo
 Periférico

5. Estrés quirúrgico:
Liberación de h. contrarreguladoras:
Adrenalina, Cortisol, Glucagón
H. crecimiento
Inhibe la liberación de insulina
PACIENTE DIABETICO
HIPERGLUCEMIA
Lipogénesis y formación de cuerpos cetónicos
Situaciones de cetoacidosis
Daño cerebral irreversible

6. Los objetivos terapéuticos en el manejo del paciente diabético, a
someterse a procedimientos quirúrgicos son:
1. Garantizar un aporte adecuado de substratos e insulina en el
período perioperatorio.
2. Prevenir amplias oscilaciones de la glicemia (hipo e hiperglicemia y
cetoacidosis).
3. Anticipar y prevenir posibles riesgos operatorios, dependientes de
las enfermedades asociadas a la Diabetes Mellitus y a sus
complicaciones.

7.  Anamnésis y exploración física:
 Tipo de DM y evolución
 Régimen terapéutico: insulina/ antidiabéticos orales
 Antecedentes de complicaciones agudas:
 Cetoacidosis
 Coma hiperosmolar
 Hipoglucemia
 Control metabólico preoperatorio: Hb glicosilada: 5 – 7%
 Tipo y duración de la cirugía.
 Complicaciones degenerativas sistémicas:
 Macroangiopatía. Manifestaciones cardiovasculares
 Microangiopatía. Nefropatía diabética
 Neuropatía disautonómica
 Anomalías de la estructura del colágeno: Prever una
intubación difícil

8. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:
MACROANGIOPATIA
 Es la mayor causa de mortalidad en los diabéticos.
 Clínicamente inadvertida (neuropatía disautonómica)
 HTA (etiología multifactorial).
 DM de larga evolución: Beta – bloqueantes (efectos cardioprotectores).
1. Enfermedad arterial coronaria:
• IAM
• Angina
• Insuficiencia cardiaca
2. Enfermedad cerebrovascular:
• ACV
3. Enfermedad vascular periférica
• Lesiones tróficas en extremidades
• Gangrena
• Claudicación intermitente
• Impotencia orgánica

9. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:
NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA
1. Signos cardiovasculares:
• Taquicardia sinusal; Prolongación del segmento QT
• Alteraciones del ritmo
• IAM indoloro
• Hipotensión ortostática; Labilidad de la presión arterial
• Muerte repentina, síncope
• Vértigos
2. Signos digestivos:
• Disfagia, gastroparesia; Nauseas y vómitos
• Diarrea nocturna; Incontinencia anal
3. Signos urogenitales:
• Disuria, polaquiuria; Retención aguda
• Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias
• Impotencia
4. Signos respiratorios:
• Neumonías repetidas
• Aspiración bronquial
• Disminución de la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia
• Otros: Crisis de sudoración
• Hipertermia durante la exposición al calor
• Cambios pupilares
• Supresión de signos clínicos que acompañan a la hipoglucemia
• Tnos neuroendocrinos

10. EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES
SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA
 La ausencia de neuropatía autonómica es indispensable para poder realizar cirugía
mayor ambulatoria.
 RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA:
 Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor sensibilidad a
los efectos depresores respiratorios de los anetésicos.
 Disminución de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos. Mayor
riesgo de regurgitación.
 Alteraciones del ritmo: FV
 Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensión y bradicardia tras
indución e IOT.
 Gastroparesia diabética.
Riesgo de paro cardiorespiratorio
Inestabilidad hemodinamica severa
Broncoaspiración

11. Puntos clave a tratar
 Principal causa de muerte.
 Se justifica la hospitalización.
 Posponer en caso de CAD.
 Corregir anomalías hidroelectrolíticas.
 Los pacientes con Neuropatía Autonómica Diabética están más
expuestos al riesgo de arritmias.

12. RECOMENDACIONES PRE E INTRAOPERATORIAS
 Pacientes diabéticos controlados con dieta o HGO con Glicemia < de
150 mg/dl.
 El reemplazo intraoperatorio de líquidos, se hará con soluciones 0,45
y Glucosa al 5% o soluciones Glucofisiológicas.
 Los que reciben insulina o con glicemia entre 200 y 250 mg/dl, se
les administrará la mitad o la tercera parte de la dosis habitual de
Insulina NPH o Lenta en la mañana, antes de la intervención.
 Adicionalmente, se les indicará Insulina Cristalina complementaria
en el postoperatorio, de acuerdo a los resultados de Glicemia cada 4
horas.

13.  Incremento de requerimientos en el postquirúrgico inmediato.
 En hiperglicemia previa mayor de 250 mg/dl y sin otros trastornos
hidroelectrolíticos, bastará la administración de Insulina Cristalina,
cada 2-4 horas, antes de la intervención y hasta por lo menos 24
horas después.

14. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO
 OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES:
 Ayuno transitorio y estrés quirúrgico: dificultad en control de la
glucemia.
 Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl, con un estricto
control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en las
que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia.
 1 U insulina regular disminuye glucemia 25 – 30 mg/dl
 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia de 30 – 40 mg/dl
 Evitar las hipoglucemias
 Evitar el catabolismo proteico y la cetosis
 Todo diabético sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/día de
glucosa, de forma continua.
 EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA HORA
DE LA MAÑANA.
 No hay consenso sobre cual es el mejor método de administración de
insulina para el paciente diabético durante la cirugía.

15. PERIODO INTRAOPERATORIO: PRINCIPIOS
GENERALES
 OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE
DIABETICO:
 Limitar la reacción hiperglucemiante a la agresión mediante
una anestesia lo más estable posible.
 El mayor riesgo perioperatorio: HIPOGLUCEMIA (enmascarada
por la AG).
 Detección en el preoperatorio de NEUROPATIA
DISAUTONOMICA.

16. PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA
ANESTESIA
 ANESTESIA PERIDURAL:
 Bloquea la secreción de catecolaminas.
 Previene elevación de la glucemia y de lo cuerpos cetónicos.
 El mantenimiento de la anestesia peridural en el postoperatorio limita el
catabolismo proteico.
 INDICACION:
 Cirugía abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia durante 48
-72h postoperatorias.
 Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio.
 INCONVENIENTES:
 Presencia de neuropatía autonómica.
 Síndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible. Riesgo de
isquemia medular.

17. PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA
 ANESTESIA GENERAL:
 Riesgo de IOT difícil.
 Riesgo de estómago lleno por gastroparesia.
 Inestabilidad hemodinámica en le inducción por neuopatía
autonómica.
 Dificultad en el diagnóstico de hipoglucemia intra y
postoperatoria.
 Mayor riesgo de depresión respiratoria.
 Riesgo de compresión cutánea y nerviosa.
 Riesgo de hipotermia.

18. PERIODO INTRAOPERATORIO: INSULINOTERAPIA
EN EL PERIODO OPERATORIO
 En el periodo operatorio sólo debemos emplear insulina de acción
rápida y breve y por vía intravenosa.
 Insulinoterapia discontinua:
 Ventaja: efecto rápido y breve
 Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia
 Insulinoterapia intravenosa continua:
 Vía periférica específica para administración exclusiva de
perfusión de insulina y dextrosa 5% en “Y”.
 1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5%
 Glucemia cada 1 – 2 horas y bolos IV de 5U (hasta conseguir
control)
 Fluidoterapia: Suero fisiológico

19. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
CETOACIDOSIS DIABETICA
 50% de los casos asociada a infección.
 La cirugía no se puede demorar si es foco del problema.
 Actitud terapéutica:
 Tratar depleción de volumen e hipopotasemia antes de la inducción
anestésica.
 Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusión continua
 Velocidad de perfusión: Ultima glucemia/150
 Monitorización frecuente de la glucemia, potasio y pH
 Fluidoterapia: 3 – 5 litros ( hasta 10l)
 Suero salino 1000 ml – 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco)
 1ª 6 – 8 h: corregir 1/3 del déficit
 24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH > 7,2
 Corrección del potasio: 20 mEq/h ( aún con K normal)
 Vigilar la deplección de fósforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono o
dipotásico

20. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO
TRATAMIENTO:
 REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: hasta 10L.
 ½ en 12 h
 ½ siguientes 24 h
 Suero salino hipotónico 0,45% (excepto si Na sérico < 130
mEq/l)
 INSULINA EN PERFUSION CONTINUA:
 4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl. Repetir
glucemias cada 2 horas
 La reducción brusca de glucemia < 250 mg/dl : EDEMA
CEREBRAL.

21. PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DE CRISIS
HIPOGLUCEMICA
 Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl
 Antes de comenzar la anestesia: clínica de cuadro de ansiedad
 Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas de shock, salvo
DATO DE LA GLUCEMIA
 Glucemias frecuentes y ante el mínimo síntoma
 Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 50%
glucagón 1 – 2 mg

22. PERIODO POSTOPERATORIO: COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
 DESCOMPENSACIÓN DE LA DIABETES
 INFECCION
 2/3 de las complicaciones postoperatorias
 20% de muertes perioperatorias
1. Infección de herida quirúrgica
2. ITU (evitar sonda vesical)
 Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de descompensación
 Complicaciones respiratorias : apnea del sueño. Muerte súbita.
 Complicaciones cardiovasculares: IAM.

23. RECOMENDACIONES
POSTOPERATORIAS
 Niveles de glicemia aceptables entre 150 y 200 mg/dl.
 Luego administrar Insulina Cristalina 5-10 u iv o sc cada 6 horas.
 Puede emplearse la Infusión continua iv de 1-2 unidades por hora.
 Los requerimientos de Insulina Cristalina incrementan.
 Niveles de Glicemia bajos con cetonemia o cetonuria.
 Reiniciará la Insulina NPH, Semilenta o Lenta al establecer V.O.
 Gran importancia tiene prevenir o diagnosticar a tiempo, infecciones,
trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos graves.

25. EL PACIENTE CON PATOLOGÍA
TIROIDEA
HIPERTIROIDISMO
 Riesgo de desarrollo de tormenta tiroidea:
* Hipertiroideos no diagnosticados.
* Cirugia de emergencia.
* No evaluación preoperatoria.
 10 - 32% de pacientes sometidos a cirugias electivas.
 Cirugias electivas deben posponerse hasta tener
eutiroideo al paciente.

26. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
 Algunos anestésicos aumentan el nivel de T-4 total.
 La cirugía puede producir cambios en la desyodación del
T-4.
 Las benzodiazepinas se recomiendan como
premedicación.
 La monitorización de la función cardiovascular y de la
temperatura en el intraoperatorio es muy importante.

27.  La ketamina, el pancuronio o agonistas adrenérgicos o fármacos que
estimulen el sistema simpático hay que evitarlos por la posibilidad
de elevación exagerada en la presión arterial y la frecuencia
cardiaca.
 Pueden presentar una respuesta hipotensiva exagerada después de
la inducción.
 Selección apropiada de los relajantes neuromusculares.
 El hipertiroidismo no incrementa las necesidades anestésicas, por
ejemplo no cambia la concentración mínima alveolar.

28. RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS
 La valoración preoperatoria debe incluir tests de función tiroidea
normalizados y F.C < 90 latidos por minuto.
 Control de la hiperactividad adrenérgica con Propranolol iv 1-2 mg
en bolus lento, repitiéndolo a intervalos de 4 a 6 horas si es
necesario, hasta que el paciente pueda tolerar la vía oral y el
medicamento pueda ser administrado por esta vía.
 Administrar por vía intravenosa como Yoduro de Sodio, 1 ó 2 g,
lentamente cada 8-12 hrs., para retardar la liberación de hormona
tiroidea.

29.  Propiltiuracilo o el Metimazole V.O. en dósis de carga de 300 mg
para el primero y 100 mg para el segundo. Las dósis de
mantenimiento son de 100 a 300 mg cada 8 horas para el primero y
50-100 mg, diariamente, para el segundo.
 Si el paciente no tolera Beta Bloqueantes, o estos están
contraindicados, pueden usarse Reserpina o Guanetidina,
actualmente desaparecidas del mercado.
 La Guanetidina pudiera ser sustituida por Prazosina.
 Carbonato de Litio puede ser usado en el preoperatorio, para
controlar la hiperfunción tiroidea en pacientes que no toleran la
administración de Metimazole y Propranolol.

30.  Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas, para reducir los niveles de T-
4 y proteger contra la disminución de la reserva suprarrenal.
 Las medidas generales, incluyen: administración de líquidos y
corrección de pérdidas insensibles aumentadas, por hipertermia.
Administración de Oxígeno, colocación de mantas de enfriamiento y
otras medidas físicas para combatir la hipertermia.
 Debe evitarse la administración de Aspirina, ya que desplaza la T-4
de las proteínas fijadoras de T-4. La respuesta al tratamiento se
observa periódicamente y luego se pasa a las medidas de
mantenimiento.

31. POSOPERATORIO
 Mayor frecuencia de tormenta tiroidea en intraoperatorio y
posoperatorio.
 En caso de T.T. tratamiento: hidratación, controlar la fiebre,
propanolol E.V. ( incrementos de 0.5 mg hasta conseguir una
frecuencia cardiaca inferior a 100 lat/min.), propiltiouracilo (250
mg/6h vo o por sonda nasogástrica), yoduro sódico (1g en 12 horas)
y corregir la causa precipitante (por ej. una infección).
 La tiroidectomía subtotal puede presentar numerosas
complicaciones aunque no frecuentes.

32.  La lesión unilateral o bilateral del nervio laríngeo recurrente,
formación de un hematoma en la herida que comprometa la vía
aérea, extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides,
hipocalcemia aguda entre las 24-72 horas posintervención, son
complicaciones a tener en cuenta.

33. HIPOTIROIDISMO
 El origen de las complicaciones es el resultado de anormalidades
fisiopatológicas del Hipotiroidismo.
 La reserva respiratoria esta disminuida.
 Otras alteraciones en órganos y sistemas incluyen: Disminución de la
peristálsis, anormalidades hemostáticas, hiponatremia,
hipercolesterolemia, disminución de la reserva suprarrenal y
reducción del flujo sanguíneo cerebral.

34. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
 Un hipotiroidismo leve o moderado parece no contraindicar la
cirugía.
 No suelen precisar sedación preoperatoria por la posibilidad de
depresión respiratoria.
 Es aconsejable administrar antihistamínicos H2 y metoclopramida
porque son pacientes que tienen un tránsito intestinal enlentecido.
 Los pacientes que se mantienen eutiroideos con la medicación
deben tomar la medicación la mañana de la intervención.

35.  Los pacientes hipotiroideos son más susceptibles a los efectos
hipotensivos de los agentes anestésicos, por este motivo la
ketamina es el fármaco recomendado.
 En casos de hipotensión refractaria hay que pensar en la posibilidad
de insuficiencia suprarrenal o insuficiencia cardiaca.
 Otros posibles problemas son hipoglucemia, anemia, hiponatremia,
dificultad durante la laringoscopia por la lengua grande, y hipotermia
por metabolismo basal bajo.

36.  La identificación preoperatoria de Hipotiroidismo no tratado, es una
causa de contraindicación operatoria relativa.
 La preparación de elección es la L-Tiroxina, comenzando con
pequeñas dosis: 0,05 a 0,10 mg/día o dosis menores si se sospecha
Cardiopatía Isquémica o Insuficiencia Cardíaca.
 Cada 2 ó 3 semanas se incrementa la dosis en 0,025- 0,05 mg /6
días, hasta alcanzar la dosis de 0,10 - 0,15 mg/día. No debe
intervenirse sin alcanzar el estado eutiroideo.

37.  Si la intervención es de urgencia, se puede administrar una dosis
única de L-Tiroxina de 300 a 500 microgramos iv y suplementación
oral temprana.
 Para proteger al paciente del riesgo de Insuficiencia Suprarrenal, se
le administra Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas, comenzando
antes de la intervención.

38. RECOMENDACIONES INTRA Y POST-
OPERATORIAS
 Medidas generales.
 Algunas formas de Hipotiroidismo, muy raras, de origen
central, pueden acompañarse de defectos endocrinos
adicionales como el hipoadrenocorticismo e
hipogonadismo, que deben ser tomados en cuenta para
el tratamiento.

39. POSOPERATORIO
 La recuperación de una anestésica lenta.
 No administrar fármacos opiodes por la posibilidad de depresión
respiratoria, es mejor administrar fármacos como el ketorolaco para
la analgesia posoperatoria.
 Frecuentemente requieren ventilación mecánica.

40. PACIENTE CON INSUFICIENCIA DEL EJE
HIPOTÁLAMO, HIPÓFISIS-SUPRARRENAL
 Es una emergencia médica, causada por la falla marcada y súbita de
hormonas adrenocorticales.
 Su origen plurietiológico.
 La causa funcional más frecuente, es la supresión hipotálamo-
hipofisaria por la administración previa de corticosteroides en forma
prolongada y a dosis suprafisiológicas, con freno en la producción de
ACTH y de la función adrenal.

41.  La recuperación de la supresión del eje Hipotálamo-
hipofiso-suprarrenal puede tomar hasta un año.
 La Prednisona, (esteroide de acción corta), induce una
supresión menor que los corticosteroides de acción
prolongada como la dexametasona.
 También se ha visto que la administración de una dosis
única, matutina, de esteroides, es menos supresora que
si se administra a una hora más avanzada del día, o si se
fracciona la dosis en diferentes tomas.

42.  Los esteroides inhalados, la administración de ACTH y la
administración de esteroides en días alternos, por lo general no
producen supresión.
 Algunas pruebas se han diseñado para identificar a los pacientes
suprimidos o con alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-
suprarrenal.
 La prueba con Polipéptido de ACTH sintético (Cortrosyn o
Synacthen), indica el estado de supresión de las glándulas
Suprarrenales, que se identifica si no se produce aumento
significativo de los niveles basales de Cortisol plasmático mayor de 7
microgramos/dl o una duplicación del valor de Cortisol basal.

43. RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS
 Trascendental el interrogatorio de consumo de corticosteroides,
especialmente en el último año, con cualquiera de los siguientes
esquemas:
 Prednisona 7,5 mg por día o más, por un mes o más.
 Cualquier corticosteroide a dosis divididas en un período mayor de 5
días.
 Corticosteroides de acción prolongada (Dexametasona), en cualquier
dosis, durante un período mayor de 5 días.
 Prednisona en dosis mayor de 20 mg (dosis única o dividida) durante
más de 5 días.

44.  Presencia de signos Cushingoides.
 Corticosteroides por una semana, aún si se desconoce la dosis.
 Shock inexplicado.
 Síntomas y signos de Insuficiencia Suprarrenal.
 Si se requiere de urgencia, administrar corticosteroides, durante la
espera del resultado de la prueba de Cortrosyn, se prefiere elegir la
Dexametasona.
 Otras pruebas deben ser requeridas: Electrólitos, Glicemia y
Electrocardiograma.

45. RECOMENDACIONES INTRA Y
POSTOPERATORIAS
 Se recomienda iniciar la administración de Hidrocortisona 100 mg iv,
junto con la medicación anestésica y 50-100 mg iv cada 6-8 horas,
en las primeras 24 horas postoperatorias, con reducción progresiva
hasta alcanzar la dosis pre-operatoria en 4 ó 5 días.
 Otro esquema es la administración en Infusión continua de
hidrocortisona, a razón de 5-10mg por hora, en las primeras 24
horas.
 Si la intervención es una hipofisectomía o una adrenalectomía
bilateral, el tratamiento sustitutivo, se hará de por vida a dosis
fisiológicas.

46.  La reducción de las dosis de corticosteroides, se hará siguiendo un
esquema individualizado.
 Especial atención se tendrá con el riesgo de infecciones,
hiperglicemia, trastornos hidroelectrolíticos, defectos de
cicatrización y hemorragia digestiva superior por gastritis
medicamentosa. Se hará profilaxis con antiácidos y H-2
bloqueadores, aunque se desconoce la efectividad de los mismos.
 Situaciones especiales deben atenderse, como el tratamiento
sustitutivo de Hormonas Tiroideas, Hormona Antidiurética y
Gonadales, asi como el el manejo del agua y los electrólitos, después
de una hipofisectomía.