Anemia preoperatoria

1. ANEMIA
PREOPERATORIA
Francisco Agredo V.
Residente de Anestesiología

2. Introducción
• La OMS define la anemia como Hb < 13 g/dl en hombres, y Hb< 12
g/dl en mujeres y Hb < 11 en embarazadas.
• Representa una de las patologías más prevalentes en la población
general.
• Se asocia independientemente con aumento del riesgo de
resultados adversos después de cirugía.
Clevenger and Richards | Pre-operative anaemia Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 20–28

3. Introducción
• Es un predictor de la necesidad de transfusión sanguínea.
• El diagnóstico y el tratamiento de la anemia preoperatoria son
necesidades no satisfechas en la optimización de los pacientes antes
de la cirugía.
Clevenger and Richards | Pre-operative anaemia Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 20–28

4. Magnitud del problema

5. Magnitud del problema
• ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y EVALUACION
NUTRICIONAL. EE.UU (NHANES III)
• 17- 49 hombres : 1,5% mujeres: 12,2 %
• > 65 años: hombres: 11 % mujeres: 10,2 %
• > 85 años hombres: 26,1 % mujeres: 20,1 %
• Residentes de ancianatos 40%

6. Magnitud del problema
• Estudios poblacionales en el Reino Unido han demostrado
que la anemia es más frecuente que la diabetes, con una
incidencia similar a la enfermedad cardiovascular.
• 30-40% de los pacientes de cirugía ambulatoria tienen
anemia en la valoración preoperatoria

7. Tipo de
Procedimiento
Prevalencia de anemia
pre-operatoria
Reemplazo Total de
cadera/rodilla
24%
Fractura de cadera 44%
Cirugía cardiaca 22-30%
Cirugía colorectal 22-75%
Magnitud del problema
A. Shander et al. Patient blood management in Europe.. Br J Anaesth. 2012;109(1):55-68

8. Magnitud del problema
• El déficit de hierro constituye la causa más frecuente (50%)
de anemia.
• La anemia por enfermedades crónicas (AEC) -se caracteriza
por un bloqueo funcional del hierro.
• La AEC representa la forma más frecuente de anemia en
pacientes hospitalizados y críticos.

9. Inflamación y homeostasis de hierro
Clevenger and Richards | Pre-operative anaemia Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 20–28

10. Consecuencias

11. Consecuencias
Pacientes no quirúrgicos:
• Sintomáticos en niveles Hb< 9
• Estabilidad CV en pacientes sanos hasta Hb 5
• Rendimiento físico y capacidad funcional

12. Consecuencias
• Pacientes quirúrgicos:
• 300 pacientes testigos de Jehová llevados a cirugía mayor no
cardiaca:
(OR) de mortalidad por cada 1g/dl de descenso de Hb fue de 2.5
[IC 95% , 1.9–3.2].
Mortalidad Nivel de Hb
100% 1.1-2 g/dl
54% 2.1-3 g/dl
35% 3.1-4 g/dl
25% 4.1-5 g/dl
9% 5.1-6 g/dl
En Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)

13. 227425 pacientes/ 69229 (30.4%) con anemia preoperatoria
• Mortalidad a 30 días mayor en pacientes con anemia OR 1,42 (IC 95% 1,31–1,554)
anemia leve (1.41), moderada y severa (1.44)
• Morbilidad general a 30 días mayor en pacientes con anemia OR 1.35
anemia leve (1.31), moderada y severa (1.56)
Consecuencias

14. 39900 pacientes
Prevalencia: 31% hombres, 26.5% mujeres
• Mortalidad intrahospitalaria mayor en pacientes con anemia severa (OR 2.82) (IC
95% 2.06–3.85) o moderada (OR 1.99) comparada con ptes con concentraciones
de Hb normales
• Diferencias significativas en tiempo de estancia hospitalaria e ingreso a UCI.
Consecuencias
British Journal of Anaesthesia. 113: 416-423 (2014)

15. Transfusión sanguínea

16. Transfusión sanguínea
• El manejo perioperatorio actual es la transfusión
sanguínea.
• Efectiva en recuperar cifras de Hb y síntomas anémicos
pero no está enfocada a la causa básica de la anemia.
• Indicada en caso de no poder esperar hasta el efecto de
otras alternativas terapéuticas
• No está exenta de riesgos.

17. Riesgos potenciales
I. Transmisión de infecciones
Descartados en donantes :
Hepatitis B
HIV
Hepatitis C
HTLV
CMV
Sifilis
No descartados en donantes :
Hepatitis A
Parvovirus B19
Dengue
Malaria
Creutzfeldt-Jakob
II. Reacciones transfusionales
III. Errores médicos
IV. Injuria Pulmonar Aguda Asociada a Transfusión (TRALI)
V. Sobrecarga de volumen
VI. Sobrecarga iónica
VII. Inmunomodulación
Goodnough, and Shander. Patient Blood Management. Anesthesiology 2012; 116:1367–76
Transfusión sanguínea

18. Mortalidad asociada a transfusión
Goodnough, and Shander. Patient Blood Management. Anesthesiology 2012; 116:1367–76

19. Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)
Table 2 studies evaluating clinical outcomes of anaemia in various
patient populations.

20. Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)
Table 2 Recent studies evaluating clinical outcomes of anaemia in
various patient populations.

21. Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)
Table 2 Recent studies evaluating clinical outcomes of anaemia in
various patient populations.

22. Umbral de transfusión
• Habitualmente se acepta
• Hb < 7 g/dL
• Hb < 8 g/dL en pacientes con hemorragia activa,
síntomas/signos de anemia hipóxica o dificultad para
adaptarse a la anemia.
• El uso de umbrales de transfusión altos (Hb 10) no ha
demostrado mejores resultados en pacientes estables.
• Umbrales de transfusión restrictivos (Hb ± 7) no han
mostrado resultados inferiores en mortalidad, eventos
cardiacos, infecciones, eventos tromboembólicos.

23. 2016 pacientes > 50 años con historia conocida de riesgo CV en POP de
cirugía de cadera con Hb de < 10 g/dl
2 grupos:
• Protocolo de transfusión restrictiva (umbral de < 8 g/dl o síntomas de anemia)
• Protocolo de transfusión liberal (<10 g/dl)
Objetivo primario: Mortalidad a 60 días
Resultados: La mortalidad no difirió entre los pacientes asignados a una u otra
estrategia, 432 pacientes en el grupo de estrategia liberal y 409 en el grupo de
estrategia restrictiva
N Engl J Med 2011; 365:2453-2462

24. 921 pacientes con sangrado gastrointestinal severo
Estrategia de transfusión restrictiva (Hb > 7,5 g.l) = 460 pacientes
Estrategia de transfusión liberal (Hb > 9 g.l) = 461 pacientes
Mortalidad y resangrado a 6 semanas fue mayor en el grupo de
estrategia de transfusión liberal
N Engl J Med 2013; 368:11-21

25. Umbral de transfusión
• Algunos pacientes parecen beneficiarse de estrategias de
transfusión liberal:
• SCA: Hb 10g.dl
• TCE: Hb 9g.dl
• Sepsis e inestabilidad hemodinámica prudente mantener
cifras de Hb entre 9-10 g.dl
Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)

26. ?

27. Patient Blood Management -PBM
• Conjunto de estrategias que buscan reducir el riesgo e
impacto de la anemia, de las pérdidas sanguíneas y de la
TSA.
• Tres pilares básicos:
Corrección de la
anemia
preoperatoria
Reducción de las pérdidas
hemáticas/optimización
hemostática
Incremento de la
tolerancia
individual a la
anemia

28. Manejo en el periodo preoperatorio
Detección de anemia:
• Recomendación 1: determinación preoperatoria de Hb y
parámetros férricos mínimo 28-30 días antes de la
intervención.
• Recomendación 2: meta de Hb antes de la cirugía electiva
dentro del rango normal ( ≥12 g mujer, hombre ≥13 g ) de
acuerdo con la criterios de la OMS.
Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA
guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22

29. Manejo en el periodo preoperatorio
Evaluación de la anemia
Recomendación 3: las pruebas de laboratorio deben evaluar
la anemia por déficits nutricionales, IRC y/o enfermedad
crónica inflamatoria.
o Reticulocitos
o VCM y HCM
o Ferritina sérica
o Saturación de transferrina
Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA
guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22

30. Manejo en el periodo preoperatorio
Tratamiento de los déficits nutricionales
Recomendación 4: los déficits de hierro deben ser tratados
con suplementos orales o IV.
Estimulación de eritropoyesis
Recomendación 5: se sugiere el uso de AEE en cirugía
electiva mayor cuando la anemia por déficit nutricional ha
sido descartada, corregida o ambas.
Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA
guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22

31. Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA
guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22

32. Manejo en el periodo preoperatorio
• Ferroterapia oral (100-300 mg de hierro elemental/día).
• Hierro endovenoso: (hierro sacarosa 100-200 mg/dosis
cada 48-72 horas, hierro carboximaltosa 100-1.000
mg/dosis-semana).
• AEE subcutáneos (ajustado según la respuesta
eritropoyética) rHuEPO α, EPO α, 4 dosis semanales de 600
UI/kg/semana, EPO α, 1 dosis diaria de 300 UI/kg/día

33. Conclusiones
• La anemia se debe ver como una condición médica grave y
tratable, en lugar de simplemente un valor de laboratorio
anormal.
• El diagnóstico de anemia en pacientes sometidos a cirugía
electiva debe considerarse una indicación para
reprogramar la cirugía hasta que se complete la evaluación.

34. Conclusiones
• La anemia perioperatoria representa una comorbilidad
prevalente entre los pacientes quirúrgicos, con impacto
decisivo en las tasas de complicaciones y mortalidad.
• La necesidad reducir las indicaciones clínicas de
transfusión sanguínea obliga a valorar distintas
alternativas terapéuticas en el manejo de la anemia en el
periodo pre-operatorio.