Hepatitis virales okk

GENERALIDADES
• La hepatitis vìrica aguda es
una infecciòn generalizada que
afecta sobre todo al hìgado.
• Microorganismos causales de
las hepatitis virales agudas.
• Otros microorganismos:
– Virus de la hepatitis G.
– Otros Virus .
• Propiedades antigènicas y
moleculares; enfermedades
simililares.
HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17º Ediciòn, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pàg 1932 - 1949

GENERALIDADES
60%
30%
10%
PREVALENCIA
HEPATITIS A
HEPATITIS B
HEPATITIS C y VIRUS
INESPECIFICOS
• En el año 2000 se
reportaron 25 mil
nuevos casos de
hepatitis.

HEPATITIS A
• Virus RNA sin cubierta.
• Tamaño: 27 nm.
• Resistente al calor,
àcido y èter.
• Gènero: hepatovirus.
• Familia: picornavirus.
• Viriòn contiene cuatro
polipèptidos en la
càpside (VP1 – VP4).

HEPATITIS A
• Existe solo 1 serotipo
VHA; inmunidad de por
vida.
• Perìodo de incubaciòn: 15
– 50 dias ( 28 dias).
• Se reproduce en el
hìgado, pero està
presente en hìgado, bilis,
heces y sangre.
• Vìa de transmisiòn:
– Fecal – oral.
– Ingestiòn de agua o
alimentos contaminados.

• El pico de infectividad
ocurre en las dos
semanas previas a la
apariciòn de la ictericia.
• En personas sin ictericia
el pico de infectividad
ocurre cuando se
incrementan los valores
sèricos de ALT.

EPIDEMIOLOGIA
• Se transmite casi
exclusivamente por vìa fecal-
oral.
• La diseminaciòn aumenta con
la higiene personal deficiente
y el hacinamiento.
• Es màs sintomàtica en adultos.
• Otras fuentes: varones
homosexuales promiscuos y
adictos a droga intravenosa.

DEFINCION DE CASO
• Criterios clínicos:
– Enfermedad aguda que se manifiesta con:
• Fatiga, dolor abdominal, anorexia, nausea y vómitos
intermitentes y que se acompaña de ictericia o niveles
séricos elevados de transaminasas.
• Criterios de laboratorio:
– Anticuerpos tipo IgM para VHA positivos (anti-
VHA).

CLASIFICACION DE CASO
• Confirmado:
– Un caso que cumpla con la definiciòn clìnica de
caso y que sea confirmado por laboratorio.

INVESTIGACION DE CASO
• Un caso sospechoso o confirmado de VHA
debe ser inmediatamente reportado e
investigado tan pronto como sea posible.
• Los componentes de una investigaciòn de caso
deberìan incluir:
– Manifestaciones clìnicas.
– Pruebas serològicas.
– Identificar factores de riesgo para la infecciòn.

PROFILAXIS
• Inmunizaciòn pasiva con
Ig; inmunizaciòn activa
con virus muertos.
• Ig previene la hepatitis A
clìnicamente manifiesta.
• Profilaxis posexposiciòn
0.02 ml/kg, despuès de la
exposiciòn, eficaz hasta
dos semanas despuès.

PROFILAXIS
• Vacuna inactivada con formol, obtenida a partir de una cepa del HAV atenuada es
inocua, inmunogènica y eficaz para prevenir la HA.
• Indicaciones:
– Personas de al menos un año de edad.
– Personas en riesgo permanente.
– Vacunaciòn sistemàtica para todos los niños.
– Militares, poblaciones con brotes epidèmicos cìclicos.
– Trabajadores de laboratorio.
– Pacientes con hepatopatìa crònica.
– Homosexuales, adictos a drogas parenterales, aquellos con trastorno de la
coagulaciòn.

CALENDARIO DE VACUNACION
CONTRA LA HEPATITIS A
Edad en años Nº de dosis Dosis Calendario en
meses
HAVRIX (GLX-SC) a
1 – 18
≥ 19
2
2
720 ELUb(0,5 ml)
1440 ELUb (1 ml)
0, 6 – 12
0, 6 – 12
VAQTA (Merk)
1 – 18
≥ 19
2
2
25 U (0,5ml)
50 U (1 ml)
0, 6 – 18
0, 6 – 18
a. Una combinaciòn de esta vacuna de Hepatitis A y la vacuna de la Hepatitis B, TWINRIX, està indicada para la protecciòn de
estos dos virus en adultos ; cada dosis de 1ml = 720 ELU de vacuna de HA + 20 µg de vacuna de HB; (0, 1 y 6 meses)
b. Unidades de enzimoinmunoanàlisis.

HEPATITIS B EPIDEMIOLOGIA
• La hepatitis B es la enfermedad prevenible por vacuna más
comúnmente reportada.
• En el año 2000 se reportaron un total de 81 mil nuevos casos, un
70% menos que en 1980 donde se reportaron 281 mil casos.
• En Estados Unidos se ha registrado un aproximado de 1,25 millones
de personas con infecciòn crònica por VHB y alrededor del mundo
màs de 350 millones de portadores crònicos.
• Estas personas con infecciòn crònica constituyen el principal
reservorio del VHB, y estàn mayor riesgo de desarrollar una cirrosis
hepàtica o un carcinoma hepatocelular.

EPIDEMIOLOGIA
• La vìa percutànea es una de las vìas
màs importantes en la transmisiòn de
la hepatitis B.
• Se ha detectado HBsAg en casi todos
los lìquidos corporales de las
personas infectadas.
• Las dos vìas no percutàneas cuyo
impacto se considera màs importante
son el contacto ìntimo
(especialmente si es sexual), y la
transmisiòn perinatal.

HEPATITIS B
• Es un virus DNA.
• Familia hepadnavirus.
• Tienen una gran preferencia por
las cèlulas hepàticas.
• Los viriones del virus de la
hepatitis B (VHB), son partìculas
de doble envoltura que miden de
40 – 42 nm de diametro.
• Tienen una envoltura exterior de
lipoproteinas que contienen 3
glicoproteinas.

• El VHB consigue su economìa
genòmica gracias una eficaz
estrategia de codificaciòn de
proteìnas por cuatro genes
superpuestos: S, C, P y X.
• El nùcleo contiene el genoma
viral, una cadena de DNA
parcialmente doblada y una
polimerasa que es responsable
de la sìntesis del DNA viral que
infecta a las cèlulas.

• De los 3 tipos de partìculas del
VHB las màs abundantes son
las de 22 nm que pueden
presentar forma esfèrica o de
filamentos largos.
• La proteìna de la envoltura
que se expresa en la superficie
externa del viriòn y en las
extructructuras tubulares y
esferèicas se denomina:
Antìgeno de superficie de la
hepatitis B (HBsAg).

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
• La infecciòn primaria en un huèsped susceptible puede ser sintomàtica o
no.
• La mayorìa de las infecciones primarias en los adultos son autolimitadas
con aclaramiento del virus en el hìgado y la sangre.
• Los pacientes desarrollan una inmunidad duradera a la reinfecciòn.
• En un 5% de adultos sanos se desarrolla infecciones persistentes, en tales
casos la replicaciòn viral continùa en el hìgado y se perpetua la viremia.
• La cirrosis hepàtica se desarrolla en un 20% de los pacientes portadores
crònicos, la cual desemboca al final en insuficiencia hepàtica.

MARCADORES SEROLOGICOS Y
VIRICOS
• El HBsAg es el primer marcador vìrico
detectable posterior a la infecciòn
• Se detecta entre las 8 y 12 semanas.
• Precede a las elevaciones de las
transaminasas y a los sìntomas
clìnicos por 2 a 6 semanas.
• Se continua detectando durante toda
la fase ictèrica o sintomàtica aguda.
• Deja de detectarse despuès de uno a
dos meses de la apariciòn de la
ictericia.

MARCADORES SEROLOGICOS Y
VIRICOS
• En la infecciòn crònica el HBsAg
continùa detectàndose màs de
seis meses.
• El anti HBc es sobre todo del tipo
IgG y el anti-HBs no se detecta.
• Fase multiplicativa relacionada
con DNA de VHB, mayor
infecciosidad y màxima lesiòn
hepàtica.
• Fase no multiplicativa, donde hay
seroconversiòn de HBeAg a anti
HBe positivo.

DEFINICION DE CASO
Hepatitis B Aguda
• Criterios clínicos:
– Enfermedad aguda con que se manifiesta con:
• Fatiga, dolor abdominal, anorexia, nausea y vómitos intermitentes y
que se acompaña de ictericia o niveles séricos elevados de
transaminasas.
– Antìgeno de superficie de hepatitis B positivo.
– Anticuerpo IgM para antìgeno central del virus de hepatitis B.
• Confirmado:
– Un caso que cumpla con los criterios clìnicos y que sea
confirmado por anàlisis de laboratorio.

DEFINICION DE CASO
Hepatitis B Crònica
• Descripciòn clìnica:
– Las personas infectadas de forma crònica con el VHB pueden estar
asintomàticas.
– Ellos pueden no tener ningùn tipo de manifiestaciòn de enfermedad
hepàtica o tener un amplio espectro de enfermedad que va desde la
hepatitis crònica, pasando por la cirrosis hasta desencadenar en
carcinoma hepatocelular.
– HBsAg positivo, anti HBc positivo y anti HBc IgM negativo.
– HBsAg positivo en dos ocasiones con 6 meses de separaciòn.
• Caso confirmado:
– Aquel confirmado mediante pruebas de laboratorio.

HEPATITIS C
• Descubierta en 1989
• Agente etiológico > prevalente
de enfermedad
• Hepática en E.U. Y Europa
• Mas de 4 millones en E.U.
• 38,000 casos nuevos por año en
E.U.
• 8,000 a 10,000 muerte por año
• Principal causa de transplante
de hígado en E.U.
• Y Europa
• 200 millones de casos en él
mundo
• 68,000 a 100,000 niños con
infección crónica

• Es un miembro del
gènero Hepacivirus, de
la familia Flaviridae.

• RNA, genoma sujeto a gran variabilidad
• Heterogenicidad con 6 genotipos
• 1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente
• 4 se encuentra en Africa
• 5 principalmente en Africa del Sur
• 6 es común en Asia
• 100 subtipos diferentes

• Vìas de transmisiòn:
– Las transfusiones de
sangre.
– Uso de drogas EV.
– Exposiciòn laboral a la
sangre.
– Vìa sexual y perinatal.

HEPATITIS D
• La hepatitis D es un
virus RNA que coinfecta
con el VHB.
• Es ligeramente màs
pequeño que el VHB
(35-37nm).
• Su nucleocàpside
expresa el antìgeno
delta.

• Puede infectar a una persona
simultàneamente con el VHB.
• Durante la fase aguda de la infecciòn por el
VHD predomina el anti-VHD de tipo IgM y
pueden transcurrir 30 a 40 dìas desde la
apariciòn de los sìntomas antes de que pueda
detectarse anti VHD.

EPIDEMIOLOGIA
– La infecciòn por el VHD
es frecuente en
personas con exposiciòn
frecuente a sangre y sus
productos, en particular
drogadictos y
hemofìlicos.

PROFILAXIS
• La infecciòn por hepatitis D puede prevenirse
vacunando contra la hepatitis B.
• No hay un solo producto disponible para
realizar inmunoprofilaxis de la sobreinfecciòn
por el VHD en los portadores de HBsAg.

HEPATITIS E
• Denominada
anteriormente no A, no B,
es una enfermedad
infecciosa transmitida por
vìa entèrica que ocurre
principalmente en la
India, Asia, Africa y
Centroamèrica.
• En dichas zonas es la
causa màs comùn de
hepatitis.

• Es un virus RNA semejante al virus de la hepatitis A de 32 a 34 nm.
• Pertenecen a un solo serotipo, de la familia Hepaviridae.
• El virus se ha detectado en heces, bilis e hìgado y se excreta por las
heces en la fase final del perìodo de incubaciòn.
• Se detectan anticuerpos anti-VHE IgM e IgG, pero disminuyen
ràpidamente hasta alcanzar valores muy bajos al cabo de 9 a 12
meses.
• No hay mètodos serològicos para detectar la infecciòn por VHE
disponible en la pràctica clìnica.

• Los casos que se
detectan se producen
por contaminaciòn del
suministro de agua.
• Las infecciones surgen
en poblaciones
susceptibles al VHA y
muestran predilecciòn
por los adultos jòvenes.

MANIFESTACIONES CLINICAS
• Signos y sìntomas:
– La hepatitis vìrica aguda
aparece tras un perìodo de
incubaciòn que varìa con el
virus responsable.
• HA: 15 – 45 dìas (media 4
semanas).
• HB y HD: 30 y 180 dìas (
media de 8 a 12 semanas).
• HC: 15 y 160 dìas (media
de 7 semanas).
• HE: 14 y 60 dìas ( media de
5 a 6 semanas).

• Sìntomas que indican
afecciòn general:
– La anorexia.
– Nàusea y vòmito.
– Fatiga, malestar y
artralgias.
– Cefalea, fotofobia.
– Faringitis, tos.
– Alteraciones del olfato y
gusto.

• Fiebre entre 38ºC y 39ºC,
es màs frecuente en
hepatitis A y C.
• Coluria y heces color
arcilla, unos cinco dìas
previos a ictericia.
• Disminuciòn de los
sìntomas con la ictericia.

• Pèrdida de peso (2.5 a 5 kg) y
se mantiene durante toda la
fase ictèrica.
• Hìgado agrandado, doloroso y
puede existir dolor y molestias
en hipocondrio derecho.
• Colestasis en raras veces.
• Del 10 al 20% presentan
esplenomegalia y adenopatìas
cervicales.

DATOS DE LABORATORIO
• Incremento variable durante la fase
prodròmica en los valores de ALT y
AST.
• La màxima elevaciòn oscila entre 400
– 4000 UI (concentraciones con
ictericia claramente evidente).
• El dx de hepatitis anictèrica se basa
en las manifestaciones clìnicas y
elevaciòn de transaminasas.
• Ictericia con valores mayores a 2.5
mg/dl.
• Las concentraciones de Bb por arriba
de 20 mg/dl y de forma persistente
suele asociarse a formas graves.
• Neutropenia y linfopenia son
transitorias.
• Valores de TP elevados indican grave
trastorno de funciòn de sìntesis,
asociadas a necrosis hepatocelular.

COMPLICACIONES Y SECUELAS
• La complicaciòn màs temida
de la hepatitis vìrica es la
hepatitis fulminante.
• Se observa
predominantemente en la
hepatitis B, D y E.
• La hepatis B comprende màs
del 50% de los casos de
hepatitis fulminante.
• Manifestaciones:
– Disminuciòn ràpida del tamaño
del hìgado.
– Aumento muy ràpido de Bb.
– Confusiòn, desorientaciòn,
somonolencia.
– Ascitis y edema.
– Insuficiencia hepàtica con
encefalopatìa.
• Acontemientos terminales:
sepsis, hemorragia digestiva,
insuficiencia respiratoria,
colapso cardiovascular e
insuficiencia renal.

• Datos que sugieren progresiòn a HB crònica:
1. Ausencia de resoluciòn completa de sìntomas clìnicos como anorexia,
pèrdida de peso y fatiga, asì como persistencia de hepatomegalia.
2. Presencia de necrosis en la biopsia hepàtica coincidiendo con una hepatitis
prolongada y grave.
3. Ausencia de normalizaciòn completa de las aminotransferasas, Bb en el
suero en los 6 a 12 meses que siguen a la enfermedad aguda.
4. Presencia mantenida de HBeAg por màs de 3 meses y de HBsAg por màs de
6 meses despuès de inciada la hepatitis aguda.

• La coinfecciòn por hepatitis D
puede incrementar la
gravedad de la hepatitis B
crònica.
• Despuès de infecciòn aguda
por virus de la hepatitis C la
posibilidad de que persista en
la forma de infecciòn crònica
va de 80 – 90%.
• En pacientes con hepatitis C
crònica puede surgir hasta en
un 20% cirrosis luego de 10 a
20 años de la enfermedad.

TRATAMIENTO
• Se divide actualmente en 3 grupos principales:
Interferon alfa e interferon
alfa pegilado
Analogos nucleosidicos
(lamivudina, entecavir y
telbivudina)
Analogos nucleotidicos
(adefovir y tenofovir)

TRATAMIENTO
• Las indicaciones actuales del tx:
Hepatitis B crónica con ADN del
VHB mayor 2000 UI/ml
• y/o
Elevación de la ALT y
necroinflamacion/fibrosis grave
en la biopsia hepatica.
• (J Hepatol 2009;50:227)

TRATAMIENTO
Tx de primera línea
•Analogo nucleosidico (guanosina) oral
•Dosis 0.5 y 1 mg. Estudios han demostrado una incidencia
acumulada de eliminacion del ADN del VHB mayor del 90%, con
una tasa muy baja de resistencia.
•( J Hepatol 2007;46(Suppl 1) :S294)
Entecavir
(ETV)
•Analogo nucleotidico oral
•Dosis 300 mg. al dia. En estudios recientes se ha demostrado
ADN del VHB indetectable en 79-91% de los casos.
•(J Hepatol 2008;48:158)
Tenofovir
(TDF)
•Glucoproteinas antiviricas, inmunomoduladoras y
antiproliferativas. Parenterales
•Dosis 10 millones de U 3 veces a la semana para interferon alfa
y 180 ug para interferon alfa pegilado una vez a la semana.
Mala tolerabilidad, estudios han demostrado efectos
beneficosos duraderos a largo plazo.
Interferon alfa
y el Interferon
alfa pegilado

TRATAMIENTO
Tx de segunda línea
•Analogo nucleosidico (timidina) oral
•Dosis 600 mg/dia. Potente actividad antivirica en comparacion
LAM y ADV
Telbivudina (LdT)
•Analogo nucleotidico (adenosina) oral
•Dosis: 10 mg/dia. Mejor perfil de resistencia respecto a LAM,
pero no confiere un grado mayor de supresion del virus.
•(Gastroenterology 2006;131:1743)
Adefovir (ADV)
•Analogo nucleosidico oral
•Dosis: 100 mg/dia. Primer farmaco oral autorizado. Su uso ha
disminuido debido a las elevadas tasas de mutaciones que
confieren resistencia.
Lamivudina
(LAM)

TRATAMIENTO
VHC
• INFECCION AGUDA:
El interferon alfa y el interferon alfa pegilado
durante 6 meses ha demostrado una tasa de
eliminación mantenida del ARN de VHC.
Se esta investigando la utilidad de la adición
de ribavirina.
(NEJM 2001;345:1452)

Infección Crónica
VHC
• Combinacion de interferon alfa 2a
pegilado, 180 ug/semana o interferon
alfa 2b pegilado, 1.5 u/kg/semana y
ribavirina oral durante 6-12 meses
Primera
línea
• Se estan investigando nuevos farmacos
con propiedades antiviricas en
asociacion con el tx estandar, entre
ellos el interferon p y la ribavirina.
• (NEJM 2009;360:1827; NEJM 2009;
360:1839)
Segunda
línea

• Telaprevir es un inhibidor potente, reversible y altamente selectivo de la
proteasa NS3 del VHC que juega un papel esencial en la replicación.
• Tiene un alto efecto antiviral incluso en monoterapia. Sin embargo, se
presenta resistencia a pocos días del tratamiento y disminuye la eficacia
de la droga. Por consiguiente, ahora se utiliza en combinación con PEG-
IFN y ribavirina.
• La eficacia de la combinación triple fue confirmado en dos estudios de
fase II que incluyeron un total de alrededor de 600 pacientes. Telaprevir
+ Peg-IFN + ribavirina durante 12 semanas, seguidas de 12 semanas de
interferón pegilado + ribavirina

• Se produjo significativamente más altas tasas de respuesta
virologica (61 - 69%) que los que se han logrado con el actual
estándar de tratamiento (41 - 46%).
• Los estudios demuestran una tasa de abandono del tratamiento
debido a eventos adversos el cual fue mayor en el telaprevir.
• La erupción fue el efecto adverso más típico, la anemia fue más
frecuente en el grupo de telaprevir .
• La mayor frecuencia de erupciones con más administración
prolongada explica por qué no puede ser administrado telaprevir.

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