sesión clínica

1. Francisco José Guerrero García UGC Gran Capitán
19 de Enero de 2010

2.  31 Años.
 No alergias conocidas.
 Fumador.
 Inmigrante de Marruecos hace 11 años.
 Trabaja como dependiente de locutorio.
 Viaje a Marruecos en el último verano.

3.  Cuadro de 4 meses de evolución de:
◦ Tos con expectoración mucopurulenta (verde-
marronacea).
◦ Fiebre de predominio vespertino y sudoración
profusa.
◦ Perdida de peso de más de 10 Kg (En la actualidad
pesa 47 Kg).
◦ Disnea ocasional.

4.  Paciente que impresiona de gravedad.
 Palidez Cutaneo-mucosa
 ACR: Tonos cardiacos rítmicos. MVC con
presencia de soplos inspiratorios en apex.

5.  Hemograma.
 Bioquímica con PCR.
 Serologías.
 Mantoux.
 Rx de Tórax.

9.  TUBERCULOSIS PULMONAR BILATERAL
 HIPERURICEMIA

10. TRATAMIENTO
-Rimstar: 3 comprimidos al dia media hora
antes del desayuno durante 2 meses (hasta el
5 de marzo de 2010) después pasaremos a
otra medicacion antituberculosa durante 4
meses.
-Omeprazol 20 mg: un comprimido al dia en
desayuno.
-Hidroxil B1 B6 B12: un comprimido al dia.
-Zyloric 300 mg: un comprimido en la cena.

12.  Causada por bacterias pertenecientes al
complejo de Mycobacterium tuberculosis.
 Existen evidencias paleológicas de tuberculosis vertebral en
restos neolíticos precolombinos, así como en momias
egipcias que datan aproximadamente del año 2400 a.C.
 Quizá la primera "cita bibliográfica" que podemos hallar en
relación a ella se encuentre en los libros de El Antiguo
Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad
consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en
Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.

13. "Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado po M. tuberculosis. Según las estimaciones
disponibles, en 1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres
millones de defunciones por esa causa. M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro
agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable
en los países en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los
fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad
económicamente productivo (15-50 años). En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos
encontramos con una situación mucho más grave que la que existía a mediados de los años cincuenta“.
OMS
En España entre 10 y 15 millones de personas están infectadas.

17. Definición de Infectado:
Toda persona con una induración de la reacción de Mantoux (PPD)
igual o superior a 5 mm de diámetro.
Definición de Caso:
Todo enfermo al que se le diagnostica de Tuberculosis activa y se le
prescriba tratamiento
específico según los siguientes criterios diagnósticos:
· Evidencia de bacilos por microscopía en la muestra analizada; se hará la
confirmación por cultivo.
· Evidencia de Mycobacterium Tuberculosis en el cultivo de la muestra
analizada.
· Evidencia de radiología y/o histología compatibles con lesión tuberculosa
acompañada de fuerte sospecha clínica, analítica y epidemiológica, tras
haber
resultado negativos la microscopía y/o el cultivo.

18. CONCEPTO DE ALERTA:
La Tuberculosis es una de las enfermedades no urgentes según el Decreto de
Vigilancia Epidemiológica, pero existen varias situaciones en que debe ser
considerada como una alerta:
a) Al menos un caso de:
· Caso índice con bacilos farmacorresistentes.
· Caso de tuberculosis digestiva.
· Aparición de caso índice en colectivos o situaciones que precisan medidas
especiales:
· Instituciones cerradas (penitenciarias, militares, etc) incluidas las sanitarias
· Inmigrantes, indigentes y personas con déficit socioeconómico
· Personas con riesgo social
· Centros de enseñanza y guarderías
· Que genere alarma social o sea claramente susceptible de generarse.
b) Resto de situaciones: aparición de 3 ó más casos de tbc relacionados en el
espacio y en el tiempo (1 año), o cuando en un estudio de contactos, aparecen 2
ó más casos generados por el mismo caso índice.

19.  TUBERCULOSIS PULMONAR
◦ PRIMARIA
◦ SECUNDARIA
 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

20.  Aparece consecutivamente a la infección inicial por el bacilo
tuberculoso.
 Suele afectar a los niños y a menudo se localiza en los campos
medios e inferiores de los pulmones.
 Después de la infección suele aparecer una lesión periférica que
conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales que pueden
pasar inadvertidas en la radiografía de tórax.
 En la mayor parte de los casos, la lesión cura espontáneamente
y más tarde puede descubrirse por un pequeño nódulo
calcificado (lesión de Ghon).

22. En los niños y en las personas inmunodeprimidas, como en los casos
de desnutrición o de infección por el VIH, la tuberculosis pulmonar
primaria puede agravarse rápidamente y
producir manifestaciones clínicas.
La lesión inicial se agranda y puede
evolucionar de distintas maneras.
Una manifestación frecuente es el
derrame pleural, que se debe a la
penetración en el espacio pleural
de los bacilos procedentes de un foco
subpleural adyacente.
En los casos graves, la lesión primaria
aumenta pronto de tamaño, se necrosa
en su parte central, y forma pronto una
cavidad (tuberculosis primaria
progresiva).

23.  Suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos
superiores.
 El grado de afección parenquimatosa varía mucho, desde pequeños
infiltrados hasta un proceso cavitario extenso.
 Hasta 33% de los pacientes con tuberculosis pulmonar grave fallece pocas
semanas o meses después del comienzo, otros experimentan un proceso de
remisión espontánea o siguen una evolución crónica cada vez más
debilitante ("consunción").
 En esas circunstancias, algunas lesiones pulmonares se vuelven fibrosas y
más tarde pueden calcificarse, pero las cavidades persisten en otras zonas de
los pulmones.
 Los individuos que padecen estas formas crónicas siguen expulsando bacilos
tuberculosos al exterior.

24.  En las primeras fases las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e
insidiosas, consistiendo ante todo en fiebre y sudores nocturnos, pérdida de
peso, anorexia, malestar general y debilidad.
 Casi siempre acaba apareciendo tos (al principio puede ser seca y después se
acompaña de expectoración purulenta). A veces aparece una hemoptisis
masiva
 En los pacientes con lesiones parenquimatosas subpleurales a veces existe
dolor pleurítico.
 Las formas extensas de la enfermedad pueden producir disnea y, en
ocasiones, síndrome de distres respiratorio del adulto.

25.  EXPLORACIÓN: AUSCULTACIÓN PULMONAR:
◦ Muchos pacientes no tienen cambios detectables en la exploración
del tórax; en otros se oyen roncus y el clásico soplo anfórico en
las zonas con cavernas grandes.
◦ En algún caso aparecen palidez y acropaquias.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
◦ Hemograma:
 Anemia.
 Leucocitosis.
◦ Bioquímica
 Hiponatremia debida al síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética (SIADH).

26.  Ganglios linfáticos
 Pleura
 Aparato genitourinario
 Huesos y articulaciones
 Meninges
 Peritoneo
 Pericardio
 Tuberculosis miliar

27.  Siembra hematógena de bacilos tuberculosos. En los niños suele deberse a una infección
primaria reciente, pero en los adultos puede ser secundaria tanto a una infección
reciente como a la reactivación de focos diseminados antiguos.
 Las lesiones suelen consistir en granulomas amarillentos de 1 o 2 mm de diámetro que
son similares a las semillas de mijo.
 Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y variadas. Los primeros síntomas son
fiebre, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y pérdida de peso. A veces hay tos y
otros síntomas respiratorios originados por la participación pulmonar, y también puede
haber molestias abdominales.
 En la exploración física se encuentran
hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías.
En un 30% de los casos el examen ocular puede
descubrir tubérculos en la coroides que son
patognomónicos de la tuberculosis miliar.
Hay meningismo en menos de 10% de los casos.

28. TRATAMIENTO
 Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida
durante dos meses.
 Isoniazida y Rifampicina 4 meses más hasta
completar un tratamiento de seis meses.
 En casos de sospecha de posible resistencia
se aconseja añadir Etambutol o
Estreptomicina.
 Se recomienda suplemento de Vitamina B6
para niños y adolescentes.

29.  “Six months of daily treatment with
rifampicin and isoniazid,
supplemented in the initial two
months with pyrazinamide and
either ethambutol or streptomycin
(the six-month four-drug regimen)
has been the evidence-based gold
standard for TB treatment for at
least the last 15 years”.

30. A six-month, four-drug initial regimen (six months of
isoniazid and rifampicin supplemented in the first two months
with pyrazinamide and ethambutol) should be used to treat
active respiratory TB in:
● adults not known to be HIV positive A
● adults who are HIV positive B
● children B
This regimen is referred to as ‘standard recommended
regimen’ in this guideline.

31. MANTOUX
 INDICACIONES
◦ Convivientes y contactos íntimos de enfermos de
TBC.
◦ RX compatible con TBC.
◦ Enfermos con fibrosis radiológica por TBC previa.
◦ Sospecha de TBC.
◦ Pacientes con riesgo social.
◦ Pacientes con otras comorbilidades: VIH, ADVP,
DM....

32. MANTOUX
 Inyección intradérmica de 0,1 ml. del derivado purificado del
antígeno proteico tuberculínico (PPD) que contiene 2 UT de PPD-
RT23 que debe producir una pápula fácilmente detectable. Se
realizará con una guía de acero calibre 27 de bisel corto girado
hacia arriba y jeringa de plástico desechable. No se debe limpiar con
alcohol.
 Se debe tener en cuenta las características de la PPD recomendada
por la OMS para Europa (RT-23) que por las mismas necesita para la
aplicación de solo 2 UT, al contrario que la anterior PPD (la PPD-S)
que necesitaba aplicar 5 UT. Por tanto, en la actualidad, y como
criterio normalizado en el Mantoux sólo se deben aplicar 2 UT de
PPD RT-23 (la existente).
 Se leen los mm de induración a las 48-72 Horas.

33. MANTOUX

34. MANTOUX

35. QUIMIOPROFILAXIS
 PRIMARIA: Mantoux negativo
 SECUNDARIO: Mantoux positivo
De gran utilidad para impedir la transmisión
de la TB y están dirigidos preferentemente a
las personas más expuestas

36. QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
 Sujetos no infectados (negativos para la
tuberculina) pero con elevado riesgo de
infección por haber tenido contacto con
enfermos bacilíferos.
 Isoniacida hasta 2 meses y medio después de
la interrupción del contacto o de la
negativización de la baciloscopia.
 Si conversión de la reacción tuberculínica,
completar una QPS, tras descartar la
existencia de enfermedad activa.

37. QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA
 Sujetos sin enfermedad tuberculosa con
Mantoux positivo.
 Distintas Pautas:
◦ Isoniazida 6 meses
◦ Rifampizina 4 meses
◦ Isoniazida + Rifampicina 3 meses
◦ Rifampizina + Pirazinamida 2 meses

39. CONTRAINDICACIONES QPS
 Enfermedad tuberculosa activa de cualquier
localización
 Antecedentes de TB o IT tratados correctamente
 Imposibilidad de cumplimiento y control del
tratamiento
 Antecedentes de iatrogenia los fármacos
empleados
 Enfermedad hepática grave